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1、,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級,,第三級,,第四級,,第五級,,,,*,,,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級,,第三級,,第四級,,第五級,,,,*,,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級,,第三級,,第四級,,第五級,,,,*,高尿酸血癥與痛風(fēng),,,主要內(nèi)容,高尿酸血癥的定義及分類,,流行病學(xué)及危害,,病因和發(fā)病機(jī)制,,臨床表現(xiàn),,診斷及鑒別診斷,,治療,,2,,高尿酸血癥的定義,高尿酸血癥（,Hyperuricemia,),是,嘌呤代謝障礙,引起的代謝性疾病,,指,正常嘌呤飲食,狀態(tài)下，,非同日兩次空

2、腹,血尿酸水平：男性,>420μmol/L,；,女性,>360μmol/L,。,,,,3,,痛風(fēng),（,gout,）是,單鈉尿酸鹽沉積,于骨關(guān)節(jié)、腎臟和皮下等，引起的急、慢性炎癥和組織損傷。與高尿酸血癥直接相關(guān)。,,臨床上,5%-15%,的,高尿酸血,,癥患者發(fā)展為痛風(fēng)，確切,,原因不清,,高尿酸血癥≠痛風(fēng),4,,高尿酸血癥的流行病學(xué)及危害,,高尿酸血癥的流行總體呈現(xiàn)逐年升高的趨勢,,男性高于女性,,且有一定的地區(qū)差異，南方和沿海經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)較同期國內(nèi)其他地區(qū)患病率高,,年輕化的趨勢,,5,,代謝綜合征患病率與血尿酸水平呈顯著正相關(guān),血尿酸水平,（,umol/l,）,代謝綜合征患病率,2013,

3、年中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌分會高尿酸血癥和痛風(fēng)治療的中國專家共識,6,,,高尿酸血癥是心血管危險因素及心血管,,,疾病發(fā)生發(fā)展的獨(dú)立危險因素,7,,高尿酸血癥的高危人群,高齡,,男性,,肥胖,,一級親屬中有痛風(fēng)史,,靜坐的生活方式等,8,,大家有疑問的，可以詢問和交流,可以互相討論下，但要小聲點(diǎn),9,,病因和發(fā)病機(jī)制,,病因和發(fā)病機(jī)制不清,,由于受地域、民族、,性別、,飲食習(xí)慣的影響，高尿酸血癥發(fā)病率差異較大,10,,尿酸生成↑,,尿酸排泄↓,,高尿酸血癥,,食物,腎臟排泄,內(nèi)源性嘌呤代謝,,,80%,20%,尿酸池,(1200mg),,,,腸內(nèi)分解,60%,參與代謝,2/3,1/3,發(fā)病機(jī)制,,11

4、,,,磷酸核糖焦磷酸（,PRPP,）合成酶 ↑,,次黃嘌呤,-,鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶（,HGPRT,）↓,,磷酸核糖焦磷酸?；D(zhuǎn)移酶（,PRPPAT,）活性↑,,黃嘌呤氧化酶（,XO,）↑,尿酸生成增多,嘌呤代謝和尿酸合成途徑,發(fā)病機(jī)制,,XO,XO,HGPRT,12,,腎臟對尿酸的排泄,腎小球?yàn)V過↓,,腎小管重吸↑,,腎小管分泌↓,,尿酸鹽結(jié)晶沉積,,,↓,,,尿酸排泄減少,發(fā)病機(jī)制,13,,發(fā)病機(jī)制,血液中尿酸,（,PH7.4,，,37℃,）,溶解度為,380μmol/l,，少數(shù)與蛋白結(jié)合,，,大于此值而呈飽和狀態(tài),,影響尿酸溶解度的因素：濃度↑、雌激素↓、,,溫度↓、,H,+,濃度↑,,

5、,,,,尿酸鹽結(jié)晶,14,,發(fā)病機(jī)制,尿酸鹽結(jié)晶沉積,,,單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的吞噬,,,,釋放炎癥介質(zhì),,,中性粒細(xì)胞的浸潤,,,關(guān)節(jié)紅腫熱痛,,,,,15,,臨床表現(xiàn),,40,歲,+,男性多見，女性絕經(jīng)期后，家族史,,無癥狀高尿酸血癥期,,急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期,,慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期,,腎臟病變（痛風(fēng)性腎病、尿酸性腎石病）,,眼部病變,,,16,,無癥狀高尿酸血癥期,,僅有波動性或持續(xù)性高尿酸血癥,,從血尿酸增高至癥狀出現(xiàn)的時間可長達(dá)數(shù)年至數(shù)十年,,隨年齡增長痛風(fēng)的患病率增加，并與,血,尿,酸值,和,高尿酸血癥,持續(xù)時間,成正比,17,,急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期,,誘因：,,受寒、勞累、飲酒、高蛋白高

6、嘌呤飲食、感染、創(chuàng)傷等,,特點(diǎn)：,,午夜或清晨突然起病,,關(guān)節(jié),劇痛,,數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)受累關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛和功能障礙,,18,,以下關(guān)節(jié)常會發(fā)生痛風(fēng),單側(cè)第一趾跖關(guān)節(jié)最常見,,趾關(guān)節(jié),,踝關(guān)節(jié),,膝關(guān)節(jié),,腕關(guān)節(jié),,指關(guān)節(jié),,肘關(guān)節(jié),,,19,,急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期,發(fā)作常呈自限性，數(shù),天或兩周內(nèi),自行緩解,，,受累關(guān)節(jié)局部皮膚出現(xiàn)脫屑和瘙癢,,可伴高尿酸血癥，部分患者急性發(fā)作時血尿酸水平正常,,秋水仙堿治療迅速緩解,癥狀,,可有發(fā)熱,20,,慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期,痛風(fēng)石（黃白色贅生物）：痛風(fēng)石的形成是進(jìn)入慢性關(guān)節(jié)炎期的重要標(biāo)志。是痛風(fēng)最常見的特征性臨床表現(xiàn)，典型部位在耳廓，也常見于反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)

7、周圍，以及鷹嘴、跟腱、髕骨滑囊等處,21,,慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期,關(guān)節(jié)內(nèi)大量沉積的痛風(fēng)石可造成關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)周圍組織纖維化、繼發(fā)退行性改變,,長期反復(fù)關(guān)節(jié)腫痛、壓痛,,關(guān)節(jié)畸形、功能障礙,22,,腎臟病變,,,,,,,23,,眼部病變,肥胖痛風(fēng)患者常反復(fù)發(fā)生瞼緣炎，在眼瞼皮下組織中發(fā)生痛風(fēng)石,,有的逐漸長大、破潰形成潰瘍而使白色尿酸鹽向外排出,,部分患者可出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作性結(jié)膜炎、角膜炎與鞏膜炎,24,,實(shí)驗(yàn)室檢查,血尿酸增高 男性,＞,420μmol/L,（,7mg/dl,）,,（,N 150 - 380 μmol/L,，,2.5 - 6.4 mg/dl,）,,,女性,＞,360μmol/

8、L,（,6mg/dl,）,,（,N 100 - 300μmol/L,，,1.6 – 5.0mg/dl,）,,,尿尿酸：低嘌呤飲食,5,天后，尿尿酸,＞,3.57mmol/d,（,600mg/d,）,提示尿酸生成增多,,25,,滑囊液或痛風(fēng)石內(nèi)容物顯微鏡下可見尿酸鹽結(jié)晶,,26,,影像學(xué)檢查,X,線檢查,,軟組織腫脹,,關(guān)節(jié)軟骨緣破壞,,關(guān)節(jié)面穿鑿樣、蟲蝕樣骨質(zhì)透亮,,缺損,,CT,與磁共振檢查,,CT,掃描受累部位可見不均勻的斑點(diǎn)狀高密度痛風(fēng)石影像,,MRI,的,T1,和,T2,加權(quán)圖像呈斑點(diǎn)狀低信號,,27,,診斷與鑒別診斷,高尿酸血癥的診斷,,正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日,2,次空腹血尿酸水

9、平：,,,男性,>420μmol/L,,,女性,>360μmol/L,,,,28,,高尿酸血癥患者低嘌呤飲食,5d,后，留取,24h,尿檢測尿尿酸水平。根據(jù)血尿酸水平和尿尿酸排泄情況分為以下三型：,,,,,,,,,,,,,,,,,(,注：尿酸清除率,（,Cua,）,=,尿尿酸,X,每分鐘尿量／血尿酸,],考慮到腎功能對尿酸排泄的影響，以肌酐清除率,（,Ccr,）,校正，根據(jù),CuafCcr,,比值對,HUA,分型,),,,臨床研究結(jié)果顯示，,90,％的原發(fā)性高尿酸血癥屬于尿酸排泄不良型,29,,鑒別診斷,,,,,,,,,,,,,30,,鑒別診斷,,青、中年女性多見,,好發(fā)于四肢近段小關(guān)節(jié)，且為

10、多關(guān)節(jié)受累,,對稱性指趾關(guān)節(jié)腫脹呈梭形，常伴明顯晨僵,,一般血尿酸不高,,類風(fēng)濕因子陽性,,X,線片出現(xiàn)鑿孔樣缺損少見,,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,31,,,化膿性關(guān)節(jié)炎與創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎一般有關(guān)節(jié)的外傷史,,化膿性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)囊可培養(yǎng)出細(xì)菌,,兩者的血尿酸水平不高,,關(guān)節(jié)囊液檢查無尿酸鹽結(jié)晶,,32,,假性痛風(fēng),關(guān)節(jié)軟骨鈣化,,多見于老年男性,,最常受累的關(guān)節(jié)為膝關(guān)節(jié),,血尿酸正常,,關(guān)節(jié)腔積液檢查可發(fā)現(xiàn)焦磷酸鈣鹽結(jié)晶或磷灰石,,X,平片可見軟骨呈線性鈣化或關(guān)節(jié)旁鈣化,33,,腎石病,高尿酸血癥或不典型痛風(fēng)可以腎結(jié)石為最先表現(xiàn),,繼發(fā)性高尿酸血癥者尿路結(jié)石發(fā)生率更高,,純尿酸結(jié)石能被,X,線透

11、過而不顯影，所以對尿路平片陰性而,B,超陽性的腎結(jié)石患者應(yīng)常規(guī)檢查血尿酸并分析結(jié)石性質(zhì)。,34,,預(yù)防和治療,原發(fā)性高尿酸血癥與痛風(fēng)的防治目的：,,控制高尿酸血癥，預(yù)防尿酸鹽沉積,,迅速終止急性關(guān)節(jié)炎的發(fā)作,,預(yù)防尿酸結(jié)石形成和腎功能損害,,35,,HUA,患者血尿酸的控制目標(biāo)及干預(yù)治療切點(diǎn),控制目標(biāo)：血尿酸,＜,360μmol/L,,,（對于有痛風(fēng)發(fā)作的患者，血尿酸宜＜,300μmol/L,）,,,干預(yù)治療切點(diǎn)：血尿酸＞,420μmol/L,（男性）,,,＞,360μmol/L,（女性）,36,,高尿酸血癥的治療原則,改善生活方式,,,積極治療與血尿酸升高相關(guān)的代謝性危險因素,,,慎用使血尿

12、酸升高的藥物,,,應(yīng)用降低血尿酸的藥物,,37,,高尿酸血癥的治療,,1.,一般治療,,(1),生活方式指導(dǎo),,meta,分析顯示飲食治療大約可以降低,10%-18%,的,,,血尿酸或使血尿酸降低,70-90μmol/L,2013,年中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌分會高尿酸血癥和痛風(fēng)治療的中國專家共識,38,,健康飲食：,已有痛風(fēng)、高尿酸血癥、有代謝性和心血管危險因素及中老年人群，飲食應(yīng)以低嘌呤食物為主,,39,,,多飲水，戒煙限酒,,,每日飲水量保證尿量在,1500ml/d,,以上，最好,＞,2000 ml/d,。同時提倡戒煙，禁啤酒和白酒，如飲紅酒宜適量,,堅(jiān)持運(yùn)動，控制體重,,,每日中等強(qiáng)度運(yùn)動,30

13、min,以上。肥胖者應(yīng)減體重，使體重控制在正常范圍,40,,,,( 2,,),適當(dāng)堿化尿液,,當(dāng)尿,pH6.0,以下時，需堿化尿液,,尿,pH6.2,～,6.9,有利于尿酸鹽結(jié)晶溶解和從尿液排出,,尿,pH,＞,7.0,易形成草酸鈣及其他類結(jié)石,,,,,堿化尿液過程中要檢測尿,pH,,,41,,常用堿化尿液的藥物,,,,,,,,,,,,,42,,2.,積極治療與血尿酸升高相關(guān)的代謝性及心血管危險因素,,43,,3.,高尿酸血癥治療路徑,44,,4.,降尿酸治療,,可以根據(jù)患者的病情及高尿酸血癥分型，藥物的適應(yīng)證、禁忌證及其注意事項(xiàng)等進(jìn)行藥物的選擇和應(yīng)用,,45,,,46,,別嘌呤醇及其代謝產(chǎn)物

14、（氧嘌呤醇）,次黃嘌呤,,黃嘌呤,尿酸,血尿酸,,尿尿酸,黃嘌呤氧化酶,（ － ）,,,,黃嘌呤氧化酶抑制劑,黃嘌呤氧化酶,(1),抑制尿酸合成的藥物 黃嘌呤氧化酶抑制劑,（,xanthine oxidase inhibitors,，,XOI,）,,別嘌呤醇,,非布司他,,,作用機(jī)制：,,47,,抑制尿酸合成的藥物,,,,,,,,,,48,,,,,,,,,,,49,,輕者：固定性紅斑型、麻疹樣紅斑型、蕁麻疹型、玫瑰糠疹型,,重者：重癥多形紅斑型（,SJS,）、大皰性表皮壞死松解型（,TEN,）、剝脫性皮炎型,別嘌呤醇引起的皮疹,50,,作用部位,(2),增加尿酸排泄的藥物,,增加尿酸排泄

15、的藥物,代表藥物：苯溴馬隆,,,丙磺舒,,使用此類藥物注意事項(xiàng)：,,多飲水，堿化尿液,,24h,尿尿酸的排出量已經(jīng)增加,（＞,3.54mmol,）,或有泌 尿系結(jié)石者禁用,,,在潰瘍病或腎功能不全者慎用,,52,,增加尿酸排泄的藥物,,,,,,,,,,53,,,,,,,,54,,（,3,）尿酸酶,（,uricase,）,,尿酸酶可催化尿酸氧化為更易溶解的尿囊素，不再被腎小管吸收而排泄，從而降低血尿酸水平,,,,55,,生物合成的尿酸氧化酶,,,,,,,,,56,,,（,4,）聯(lián)合治療,,如果單藥治療不能使血尿酸控制達(dá)標(biāo)，則可以考慮聯(lián)合治療。,,XOI,與促尿酸排泄的藥物聯(lián)合,,,其他排尿酸藥物

16、也可以作為合理補(bǔ)充（在適應(yīng)證下應(yīng)用）,57,,針對肥胖、高血壓、高血脂、冠心病等合并癥的治療,,（選擇合適藥物、觀察尿酸變化、綜合評估風(fēng)險,/,獲益）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,58,,（,5,）降尿酸藥應(yīng)持續(xù)使用,,痛風(fēng)診斷確立，待急性癥狀緩解（≥,2,周）后開始降尿酸治療,,,也可在急性期抗炎治療的基礎(chǔ)上立即開始降尿酸治療，維持血尿酸在目標(biāo)范圍內(nèi),,研究證實(shí)持續(xù)降尿酸治療比間斷服用者更能有效控制痛風(fēng)發(fā)作，并定期監(jiān)測血尿酸水平,,,59,,,（,6,）中藥治療,,,中藥治療痛風(fēng)及高尿酸血癥日益受到關(guān)注。據(jù)報(bào)告某些中藥具有抗炎、鎮(zhèn)痛、活血、消腫和降低血尿酸的作用，希望有設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难C醫(yī)學(xué)證據(jù)予以證實(shí)。,60,,繼發(fā)性高尿酸血癥治療原則,積極治療原發(fā)病,,盡量避免或減少使用可能引發(fā)和（或）加重高尿酸血癥的藥物和方法,,加快控制急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)作,61,,,謝謝大家,!,62,,