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1、單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,醫(yī)院感染暴發(fā)流行調(diào)查與控制,四川省醫(yī)院感染質(zhì)量控制中心,呂 宇,醫(yī)院感染暴發(fā)流行調(diào)查與控制專家講座,第1頁,醫(yī)院感染暴發(fā)：,指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室患者中，,短時間,內(nèi)發(fā)生,3例,以上,同種同源,感染病例現(xiàn)象。,醫(yī)院感染暴發(fā)匯報及處置管理規(guī)范,概念,醫(yī)院感染暴發(fā)流行調(diào)查與控制專家講座,第2頁,疑似醫(yī)院感染暴發(fā)：,指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室患者中，短時間內(nèi)出現(xiàn)3例以上,臨床癥候群相同、,懷疑有共同感染源感染病例；或者3例以上懷疑,有共同感染源或感染路徑,感染病例現(xiàn)象。,醫(yī)院感染暴發(fā)匯報及處置管理規(guī)范,醫(yī)院感染暴發(fā)流行調(diào)查與控制專家講座,第3頁,醫(yī)

2、院感染普通多為散發(fā)性，有時可出現(xiàn)暴發(fā)流行。醫(yī)院感染流行約占醫(yī)院感染病人24%。,特點,醫(yī)院感染暴發(fā)流行調(diào)查與控制專家講座,第4頁,病原體（一）,細(xì)菌71%（393/555）,病毒21%（117/555）,真菌5%（28/555）,寄生蟲3%（15/555）,醫(yī)院感染暴發(fā)流行調(diào)查與控制專家講座,第5頁,病原體（二）,細(xì)菌中革蘭陰性細(xì)菌約占二分之一，最頻繁是不動桿菌屬、沙雷菌屬、假單胞菌屬和沙門菌屬,醫(yī)院感染暴發(fā)流行調(diào)查與控制專家講座,第6頁,病原體（三）,革蘭陽性細(xì)菌中，60%金黃色葡萄球菌（尤其是MRSA），腸球菌多見（尤其VRE）。,醫(yī)院感染暴發(fā)流行調(diào)查與控制專家講座,第7頁,感染類型（一）

3、,菌血癥 占20%,胃腸道感染 占18%,皮膚,粘膜,感染 占13%,醫(yī)院感染暴發(fā)流行調(diào)查與控制專家講座,第8頁,感染類型（二）,肺炎 占12%,外科切口感染 占10%,病毒性肝炎 占7%,醫(yī)院感染暴發(fā)流行調(diào)查與控制專家講座,第9頁,感染類型（三）,腦膜炎,占5%,泌尿道感染 占5%,其它,占10%,醫(yī)院感染暴發(fā)流行調(diào)查與控制專家講座,第10頁,常見傳輸方式（一）,共同起源,如鼠傷寒沙門菌污染食物引發(fā)胃腸炎。,帶菌者傳輸,如金黃色葡萄球菌攜帶者傳輸引發(fā)皮膚感染。,醫(yī)院感染暴發(fā)流行調(diào)查與控制專家講座,第11頁,常見傳輸方式（,二,）,交叉感染,如嬰兒室金黃色葡萄球菌暴發(fā)感染中，約半數(shù)為經(jīng)過工作人

4、員手或其它媒介交叉感染。,醫(yī)院感染暴發(fā)流行調(diào)查與控制專家講座,第12頁,常見傳輸方式（,三,）,空氣傳輸,如軍團(tuán)菌在免疫抑制病人中引發(fā)感染，普通都是經(jīng)空調(diào)系統(tǒng)空氣傳輸。,醫(yī)院感染暴發(fā)流行調(diào)查與控制專家講座,第13頁,常見傳輸方式（,四,）,其它方式,如羊腸線吸收不良所致繼發(fā)感染；藥品污染；血制品傳輸HIV、HCV、HBV。,醫(yī)院感染暴發(fā)流行調(diào)查與控制專家講座,第14頁,暴發(fā),調(diào)查詳細(xì)步驟和方法,醫(yī)院感染暴發(fā)流行調(diào)查與控制專家講座,第15頁,醫(yī)院感染流行、暴發(fā)發(fā)覺,醫(yī)院感染暴發(fā)流行調(diào)查與控制專家講座,第16頁,、臨床人員,病房、門診,2、專職人員（兼職人員）,醫(yī)院感染暴發(fā)流行調(diào)查與控制專家講座,

5、第17頁,基本步驟（一）,證實流行或,暴,發(fā),醫(yī)院感染暴發(fā)流行調(diào)查與控制專家講座,第18頁,證實流行或暴發(fā),對懷疑患有同類感染病例進(jìn)行確診，計算其罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫(yī)院感染普通發(fā)病率水平，則證實有流行或暴發(fā)。,醫(yī)院感染暴發(fā)流行調(diào)查與控制專家講座,第19頁,醫(yī)院感染罹患率=,觀察期醫(yī)院感染新發(fā)病例數(shù),暴露于危險原因病人數(shù),100%,醫(yī)院感染暴發(fā)流行調(diào)查與控制專家講座,第20頁,感染病例定義能夠不停修正,某ICU有86例MRSA,其中60例為醫(yī)院感染,60株MRSA中，4種耐藥模式，1種流行，最終確定同時耐紅霉素和克林霉素MRSA引發(fā)32例,傳染源為患慢性鼻竇炎呼吸治療師,醫(yī)

6、院感染暴發(fā)流行調(diào)查與控制專家講座,第21頁,細(xì)菌定植可作感染病例分析,用病原體作為感染暴發(fā)病例定義時，僅出現(xiàn)細(xì)菌定植病例也可并入感染病例進(jìn)行統(tǒng)計分析，尤其在真正感染病例太少或為研究傳輸方式時,Livornese 等用此方法研究出,一起VRE引發(fā)ICU感染有,污染肛表所致,醫(yī)院感染暴發(fā)流行調(diào)查與控制專家講座,第22頁,基本步驟（二）,查找感染源：對感染病人、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務(wù)人員及陪護(hù)人員等進(jìn)行病原學(xué)檢驗。,醫(yī)院感染暴發(fā)流行調(diào)查與控制專家講座,第23頁,基本步驟（三）,查找引發(fā)感染原因：,對感染病人及周圍人群進(jìn)行詳細(xì)流行病學(xué)調(diào)查。,醫(yī)院感染暴發(fā)流行調(diào)查與控制專家講座,第24頁,

7、基本步驟（四）,制訂和組織落實有效控制辦法：包含病人作適當(dāng)治療，進(jìn)行正確消毒處理，必要時隔離病人甚至?xí)和＝邮招虏∪恕?醫(yī)院感染暴發(fā)流行調(diào)查與控制專家講座,第25頁,基本步驟（五）,分析調(diào)查資料，對病例科室分布、人群分布和時間分布進(jìn)行描述；分析流行或暴發(fā)原因，推測可能感染源、感染路徑或感染原因，結(jié)合試驗室檢驗結(jié)果和采取控制辦法效果綜合做出判斷。,醫(yī)院感染暴發(fā)流行調(diào)查與控制專家講座,第26頁,病例對照研究,病例 對照 累計,暴露 a,非暴露,累計,醫(yī)院感染暴發(fā)流行調(diào)查與控制專家講座,第27頁,病例對照研究,導(dǎo)尿史,病例 對照,累計,有 ,無,累計,.,醫(yī)院感染暴發(fā)流行調(diào)查與控制專家講座,第28頁,

8、隊列研究,發(fā)病數(shù) 未發(fā)病 累計,暴露組 a,非暴露組,累計,醫(yī)院感染暴發(fā)流行調(diào)查與控制專家講座,第29頁,激素治療隊列研究,發(fā)病數(shù),未發(fā)病,累計,使用組, ,未用組,合,計,.,醫(yī)院感染暴發(fā)流行調(diào)查與控制專家講座,第30頁,基本步驟（六）,寫出調(diào)查匯報，總結(jié)經(jīng)驗，,制訂防范辦法。,醫(yī)院感染暴發(fā)流行調(diào)查與控制專家講座,第31頁,1、識別暴發(fā),經(jīng)過監(jiān)測發(fā)覺不尋常聚集,2、確定暴發(fā)存在,排除假暴發(fā),定義病例,確認(rèn)病例,計算罹患率,比較流行前和流行時發(fā)生頻率（證實暴發(fā)存在）,醫(yī)院感染暴發(fā)流行調(diào)查與控制專家講座,第32頁,3、流行病學(xué)研究,描述性研究（不一樣時間病例數(shù)量曲線，發(fā)生地點平面圖）,線索列表（

9、病例和一些支持形成病因假設(shè)原因列表）,比較性研究（驗證病因假設(shè)）,病例對照研究,隊列研究,醫(yī)院感染暴發(fā)流行調(diào)查與控制專家講座,第33頁,4、其它研究,回顧實踐/檢索文件,觀察性研究,微生物檢測結(jié)果,病原體分型（分子生物學(xué)）,5、干預(yù)/控制辦法,6、評價干預(yù)效果,醫(yī)院感染暴發(fā)流行調(diào)查與控制專家講座,第34頁,管理辦法,醫(yī)院感染暴發(fā)流行調(diào)查與控制專家講座,第35頁,1、建立和規(guī)范醫(yī)院感染暴發(fā)匯報,為深入落實醫(yī)院感染管理方法，規(guī)范醫(yī)院感染暴發(fā)匯報和處置管理工作，降低對患者危害，保障醫(yī)療安全，衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局下發(fā)醫(yī)院感染暴發(fā)匯報及處置管理規(guī)范。,醫(yī)院感染暴發(fā)流行調(diào)查與控制專家講座,第36頁,第

10、三章 匯報程序,情形之一,5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)；,3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。,醫(yī)院,發(fā)覺上述情形時，應(yīng)該于12小時內(nèi)向所在地,縣級衛(wèi)生行政部門,匯報，并同時向所在地,疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu),匯報。,縣級衛(wèi)生行政部門接到匯報后，應(yīng)該于24小時內(nèi)逐層上報至省級衛(wèi)生行政部門。,醫(yī)院感染暴發(fā)流行調(diào)查與控制專家講座,第37頁,5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)；,因為醫(yī)院感染暴發(fā)直接造成患者死亡；,因為醫(yī)院感染暴發(fā)造成3人以上人身損害后果。,省級衛(wèi)生行政部門接到匯報后組織教授進(jìn)行調(diào)查，確認(rèn)發(fā)生以下情形，應(yīng)該于24小時內(nèi)上報至衛(wèi)生部。,第三章 匯報程序,情形之二,醫(yī)院感染暴發(fā)流行調(diào)查與控制專家講座,第38頁,10例以上醫(yī)院感

11、染暴發(fā)；,發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體醫(yī)院感染；,可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果醫(yī)院感染。,醫(yī)院發(fā)生上述情形時，應(yīng)該按照國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息匯報管理工作規(guī)范（試行）要求，在2小時內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門匯報，并同時向所在地疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)匯報。,所在地縣級衛(wèi)生行政部門確認(rèn)后，應(yīng)該在2小時內(nèi)逐層上報至省級衛(wèi)生行政部門。,省級衛(wèi)生行政部門進(jìn)行調(diào)查，確認(rèn)發(fā)生以下情形，應(yīng)該在2小時內(nèi)上報至衛(wèi)生部。,第三章 匯報程序,情形之三,醫(yī)院感染暴發(fā)流行調(diào)查與控制專家講座,第39頁,匯報標(biāo)準(zhǔn)：,屬地管理、分級負(fù)責(zé)。,匯報范圍：,疑似醫(yī)院感染暴發(fā)和醫(yī)院感染暴發(fā)。,適用范圍：,各級各類醫(yī)院及其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

12、,醫(yī)院感染暴發(fā)流行調(diào)查與控制專家講座,第40頁,組織管理,醫(yī)院,：法定代表人為第一責(zé)任人；,醫(yī)院感染管理委員會、院感部門、,相關(guān)部門及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染,暴發(fā)匯報、處置工作中分工負(fù)責(zé)。,各級衛(wèi)生行政部門,：建立完善工作程序；,開展調(diào)查、業(yè)務(wù)指導(dǎo)。,醫(yī)院感染質(zhì)控中心,：受委托負(fù)擔(dān)匯報和處置管,理詳細(xì)業(yè)務(wù)工作。,醫(yī)院感染暴發(fā)流行調(diào)查與控制專家講座,第41頁,匯報內(nèi)容（匯報衛(wèi)生部）,時間、地點、感染初步診療、累計感染人數(shù)、感染者健康情況、主要臨床癥候群、 疑似或者確認(rèn)病原體、感染源、感染路徑、事件原因分析、相關(guān)危險原因主要檢測結(jié)果、采取辦法等。,各省衛(wèi)生行政部門要求本省信息詳細(xì)要求。,醫(yī)院感染暴發(fā)

13、流行調(diào)查與控制專家講座,第42頁,2、控制辦法,臨床科室必須及時查找原因，幫助調(diào)查和執(zhí)行控制辦法。,醫(yī)院感染暴發(fā)流行調(diào)查與控制專家講座,第43頁,3、控制辦法,醫(yī)院感染管理科必須及時進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查處理。,醫(yī)院感染暴發(fā)流行調(diào)查與控制專家講座,第44頁,4、控制辦法,主管院長接到匯報，應(yīng)及時組織相關(guān)部門幫助醫(yī)院感染管理科開展流行病學(xué)調(diào)查與控制工作，并從人力、物力和財力方面給予確保。,醫(yī)院感染暴發(fā)流行調(diào)查與控制專家講座,第45頁,5、控制辦法,當(dāng)其它醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，應(yīng)對當(dāng)?shù)赜蚧虮驹和悵撛谖ｋU原因進(jìn)行調(diào)查并采取對應(yīng)控制辦法。,醫(yī)院感染暴發(fā)流行調(diào)查與控制專家講座,第46頁,6、總結(jié)經(jīng)驗

14、，連續(xù)改進(jìn),總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，以預(yù)防今后類似事件發(fā)生。,將調(diào)查結(jié)果廣泛進(jìn)行交流，預(yù)防類似暴發(fā)發(fā)生。,醫(yī)院感染暴發(fā)流行調(diào)查與控制專家講座,第47頁,醫(yī)院感染暴發(fā)與疑似暴發(fā)處置SOP（修訂版）,醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急響應(yīng),在某一科室患者中，,7個日歷日,內(nèi)發(fā)生3例及以上,耐藥譜高度相同,同種病原微生物引發(fā)醫(yī)院感染病例或疑似醫(yī)院感染病例時，開啟醫(yī)院感染暴發(fā)處置機(jī)制,醫(yī)院感染暴發(fā)流行調(diào)查與控制專家講座,第48頁,詳細(xì)納入/排除標(biāo)準(zhǔn),納入標(biāo)準(zhǔn)：,自試驗室監(jiān)測發(fā)覺某一科室患者標(biāo)本中可疑病原微生物局部聚集后，從該標(biāo)本送檢日起回顧調(diào)查該科室7個日歷日內(nèi)全部既往病例，若出現(xiàn)3例及以上耐藥譜高度相同同種病原微生物引發(fā)醫(yī)院感

15、染病例或疑似醫(yī)院感染病例，應(yīng)馬上開啟,應(yīng)急響應(yīng)。,醫(yī)院感染暴發(fā)流行調(diào)查與控制專家講座,第49頁,詳細(xì)納入/排除標(biāo)準(zhǔn),排除標(biāo)準(zhǔn),排除診療為定植或院外帶入病例；,排除醫(yī)院感染或疑似醫(yī)院感染已治愈患者；,排除長久住院,延展性,醫(yī)院感染或疑似醫(yī)院感染患者，指感染后住院時間超出,14天（感染較重最長21天）,患者，不包含已明確新發(fā)感染。,醫(yī)院感染暴發(fā)流行調(diào)查與控制專家講座,第50頁,醫(yī)院感染暴發(fā)流行調(diào)查與控制專家講座,第51頁,年12月8日，XX日報報道,是針劑惹禍,?,醫(yī)院感染暴發(fā)流行調(diào)查與控制專家講座,第52頁,年12月16日,28例病例,膿腫和硬結(jié),近期均在Y村,衛(wèi)生站肌注,5例膿液中，,檢出4例

16、抗酸桿菌（AFB）,任務(wù)起源：,市衛(wèi)生局,醫(yī)院感染暴發(fā)流行調(diào)查與控制專家講座,第53頁,病例定義,年6月份以來,在該鎮(zhèn)醫(yī)院及所轄區(qū)家村衛(wèi)生室接收注射治療（包含肌注和靜滴）人群,注射后出現(xiàn)膿腫或硬結(jié),醫(yī)院感染暴發(fā)流行調(diào)查與控制專家講座,第54頁,病例搜索,6月以來，該鎮(zhèn)醫(yī)院、所直管所村衛(wèi)生站門診日志,6月以來， Y村衛(wèi)生站全部處方中進(jìn)行肌肉注射和靜脈注射就診者,組建醫(yī)療隊入村進(jìn)行Y村全村入戶調(diào)查,醫(yī)院感染暴發(fā)流行調(diào)查與控制專家講座,第55頁,35例病例臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)及治療,例數(shù),%,硬結(jié),35,100,膿腫,24,69,淋巴結(jié)腫大(患側(cè)腹股溝),9,26,發(fā)燒（2例確診上感）,9,26,部位

17、,左,17,49,右,17,49,左右,1,2.9,醫(yī)院感染暴發(fā)流行調(diào)查與控制專家講座,第56頁,試驗室結(jié)果,12月16日，5例病例中，檢出4例抗酸桿菌,12月27日，4份抗酸桿菌判定為膿腫分支桿菌,年2月16日匯報共有8例(26例病人腫膿中)檢測出膿腫分支桿菌,其中藥敏試驗:,8例對克拉霉素高低濃度均敏感，8例和3例對丁胺卡那高濃度和低濃度敏感，4例對環(huán)丙沙星高濃度敏感，3例對乙胺丁醇高濃度敏感，1例對鏈霉素高濃度敏感，1例對莫西沙星高濃度敏感。,對異煙肼、利福平、力克菲疾、左氧氟沙星、卷曲霉素耐藥。,醫(yī)院感染暴發(fā)流行調(diào)查與控制專家講座,第57頁,35例病例因膿腫硬結(jié)首診日期分布,日肌注人數(shù)

18、,停頓,100mlNS,稀釋液,停頓肌注頭孢拉定,定和核糖霉素,開始調(diào)查,就診時間,(,周,),病例數(shù),20,16,12,8,4,0,以,100mlNS,稀釋液為主,媒體報道,病例數(shù),日肌注人數(shù),31,醫(yī)院感染暴發(fā)流行調(diào)查與控制專家講座,第58頁,94%（33/35）,病例居住在,Y,村。,Y,村衛(wèi)生站,其它,3,間村衛(wèi)生站,鎮(zhèn)醫(yī)院,病例,醫(yī)院感染暴發(fā)流行調(diào)查與控制專家講座,第59頁,衛(wèi)生站藥劑均由鎮(zhèn)醫(yī)院提供,頭孢拉定,粉針劑,核糖霉素,粉針劑,地塞米松,病毒唑,其它水劑,+,+,生理鹽水,醫(yī)院感染暴發(fā)流行調(diào)查與控制專家講座,第60頁,回顧性隊列研究,資料起源:治療單（處方）,研究人群:,8-

19、10月，在Y村衛(wèi)生站接收肌注和靜滴全部些人員。,暴露原因:,藥劑：頭孢拉定，核糖霉素，地塞米松，病毒唑，其它水針劑,溶媒：NaCl,生理鹽水注射液，葡萄糖注射液,注射方式：肌注和靜滴,結(jié)局判斷：出現(xiàn)硬結(jié)或膿腫,醫(yī)院感染暴發(fā)流行調(diào)查與控制專家講座,第61頁,838,張?zhí)幏?(604,人,),中不一樣類別肌注,RR,值,醫(yī)院感染暴發(fā)流行調(diào)查與控制專家講座,第62頁,838,張?zhí)幏?(604,人,),中不一樣類別靜滴,RR,值,醫(yī)院感染暴發(fā)流行調(diào)查與控制專家講座,第63頁,肌注生理鹽水,184,人中不一樣針劑,RR,值,醫(yī)院感染暴發(fā)流行調(diào)查與控制專家講座,第64頁,肌注生理鹽水劑量反應(yīng)關(guān)系,X fo

20、r trend=6.136,，,P,0.05,2,針次,病例,總?cè)藬?shù),罹患率,%,3,針及以上,2,8,25,2,針,11,27,41,1,針,22,149,15,0,針,0,420,0,累計,35,604,5.8,醫(yī)院感染暴發(fā)流行調(diào)查與控制專家講座,第65頁,每瓶,100ml,生理鹽水使用,3-7,days,A,A,A,A,B,B,B,護(hù)士生理鹽水稀釋劑肌肉注射操作過程,A,醫(yī)院感染暴發(fā)流行調(diào)查與控制專家講座,第66頁,使用同批次生理鹽水其它2家衛(wèi)生站無膿腫病例,項目,Y村,A 村,B村,C村,溶媒,100mlNS,100mlNS,100mlNS,2mlNS,同批次NS使用量,80 瓶,80

21、 瓶,160 瓶,-,NS使用 24Hr,是,否定,否定,-,瓶口塞子,注射器,和針管,注射器,和針管,注射器,和針管,-,門診病例數(shù):8-10月,772,1648,1001,7449,醫(yī)院感染暴發(fā)流行調(diào)查與控制專家講座,第67頁,Y村衛(wèi)生站地理布局,Add map,村衛(wèi)生站,豬場,水井,洗手盆,?,醫(yī)院感染暴發(fā)流行調(diào)查與控制專家講座,第68頁,注射室不一樣位置采樣和,AFB,試驗室檢測,貯物柜頂,溝渠水,醫(yī)院感染暴發(fā)流行調(diào)查與控制專家講座,第69頁,注射室水源水井（直接供水）采樣檢測,Y,村衛(wèi)生站,醫(yī)院感染暴發(fā)流行調(diào)查與控制專家講座,第70頁,從水源井水中檢測到膿腫分支桿菌,位置,AFB,膿腫分支桿菌,病例膿腫液 (8/26例),+,+,井水,+,+,貯物柜頂,+,-,溝渠水,+,-,注射室水盆,-,-,注射室排水管,-,-,治療臺面,-,-,注射室水龍頭,-,-,護(hù)士手,-,-,醫(yī)院感染暴發(fā)流行調(diào)查與控制專家講座,第71頁,醫(yī)院感染暴發(fā)流行調(diào)查與控制專家講座,第72頁,