《提高護(hù)理書(shū)寫(xiě)質(zhì)量-防范護(hù)理糾紛課件》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《提高護(hù)理書(shū)寫(xiě)質(zhì)量-防范護(hù)理糾紛課件（27頁(yè)珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,*,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),提高護(hù)理書(shū)寫(xiě)質(zhì)量 防范護(hù)理糾紛,1,原因,2002年9月1日開(kāi)始醫(yī)療事故處理?xiàng)l例將體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等護(hù)理文書(shū)納入病人有權(quán)復(fù)印的資料范疇內(nèi)。,目前我科的護(hù)理書(shū)寫(xiě)存在各種各樣的問(wèn)題，還未引起我們足夠的重視。潛在法律問(wèn)題。,2,護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)中潛在的法律問(wèn)題,體溫單,醫(yī)囑單,流程單,護(hù)理入院錄,轉(zhuǎn)科記錄單,手術(shù)交接班記錄單,3,護(hù)理書(shū)寫(xiě)的基本要求,書(shū)寫(xiě)要做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、,及時(shí),、完整,統(tǒng)一用藍(lán)黑墨水書(shū)寫(xiě),使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文的癥狀、體征、疾病名稱可以使用外文,書(shū)寫(xiě)要求字跡清楚、語(yǔ)句通順、標(biāo)

2、點(diǎn)符號(hào)正確,如有錯(cuò)字，應(yīng)使用原色筆在錯(cuò)字上劃雙線再簽名，不得采用刮、粘、涂等方法,4,護(hù)理書(shū)寫(xiě)的基本要求,實(shí)習(xí)期間和未取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士應(yīng)由本科室的執(zhí)業(yè)護(hù)士,審閱,并簽名。,搶救危重病人未能及時(shí)完成的護(hù)理書(shū)寫(xiě)，須在搶救后6小時(shí)內(nèi)完成補(bǔ)記。,頁(yè)碼用阿拉伯?dāng)?shù)字表示,5,體溫單,年月日第一天應(yīng)寫(xiě)成2007-7-7，以后每頁(yè)第一天為月-日，其余六天只寫(xiě)日即可。,手術(shù)時(shí)間寫(xiě)10天，次日算第一天。手術(shù)后十天內(nèi)行第二次手術(shù)的，則以分?jǐn)?shù)表示，第一次手術(shù)的天數(shù)作為分母，第二次手術(shù)天數(shù)作為分子。如2/9、3/10、4/11、5/12。如果第二次手術(shù)在第一次手術(shù)十天后的則寫(xiě)1/2、2/2,體溫單40-42之間寫(xiě)

3、入院、出院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、死亡等，用紅筆書(shū)寫(xiě)其中入院、出院、分娩需記錄具體時(shí)間到分鐘。24小時(shí)制豎寫(xiě)。（九區(qū)轉(zhuǎn)入）轉(zhuǎn)床，轉(zhuǎn)科的應(yīng)及時(shí)填寫(xiě)。,6,體溫單,有降溫措施的應(yīng)在30-60分鐘后重測(cè)體溫并畫(huà)好降溫體溫。如體溫超過(guò)體溫單上的范圍，可在上下界描記后，用同色筆標(biāo)記。,每周應(yīng)記錄體重，不能測(cè)體重時(shí)應(yīng)注明原因“臥床”。,灌腸后大便一次寫(xiě)成1/E，1-2/E表示灌腸前有一次大便，灌腸后又有兩次大便。大便失禁或人工肛門用“”表示。,手術(shù)病人（直接從急癥室送的）病人，入院時(shí)間寫(xiě)到手術(shù)室時(shí)間，體溫、心律、血壓、呼吸參考麻醉單,房顫病人的心律需分開(kāi)畫(huà)心率和脈搏。,7,醫(yī)囑單,醫(yī)囑種類：臨時(shí)醫(yī)囑和長(zhǎng)期醫(yī)囑,醫(yī)囑

4、單種類：臨時(shí)醫(yī)囑單和長(zhǎng)期醫(yī)囑單,內(nèi)容：病人姓名、床號(hào)、病區(qū)、住院號(hào)、醫(yī)囑起始時(shí)間、醫(yī)生、護(hù)士簽名等,8,醫(yī)囑單,醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間與醫(yī)生開(kāi)出醫(yī)囑的時(shí)間應(yīng)有時(shí)間差，但一般在半小時(shí)內(nèi)執(zhí)行。,凡需皮試的藥物需等皮試結(jié)果出來(lái)后再在長(zhǎng)期醫(yī)囑上簽上執(zhí)行時(shí)間和執(zhí)行者。皮試需要雙簽名，不包括未取得,護(hù)士執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士簽名,。,凡外病區(qū)帶入的管道，如：導(dǎo)尿管、氣管插管等在,醫(yī)囑中注明帶入,，再寫(xiě)上執(zhí)行時(shí)間和簽名。,各種護(hù)理常規(guī)、快速血糖均需簽名和執(zhí)行時(shí)間,9,醫(yī)囑單,非護(hù)士執(zhí)行的醫(yī)囑，不能由護(hù)士簽執(zhí)行時(shí)間和姓名，如，深靜脈穿刺、腰穿等,重整醫(yī)囑需醫(yī)生再臨時(shí)醫(yī)囑上開(kāi)出醫(yī)囑，并由重整的醫(yī)生簽名，在備注處由查對(duì)護(hù)士簽名。,

5、10,護(hù)理入院錄,入院評(píng)估表必需在本班內(nèi)完成,評(píng)估表上的入院診斷，可寫(xiě)本次住院的主要診斷,有過(guò)敏史的應(yīng)詳細(xì)寫(xiě)明過(guò)明藥物和過(guò)敏表現(xiàn),簡(jiǎn)要病史處寫(xiě)主訴，如頭部外傷伴意識(shí)不清2小時(shí)入院。還要寫(xiě)癥狀、體癥及陽(yáng)性檢查結(jié)果，急癥室的處置情況，清醒病人要寫(xiě)明病人的自訴。,房顫病人的心率和脈率應(yīng)注意頻率不應(yīng)一致,昏迷病人的表情填無(wú)法評(píng)估,11,護(hù)理入院錄,皮膚處應(yīng)填寫(xiě)皮膚是否完整和皮膚的顏色，如有褥瘡要注明褥瘡的大小、部位、程度,使用呼吸機(jī)的病人呼吸節(jié)律處寫(xiě)機(jī)械通氣，呼吸困難有，吸氧處寫(xiě)高頻吸氧或機(jī)械通氣。無(wú)咳嗽的病人可以不寫(xiě)痰液的性質(zhì)和咳痰情況,腹部：昏迷病人腹部寫(xiě)無(wú)法評(píng)估，腸鳴音應(yīng)有填寫(xiě)，引流管特指腹部的

6、引流管。,食欲寫(xiě)目前的情況，昏迷病人寫(xiě)無(wú)法評(píng)估，進(jìn)食可以缺項(xiàng)，飲食習(xí)慣寫(xiě)平時(shí)情況,溝通、交流、表達(dá)等處，昏迷病人寫(xiě)無(wú)法評(píng)估,12,流程單,眉欄項(xiàng)目齊全、正確。診斷不能簡(jiǎn)寫(xiě)，如慢支。但可用英問(wèn)縮寫(xiě)，如DM、COPD等。診斷修改后流程單上的診斷也要及時(shí)修改。病人姓名更改后應(yīng)在流程單處注明修改原因，并寫(xiě)改。,每小時(shí)記錄一次生命體癥，如期間有變化，在病情記錄處填寫(xiě)生命體癥，并注明時(shí)間及處理結(jié)果,RHY處填寫(xiě)心律，如：SR、AF、Af、AVB、PACE,13,流程單,在activity處填寫(xiě)：L表示左側(cè)臥位、R表示右側(cè)臥位、S表示仰臥位，表示床頭抬高，ROMa表示主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。,ETCO2,微泵使用時(shí)記錄具

7、體使用時(shí)間，開(kāi)始使用時(shí)寫(xiě)50/2表示接用50CC，走速2CC每小時(shí)。一次走完的藥物直接寫(xiě)量即可。,在medication處記錄的同一組液體不可中英文混寫(xiě)，藥物的簡(jiǎn)寫(xiě)如：頭孢、丙氨酸、氧哌等不可使用,在出量的記錄處，早晨應(yīng)統(tǒng)計(jì)每根引流管的量，畫(huà)方格。并注明顏色、性質(zhì)。,14,流程單,系統(tǒng)評(píng)估4小時(shí)一次，腦外傷病人的瞳孔應(yīng)隨時(shí)評(píng)估。如有異常變化，記錄于護(hù)理病情記錄處，寫(xiě)明出現(xiàn)的時(shí)間，報(bào)告醫(yī)生的時(shí)間及處理（肌力無(wú)+寫(xiě)法）,呼吸機(jī)的記錄每天的首次記錄應(yīng)記錄設(shè)置值和實(shí)際值，500/520表示設(shè)置潮氣量為500毫升，實(shí)際為520毫升。RR類同。,每天返回的特殊檢查報(bào)告在報(bào)告欄內(nèi)及時(shí)填寫(xiě),漏記錄、漏項(xiàng),呼吸

8、機(jī)模式與參數(shù)記錄正確，見(jiàn)下表,15,16,病情記錄處的填寫(xiě)存在問(wèn)題,時(shí)間不相對(duì)應(yīng),病情的記錄不及時(shí)，每天到下午寫(xiě)小結(jié)，應(yīng)隨時(shí)記錄病情的變化和各種檢查和治療的準(zhǔn)確時(shí)間，如高壓氧、血液透析開(kāi)始、結(jié)束時(shí)間等,臨時(shí)的或特殊用藥使用要有具體時(shí)間，使用該藥物 的原因等，使用藥物后藥效的觀察應(yīng)寫(xiě)明時(shí)間差，具體出現(xiàn)藥效時(shí)間,17,病情記錄處的填寫(xiě)存在問(wèn)題,字跡潦草,未使用量化指標(biāo),護(hù)理記錄過(guò)于簡(jiǎn)單，千篇一律,生化檢查結(jié)果無(wú)記錄，特別是急診檢查的結(jié)果，需要立即處理的，入低鉀，應(yīng)注明2.9mmol/L，再寫(xiě)臨時(shí)補(bǔ)鉀幾克。血?dú)夥治鰧?xiě)直接的結(jié)果，如代謝性酸中毒。具體報(bào)告寫(xiě)血?dú)鈭?bào)告處,18,病情記錄處的填寫(xiě)存在問(wèn)題,首

9、次入院記錄在流程單處應(yīng)記錄病人的主訴、癥狀、急癥室的處置、陽(yáng)性的檢查結(jié)果以及該疾病相關(guān)的陰性檢查結(jié)果。如科后的處置情況,病情記錄重點(diǎn)為疾病相關(guān)的專科護(hù)理內(nèi)容,記錄缺乏連續(xù)性（漏尿）,19,體溫單上潛在的法律問(wèn)題,時(shí)間記錄不準(zhǔn)確：同一事件的發(fā)生時(shí)間在體溫單、麻醉單、醫(yī)生病情記錄單、護(hù)理記錄單個(gè)不相同,關(guān)鍵內(nèi)容記錄不全或無(wú)記錄：血壓、出入量記錄不全、漏記體重、手術(shù)時(shí)間,修改方式不正確,20,醫(yī)囑單上潛在的法律問(wèn)題,執(zhí)行時(shí)間不正確：護(hù)士執(zhí)行時(shí)間在醫(yī)生開(kāi)出醫(yī)囑之前，或護(hù)士執(zhí)行時(shí)間與醫(yī)生開(kāi)出的醫(yī)囑時(shí)間間隔過(guò)長(zhǎng),執(zhí)行口頭醫(yī)囑，非 搶救的情況下,漏記現(xiàn)象：,漏簽字、代簽字現(xiàn)象,21,護(hù)理記錄中潛在的法律問(wèn)題

10、,存在主觀判斷問(wèn)題：生命體癥平穩(wěn)，一般狀況良好或術(shù)中出血與止血不當(dāng)有關(guān),記錄內(nèi)容與實(shí)際不相符,記錄不及時(shí)：病情變化不及時(shí)記錄；搶救后為在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成護(hù)理記錄,記錄不全面，重點(diǎn)不突出,醫(yī)護(hù)記錄不相符：搶救后補(bǔ)記時(shí)間不統(tǒng)一等,22,護(hù)理記錄中潛在的法律問(wèn)題,護(hù)理措施后無(wú)評(píng)價(jià),字跡潦草、錯(cuò)別字、涂改或修正多處，在法律上降低護(hù)理病理的可信度和真實(shí)性,23,防范對(duì)策,加強(qiáng)學(xué)習(xí)，增強(qiáng)法律意識(shí),提高護(hù)士的業(yè)務(wù)素質(zhì)，業(yè)務(wù)水平,指定細(xì)則,加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，確保一致,及時(shí)檢查，及時(shí)更改,加強(qiáng)質(zhì)量控制,24,新病人入院護(hù)理記錄范例,患者因車禍致傷頭部伴意識(shí)不清3小時(shí)入院?；颊呓裨缟?0時(shí)被汽車撞傷頭部等處，當(dāng)即意識(shí)不清，120送本院急癥，頭顱CT檢查示：腦挫傷。予甘露醇125靜滴，留置導(dǎo)尿、氣管插管后于13時(shí)以腦挫傷收入本科。入科時(shí)患者意識(shí)昏迷，呼吸淺弱，面色紫紺，查血?dú)夥治鍪镜脱跹Y，予氣管插管接呼吸機(jī)。,25,過(guò)程記錄示范例,患者14：20出現(xiàn)寒戰(zhàn)，予加被保暖，測(cè)體溫35.9度，報(bào)告值班醫(yī)生，考慮輸液反應(yīng)，注意觀察，并予苯海拉明20mg肌注。向病人做好解釋工作，安撫病人.15：00測(cè)體溫39度，醫(yī)囑予安乃近0.5肌注。.,26,謝謝觀賞,27,