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1、,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,慢性結(jié)石性膽囊炎,主查人：錢麗娜,倪佳萍,指導(dǎo)老師：姚蓉蓉,護理查房,401,床，孫百恩，男性，,54,歲，浙江嘉興人,.,患者半年前在家中無明顯誘因下出現(xiàn)右上腹痛，為陣發(fā)性脹痛，不劇烈，可忍，伴有后肩背部放射痛，無惡心無嘔吐，無發(fā)熱惡寒，無胸悶氣促，無反酸噯氣，無黃疸，無嘔血黑便，無體形消瘦等，當(dāng)時未予重視。半年來，上述癥狀反復(fù)多次發(fā)作，性質(zhì)基本同前，未有逐漸加重的趨勢，曾至我院門診就診，查腹部,B,超示：膽囊結(jié)石，一直未進行進一步治療。因癥狀時有發(fā)生，一直未緩解，進來我院門診就診，要求進一步治療。門診擬“

2、慢性結(jié)石性膽囊炎”,2011-12-20,日收住入院。,入院診斷：西醫(yī),-,慢性結(jié)石性膽囊炎，中醫(yī),-,脅痛（肝膽濕熱）,.,病史,體格檢查,入院查體：,T,：,36.1,，,P,：,72,次分，,R,：,19,次分，,BP,：,112,72mmHg,神清，精神可，全身皮膚鞏膜無黃染，瞼結(jié)膜無蒼白，淺表淋巴結(jié)未及腫大，口唇無發(fā)紺，頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率,72,次分，律齊，未聞及病理性雜音，腹平軟，未見腸型及蠕動波，未及包塊，右上腹輕壓痛，全腹無反跳痛，無肌緊張，,Morphy,征陰性，肝脾肋下未及，肝區(qū)無叩痛，腹余處無壓痛，聽診腸鳴音無亢進移動性濁音陰

3、性，雙下肢無浮腫。舌紅苔黃脈弦滑。,個人史,患者出生并生長于本地區(qū)，農(nóng)民，初中文化，生活習(xí)慣良好，既往健康狀況一般，,2,年前因“,肺隔離癥,”在嘉興市武警醫(yī)院手術(shù)治療，手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)可，否認(rèn)其他手術(shù)史，否認(rèn)輸注血液制品史，有煙酒嗜好（煙酒史：煙,10,年*半包每天。酒飲酒,15,年*白酒半斤），無肥膩飲食嗜好。預(yù)防接種史不詳，否認(rèn)有食物藥物過敏史，否認(rèn)毒品、藥物成癮史。否認(rèn)外地長期居住史，否認(rèn)疫水疫源及工業(yè)毒物、放射性物質(zhì)、粉塵接觸史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核、傷寒”等傳染病病史，否認(rèn)“糖尿病、高血壓病”等慢性疾病史，但父親有糖尿病史，具不詳。否認(rèn)二系三代內(nèi)有家族性、遺傳性、傳染性疾病史。否認(rèn)心

4、肝腦腎等重要器官疾病史，否認(rèn)重大外傷史。,家庭和睦，生活條件可，家屬對患者疾病的愈后期望值高。,患者入院后予外科,級護理。低脂飲食、各項術(shù)前常規(guī)檢查、擇期手術(shù)治療。,根據(jù)患者病情提出哪些,護理診斷呢？,根據(jù)患者病情提出以下,護理診斷,P1:,疼痛 與膽囊結(jié)石突然嵌頓、膽汁排出受阻致膽囊強烈收縮有關(guān),P2:,知識缺乏 與對疾病知識不了解有關(guān),P3:,焦慮與恐懼 與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān),護理措施,1,、減輕或控制疼痛,加強觀察：觀察疼痛的程度、性質(zhì)；發(fā)作的時間、誘因及緩解的相關(guān) 因素；與飲食、體位、睡眠的關(guān)系及陽性體征。,臥床休息：舒適體位，深呼吸,合理飲食：清淡忌油膩,藥物止痛：遵醫(yī)囑予以消炎利膽、

5、解痙或止痛藥,2,、提供相關(guān)知識,介紹膽石癥和腹腔鏡手術(shù)的相關(guān)知識，指導(dǎo)深呼吸、有效咳嗽咳痰。,3,、心理護理,了解病人有無煩躁不安、焦慮恐懼等心理，根據(jù)具體情況予以解釋，消除顧慮。做好病人家屬的配合工作。,經(jīng)一切完善術(shù)前準(zhǔn)備后，患者,12,月,22,日于在全麻下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)后診斷：慢性結(jié)石性膽囊炎，術(shù)后觀患者神志清，精神軟，情緒穩(wěn)定，全身皮膚除切口外完整無破損，切口敷料清潔干燥，包扎完整。觀切口周圍無皮下氣腫。聽診雙肺呼吸音清?；颊咧髟V：切口疼痛,3,分，無頭暈頭痛、惡心嘔吐、胸悶氣促、腹部脹痛情況，無腰背部酸痛，四肢活動利，聽診腸鳴音未恢復(fù)?；颊咝g(shù)后予心電監(jiān)護、面罩吸氧,6L/,

6、分,、補液抗炎對癥治療，術(shù)后,HR:63,次分,R:20,次分,BP:114,82mmHg SPO299%,。,根據(jù)患者情況提出哪些護理診斷？,根據(jù)患者情況提出以下,護理診斷,P4:,清理呼吸道低效 與全麻插管，術(shù)后切口疼痛無力 咳嗽有關(guān),P5:,疼痛 與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān),P6:,有體液不足的危險 與禁食、術(shù)中體液丟失有關(guān),P7:,營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與術(shù)后禁食有關(guān),P8:,活動無耐力,P9PC:,出血、膽瘺、感染、肝功能不全、膽道結(jié)石殘留、高碳酸血癥、藥物不良反 應(yīng)、膽汁性反流性胃炎,護理措施,1,、病情觀察：生命體征，腹部癥狀和體征，胃腸功能恢復(fù)情況。,2,、飲食護理：術(shù)后予以禁食，胃腸

7、功能恢復(fù)后給予流質(zhì)飲食，,35,天后給予低脂、高蛋白、高維生素易消化食物，忌高脂油膩飲食，以防脂性腹瀉。,3,、體位：術(shù)后待生命體征平穩(wěn)后即可取半臥位，術(shù)后,6h,病情許可可適當(dāng)離床活動。,4,、用藥護理：遵醫(yī)囑給藥，注意觀察藥物的作用和副作用。,5,、切口敷料：保持清潔干燥，如有滲出，觀察性質(zhì)，并及時報告醫(yī)生給以換藥。,6,、呼吸道管理：指導(dǎo)患者有效咳嗽咳痰，鼓勵深呼吸運動，并,告知作用。如痰液粘稠，予霧化吸入、肺叩打，觀察呼吸形態(tài)。,7,、心理護理：保持心情舒暢，告知術(shù)后注意事項及疾病轉(zhuǎn)歸，使患者樹立信心。,8,、疼痛護理：根據(jù)疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、伴隨癥狀合理用藥，注意療效。,9,

8、、并發(fā)癥的預(yù)防和護理：加強觀察腹部體征。若病人出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛腹脹等腹膜炎表現(xiàn)應(yīng)警惕膽瘺的發(fā)生。若出現(xiàn),BP,下降，腹痛，伴面色蒼白、脈搏細(xì)數(shù)時警惕腹腔內(nèi)出血的可能。一旦發(fā)生膽瘺或出血應(yīng)及時通知醫(yī)生處理。,病程記錄,12,月,22,日,患者術(shù)后生命體征平穩(wěn)，心電監(jiān)護：,HR,:5863,次分,R,:1920,次分,BP,:114 132,8088mmHg,SPO2,98%100%,。,測體溫：,T:35.936.3,于術(shù)后,6,小時停心電監(jiān)護、面罩吸氧，取半臥位。現(xiàn)患者神志清，情緒穩(wěn)定，觀切口敷料包扎完整，清潔干燥，切口周圍無皮下氣腫。主訴：切口疼痛,2,分，無頭暈頭痛、惡心嘔吐、胸悶氣促、腹部

9、脹痛情況，無腰背部酸痛，聽診腸鳴音未恢復(fù)，下床活動利，尿自解。,12,月,23,日,患者主訴肛門已排氣，聽診腸鳴音,4-5,次分，遵醫(yī)囑改半流質(zhì)飲食，患者進食,1,兩米粥無腹痛、腹脹情況。無咳嗽咳痰。床邊活動利。予停護理診斷,P4,、,P5,、,P6,、,P7,、,P8,、,P9PC,：出血。,12,月,24,日,今患者術(shù)后第二天，觀患者神志清，情緒穩(wěn)定，切口敷料干燥，包扎完整，切口周圍無皮下氣腫。主訴：切口無疼痛，無腹脹腹痛、惡心嘔吐、泛酸噯氣情況，胃納可，,2,兩,/,餐，今解黃色軟便,1,次，量多，小便調(diào)，術(shù)后體溫維持在,36,37.4,，患者現(xiàn)存護理診斷,P9PC:,膽瘺、感染、肝功能

10、不全、膽道結(jié)石殘留、藥物不良反應(yīng)、膽汁性反流性胃炎。,12,月,26,日患者神志清情緒穩(wěn)定，觀,切口已拆線，敷料干燥，包扎完整，切口周圍無皮下氣腫。主訴：切口無疼痛，無腹脹腹痛、惡心嘔吐、泛酸噯氣情況，測,T,：,36.5,醫(yī)囑予結(jié)賬出院。,討論（,Discussion,）,1,、膽汁每日正常分泌量及膽汁的功能？膽囊的功能？,2,、膽囊炎、膽囊結(jié)石的主要臨床表現(xiàn)？,3,、,Charcot,三聯(lián)征及雷諾五聯(lián)征的表現(xiàn)？,4,、,T,管引流的目的及護理要點？,正常成人每日分泌膽汁,800-1200ml,呈黃綠色、清亮、無沉渣，有一定粘性。,膽汁的生理功能：,乳化脂肪,促進脂溶性維生素吸收,抑制腸內(nèi)致

11、病菌生長和內(nèi)毒素生成,刺激腸蠕動,中和胃酸,膽囊的功能,濃縮和儲存膽汁,排出膽汁,分泌功能,膽囊結(jié)石的臨床表現(xiàn)：,癥狀：腹痛（突發(fā)的右上腹陣發(fā)性劇烈絞痛，可向肩部、肩胛部或背部放射。常發(fā)生于飽餐、進食油膩食物后或,睡眠時,。）,體征：,Murphy,征陽性,約,30,的膽囊結(jié)石病人可終身無癥狀，僅當(dāng)結(jié)石嵌頓時出現(xiàn)明顯的癥狀和體征。,急性膽囊炎,癥狀：,腹痛,（性質(zhì)同前）,消化道癥狀,：如惡心、嘔吐、厭食,發(fā)熱或中毒癥狀,:,體溫升高和脈搏加速,體征：,腹部壓痛,黃疸,（,10,25,的病人出現(xiàn)輕度黃 疸，多見于膽囊炎癥反復(fù)發(fā)作合并,Mirizz,綜合征的病人）,慢性膽囊炎,癥狀：,消化不良癥狀

12、,：上腹部飽脹不適、厭食油膩和噯氣等,右上腹和肩背部隱痛,膽囊炎,Charcot,三聯(lián)癥,腹痛,：發(fā)生在劍突下或右上腹部，呈陣發(fā)性絞痛，,或持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，疼痛可向右肩背部放射。,寒戰(zhàn)、高熱,：體溫可達(dá),3940,，呈弛張熱熱型,黃疸,Reynolds,五聯(lián)癥,Charcot,三聯(lián)癥休克中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制的表現(xiàn),T,管引流的目的及護理要點,目的,引流膽汁和減壓,引流殘余結(jié)石,支撐膽道,經(jīng),T,管溶石或造影,護理要點,妥善固定,保持有效引流,觀察并記錄引流液的色質(zhì)量,拔管的護理,觀察引流情況,1,、正常成人,每日分泌膽汁,8001200ml,呈黃綠色、清亮、無沉渣，有一定粘性。,2,、術(shù)后

13、,24h,內(nèi)引流量約為,300500ml,，恢復(fù)進食后可有,600700ml,，以后逐漸減少至每日,200ml,左右。,3,、術(shù)后,12,日,膽汁的顏色可呈淡黃色混濁狀，以后逐漸加深、清亮。,拔管的護理,1,、若,T,管引流出的膽汁色澤正常，且引流量逐漸減少，可在術(shù)后,10,日左右，試行夾管,12,日,，夾管期間注意觀察病情，病人若無發(fā)熱、腹痛、黃疸等癥狀，可經(jīng),T,管做膽道造影，如造影無異常，在持續(xù)開放,T,管,24,h,充分引流造影劑后，,再次,夾管,23,日,，病人無不適即可拔管。,2,、拔管后殘留竇道用凡士林紗布填塞，,12,日內(nèi)可自行閉合。,3,、若膽道造影發(fā)現(xiàn)有結(jié)石殘留，則需保留,

14、T,管,6,周以上，再做取石或其他處理。,T,管滑脫了怎么辦？,滑脫原因,：,(1),病人術(shù)后出現(xiàn),精神障礙,而自行拔除。,(2),縫線,未予適當(dāng)固定。病人由于長期帶管,皮膚,固定線極易,松動、脫落,若未能及時予以糾正就可能帶動,T,管一起滑脫。,(3),肝外膽道存在,梗阻,致膽道內(nèi)壓力升高,預(yù)防為主,：術(shù)后將,T,管妥善固定在腹壁上，對不合作患者，應(yīng)有專人守 護。同時在,圍手術(shù)期,，,醫(yī)護人員,還,要向患者和陪人反復(fù)強調(diào)各種引流管的重要性,。,在加強護理的同時還要囑咐陪護人員和患者注意,T,管的保護,若不慎滑脫,：報告醫(yī)生,觀察腹部情況,重新置管,膽道鏡術(shù)后,T,管脫出的處理方法,對,全脫位

15、,者,如脫出時間在,數(shù)小時內(nèi),可直接重新放置,T,管或?qū)蚬?一般常可獲得成功。如脫出時間在,12h,以上,由于肉芽生長和充填,致使竇道口狹窄或閉合,直接插入引流管困難,此時可先用導(dǎo)絲緩慢試行插入竇道和膽道,然后沿導(dǎo)絲送入引流管。如脫出時間在,24h,以上,一般竇道雖然已完全閉合,但此時竇道內(nèi)肉芽組織松脆,重新置管比較困難,但仍有成功的可能,可先試行用造影管插入竇道,在,X,線引導(dǎo)下注入造影劑,觀察膽道是否顯影。如膽管顯影,經(jīng)造影管放入導(dǎo)絲,用擴張子逐級擴張竇道,直至能夠放入膽道鏡為止。,對,半脫位,者,因,T,管尚有部分留在竇道內(nèi),故不易早期發(fā)現(xiàn)。拔出,T,管后,竇道口無膽汁流出,膽道鏡檢查

16、方見竇道呈盲管狀,無法進入膽管。此時應(yīng)在膽道鏡直視下用取石網(wǎng)棍探尋通向膽管之開口,待插入取石網(wǎng)后,引導(dǎo)膽道鏡擴張竇道進入膽管。如插入取石網(wǎng)困難,也可在,X,線引導(dǎo)下操作,定能獲得成功。,中國內(nèi)鏡雜志,China Journal of Endoscopy,腹腔鏡手術(shù),是一門新發(fā)展起來的微創(chuàng)方法，是未來手術(shù)方法發(fā)展的一個必然趨勢。傳統(tǒng)方法是在病人腰部作幾個,1,厘米的小切口，各插入一個叫做,“trocar”,的管道狀工作通道，以后一切操作均通過這幾個管道進行；再用特制的加長手術(shù)器械在電視監(jiān)視下完成與開放手術(shù)同樣的步驟，達(dá)到同樣的手術(shù)效果。,特點及優(yōu)勢,1,、腹腔鏡手術(shù)是真正,微創(chuàng),手術(shù)的代表，創(chuàng)傷大為減小，手術(shù)過程和術(shù)后恢復(fù)輕松，痛苦少。,2,、腹壁戳孔取代了腹壁切口，避免了腹壁肌肉、血管和相應(yīng)神經(jīng)的損傷，術(shù)后不會出現(xiàn)腹壁薄弱和腹壁切口疝，不會因為腹壁肌肉瘢痕化影響運動功能，不會因為腹壁神經(jīng)切斷引起相應(yīng)皮膚麻木。,3,、腹壁戳孔?。?3-10mm,不等）、分散而隱蔽，愈合后不影響,美觀,。,4,、戳孔,感染,遠(yuǎn)比傳統(tǒng)開刀的切口感染或脂肪液化,少,。,5,、腹腔鏡手術(shù)對腹腔內(nèi)臟器擾亂小，避免