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1、Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,單擊此處編輯母版標題樣式,*,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,狼瘡性腎炎的診斷和治療,廣東省中醫(yī)院兒科黃清明,狼,瘡,瘡,性,性,腎,腎,炎,炎,診,診,治,治,中,中,的,的,一,一,些,些,問,問,題,題,系,統(tǒng),統(tǒng),性,性,紅,紅,斑,斑,狼,狼,瘡,瘡,的,的,診,診,斷,斷,標,標,準,準,狼,瘡,瘡,性,性,腎,腎,炎,

2、炎,的,的,診,診,斷,斷,標,標,準,準,狼,瘡,瘡,性,性,腎,腎,炎,炎,臨,臨,床,床,分,分,型,型,狼,瘡,瘡,性,性,腎,腎,炎,炎,病,病,理,理,分,分,型,型,狼,瘡,瘡,性,性,腎,腎,炎,炎,臨,臨,床,床,活,活,動,動,指,指,標,標,狼,瘡,瘡,性,性,腎,腎,炎,炎,病,病,理,理,指,指,標,標,狼,瘡,瘡,性,性,腎,腎,炎,炎,臨,臨,床,床,與,與,病,病,理,理,的,的,關,關,系,系,狼,瘡,瘡,性,性,腎,腎,炎,炎,患,患,兒,兒,住,住,院,院,需,需,要,要,完,完,成,成,的,的,臨,臨,床,床,及,及,實,實,驗,驗,室,室,指,指,標,

3、標,狼,瘡,瘡,性,性,腎,腎,炎,炎,的,的,腎,腎,活,活,檢,檢,指,指,針,針,狼,瘡,瘡,性,性,腎,腎,炎,炎,診,診,治,治,中,中,的,的,一,一,些,些,問,問,題,題,狼,瘡,瘡,性,性,腎,腎,炎,炎,的,的,分,分,型,型,治,治,療,療,狼,瘡,瘡,性,性,腎,腎,炎,炎,的,的,激,激,素,素,治,治,療,療,及,及,減,減,量,量,方,方,案,案,免,疫,疫,抑,抑,制,制,劑,劑,的,的,選,選,擇,擇,指,指,針,針,及,及,反,反,指,指,針,針,狼,瘡,瘡,性,性,腎,腎,炎,炎,免,免,疫,疫,抑,抑,制,制,劑,劑,的,的,療,療,程,程,問,問,題,

4、題,狼,瘡,瘡,性,性,腎,腎,炎,炎,其,其,他,他,輔,輔,助,助,治,治,療,療,的,的,選,選,擇,擇,狼,瘡,瘡,性,性,腎,腎,炎,炎,中,中,藥,藥,的,的,分,分,型,型,及,及,分,分,期,期,治,治,療,療,狼,瘡,瘡,性,性,腎,腎,炎,炎,的,的,隨,隨,訪,訪,方,方,案,案,系,統(tǒng),統(tǒng),性,性,紅,紅,斑,斑,狼,狼,瘡,瘡,的,的,診,診,斷,斷,標,標,準,準,狼,瘡,瘡,性,性,腎,腎,炎,炎,的,的,診,診,斷,斷,標,標,準,準,狼,瘡,瘡,患,患,者,者,有,有,下,下,列,列,任,任,一,一,項,項,腎,腎,受,受,累,累,表,表,現(xiàn),現(xiàn),者,者,即,

5、即,可,可,診,診,斷,斷,為,為,狼,狼,瘡,瘡,性,性,腎,腎,炎,炎,:,1.,尿,蛋,蛋,白,白,定,定,量,量,0,、,5,/24,或,或,4,/(,),。,2.,尿,5,個,/,(,離,心,心,尿,尿,),。,3.,腎,功,功,能,能,異,異,常,常,包,括,括,腎,腎,小,小,球,球,和,和,(,或,),腎,小,小,管,管,功,功,能,能,。,4,腎,腎,活,活,檢,檢,異,異,常,常,。,。,狼,瘡,瘡,性,性,腎,腎,炎,炎,的,的,臨,臨,床,床,分,分,型,型,孤,立,立,性,性,血,血,尿,尿,和,和,(,或,),蛋,白,白,尿,尿,型,型,急,性,性,腎,腎,炎,炎,

6、型,型,腎,病,病,綜,綜,合,合,征,征,型,型,急,進,進,性,性,腎,腎,炎,炎,型,型,慢,性,性,腎,腎,炎,炎,型,型,腎,小,小,管,管,間,間,質(zhì),質(zhì),損,損,害,害,型,型,亞,臨,臨,床,床,型,型,狼,瘡,瘡,性,性,腎,腎,炎,炎,的,的,病,病,理,理,分,分,型,型,病理,分,分型,參,參照,標,準,準,:,型,:,正常,腎,腎小,球,球,:,光,光鏡,、,、免,疫,疫熒,光,光和,電,電鏡,均,均正,常,常,;,光,光鏡,正,正常,免疫,熒,熒光,和,和,(,或,),電鏡,有,有少,量,量沉,積,積物,。,。,型,:,單純,系,系膜,病,病,:,系,系膜,區(qū),區(qū)增

7、,寬,寬和,(,或,),輕度,細,細胞,增,增多,;,系,系膜,細,細胞,明,明顯,增,增生,。,。,型,:,局灶,節(jié),節(jié)段,增,增生,性,性腎,小,小球,腎,腎炎,:,活,活動,性,性壞,死,死性,病,病變,;,活,活動,性,性和,硬,硬化,性,性病,變,變,;,硬,硬化,性,性病,變,變。,狼瘡,性,性腎,炎,炎的,病,病理,分,分型,型,:,彌漫,增,增生,性,性腎,小,小球,腎,腎炎,:,不,不伴,節(jié),節(jié)段,性,性壞,死,死性,病,病變,;,伴,伴節(jié),段,段性,壞,壞死,性,性病,變,變,;,伴,伴節(jié),段,段性,活,活動,性,性和,硬,硬化,性,性病,變,變,;,伴,伴硬,化,化性,病

8、,病變,。,。,型,:,彌漫,膜,膜性,腎,腎小,球,球腎,炎,炎,:,單,單純,膜,膜性,腎,腎小,球,球腎,炎,炎,;,伴,伴,型病,變,變,(,或,);,伴,伴,型病,變,變,(,、,或,);,伴,伴,型病,變,變,(,、,、,或,),。,型,:,進行,性,性硬,化,化性,腎,腎小,球,球腎,炎,炎。,狼瘡,性,性腎,炎,炎臨,床,床活,動,動指,標,標,狼瘡,性,性腎,炎,炎臨,床,床活,動,動指,標,標,說明,：,：將,7,10,分定,為,為重,度,度活,動,動，,3,6,分定,為,為中,度,度活,動,動，,1,3,分定,為,為輕,度,度活,動,動，,1,分以,下,下為,病,病情,穩(wěn)

9、,穩(wěn)定,或,或活,動,動靜,止,止期,(,分值,重,重疊,或,或空,隔,隔者,從,從權,，,，可,酌,酌情,上,上靠,或,或下,靠,靠,),狼瘡,性,性腎,炎,炎的,病,病理,指,指標,LGN,病理,指,指數(shù),和,和慢,性,性指,數(shù),數(shù)項,目,目,活動指數(shù),慢,慢,性,性指數(shù),腎小球病變,1,細胞增生,1,腎小球硬,化,化,2,纖維素樣,壞,壞死或核碎,裂,裂,2,纖維性新,月,月體,3,細胞性新,月,月體,4,透明血栓,鐵絲圈,5,炎細胞浸,潤,潤,腎小管間質(zhì),病,病變,1,單核細胞,浸,浸潤,1,間質(zhì)纖維,化,化,2,腎小管萎,縮,縮,上述各項每,項,項評分,03,分，纖維素,樣,樣壞死和

10、細,胞,胞性新月體,雙,雙倍計分，,活,活動指數(shù)最,高,高,24,分慢性指,數(shù),數(shù)最高,l2,分。,活動性指數(shù),升,升高是積極,給,給予激素、,免,免疫抑制藥,治,治療的重要,指,指征。慢性,指,指數(shù)則與晚,期,期腎臟病的,程,程度呈正相,關,關?；顒有?指,指數(shù)輕至中,度,度升高提示,病,病情有可逆,性,性，積極治,療,療后腎功能,可,可好轉(zhuǎn)或穩(wěn),定,定；活動性,指,指數(shù)和慢性,指,指數(shù)均中度,升,升高仍是積,極,極治療的強,烈,烈指征；活,動,動性指數(shù)重,度,度升高應積,極,極治療，但,它,它反映腎臟,結,結構有嚴重,的,的活動性破,壞,壞，常可導,致,致瘢痕形成,。,。,狼瘡性腎炎,臨,

11、臨床與病理,的,的關系,狼瘡性腎炎,患,患兒住院需,要,要完成的臨,床,床及實驗室,指,指標,腎臟：血壓,、,、腎功能、,腎,腎臟,B,超；尿蛋白,、,、尿沉渣鏡,檢,檢,(RBC,，,WBC,，管型,),、尿蛋白電,泳,泳、小管功,能,能。,腎外：體溫,、,、皮膚及關,節(jié),節(jié)、漿膜、,肺,肺、血液系,統(tǒng),統(tǒng)、神經(jīng)系,統(tǒng),統(tǒng)及心臟損,傷,傷，月經(jīng)情,況,況等。,狼瘡活動性,評,評分,SLE,DAI,。,狼瘡性腎炎,患,患兒住院需,要,要完成的臨,床,床及實驗室,指,指標,血液檢查：,血,血常規(guī)、肝,功,功能、血清,球,球蛋白及,Ig,、自身抗體,ANA,，,A,dsDNA,，抗,sM,，多肽抗

12、體,譜,譜，抗心磷,脂,脂抗體，抗,中,中性粒細胞,胞,胞漿抗體,(ANCA),，抗血管內(nèi),皮,皮細胞抗體,(AECA),、血清補體,(c3,，,C4,，,CH5o),、冷球蛋白,、,、外周血,CD4,，,CDsT,淋巴細胞、,CRP,、,ESR,等。,狼瘡性腎炎,的,的腎活檢指,針,針,尿蛋白,1,0 g,24 h,；,血清肌酐,水,水平,98 mol,L(,女性,),或,l15mol,L(,男性,),；, 在適當,治,治療下腎功,能,能仍呈進行,性,性減退。,狼瘡性腎炎,的,的分型治療,根據(jù)臨床分,型,型治療,1,一般臨床表現(xiàn),為,為孤立性血尿和,(,或,),蛋白尿者,可參照病理,型或,型

13、輕度給予治療,。,。,2,一般臨床表現(xiàn),為,為急性腎炎、腎,病,病綜合征者,可參照病理,型、,型或,型治療。,3,臨床表現(xiàn)為急,進,進性腎炎首先給,予,予甲基強的松龍,沖,沖擊,而后參照病理,型治療。,根據(jù)病理分型治,療,療,型、,型,:,按系統(tǒng)性紅斑狼,瘡,瘡的常規(guī)治療,;,當尿蛋白,1,/,時,給予潑尼松治療,并按臨床活動程,度,度調(diào)整劑量和療,程,程。,根據(jù)病理分型治,療,療,型、,型,:,潑尼松,+,免疫抑制劑聯(lián)合,應,應用。潑尼松,:1.5,2,/(,),6,8,周,根據(jù)治療反應緩,慢,慢減量,(,盡可能變?yōu)楦羧?),至相當于,10,15,/,或,20,30,o,時維持至少,2,年。

14、初發(fā)時或疾,病,病暴發(fā)時給予甲,基,基強的松龍沖擊,15,30,/(,),3,為,1,療程,根據(jù)病情可間隔,3,5,重復,1,3,療程。,根據(jù)病理分型治,療,療,【,附,】,免疫抑制劑,:,靜脈沖擊,有,有,2,種方法可選擇,:(1)750,/(,2,次,),每月,1,次,共,6,次,;,繼之為每,2,3,個月,1,次,至完全緩解,1,年,但不超過,3,年。,(2)8,12,/(,),每,2,周連用,2,總劑量達到,150,/,時逐漸減為,每,每,3,個月連用,2,至完全緩解,再鞏固,1,年,此期間每半年連,用,用,2,。無沖擊條件,者,者亦可給予口服,或其他免,疫,疫抑制劑,(,如,:,環(huán)孢

15、菌素、霉,酚,酚酸酯、硫唑嘌,呤,呤等,),。,根據(jù)病理分型治,療,療,型,:,潑尼,松,松,1,1.5,/(,),逐漸,減,減量,至,至,10,/,維持,1,2,年。,增,增生,明,明顯,者,者按,病,病理,型、,型治,療,療。,型,:,具有,明,明顯,腎,腎功,能,能不,全,全者,予以,腎,腎替,代,代治,療,療,;,如果,同,同時,伴,伴有,活,活動,性,性病,變,變,仍應,給,給予,潑,潑尼,松,松和,免,免疫,抑,抑制,劑,劑治,療,療。,狼瘡,性,性腎,炎,炎的,激,激素,治,治療,及,及減,量,量方,案,案,激素,的,的劑,量,量問,題,題：,（,（成,人,人）,小劑,量,量：,

16、10-20mg/d,；,中劑,量,量：,20-40mg/d,；,大劑,量,量：,40-90mg/d,狼瘡,性,性腎,炎,炎的,激,激素,治,治療,及,及減,量,量方,案,案,大劑,量,量激,素,素應,用,用的,指,指征,有,有,:,大量,蛋,蛋白,尿,尿或,進,進行,性,性腎,功,功能,低,低下,;,血清,抗,抗,抗,抗體,及,及免,疫,疫復,合,合物,增,增高,;,低補,體,體血,癥,癥,;,腎活,檢,檢病,理,理改,變,變?yōu)?彌,彌漫,增,增殖,型,型。,中劑,量,量激,素,素應,用,用的,指,指征,：,：合,并,并應,用,用免,疫,疫,抑,抑制,劑,劑,狼瘡,性,性腎,炎,炎的,激,激素

17、,治,治療,及,及減,量,量方,案,案,激素,減,減量,方,方案,：,：（,成,成人,標,標準,激,激素,方,方案,）,）,開始,治,治療,階,階段,予,予潑,尼,尼松,每,每日,1mg,kg,一,1,5mg,kg,，每,日,日晨,頓,頓服,，,，,8,周后,開,開始,減,減量,，,，每,周,周減,原,原用,量,量的,10,，,，至,小,小劑,量,量,(,每,日,日,0,5mg,kg),改,隔,隔,日,日,早,早,晨,晨,頓,頓,服,服,，,，,視,視,情,情,況,況,維,維,持,持,一,一,段,段,時,時,間,間,后,后,，,，,繼,繼,續(xù),續(xù),減,減,量,量,至,至,維,維,持,持,量,量

18、,(,隔,日,日,早,早,晨,晨,0.4mg,kg),。,免,疫,疫,抑,抑,制,制,劑,劑,（,（,細,細,胞,胞,毒,毒,藥,藥,物,物,）,）,的,的,選,選,擇,擇,指,指,針,針,及,及,反,反,指,指,針,針,甲,基,基,強,強,的,的,松,松,龍,龍,指,針,針,：,：,(a),臨,床,床,類,類,型,型,為,為,RPGN,、,急,急,性,性,腎,腎,炎,炎,綜,綜,合,合,征,征,(,尤,其,其,有,有,肉,肉,眼,眼,血,血,尿,尿,),；,(b),腎,活,活,檢,檢,顯,顯,示,示,腎,腎,小,小,球,球,有,有,大,大,量,量,細,細,胞,胞,浸,浸,潤,潤,及,及,免,

19、免,疫,疫,復,復,合,合,物,物,沉,沉,積,積,、,、,伴,伴,細,細,胞,胞,性,性,新,新,月,月,體,體,、,、,袢,袢,壞,壞,死,死,；,；,(c),嚴重狼,瘡,瘡性血,細,細胞減,少,少、心,肌,肌炎、,心,心包炎,、,、狼瘡,性,性肺炎,、,、肺出,血,血,(,需排除,感,感染,),、狼瘡,性,性腦病,、,、狼瘡,危,危象及,嚴,嚴重皮,損,損。,反指針,：,：高血,壓,壓、少,尿,尿、感,染,染、股,骨,骨頭壞,死,死等,CTX,指針：,活動,性,性,l N,，腎功,能,能有下,降,降傾向,者,者；,腎,腎組,織,織有活,動,動性病,變,變；,大,大量激,素,素治療,，,，

20、,LN,仍繼續(xù),進,進展者,，,，或激,索,索耐藥,或,或依賴,，,，或激,素,素副反,應,應嚴重,或,或禁忌,應,應用者,。,。,反指針,：,：感染,（,（近兩,周,周內(nèi)）,、,、,WBC3000,，,CD4T,細胞,200,微升,、,、肝酶,升,升高、,CTX,過敏等,。,。,MP,與,CTX,雙沖擊,指針：,(a),活動性,IVa,、,IVb,，臨床,表,表現(xiàn)為,RPGN,、急性,腎,腎炎綜,合,合征；,腎,腎活檢,腎,腎小球,大,大量細,胞,胞浸潤,及,及免疫,復,復合物,沉,沉積，,尤,尤其伴,細,細胞性,新,新月體,者,者；,(b),伴有嚴,重,重狼瘡,性,性血小,板,板減少,、,

21、、狼瘡,性,性腦病,、,、狼瘡,性,性肺炎,或,或心肌,炎,炎等。,IVc,，,IVd,型病例,不,不適合,大,大劑量,CTX,。,反指針,：,：感染,、,、,WBC3000,，,CD4T,細胞,200,微升,、,、無感,染,染時才,可,可開始,MMF,治療。,以下情,況,況可以,調(diào),調(diào)整,MMF,劑量：,(a),體重,50Kg,者，起,始,始劑量,可,可為,1,5g,d,；,(b),治療初,期,期有嚴,重,重消化,道,道癥狀,者,者劑量,可,可減半,，,，待癥,狀,狀減輕,后,后逐漸,加,加至治,療,療劑量,；,；,(C),治療過,程,程中出,現(xiàn),現(xiàn),WBC3000,，或外,周,周血,CD4

22、,細胞, 200,個,ta,，劑量,減,減半；,如,如,WBC2000,m3,，暫停,MMF,；,(d),并發(fā)感,染,染如肺,炎,炎，,MMF,減至,0,5,d,或暫停,，,，激素,同,同時減,量,量，待,感,感染完,全,全控制,后,后,1,周加至,原,原劑量,。,。,免疫抑,制,制劑的,療,療程問,題,題,各免疫,抑,抑制劑,療,療程已,表,表述如,上,上。,CTX,及,MMF,后治療,的,的問題,：,：硫唑,嘌,嘌呤維,持,持,1-2,年，,(,每日,2mg,kg,一,2,5 mg,kg),硫唑嘌,呤,呤的不,良,良反應,少,少見，,甚,甚至有,報,報道在,妊,妊娠期,應,應用也,安,安全

23、。,其他輔,助,助治療,的,的選擇,丙種球,蛋,蛋白應,用,用,對某些,重,重癥狼,瘡,瘡腎炎,患,患者，,體,體質(zhì),極,極度衰,弱,弱、肝,功,功能差,、,、白細,胞,胞減少,、,、血小,板,板低下,，,，忌用,環(huán),環(huán)磷酰,胺,胺及激,素,素者，,并,并發(fā)全,身,身性嚴,重,重感染,者,者，,SIE,合并妊,娠,娠且出,現(xiàn),現(xiàn)抗磷,脂,脂抗體,綜,綜合征,者,者，是,一,一種強,有,有力的,輔,輔助治,療,療措施,。,。用法,：,：,0.4g/kg.d,連用,2-5,天為一,療,療程，,下,下月可,重,重復。,其他輔,助,助治療,的,的選擇,血漿置,換,換與免,疫,疫吸附,法,法,對危害,生

24、,生命的,SLE,， 暴,發(fā),發(fā)型狼,瘡,瘡，,急,急進性,狼,狼瘡腎,炎,炎，迅,速,速發(fā)展,的,的腎病,綜,綜合征,，,， 高,度,度免疫,活,活動者,，,， 常,規(guī),規(guī)治療,無,無效者,，,， 對,激,激素或,免,免疫抑,制,制藥治,療,療無效,或,或有應,用,用禁忌,證,證者可,考,考慮應,用,用。,抗凝問,題,題,狼瘡性,腎,腎炎的,隨,隨訪方,案,案,患者需,定,定期門,診,診隨訪,，,，在最,初,初,6,個月內(nèi),每,每月復,診,診一次,，,，此后,根,根據(jù)病,情,情每,1,3,個月隨,訪,訪一次,。,。在門,診,診隨訪,期,期間需,定,定期監(jiān),測,測以下,臨,臨床和,實,實驗室,

25、指,指標，,評,評估療,效,效和副,作,作用,霉酚酸,酯,酯 （,MMF,）,藥代動,力,力學：,是,是于,1896,年自青,霉,霉屬分,離,離的具,有,有免疫,抑,抑制作,用,用的的,抗,抗生素,1998,年在美,國,國批準,上,上市,主要用,于,于器官,移,移植抗,排,排斥治,療,療是一,新,新型免,疫,疫抑制,劑,劑,可用于,自,自身免,疫,疫性腎,臟,臟疾病,的,的治療,。,。,口服,后,后肝臟,酯,酯酶的,作,作用下,迅,迅速被,水,水解為,有,有免疫,抑,抑制活,性,性的霉,酚,酚酸,(,),口服平,均,均生物,利,利用度,達,達,94%,吸收完,全,全,個體差,異,異小,無需監(jiān),

26、測,測血中,濃,濃度,主要通,過,過腎臟,排,排泄。,腎,腎中,87%,以無活,性,性的酚,化,化葡萄,糖,糖苷糖,(,),形式排,出,出,而,僅,1%,。腎功,能,能減退,患,患者無,需,需調(diào)整,劑,劑量。,霉酚酸,酯,酯 （,MMF,）,作用機,制,制：,具,具有獨,特,特的免,疫,疫抑制,作,作用,其作用,機,機制是,非,非競爭,性,性,(,作用于,輔,輔因子,部,部位,而非活,化,化部位,),可逆性,抑,抑制次,黃,黃嘌呤,核,核苷酸,脫,脫氫酶,即可逆,性,性抑制,鳥,鳥嘌呤,核,核苷酸,合,合成的,經(jīng),經(jīng)典途,徑,徑,對補救,途,途徑無,影,影響。,由,由于,和,和淋,巴,巴細胞,

27、鳥,鳥嘌呤,核,核苷酸,的,的合成,高,高度依,賴,賴經(jīng)典,途,途徑,其它細,胞,胞還具,有,有補救,途,途徑,因而服,用,用,僅,、,、淋,巴,巴細胞,的,的,和,合,成,成受抑,制,制,由于抗,原,原激活,淋,淋巴細,胞,胞時嘌,呤,呤合成,完,完全依,賴,賴經(jīng)典,途,途徑,因此,增生活,躍,躍的淋,巴,巴細胞,受,受抑制,更,更為顯,著,著。,霉酚酸,酯,酯 （,MMF,）,（續(xù)）,對,對,病,病理方,面,面：,對,它,它可阻,斷,斷細胞,表,表面粘,附,附因子,形,形成,抑制動,脈,脈平滑,肌,肌細胞,、,、纖維,細,細胞、,內(nèi),內(nèi)皮細,胞,胞的增,生,生和腎,組,組織內(nèi),炎,炎癥細,胞,胞浸潤,等,等。,對,對,體,體液免,疫,疫和細,胞,胞免疫,的,的影響,：,：,抑制,者,抗,抗體產(chǎn),生,生和免,疫,疫復合,物,物形成,對,、,及補,體,體,3,、冷球,蛋,蛋白都,有,有強烈,抑,抑制作,用,用,能迅速,抑,抑制,活,動,動,使腎組,織,織內(nèi)的,免,免疫復,合,合物沉,積,積顯著,減,減少,同時,還,對,對功能,亢,亢進的,細胞,有,有更強,的,的抑制,反,反應,使細,胞,胞亞群,恢,恢復正,常,常狀態(tài),。,。,