《高尿酸血癥與痛風-課件》由會員分享，可在線閱讀，更多相關《高尿酸血癥與痛風-課件（62頁珍藏版）》請在裝配圖網上搜索。

1、,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,高尿酸血癥與痛風,主要內容,高尿酸血癥的定義及分類,流行病學及危害,病因和發(fā)病機制,臨床表現(xiàn),診斷及鑒別診斷,治療,2,高尿酸血癥的定義,高尿酸血癥（,Hyperuricemia,),是,嘌呤代謝障礙,引起的代謝性疾病,指,正常嘌呤飲食,狀態(tài)下，,非同日兩次空腹,血尿酸水平：男性,420mol/L,；,女性,360mol/L,。,3

2、,痛風,（,gout,）是,單鈉尿酸鹽沉積,于骨關節(jié)、腎臟和皮下等，引起的急、慢性炎癥和組織損傷。與高尿酸血癥直接相關。,臨床上,5%-15%,的,高尿酸血,癥患者發(fā)展為痛風，確切,原因不清,高尿酸血癥痛風,4,高尿酸血癥的流行病學及危害,高尿酸血癥的流行總體呈現(xiàn)逐年升高的趨勢,男性高于女性,且有一定的地區(qū)差異，南方和沿海經濟發(fā)達地區(qū)較同期國內其他地區(qū)患病率高,年輕化的趨勢,5,代謝綜合征患病率與血尿酸水平呈顯著正相關,血尿酸水平,（,umol/l,）,代謝綜合征患病率,2013,年中華醫(yī)學會內分泌分會高尿酸血癥和痛風治療的中國專家共識,6,高尿酸血癥是心血管危險因素及心血管,疾病發(fā)生發(fā)展的獨

3、立危險因素,7,高尿酸血癥的高危人群,高齡,男性,肥胖,一級親屬中有痛風史,靜坐的生活方式等,8,大家有疑問的，可以詢問和交流,可以互相討論下，但要小聲點,9,病因和發(fā)病機制,病因和發(fā)病機制不清,由于受地域、民族、,性別、,飲食習慣的影響，高尿酸血癥發(fā)病率差異較大,10,尿酸生成,尿酸排泄,高尿酸血癥,食物,腎臟排泄,內源性嘌呤代謝,80%,20%,尿酸池,(1200mg),腸內分解,60%,參與代謝,2/3,1/3,發(fā)病機制,11,磷酸核糖焦磷酸（,PRPP,）合成酶 ,次黃嘌呤,-,鳥嘌呤磷酸核糖轉移酶（,HGPRT,）,磷酸核糖焦磷酸酰基轉移酶（,PRPPAT,）活性,黃嘌呤氧化酶（,X

4、O,）,尿酸生成增多,嘌呤代謝和尿酸合成途徑,發(fā)病機制,XO,XO,HGPRT,12,腎臟對尿酸的排泄,腎小球濾過,腎小管重吸,腎小管分泌,尿酸鹽結晶沉積,尿酸排泄減少,發(fā)病機制,13,發(fā)病機制,血液中尿酸,（,PH7.4,，,37,）,溶解度為,380mol/l,，少數與蛋白結合,，,大于此值而呈飽和狀態(tài),影響尿酸溶解度的因素：濃度、雌激素、,溫度、,H,+,濃度,尿酸鹽結晶,14,發(fā)病機制,尿酸鹽結晶沉積,單核細胞和巨噬細胞的吞噬,釋放炎癥介質,中性粒細胞的浸潤,關節(jié)紅腫熱痛,15,臨床表現(xiàn),40,歲,+,男性多見，女性絕經期后，家族史,無癥狀高尿酸血癥期,急性痛風性關節(jié)炎期,慢性痛風性關

5、節(jié)炎期,腎臟病變（痛風性腎病、尿酸性腎石病）,眼部病變,16,無癥狀高尿酸血癥期,僅有波動性或持續(xù)性高尿酸血癥,從血尿酸增高至癥狀出現(xiàn)的時間可長達數年至數十年,隨年齡增長痛風的患病率增加，并與,血,尿,酸值,和,高尿酸血癥,持續(xù)時間,成正比,17,急性痛風性關節(jié)炎期,誘因：,受寒、勞累、飲酒、高蛋白高嘌呤飲食、感染、創(chuàng)傷等,特點：,午夜或清晨突然起病,關節(jié),劇痛,數小時內出現(xiàn)受累關節(jié)紅、腫、熱、痛和功能障礙,18,以下關節(jié)常會發(fā)生痛風,單側第一趾跖關節(jié)最常見,趾關節(jié),踝關節(jié),膝關節(jié),腕關節(jié),指關節(jié),肘關節(jié),19,急性痛風性關節(jié)炎期,發(fā)作常呈自限性，數,天或兩周內,自行緩解,，,受累關節(jié)局部皮膚

6、出現(xiàn)脫屑和瘙癢,可伴高尿酸血癥，部分患者急性發(fā)作時血尿酸水平正常,秋水仙堿治療迅速緩解,癥狀,可有發(fā)熱,20,慢性痛風性關節(jié)炎期,痛風石（黃白色贅生物）：痛風石的形成是進入慢性關節(jié)炎期的重要標志。是痛風最常見的特征性臨床表現(xiàn)，典型部位在耳廓，也常見于反復發(fā)作的關節(jié)周圍，以及鷹嘴、跟腱、髕骨滑囊等處,21,慢性痛風性關節(jié)炎期,關節(jié)內大量沉積的痛風石可造成關節(jié)骨質破壞、關節(jié)周圍組織纖維化、繼發(fā)退行性改變,長期反復關節(jié)腫痛、壓痛,關節(jié)畸形、功能障礙,22,腎臟病變,23,眼部病變,肥胖痛風患者常反復發(fā)生瞼緣炎，在眼瞼皮下組織中發(fā)生痛風石,有的逐漸長大、破潰形成潰瘍而使白色尿酸鹽向外排出,部分患者可出

7、現(xiàn)反復發(fā)作性結膜炎、角膜炎與鞏膜炎,24,實驗室檢查,血尿酸增高 男性,420mol/L,（,7mg/dl,）,（,N 150 - 380 mol/L,，,2.5 - 6.4 mg/dl,）,女性,360mol/L,（,6mg/dl,）,（,N 100 - 300mol/L,，,1.6 5.0mg/dl,）,尿尿酸：低嘌呤飲食,5,天后，尿尿酸,3.57mmol/d,（,600mg/d,）,提示尿酸生成增多,25,滑囊液或痛風石內容物顯微鏡下可見尿酸鹽結晶,26,影像學檢查,X,線檢查,軟組織腫脹,關節(jié)軟骨緣破壞,關節(jié)面穿鑿樣、蟲蝕樣骨質透亮,缺損,CT,與磁共振檢查,CT,掃描受累部位可見不

8、均勻的斑點狀高密度痛風石影像,MRI,的,T1,和,T2,加權圖像呈斑點狀低信號,27,診斷與鑒別診斷,高尿酸血癥的診斷,正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日,2,次空腹血尿酸水平：,男性,420mol/L,女性,360mol/L,28,高尿酸血癥患者低嘌呤飲食,5d,后，留取,24h,尿檢測尿尿酸水平。根據血尿酸水平和尿尿酸排泄情況分為以下三型：,(,注：尿酸清除率,（,Cua,）,=,尿尿酸,X,每分鐘尿量血尿酸,考慮到腎功能對尿酸排泄的影響，以肌酐清除率,（,Ccr,）,校正，根據,CuafCcr,比值對,HUA,分型,),臨床研究結果顯示，,90,的原發(fā)性高尿酸血癥屬于尿酸排泄不良型,29,鑒別

9、診斷,30,鑒別診斷,青、中年女性多見,好發(fā)于四肢近段小關節(jié)，且為多關節(jié)受累,對稱性指趾關節(jié)腫脹呈梭形，常伴明顯晨僵,一般血尿酸不高,類風濕因子陽性,X,線片出現(xiàn)鑿孔樣缺損少見,類風濕性關節(jié)炎,31,化膿性關節(jié)炎與創(chuàng)傷性關節(jié)炎,創(chuàng)傷性關節(jié)炎一般有關節(jié)的外傷史,化膿性關節(jié)炎關節(jié)囊可培養(yǎng)出細菌,兩者的血尿酸水平不高,關節(jié)囊液檢查無尿酸鹽結晶,32,假性痛風,關節(jié)軟骨鈣化,多見于老年男性,最常受累的關節(jié)為膝關節(jié),血尿酸正常,關節(jié)腔積液檢查可發(fā)現(xiàn)焦磷酸鈣鹽結晶或磷灰石,X,平片可見軟骨呈線性鈣化或關節(jié)旁鈣化,33,腎石病,高尿酸血癥或不典型痛風可以腎結石為最先表現(xiàn),繼發(fā)性高尿酸血癥者尿路結石發(fā)生率更高

10、,純尿酸結石能被,X,線透過而不顯影，所以對尿路平片陰性而,B,超陽性的腎結石患者應常規(guī)檢查血尿酸并分析結石性質。,34,預防和治療,原發(fā)性高尿酸血癥與痛風的防治目的：,控制高尿酸血癥，預防尿酸鹽沉積,迅速終止急性關節(jié)炎的發(fā)作,預防尿酸結石形成和腎功能損害,35,HUA,患者血尿酸的控制目標及干預治療切點,控制目標：血尿酸,360mol/L,（對于有痛風發(fā)作的患者，血尿酸宜,300mol/L,）,干預治療切點：血尿酸,420mol/L,（男性）,360mol/L,（女性）,36,高尿酸血癥的治療原則,改善生活方式,積極治療與血尿酸升高相關的代謝性危險因素,慎用使血尿酸升高的藥物,應用降低血尿酸

11、的藥物,37,高尿酸血癥的治療,1.,一般治療,(1),生活方式指導,meta,分析顯示飲食治療大約可以降低,10%-18%,的,血尿酸或使血尿酸降低,70-90mol/L,2013,年中華醫(yī)學會內分泌分會高尿酸血癥和痛風治療的中國專家共識,38,健康飲食：,已有痛風、高尿酸血癥、有代謝性和心血管危險因素及中老年人群，飲食應以低嘌呤食物為主,39,多飲水，戒煙限酒,每日飲水量保證尿量在,1500ml/d,以上，最好,2000 ml/d,。同時提倡戒煙，禁啤酒和白酒，如飲紅酒宜適量,堅持運動，控制體重,每日中等強度運動,30min,以上。肥胖者應減體重，使體重控制在正常范圍,40,( 2,),適

12、當堿化尿液,當尿,pH6.0,以下時，需堿化尿液,尿,pH6.2,6.9,有利于尿酸鹽結晶溶解和從尿液排出,尿,pH,7.0,易形成草酸鈣及其他類結石,堿化尿液過程中要檢測尿,pH,41,常用堿化尿液的藥物,42,2.,積極治療與血尿酸升高相關的代謝性及心血管危險因素,43,3.,高尿酸血癥治療路徑,44,4.,降尿酸治療,可以根據患者的病情及高尿酸血癥分型，藥物的適應證、禁忌證及其注意事項等進行藥物的選擇和應用,45,46,別嘌呤醇及其代謝產物（氧嘌呤醇）,次黃嘌呤,黃嘌呤,尿酸,血尿酸,尿尿酸,黃嘌呤氧化酶,（ ）,黃嘌呤氧化酶抑制劑,黃嘌呤氧化酶,(1),抑制尿酸合成的藥物 黃嘌呤氧化酶

13、抑制劑,（,xanthine oxidase inhibitors,，,XOI,）,別嘌呤醇,非布司他,作用機制：,47,抑制尿酸合成的藥物,48,49,輕者：固定性紅斑型、麻疹樣紅斑型、蕁麻疹型、玫瑰糠疹型,重者：重癥多形紅斑型（,SJS,）、大皰性表皮壞死松解型（,TEN,）、剝脫性皮炎型,別嘌呤醇引起的皮疹,50,作用部位,(2),增加尿酸排泄的藥物,增加尿酸排泄的藥物,代表藥物：苯溴馬隆,丙磺舒,使用此類藥物注意事項：,多飲水，堿化尿液,24h,尿尿酸的排出量已經增加,（,3.54mmol,）,或有泌 尿系結石者禁用,在潰瘍病或腎功能不全者慎用,52,增加尿酸排泄的藥物,53,54,（

14、,3,）尿酸酶,（,uricase,）,尿酸酶可催化尿酸氧化為更易溶解的尿囊素，不再被腎小管吸收而排泄，從而降低血尿酸水平,55,生物合成的尿酸氧化酶,56,（,4,）聯(lián)合治療,如果單藥治療不能使血尿酸控制達標，則可以考慮聯(lián)合治療。,XOI,與促尿酸排泄的藥物聯(lián)合,其他排尿酸藥物也可以作為合理補充（在適應證下應用）,57,針對肥胖、高血壓、高血脂、冠心病等合并癥的治療,（選擇合適藥物、觀察尿酸變化、綜合評估風險,/,獲益）,58,（,5,）降尿酸藥應持續(xù)使用,痛風診斷確立，待急性癥狀緩解（,2,周）后開始降尿酸治療,也可在急性期抗炎治療的基礎上立即開始降尿酸治療，維持血尿酸在目標范圍內,研究證實持續(xù)降尿酸治療比間斷服用者更能有效控制痛風發(fā)作，并定期監(jiān)測血尿酸水平,59,（,6,）中藥治療,中藥治療痛風及高尿酸血癥日益受到關注。據報告某些中藥具有抗炎、鎮(zhèn)痛、活血、消腫和降低血尿酸的作用，希望有設計嚴謹的循證醫(yī)學證據予以證實。,60,繼發(fā)性高尿酸血癥治療原則,積極治療原發(fā)病,盡量避免或減少使用可能引發(fā)和（或）加重高尿酸血癥的藥物和方法,加快控制急性痛風性關節(jié)炎的發(fā)作,61,謝謝大家,!,62,