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1、單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,第二節(jié),胸 痹,中醫(yī)內(nèi)科學心系病證,胸痹,概 述,定 義,胸痹：以胸部悶痛，甚則胸痛徹背，喘息不,得臥為主癥的一種疾病，輕者僅感胸,悶如窒，呼吸欠暢，重者則有胸痛，,嚴重者心痛徹背，背痛徹心。,真心痛：胸痹重證，心痛徹背，背痛徹心，手,足青至節(jié)，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死。,胸痹,概 述,特 點,主癥：胸痛、胸悶,放射感,誘因,性質(zhì)：悶痛、隱痛、窒息感等,程度：輕-胸悶、短氣、隱痛；,中-明顯胸痛；,重-心痛徹背、背痛徹心。,時間：陣發(fā)性、短暫、反復(fù)發(fā)作。,向左肩背、左上臂內(nèi)側(cè)放射,勞累、飽餐、受寒、激動,胸痹,概

2、 述,文 獻 摘 要,最早見于內(nèi)經(jīng)，金匱要略正式提出“胸痹”的名稱。,金匱要略胸痹心痛短氣病脈證治：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)”；“胸痹不得臥，心痛徹背”。治療胸痹“宣痹通陽”。,胸痹,概 述,范 圍,冠狀動脈粥樣硬化性心臟痛(心絞痛、心肌梗死)；,心包炎、二尖瓣脫垂綜合征、病毒性心肌炎、心肌??；,慢性阻塞性肺氣腫、慢性胃炎等。,胸痹,病因病機,寒邪內(nèi)侵,飲食失調(diào),情志失節(jié),勞倦內(nèi)傷,年邁體虛,病 因,胸痹,病因病機,寒邪內(nèi)侵,素體陽虛，胸陽不振,陰寒之邪侵襲,寒凝氣滯、胸陽不展,血行不暢、心脈痹阻,胸痹,病因病機,飲食失調(diào),痰濁久留,脾失健運,上犯心胸,聚濕

3、生痰,痰瘀交阻,胸痹,病因病機,情志失節(jié),憂思傷脾,郁怒傷肝,脾虛氣結(jié),心脈痹阻,肝郁氣滯,運化失司,郁久化火,津聚成痰,灼津成痰,痰瘀交阻,氣滯痰阻,胸痹,病因病機,勞倦內(nèi)傷,勞倦傷脾,積勞傷陽,脾失轉(zhuǎn)輸,心脈痹阻,心腎陽微,氣血乏源,胸陽不展,心脈失養(yǎng),陰寒內(nèi)侵,血行滯澀,胸痹,病因病機,年邁體虛,腎陽虛鼓動無力,腎陰虛不能滋養(yǎng),心氣不足,心脈痹阻,心陰虧虛,血脈鼓動無力,脈道失潤,心陽不振,心火偏旺,灼聚成痰,胸痹,病因病機,寒邪內(nèi)侵,飲食失調(diào),情志失節(jié),勞倦內(nèi)傷,年邁體虛,病 因 小,結(jié),邪實壅塞，不通則痛；,氣血虛少，不榮則痛。,胸 痹,胸痹,病因病機,病位及涉及臟腑：病位在心，涉及

4、肝、脾、腎。,病性：本虛標實，虛實夾雜。,本虛：氣虛、陽虛、氣陰兩虛；,標實：血瘀、寒凝、痰濁、氣滯，且可,相兼為病。,病勢：輕重緩急、病機轉(zhuǎn)化,病 機,胸痹,病因病機,輕,重,緩,急,輕,胸中氣塞，短氣。,重,不得臥，心痛徹背，背痛徹心。,緩,漸進而為，始則偶感心胸不舒，繼而心痹痛作，發(fā)作日頻,。,急,素無不舒之感，或許久不發(fā)，遇誘因猝然而發(fā)心痛。,危,心胸卒然大痛，甚旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死。（真心痛）,胸痹,病因病機,病機轉(zhuǎn)化,因?qū)?致虛,痰踞心胸，胸陽痹阻 耗氣傷陽，心氣不足,陰陽并損,陰寒凝結(jié)，日久傷陽,心陽虛衰,瘀血阻絡(luò) 新血不生 心氣痹阻，心陽不振,因虛,致實,心氣不足，鼓動不力,氣滯

5、血瘀,心腎陰虛，水虧火炎,煉液為痰,心陽虛衰，陽虛外寒,寒痰凝絡(luò),胸痹,概 述,胸痹,診查要點,診 斷 依 據(jù),胸部疼痛,主要癥狀：,誘發(fā)因素：,發(fā)病年齡：,操勞過度、抑郁惱怒、多,飲暴食、感受寒冷等,中年以上,胸痹,診查要點,主 要 癥 狀,膻中及心前區(qū)，并向左肩臂放射,悶痛、隱痛、刺痛、窒息感,陣發(fā)性、時間短、反復(fù)發(fā)作,心悸、氣短、自汗，甚喘促,部 位：,性 質(zhì)：,持續(xù)時間：,兼 癥：,胸痹,診查要點,診 斷 依 據(jù),胸部疼痛,主要癥狀：,誘發(fā)因素：,發(fā)病年齡：,操勞過度、抑郁惱怒、多,飲暴食、感受寒冷等,中年以上,胸痹,診查要點,相 關(guān) 檢 查,心電圖（,ECG）,心 臟 超 聲,心 臟

6、,X,線,冠 脈 造 影,明確病變部位及程度。,靜息,ECG、,發(fā)作,ECG、,負荷試驗、動態(tài)監(jiān)測。,胸痹,診查要點,病癥鑒別,懸 飲,胃脘痛,真心痛,痰飲之一，胸膈飽滿，咳唾引痛，喘促不能平臥。飲流脅下,胸痹與懸飲,胸痹,診查要點,病變臟腑,疼痛部位,發(fā)作特點,誘因,兼證,胸,痹,心,左胸部，向左肩臂內(nèi)側(cè)放射,悶痛；突發(fā)、歷時短暫；休息或用藥后可緩解,受寒、飽餐、激動、勞累,心系病癥-心悸氣短,懸,飲,肺,整個胸部,脹痛；持續(xù)不解；轉(zhuǎn)側(cè)、呼吸時加重,無明顯誘因,肺系病癥-咳嗽咯痰,胸痹,診查要點,病癥鑒別,懸 飲,胃脘痛,真心痛,脾胃系疾病以上腹胃脘部近心窩處疼痛為主。,胸痹與胃脘痛,胸痹,

7、診查要點,病變臟腑,疼痛部位,發(fā)作特點,誘因,兼證,胸,痹,心,左胸部，向左肩臂內(nèi)側(cè)放射,悶痛；突發(fā)、歷時短暫；休息或用藥后可緩解,受寒、飽餐、激動、勞累,心系病癥-心悸氣短,胃脘,痛,胃,胃脘部,脹痛為主，局部有壓痛；持續(xù)時間較長,與飲食相關(guān),胃部病癥-泛酸嘈雜,胸痹,診查要點,病癥鑒別,懸 飲,胃脘痛,真心痛,胸痹進一步發(fā)展的危重病癥。,胸痹與真心痛,胸痹,診查要點,疼痛程度,持續(xù)時間,緩解情況,兼證,相關(guān)檢查,胸,痹,較輕微,短暫；,15,min,休息或服藥后可緩解,氣短乏力，自汗心悸,ECG：,缺血性,ST- T,段變化;,心肌酶正常,真心痛,劇烈伴壓榨感,持續(xù)；,30,min,難以緩

8、解,面色蒼白，汗出肢冷，唇甲青紫,ECG：,多為心肌梗死圖型;,心肌酶異常,胸痹,診查要點,胸痹,病變臟腑,疼痛部位,發(fā)作特點,誘發(fā)因素,兼夾癥狀,疼痛程度,持續(xù)時間,緩解情況,兼夾癥狀,相關(guān)檢查,胃脘痛,懸飲,真心痛,小 結(jié),診斷依據(jù)：,主癥胸部疼痛；誘因操勞,過度、抑郁惱怒、多飲暴食、感受,寒冷等；發(fā)病年齡中年以上。,相關(guān)檢查：,ECG,、,心臟超聲、冠脈造影等,病證鑒別：,懸飲、胃脘痛、真心痛,胸痹,診查要點,胸痹,辨證論治,胸痹,辨證論治,辨 證 要 點, 辨標本虛實,標實：氣滯、痰濁、血瘀、寒凝,本虛：陰、陽、氣、血虧虛。,辨病情輕重,胸痹,辨證論治,分型,癥狀,標,實,氣滯,悶重痛

9、輕，兼脅脹，善太息，脈弦,痰濁,窒悶而痛，伴唾吐痰涎，苔膩，脈弦滑,寒凝心脈,胸痛如絞，遇寒則發(fā)或加劇，伴畏寒肢冷，舌淡苔白，脈細,心脈瘀滯,刺痛不移，夜間多發(fā)，舌暗有瘀斑，脈澀,本,虛,心氣不足,隱痛，勞累而發(fā)，伴心慌，氣短、乏力，舌淡胖嫩，邊有齒痕，脈沉細或結(jié)代,心陽不振,絞痛,兼四肢厥冷，神倦自汗，脈沉細,氣陰兩虛,隱痛時作時止，口干，少苔，脈沉細數(shù),胸痹,辨證論治,持續(xù)時間,誘因,緩解,發(fā)作次數(shù),輕,短，瞬息即逝,勞累,休息或服藥后緩解,少,重,長，甚至數(shù)日不休，反復(fù)發(fā)作.,無誘因安靜或睡眠時發(fā)作,服藥后難以緩解,多,胸痹,辨證論治,治 療 原 則,標實當瀉,氣滯當疏理氣機、血瘀當活血

10、化瘀、,寒凝當辛溫通陽、痰濁當泄?jié)峄硖担?本虛宜補,權(quán)衡心臟陰陽氣血不足及臟腑虧虛，,糾正陰陽氣血、臟腑偏衰。,胸痹,辨證論治,證 治 分 類,心血瘀阻證,氣滯心胸證,痰濁閉阻證,寒凝心脈證,氣陰兩虛證,心腎陰虛證,心腎陽虛證,胸痹 辨證論治,心 血 瘀 阻 證,證 候：心胸刺痛，痛有定處，入夜為甚，胸悶，舌,紫暗有瘀斑，脈弦澀；暴怒、勞累誘發(fā)。,病機概要：血行瘀滯，胸陽痹阻，心脈不暢。,治 法：活血化瘀，通脈止痛。,代 表 方：血府逐瘀湯加減。,常 用 藥：川芎、桃仁、紅花、赤芍；柴胡、桔梗、,枳殼、牛膝；當歸、生地；降香、郁金。,加 減：乳沒、郁金、降香、丹參；沉香、檀香、蓽,茇；桂枝、細

11、辛、良姜、薤白；人參、附子。,胸痹 辨證論治,氣 滯 心 胸 證,證 候：心胸滿悶，隱痛，時欲太息、噯氣，苔薄膩,脈細弦，情志不遂誘發(fā)。,病機概要：,肝失疏泄，氣機郁滯，心脈不和,。,治 法：,疏肝理氣，活血通絡(luò),。,代 表 方：,柴胡疏肝散加減,。,常 用 藥：柴胡、枳殼；香附、陳皮；,川芎、赤芍。,加 減：失笑散；丹梔逍遙散；當歸蘆薈丸。,胸痹 辨證論治,痰 濁 閉 阻 證,證 候：胸悶痰多氣短，肢重肥胖，倦怠乏力，吐涎，,舌胖有齒痕，苔膩或滑，脈滑，陰雨天發(fā)作。,病機概要：,痰濁盤踞，胸陽失展，氣機痹阻，脈絡(luò)阻滯,。,治 法：,通陽泄?jié)?，豁痰宣?。,代 表 方：,栝蔞薤白半夏湯合滌痰湯

12、加減,。,常 用 藥：瓜蔞、薤白；半夏、膽星、竹茹；人參、茯苓、,甘草；,菖蒲、陳皮、枳實。,加 減：黃連溫膽湯加郁金；海浮石、海蛤殼、山梔、,天竺黃、竹瀝；桃仁、大黃。,胸痹 辨證論治,寒 凝 心 脈 證,證 候：卒然心痛如絞，心痛徹背，形寒肢冷；心,悸，面色蒼白，脈沉緊或沉細，,感寒而發(fā)。,病機概要：血行瘀滯，胸陽痹阻，心脈不暢。,治 法：活血化瘀，通脈止痛。,代 表 方：血府逐瘀湯加減。,常 用 藥：川芎、桃仁、紅花、赤芍；柴胡、桔梗、枳,殼、牛膝；當歸、生地；降香、郁金。,加 減：乳沒、郁金、降香、丹參；沉香、檀香、蓽,茇；桂枝、細辛、良姜、薤白；人參、附子。,胸痹 辨證論治,氣 陰

13、兩 虛 證,證 候：心胸隱痛時作，心悸氣短，動則益甚，倦怠,易汗出，舌淡胖有齒痕，脈虛細緩或結(jié)代。,病機概要：心氣不足，陰血虧耗，血行瘀滯 。,治 法：益氣養(yǎng)陰，活血通脈 。,代 表 方：生脈散合人參養(yǎng)榮湯加減 。,常 用 藥：人參、黃芪、炙甘草；肉桂；麥冬、,玉竹；五味子；丹參、當歸。,加 減：川芎、郁金；茯苓、白術(shù)、白蔻仁；茯苓,茯神、遠志、半夏曲；柏子仁、酸棗仁。,胸痹 辨證論治,心 腎 陰 虛 證,證 候：心痛憋悶，心悸盜汗，虛煩不寐，腰酸膝軟，,舌紅少津，苔薄或剝，脈細數(shù)或促代。,病機概要：水不濟火，虛熱內(nèi)灼，血脈不暢 。,治 法：滋陰清火，養(yǎng)心和絡(luò) 。,代 表 方：天王補心丹合炙甘

14、草湯加減 。,常 用 藥：生地、玄參、天冬、麥冬；人參、,炙甘草、茯苓；柏子仁、棗仁、五味子、,遠志；丹參、當歸身、芍藥、阿膠。,加 減：酸棗仁湯；珍珠母、靈磁石、石決明、,琥珀、黃連阿膠湯；左歸飲。,胸痹 辨證論治,心 腎 陽 虛 證,證 候：心悸而痛，胸悶氣短，自汗，神倦怯寒；舌,淡胖有齒痕，苔白膩，脈沉細遲。,病機概要：陽氣虛衰，氣機痹阻，血行瘀滯 。,治 法：溫補陽氣，振奮心陽 。,代 表 方：參附湯合右歸飲加減 。,常 用 藥：人參；附子；肉桂；炙甘草；熟地、,山萸 肉、仙靈脾、補骨脂。,加 減：真武湯加黃芪、漢防己、豬苓、車前子；,四逆加人參湯，參附注射液。,胸痹,辨證論治,證 治

15、 分 類,證 型,癥,狀,舌,脈,治,法,方,藥,心血瘀阻證,氣滯心胸證,痰濁閉阻證,寒凝心脈證,氣陰兩虛證,心腎陰虛證,心腎陽虛證,胸痹,辨證論治,胸痹,預(yù)防調(diào)護,預(yù) 防,注意調(diào)攝精神，避免情緒波動；,注意生活起居，寒溫適宜；,注意飲食調(diào)節(jié)；,注意勞逸結(jié)合，堅持適當活動。,胸痹,預(yù)防調(diào)護,調(diào) 護,發(fā)作期：,立即休息；密觀病情變化；吸氧、心電監(jiān)護、保持靜脈通道通暢，并做好搶救準備；,緩解期：,要注意適當休息，保證充足的睡眠，堅持力所能及的活動。,胸痹,辨證論治,胸痹 結(jié) 語,結(jié) 語,臨床特征：悶痛，甚胸痛徹背，短氣喘息，不得臥。,病 因：寒邪內(nèi)侵、飲食失調(diào)、情志失節(jié)、勞倦內(nèi)傷、,年邁體虛。病位

16、在心，與肺肝脾腎有關(guān)。,病 機：本虛標實,辨 證：分清標本虛實。,治 則：補其不足，瀉其有余。,治 法：實證-活血化瘀，辛溫散寒，泄?jié)峄硖担?虛證,-,益氣通脈，滋陰益腎，益氣溫陽。,胸痹,辨證論治,胸痹 臨證備要,臨證備要及前沿動態(tài),胸痹治療應(yīng)以通為補，通補結(jié)合,活血化瘀法的應(yīng)用,芳香溫通藥的應(yīng)用,注意益氣化痰,治本以補腎為主,胸痹 臨證備要,以通為補，通補結(jié)合,特征：胸悶痛、氣短，兼心悸、眩暈、疲乏等。,病機：本虛標實。,治法：,通法-芳香溫通、宣痹通陽、活血化瘀等,補法-補氣血法、溫腎陽、,補腎陰,胸痹 臨證備要,活 血 化 瘀 法 的 應(yīng) 用,病機：本虛標實,特點：反復(fù)發(fā)作，病程日久，

17、多為夾雜證候。,臨床應(yīng)用：,1、活血化瘀中伍以益氣養(yǎng)陰、化痰理氣之品；,2、選用養(yǎng)血活血之品；,3、破血攻伐之品，易傷及正氣，應(yīng)慎用。,胸痹 臨證備要,芳 香 溫 通 藥 的 應(yīng) 用,病機：寒邪內(nèi)閉,臨床應(yīng)用：,1、芳香走竄、溫通行氣類中藥；,2、芳香溫通藥物宜配合溫補陽氣之劑；（寒邪,易耗傷陽氣，又易感寒，產(chǎn)生陰寒之邪）,3、芳香溫通藥物辛散走竄，中病即止，防傷陽。,胸痹 臨證備要,注 意 益 氣 化 痰,病機：痰濁與胸痹直接相關(guān)，且與易患因,素相關(guān)。,治療：著重健運脾胃；祛痰加用健脾益氣。,臨床應(yīng)用：溫膽湯為基本方。根據(jù)痰濁與,氣虛輕重加減。,注意：補氣之品用量不宜太大。,胸痹 臨證備要,

18、治 本 以 補 腎 為 主,病 機：本虛標實。本虛指心、肺、肝、,脾、腎等臟腑氣血陰陽虧虛，其,本在腎。,臨床應(yīng)用：重視補腎固本，尤其在緩解期。,滋腎陰、補腎氣、溫腎陽等。,胸痹 附真心痛,附 真 心 痛,胸痹 附真心痛,概 述,定義：胸痹進一步發(fā)展的嚴重病證，特點為,劇烈而持久的胸痛，伴心悸、水腫、,肢冷、喘促、汗出、面色蒼白等，甚,至危及生命。,特點：疼痛出現(xiàn)最早、最突出，疼痛劇烈，,難以忍受，范圍廣泛，持續(xù)時間長，,伴恐懼、瀕死感。,胸痹 附真心痛,病 因, 病 因：年老體衰、七情內(nèi)傷、氣滯血瘀、,痰濁化生、寒邪侵襲、等因素有關(guān)。, 病 機：發(fā)病基礎(chǔ)-本虛，發(fā)病條件-標實。,小 結(jié)：病位

19、在心，其本在腎；病機為本虛標,實，急性期以標實為主。,胸痹,病因病機,寒凝氣滯，血瘀痰濁,心脈閉塞，氣血中斷,閉阻心脈,上犯心胸,胸痹,真心痛,(心肌梗死),胸痹,病因病機,心氣不足,心血虧虛,運血無力,心動悸，脈結(jié)代,(,心律失常,),氣血運行不利,心脈瘀阻,胸痹,病因病機,心腎陽虛,水邪泛濫,心悸、水腫、喘促(心力衰竭),凌心射肺,胸痹,病因病機,陰陽俱脫,陰陽離決,心源性休克,亡陰厥脫,亡陽厥脫,胸痹 附真心痛,治 療 原 則,發(fā)作期：使用速效止痛藥物，以迅速,緩解心痛癥狀。,緩解期：以補氣活血、溫陽通脈為法。,胸痹 附真心痛,證 治 分 類,氣虛血瘀證,寒凝心脈證,正虛陽脫證,胸痹 附

20、真心痛,氣虛血瘀證,證 候：胸悶刺痛，動則加重，伴短氣乏力，汗出心悸，,舌胖有齒痕，舌質(zhì)黯淡有瘀斑，脈弦細無力。, 治 法：益氣活血，通脈止痛。, 代 表 方：保元湯合血府逐瘀湯加減,常 用 藥：人參、黃芪；失笑散、桃仁、紅花、川芎；赤,芍、當歸、丹參；柴胡、枳殼、桔梗；甘草。, 加 減：莪術(shù)、延胡索，三七粉；麥冬、生地；肉桂、,仙靈脾；,黃連、瓜蔞、法半夏。,胸痹 附真心痛,寒凝心脈,證,證 候：胸痛徹背，心悸不寧，神疲乏力，,形寒肢冷，,舌淡黯苔白膩，脈沉無力，遲緩或結(jié)代。,治 法：,溫補心陽，散寒通脈,。,代 表 方：,當歸四逆湯加味,常 用 藥：當歸；芍藥；桂枝、附子；細辛；人參、甘,

21、草；,通草、三七、丹參。,加 減：干姜、蜀椒、蓽茇、高良姜；白檀香；,蘇合香丸。,胸痹 附真心痛,正虛陽脫,證,證 候：心胸絞痛，胸中憋悶，面色蒼白，大汗淋漓，,煩躁不安或，神識昏迷，四肢厥冷，,脈疾數(shù),無力或脈微欲絕緩或結(jié)代。,治 法：,回陽救逆，益氣固脫,。,代 表 方：,四逆加人參湯加減；陰竭陽亡合生脈散。,常 用 藥：紅參；附子、肉桂；山萸肉、龍骨、牡蠣；,玉竹、炙甘草。,加 減：五味子；,獨參湯。,胸痹 附真心痛,其 他 療 法,蝮蛇抗栓酶、蚓激酶、丹參注射液、血栓通,(,三七制劑,),、毛冬青甲素、川芎嗪等，具有一定程度的抗凝和溶栓作用，并可擴張冠狀動脈。,胸痹 附真心痛,調(diào),護,1臥床休息1周；,2間斷或持續(xù)低流量給氧；,3進食不宜過飽，可少量多餐；,4防止不良刺激，保持情緒穩(wěn)定；,5保持大便通暢，避免便時過力。,