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1、,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,*,*,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,上消化道大出血的診斷與治療進(jìn)展,陳 民,漯河市第二人民醫(yī)院急診科,急救電話：212012,0,一、概述,定義：上消化道出血是指屈氏（,Treitz）,韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變引起的出血。,上消化道大出血一般指在短期內(nèi)失血量超出1000,ml,或循環(huán)血容量的20%。,主要臨床特征,嘔血和（或）便血，常伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。病情嚴(yán)重者，如不及時搶救，可危及生命。是臨床常見急癥。,二、病因,上胃腸道疾病,食管疾病,食管炎、食管癌、食管消化

2、性潰瘍、各種原因引起的食管損傷（如賁門粘膜撕裂癥）、器械檢查、異物或放射性損傷、強(qiáng)酸、強(qiáng)堿引起的化學(xué)性損傷。,上胃腸道疾病,胃、十二指腸疾病,消化性潰瘍、卓-艾氏綜合征、急性胃粘膜損害（包括急性出血性胃炎、應(yīng)激性潰瘍）、胃癌及其它腫瘤、胃血管異常（血管瘤、動靜脈畸形等）、急性胃擴(kuò)張、急性糜爛性十二指腸炎、胃手術(shù)后病變,(,吻合口潰瘍、吻合口或殘胃粘膜糜爛、殘胃癌等）。,門靜脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂出血,上胃腸道鄰近器管或組織的疾病,肝及 膽道疾病 膽石癥、膽道蛔蟲癥、 膽管癌、肝癌,胰腺疾病 胰腺癌,動脈瘤破裂,全身性疾病,血管性疾病 過敏性紫癜、動脈粥樣硬化,血液病 白血病、再生障礙

3、性貧血、血友病、,DIC,、血小板減少性紫癜,腎臟疾病 尿毒癥,感染性疾病 出血熱、敗血癥,結(jié)締組織疾病,SLE,三、臨床表現(xiàn),嘔血與黑便,上消化道出血之后，均有黑便，但不一定有嘔血。出血部位在幽門以上常伴有嘔血。若出血量較少，速度慢者可無嘔血。若出血量大，速度快，幽門以下出血也可嘔血。,嘔血多為咖啡色，出血量大時可為鮮紅色。,大便呈柏油樣便，但出血量大時可為暗紅甚至鮮紅色。,失血性周圍循環(huán)衰竭,急性大量失血由于循環(huán)血容量迅速減少而導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭，表現(xiàn)為頭暈、心悸、乏力、口渴、肢體冷感、心率增快、血壓偏低。嚴(yán)重者呈休克狀態(tài)，表現(xiàn)為煩躁不安、面色蒼白、四肢濕冷、口唇發(fā)紺、血壓下降（,SBP80

4、mmHg）,、脈壓差變窄（25-30,mmHg）,、心率增快。,血象變化,急性失血的初期，由于血濃縮及血液重新分布等代償機(jī)制，早期血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計數(shù)可無變化，出血3-4,h,后組織液滲入血管內(nèi)，血液稀釋，出現(xiàn)血紅蛋白下降 。如果病人出血前無貧血，血紅蛋白在短時間內(nèi)下降至,7g,以下，表示出血量大，在,1200ml,以上。 出血2-5,h,后白細(xì)胞計數(shù)升達(dá)10,-20 10,9,，血止后2-3天才恢復(fù)正常。,發(fā)熱,出血后24,h,內(nèi)出現(xiàn)低熱，一般體溫,5-10,ml,大便隱血試驗陽性，50-100,ml,可出現(xiàn)黑便。胃內(nèi)積血250-300,ml,可引起嘔血。一次出血量400-500,ml，

5、,可出現(xiàn)全身癥狀，如頭昏，心悸、乏力等。短期內(nèi)出血量1000,ml,或全血量,20%,以上，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭。,用休克指數(shù)來估計失血量,休克指數(shù),=,脈率,/,收縮壓*,正常值為,0.58,表示血容量正常,指數(shù),=1,，大約失血,800,1200ml,（占總血量,20%,30%,）,指數(shù),1,，失血,1200,2000ml,（占總血量,30%,50%,）,出血是否停止的判斷,上消化道大量出血經(jīng)恰當(dāng)治療，可于短期內(nèi)停止出血。但腸道內(nèi)積血需經(jīng)3天才能排盡，因此不能以黑便作為繼續(xù)出血的指標(biāo)。,有下列情況應(yīng)考慮繼續(xù)出血或再出血, 反復(fù)嘔血，或黑便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色，黑便成暗紅色者

6、。, 周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)經(jīng)補(bǔ)液補(bǔ)血，而未見明顯好轉(zhuǎn)，或雖有暫時好轉(zhuǎn)，而又惡化者。,血紅蛋白濃度繼續(xù)下降者。, 在補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血,BUN,持續(xù)或再次增高者。,五、出血病因診斷,臨床與實驗室檢查提供的線索, 慢性、周期性、節(jié)律性上腹疼消化性潰瘍,服非甾體抗炎藥、酗酒急性胃粘膜損害。, 有肝炎、血吸蟲病者食管胃底靜脈曲張破裂,胃鏡檢查,是目前診斷上消化道出血病因的首選檢查方法。,急診胃鏡檢查 出血后24-48小時內(nèi)進(jìn)行。 可判斷出血病變部位、病因及出血情況。,做纖維胃鏡檢查注意事項有以下幾點(diǎn)。,胃鏡檢查的最好時機(jī)是在出血后,24,48h,內(nèi)進(jìn)行。如若延誤時間，一些淺表性粘腹損害部分或全部修

7、復(fù)，從而使診斷的陽性率大大下降。,處于失血性休克的病人，應(yīng)首先補(bǔ)充血容量，待血壓有所平穩(wěn)后做胃鏡較為安全。事先一般不必洗胃準(zhǔn)備，但若出血過多，估計血塊會影響觀察時，可用冰水洗胃后進(jìn)行檢查。,選擇性動脈造影, 消化道出血經(jīng)內(nèi)鏡和,X,線檢查未能發(fā)現(xiàn)病變時，應(yīng)做選擇性動脈造影。, 該項檢查對腸血管畸形、小腸平滑肌瘤等有很高的診斷價值。,尚可通過導(dǎo)管滴注血管收縮劑或注入人工栓子止血,X,線鋇劑造影,盡管內(nèi)鏡檢查的診斷價值比,X,線鋇劑造影優(yōu)越，但并不能取而代之。,通過,X,線鋇劑檢查補(bǔ)救內(nèi)鏡遺漏病變。,在活動性出血后不宜過早進(jìn)行鋇劑造影，否則會因按壓腹部而引起再出血或加重出血。一般主張在出血停止、病

8、情穩(wěn)定,3,天后謹(jǐn)慎操作。,放射性核素掃描,經(jīng)內(nèi)鏡及,X,線檢查陰性的病例，可做放射性核素掃描。,方法是采用核素（例如,99m,锝）標(biāo)記病人的紅細(xì)胞后，再從靜脈注入病人體內(nèi)，當(dāng)有活動性出血，而出血速度能達(dá)到,0.1ml/min,，核素便可以顯示出血部位。注射一次,99m,锝標(biāo)記的紅細(xì)胞，可以監(jiān)視病人消化道出血達(dá),24h,。,六、治療,抗休克，迅速補(bǔ)充血容量應(yīng)放在一切,治療措施的首位。,(,一） 一般治療,臥床休息，吸氧。,嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變（,T、P、R、BP,、尿量、出血量、神志）。,暫禁食，食管胃底靜脈曲張破裂出血應(yīng)嚴(yán)格禁食,5,7,天，其它出血,4h,后病情改善可進(jìn)流食或半流食。,。,（

9、二）積極補(bǔ)充血容量,立即建立靜脈通路，盡快補(bǔ)充血容量,立即配血,盡快補(bǔ)液，先用平衡液或葡萄糖鹽水,急性失血后血液濃縮，血較粘稠，此時輸血并 不能更有效地改善微循環(huán)的缺血、缺氧狀態(tài)。因此主張先輸液，或者緊急時輸液、輸血同時進(jìn)行。,肝硬化時應(yīng)輸新鮮血,（三）止血措施,食管胃底靜脈曲張破裂大出血的止血措施,藥物治療,垂體后葉素,機(jī)理,:,對內(nèi)臟血管有收縮作用，減少門靜脈血流量，降低門脈壓及側(cè)支循環(huán)的壓力。 用法：0.2,/min,靜脈持續(xù)滴注，可逐漸增至 0.4,/min，,有冠心病者可加用硝酸甘油。,生長抑素 及類似物,機(jī)理：明顯減少內(nèi)臟血流量、降低門靜脈壓力及抑制胃酸分泌的作用。 用法：,14肽

10、天然生長抑素：,施他寧,首劑250,g,靜脈緩注，繼以,250 g /h，,持續(xù)靜脈滴注。,因半衰期極短，滴注過程中不能中斷，若中斷超過,5,分鐘，應(yīng)重新注射首劑,奧曲肽,:,首劑100,g,靜注，繼以25-50,g/h,持續(xù)靜脈滴注。,氣囊壓迫止血法,三腔二囊管,鼻或口,胃內(nèi),抽出胃內(nèi)積血,胃囊內(nèi)注氣（壓力,50,70mmHg,）,向外牽引,壓迫胃底曲張靜脈,食管囊內(nèi)注氣（壓力,35,45mmHg,）,壓迫食管曲張靜脈,止血。,抽出胃內(nèi)容物可觀察出血是否停止,定時放氣，解除壓迫，防止黏膜糜爛，一般,24h,放氣一次。,止血效果肯定，但缺點(diǎn)是病人痛苦大，并發(fā)癥多，且宜復(fù)發(fā)，現(xiàn)已不作為首選方法。

11、,內(nèi)鏡治療,是目前治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的重要手段,在內(nèi)鏡直視下注射硬化劑、皮圈套扎或兩種方法聯(lián)合應(yīng)用。,并發(fā)癥主要有食管穿孔、狹窄、縱隔炎、出血、發(fā)熱、胸骨后疼痛等,食管靜脈曲張?zhí)自委?經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)。,手術(shù)治療。,非曲張靜脈上消化道大出血的止血措施,局部藥物止,去甲腎上腺素液 可用,80mg/L,去甲腎上腺素生理鹽水分次口服或 經(jīng)胃管注入，每次,100,200ml,，,30,60min,一次。,孟氏液 為,5%10%,堿式硫酸亞鐵溶液，每次經(jīng)胃管給,30,50ml,，隔,1,2h,重復(fù)，用,23,次。禁口服。,凝血酶 用生理鹽水配成,50000,500000U/L,的溶

12、液，每次,500,20000U,，,1,6h,一次。,全身藥物止血,抑制胃酸分泌的藥物,pH6.0,時血小板凝集才發(fā)揮作用，,pH5.0,時新形成的血凝塊迅速被消化而不利于止血，且提高胃內(nèi),PH,值可抑制胃蛋酶活性，穩(wěn)定已形成的血痂利于止血。,西米替丁,200,400mg q6h,一次,iv,；,法莫替丁,20mg q12h,一次,iv,；,奧美拉唑,40mg q12h iv,。,全身藥物止血,立止血,具有類凝血激酶及類凝血酶的作用， 可促進(jìn)出血部位血小板聚集及凝血酶形成而縮短出血時間，減少出血量。用法：,1,2U,日,2,次，急性出血,iv,，非急性出血,im,。,內(nèi)鏡治療,藥物噴灑法,去甲

13、腎上腺素、孟氏液、凝血酶等。,局部注射法,內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)噴射性出血或血管顯露可用此法。,腎上腺素,1,：,10000,每次,5,10ml,無水乙醇,99.5%,醫(yī)用乙醇 ，距出血血管,1,2mm,處，分,3,4,點(diǎn)注射，每點(diǎn),0.1,0.2ml,。,硬化劑,1%,乙氧硬化醇及,5%,魚肝油酸鈉 于出血處周圍黏膜下層內(nèi)注射,3,4,點(diǎn)，每點(diǎn),1ml,。,內(nèi)鏡治療,激光照射法,止血原理是由于光凝作用，使照射局部組織蛋白質(zhì)凝固，小血管內(nèi)血栓形成。止血成功率在,80%,90%,。,微波凝固法,高頻電凝法,電凝止血必須確定出血的血管方能進(jìn)行，決不能盲目操作,熱探頭凝固法,鉗夾止血法,內(nèi)鏡直視下放置縫合夾子，把

14、出血的血管縫夾止血，傷口愈合后金屬夾子會自行脫落，隨糞便排出體外。該法安全、簡便、有效，可用于消化性潰瘍或應(yīng)激性潰瘍出血，特別對小動脈出血效果更滿意。,十二指腸球小彎側(cè)潰瘍活動出血 夾子止血成功,注射治療,使用內(nèi)鏡注射針注射,1,：,10000,腎上腺素溶液、硬化劑、無水乙醇，這些制劑可引起注射部位壞死。,a,：胃體小彎側(cè)潰瘍活動出血注射硬化劑,b,：注射硬化劑后活動出血停止,c,：,4,周后病變愈合,a b c,介入治療,嚴(yán)重消化道大出血既無法進(jìn)行內(nèi)鏡治療，又不能耐受手術(shù)者，可考慮采用選擇性腸系膜動脈造影找到出血灶并同時進(jìn)行血管栓塞治療及,灌注血管收縮藥,。,動脈內(nèi)灌注血管收縮藥或人工栓子, 對潰瘍或畸形血管等病灶通過選擇性血管造影，經(jīng)導(dǎo)管向動脈內(nèi)灌注垂體加壓素,0.1,0.2/min,連續(xù),20min,，仍出血不止時，濃度加大至,0.4/min,。止血后,8,24h,減量。,也可注入人工栓子 一般用明膠海綿，使出血的血管被堵塞而止血。,謝謝！,