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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,糖尿病,（diabetes mellitus）,第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院內(nèi)分泌科,張南雁,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第1頁,定義：,糖尿病,（diabetes mellitus）是一個(gè)因?yàn)?胰島素分泌不足,和/或,胰島素作用缺點(diǎn),所造成,糖、脂肪,和,蛋白質(zhì),代謝障礙，而以,慢性高血糖,為特征多病因性代謝性疾病。 臨床表現(xiàn)主要有口渴、多尿、視物含糊和體重減輕，長久發(fā)展可產(chǎn)生嚴(yán)重大血管和微血管并發(fā)癥，造成各種器官尤其是眼、腎、神經(jīng)、心臟和血管出現(xiàn)功效異常甚至衰竭。病情嚴(yán)重或應(yīng)激狀態(tài)時(shí)還可出現(xiàn)急性代謝紊亂如糖尿病酮癥酸中

2、毒、高滲昏迷等。,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第2頁,流行病學(xué)研究：,當(dāng)前全球約有一億四千萬糖尿病患者，預(yù)計(jì)到2025年將到達(dá)三億人。我國糖尿病患病率也逐年增加，1979年成人患病率不足1%19941995年上升為2.5%1996年升至3.21%。我國當(dāng)前約有糖尿病患者三千萬人。,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第3頁,病因分型：,世界衛(wèi)生組織（WHO）1980年公布、1985年修改糖尿病分型標(biāo)準(zhǔn),1997年美國糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）、WHO重新審議新分型標(biāo)準(zhǔn),糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第4頁,糖尿病病因分型,1型糖尿病,2型糖尿病,其它特殊類型糖尿病,妊娠糖尿病,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第5頁,1型糖尿病,胰島,細(xì)胞破壞，

3、通常造成胰島素絕對(duì)缺乏,本身免疫性,特發(fā)性,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第6頁,1型和2型糖尿病區(qū)分1型,特點(diǎn),多數(shù)細(xì)胞介導(dǎo)本身免疫造成胰島,細(xì)胞破壞；血中可檢測(cè)到一個(gè)或各種胰島本身抗體；少數(shù)特發(fā)性者病因不明；,有遺傳傾向，發(fā)病與HLA顯著相關(guān)；,特發(fā)性者與HLA無關(guān)；,可發(fā)生于任何年紀(jì)，但兒童和青少年常見；,發(fā)病時(shí)體重多正?；蛳?；,大部分發(fā)病較急，遲緩發(fā)病型多見于成人，稱成人遲發(fā)型本身免疫性糖尿?。↙ADA）；,有酮癥酸中毒傾向；,血中胰島素、C肽水平較低甚至測(cè)不到；,患者生存需依賴外源胰島素。,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第7頁,糖尿病病因分型,1型糖尿病,2型糖尿病,其它特殊類型糖尿病,妊娠糖尿病,糖

4、尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第8頁,2型糖尿病,胰島素抵抗為主伴相對(duì)胰島素缺乏或胰島素分泌不足為主伴有或不伴有胰島素抵抗,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第9頁,1型和2型糖尿病區(qū)分2型特點(diǎn),存在胰島素抵抗和相正確胰島素缺乏,有顯著遺傳傾向，當(dāng)前遺傳方式尚不清楚,多見于成年人，現(xiàn)發(fā)病年紀(jì)有提前傾向,大多數(shù)患者體型肥胖，不肥胖者多有腹部脂肪增多（中心型肥胖）,起病較遲緩,無自發(fā)酮癥酸中毒，急性應(yīng)激如感染等可引發(fā)酮癥酸中毒,血漿基礎(chǔ)胰島素水平正常或偏高,生存不依賴外源胰島素，早期用口服降糖藥有效,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第10頁,糖尿病病因分型,1型糖尿病,2型糖尿病,其它特殊類型糖尿病,妊娠糖尿病,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第

5、11頁,其它特殊類型糖尿病,遺傳性,細(xì)胞功效缺點(diǎn),遺傳性胰島素作用缺點(diǎn),胰腺外分泌疾病,內(nèi)分泌疾病,藥品或化學(xué)制劑所致,感染,少見免疫介導(dǎo)糖尿病,其它有時(shí)伴有糖尿病遺傳綜合征,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第12頁,特殊類型糖尿病,-細(xì)胞功效遺傳缺點(diǎn)DM,染色體20q，HNF4(MODY1),染色體7p，葡萄糖激酶(MODY2),染色體12q，HNFl(MODY3),染色體13，IPF-1(MODY4),染色體12q，HNFl(MODY5),染色體2q，BetaA2/NEUROD1(MODY6),線粒體tRNA3243AG突變,其它,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第13頁,特殊類型糖尿病,胰島素作用遺傳缺點(diǎn)：,胰

6、島素抵抗A型,Rabson-Menudenhall綜合征,妖精癥,脂肪萎縮型DM,其它,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第14頁,特殊類型糖尿病,胰腺外分泌?。?纖維鈣化型胰腺病,胰腺炎,外傷胰腺切除,腫瘤,纖維囊腫,血色病,其它,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第15頁,特殊類型糖尿病,內(nèi)分泌疾病,Cushing,s綜合征,肢端肥大癥,嗜鉻細(xì)胞瘤,胰升糖素瘤,甲狀腺機(jī)能亢進(jìn),生長抑素瘤,其它,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第16頁,特殊類型糖尿病,藥品或化學(xué)引發(fā)DM,菸酸,糖皮質(zhì)激素,甲狀腺素,-腎上腺拮抗劑,-腎上腺拮抗劑,噻嗪類利尿藥,大倫汀,Pentamidine,Vacor(毒鼠藥),-干擾素治療,其它,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)

7、學(xué)知識(shí),第17頁,特殊類型糖尿病,傳染病,先天性風(fēng)疹,巨細(xì)胞病毒感染,腺病毒感染,腮腺炎病毒感染,其它,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第18頁,特殊類型糖尿病,不常見免疫介導(dǎo)型DM,胰島素本身免疫綜合征(抗胰島素抗體),抗胰島素受體抗體,Stiff-man綜合征,其它,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第19頁,特殊類型糖尿病,其它遺傳綜合征伴隨DM,Down,s綜合征,Friedreich,s運(yùn)動(dòng)失調(diào),Huntington,s舞蹈癥,Klinefelter,s綜合征,Lawrence-Movn-Biedel綜合征,擔(dān)心性肌萎縮,血卟啉癥,Prader-Willi綜合征,Turner,s綜合征,其它,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知

8、識(shí),第20頁,糖尿病病因分型,1型糖尿病,2型糖尿病,其它特殊類型糖尿病,妊娠糖尿病,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第21頁,妊娠糖尿病,妊娠期間第一次發(fā)生或發(fā)覺糖耐量減低,不排除糖耐量減低發(fā)生在妊娠前未被發(fā)覺可能,孕前已知有糖尿病者不屬于妊娠糖尿病,分娩后6周應(yīng)重復(fù)一次口服葡萄糖糖耐量試驗(yàn),糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第22頁,臨床階段,病因類型,正常血糖,高 血 糖,正常,糖耐量,糖耐量減低和/或空腹血糖異常,糖尿病,不需要 需要胰島素 需要胰島素,胰島素 控制血糖 生存,1型糖尿病,本身免疫,特發(fā)性,2型糖尿病*,胰島素抵抗為主,胰島素分泌不足為主,其它特殊類型*,妊娠糖尿病,*,糖尿病臨床分期,*少數(shù)情

9、況下這類型患者（如Vacor中毒，妊娠時(shí)1型糖尿?。┛赡芘c要胰島素存活,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第23頁,病因與發(fā)病機(jī)理1型糖尿病,（,一） 遺傳原因,單卵雙生子患1型糖尿病一致性大約50%，表明有遺傳原因參加。,人組織相容性抗原（HLA）復(fù)合物是決定1型糖尿病遺傳易感性最主要原因，尤以HLA-DR、DQ位點(diǎn)最為主要。,高危險(xiǎn)等位基因: HLA-DR3、DR4、DR9以及HLA-DQA1*0301-DQB1*0302和DQA1*0501-DQB1*0201單倍體型，,低危險(xiǎn)等位基因： HLA-DR2、DR7和HLA-DQA1*0102-DQB1*0201單倍體型。,HLA DQA鏈52位為精氨酸時(shí)

10、，1型糖尿病易感性增加(易感性基因)。,HLA DQB鏈57位為天門冬氨酸時(shí)，表現(xiàn)為對(duì)1型糖尿病抵抗性（保護(hù)性基因或抵抗基因）,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第24頁,病因與發(fā)病機(jī)理1型糖尿病,（二）,環(huán)境原因,胰島,細(xì)胞破壞除與遺傳原因相關(guān)外，還與一些環(huán)境原因相關(guān)。當(dāng)前對(duì)這些環(huán)境原因尚不完全清楚。,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第25頁,病因與發(fā)病機(jī)理1型糖尿病,（三）,本身免疫,（1）體液免疫：約90%新發(fā)1型糖尿病患者血循環(huán)中存在各種胰島本身抗體，作為胰島,細(xì)胞損傷和本身免疫標(biāo)志，對(duì)1型糖尿病預(yù)測(cè)和診療有一定意義。如： 胰島細(xì)胞胞漿抗體（ICCA）、 胰島細(xì)胞表面抗體（ICSA）、 胰島素本身抗體（IAA）

11、、 胰島細(xì)胞抗體（ICA）、 谷氨酸脫羧酶（GAD）抗體 酪氨酸磷酸酶IA-2、IA-2,抗體等。 ICSA可抑制胰島,細(xì)胞功效，1型糖尿病發(fā)生可能與長久暴露于這種抗體相關(guān)。80%90%新診療1型糖尿病患者GAD抗體陽性，而且該抗體在臨床發(fā)病前幾年即可出現(xiàn)，可能是胰島,細(xì)胞破壞早期標(biāo)志。,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第26頁,病因與發(fā)病機(jī)理1型糖尿病,（三）,本身免疫,（2）細(xì)胞免疫：新發(fā)病1型糖尿病胰島病理改變特征是胰島炎，在部分炎癥浸潤細(xì)胞及胰島,細(xì)胞表面可觀察到細(xì)胞激活標(biāo)志，如HLA DR抗原和HLA I類抗原異常表示。另外，在這些患者殺傷T淋巴細(xì)胞增加，CD,+,4,/CD,+,8,百分比增高

12、。,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第27頁,病因與發(fā)病機(jī)理1型糖尿病,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第28頁,病因與發(fā)病機(jī)理2型糖尿病,遺傳原因,研究發(fā)覺單卵雙生子患2型糖尿病一致性達(dá)90%以上，而且2型糖尿病有顯著家族和種族聚集現(xiàn)象。但當(dāng)前其確切遺傳病因尚不清楚。所明確是2型糖尿病發(fā)病有多個(gè)易感基因參加，分別作用于胰島素受體、受體后以及糖代謝中不一樣步驟。2型糖尿病與HLA無關(guān)聯(lián)。,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第29頁,病因與發(fā)病機(jī)理2型糖尿病,環(huán)境原因,2型糖尿病在發(fā)展中國家患病率普通較低，但同一個(gè)族移民后，伴隨生活方式當(dāng)代化、城市化，糖尿病患病率也隨之顯著增高。高熱量飲食、靜息生活方式造成體重增加、肥胖則是發(fā)生2型

13、糖尿病主要危險(xiǎn)原因。,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第30頁,病因與發(fā)病機(jī)理2型糖尿病,胰島素抵抗,胰島素抵抗就是組織對(duì)胰島素反應(yīng)不敏感，這種異常以胰島素受體信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)障礙為主。其原因可能為遺傳原因和環(huán)境原因長久作用結(jié)果。,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第31頁,病因與發(fā)病機(jī)理2型糖尿病,（四）,細(xì)胞功效異常,胰島素分泌量異常：研究發(fā)覺2型糖尿病發(fā)生前第一相胰島素分泌延遲。,胰島素原分泌增加：2型糖尿病時(shí),細(xì)胞內(nèi)將胰島素原裂解為胰島素和C肽肽鏈內(nèi)切酶異常，造成胰島素原加工障礙，加重了高胰島素血癥。,胰淀素分泌異常：2型糖尿病時(shí),細(xì)胞可發(fā)生淀粉樣變，影響胰島素合成和分泌。胰淀素（amylin）與胰島淀粉樣變相關(guān)。2型

14、糖尿病時(shí)胰淀素合成和分泌增加。,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第32頁,2型糖尿病發(fā)病機(jī)理,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第33頁,胰島素不足以下酶和蛋白質(zhì)受抑制，葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞障礙,葡萄糖激酶,糖原合成,肝糖原合成酶,磷酸果糖激酶,糖酵解 ,丙酮酸激酶,葡萄糖利用,6磷酸葡萄糖酸脫氫酶,磷酸戊糖通路,6磷酸葡萄糖脫氫酶,丙酮酸脫氫酶系,三羧酸循環(huán) 血糖升高,檸檬酸合成酶,胰島素不足以下酶活性升高,肝磷酸化酶,糖原分解,磷酸酶,肝糖生成及輸出,果糖1，6-二磷酸酶,丙酮酸羧化酶 糖異生,磷酸烯醇式丙酮酸羧激酶,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第34頁,病理生理,1型糖尿病時(shí)，胰島素絕對(duì)缺乏，造成一系列代謝紊亂。

15、,碳水化合物代謝,胰島素絕對(duì)缺乏，進(jìn)入肌肉、脂肪細(xì)胞內(nèi)葡萄糖降低，糖原合成降低，糖異生增加；肝糖原分解加速，肝糖輸出增多。體內(nèi)葡萄糖利用降低，起源增加，因而發(fā)生高血糖。,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第35頁,病理生理,脂代謝,脂肪合成降低、分解加速；酮體生成增多。,蛋白質(zhì)代謝,蛋白質(zhì)合成代謝減弱，分解代謝加強(qiáng)，造成負(fù)氮平衡。成糖氨基酸（丙氨酸、甘氨酸、蘇氨酸和谷氨酸等）水平降低，提醒糖異生增強(qiáng)。,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第36頁,病理生理,2型糖尿病病理生理基礎(chǔ)是胰島素抵抗和胰島素分泌障礙，所造成代謝紊亂與1型糖尿病相同，但普通程度較輕，癥狀也較輕，部分患者甚至無代謝紊亂癥狀。有些患者僅表現(xiàn)為餐后高血糖。

16、而有一部分患者其餐后胰島素分泌連續(xù)增加，35小時(shí)后血漿胰島素水平仍較高，與血糖水平不一樣時(shí)，則可引發(fā)反應(yīng)性低血糖。,另外，血中葡萄糖和脂肪水平增高對(duì)胰腺,細(xì)胞可產(chǎn)生“葡萄糖毒性”和“脂毒性”，使,細(xì)胞分泌功效深入惡化。游離脂肪酸可加重胰島素抵抗，從而造成惡性循環(huán)。,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第37頁,臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥,一、普通表現(xiàn),多飲、多尿、多食和體重減輕,“三多一少”癥狀。 1型糖尿病起病急，病情較重。2型糖尿病起病相對(duì)遲緩，病情較輕,感染,皮膚感染：如體癬、足癬合并細(xì)菌感染及癤癰等； 肺結(jié)核：糖尿病患者肺結(jié)核發(fā)病率較正常人高35倍。 泌尿生殖系感染：以腎盂腎炎、膀胱炎為多見泌尿系感染常重復(fù)發(fā)作

17、。女性患者易合并真菌性陰道炎和巴氏腺炎，出現(xiàn)外陰瘙癢，白帶過多癥狀。,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第38頁,慢性并發(fā)癥,（一）,糖尿病心血管并發(fā)癥,大、中動(dòng)脈,粥樣硬化：主要侵犯冠狀動(dòng)脈、大腦動(dòng)脈、腎動(dòng)脈和肢體動(dòng)脈，引發(fā)冠心病、腦梗塞、腎動(dòng)脈硬化和肢體動(dòng)脈硬化等。,冠心病和腦血管意外是2型糖尿病患者主要致死原因，約70%糖尿病患者死于該并發(fā)癥。糖尿病患者發(fā)生心梗時(shí)常為無痛性心肌梗塞,肢體動(dòng)脈粥樣硬化常以下肢動(dòng)脈受累為主，表現(xiàn)為下肢疼痛、皮溫降低、感覺異常和間歇性跛行，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肢體壞疽。,心臟,微血管,病變及心肌代謝紊亂：心肌廣泛灶性壞死糖尿病心肌病，可致心衰、心律失常、心源性休克、猝死。,糖尿病基

18、礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第39頁,慢性并發(fā)癥,（二）糖尿病腎病,又稱糖尿病腎小球硬化癥，是糖尿病常見微血管并發(fā)癥之一。較多見于1型糖尿病，為1型糖尿病主要死亡原因；在2型糖尿病死亡原因中列心腦血管病之后。 按疾病發(fā)展過程糖尿病腎病可分五期：,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第40頁,慢性并發(fā)癥,（二）糖尿病腎病,I期 腎臟增大，腎小球率過濾（GFR）增高，多超出正常40%。此期腎臟結(jié)構(gòu)和功效無改變；,期 運(yùn)動(dòng)后微量蛋白尿（尿白蛋白排泄率20200g/min或尿白蛋白排泄量30300mg/24h），休息后好轉(zhuǎn)。GFR仍高，腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚；,期 連續(xù)微量白蛋白尿，GFR開始下降靠近正常或略高，但常規(guī)尿蛋白檢驗(yàn)仍

19、陰性；,期 出現(xiàn)臨床白蛋白尿，尿白蛋白排泄量300mg/24h，或尿蛋白0.5g/24h。呈進(jìn)行增加，可伴有浮腫和高血壓；,V期 終末期糖尿病腎病，出現(xiàn)尿毒癥臨床表現(xiàn)。,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第41頁,慢性并發(fā)癥,（三）糖尿病眼病,主要有糖尿病視網(wǎng)膜病變、白內(nèi)障、青光眼、虹膜睫狀體炎和屈光不正等。,視網(wǎng)膜病變,是糖尿病最常見微血管病變，也是成人非創(chuàng)傷性致盲主要原因。可分為兩大類：,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第42頁,慢性并發(fā)癥,（三）糖尿病眼病,1、非增殖性（又稱單純性或背景性）：表現(xiàn)為毛細(xì)血管通透性增加，靜脈擴(kuò)張扭曲，微血管瘤形成。尚可見到出血、水腫，硬性滲出，脂質(zhì)從容，軟性棉絮樣滲出等。,2、增殖

20、性：新生血管出現(xiàn)是增殖性視網(wǎng)膜病變標(biāo)志。新生血管可造成房水引流障礙造成青光眼，且新生血管侵入玻璃體內(nèi)易破裂出血，產(chǎn)生膜樣機(jī)化，纖維組織牽拉可致視網(wǎng)膜剝離，造成失明。,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第43頁,慢性并發(fā)癥,（四）糖尿病神經(jīng)病變,周圍神經(jīng)病變,多發(fā)性對(duì)稱性周圍神經(jīng)病變最為常見，起病遲緩，下肢較上肢為重。早期多無癥狀，僅表現(xiàn)為電生理改變。以后逐步出現(xiàn)感覺障礙，感覺過敏或感覺遲鈍和/或痛覺異常，夜間和嚴(yán)寒時(shí)加重。感覺異常分布如襪套或手套狀?；颊吒杏X患處麻木，針刺、燒灼或電擊樣疼痛。感覺遲鈍常造成創(chuàng)傷或灼傷。檢驗(yàn)可發(fā)覺早期腱反射亢進(jìn)，后期減弱甚至腱反射消失，震動(dòng)覺減弱或消失，觸、溫覺也有不一樣程度降

21、低。,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第44頁,慢性并發(fā)癥,（四）糖尿病神經(jīng)病變,運(yùn)動(dòng)神經(jīng)：受累神經(jīng)病變后期出現(xiàn)表現(xiàn)，肌張力低，肌力減弱，肌萎縮以致癱瘓。,顱神經(jīng),動(dòng)眼神經(jīng)麻痹較常見，其次為外展神經(jīng)麻痹。,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第45頁,慢性并發(fā)癥,（四）糖尿病神經(jīng)病變,植物神經(jīng)病變,瞳孔異常：瞳孔對(duì)光反射消失、縮小或不規(guī)則，而調(diào)整反射正常。 泌汗異常：上身多汗，下身少汗。 消化道異常： 胃排空延遲，頑固性腹瀉或便秘，或出現(xiàn)腹瀉便秘交替現(xiàn)象。 膀胱功效異常： 早期表現(xiàn)為尿流無力、排尿困難，后期膀胱麻痹，膀胱尿殘余量增加，尿失禁和尿潴留。 心血管系統(tǒng)： 可出現(xiàn)正常呼吸性心律不齊消失和連續(xù)心動(dòng)過速，尚可出現(xiàn)體位

22、性低血壓。另外因?yàn)榻桓猩窠?jīng)張力降低，患者不能感知低血糖發(fā)生。,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第46頁,（五）糖尿病皮膚病變,多發(fā)生于四肢，以下肢多見。有糖尿病性水泡、脛骨前褐色斑等。糖尿病性潮紅也較常見，為彌漫性淡紅色斑，可發(fā)生于顏面和手足。皮膚血管異?？芍缕は鲁鲅?、瘀斑、紫紺甚至潰瘍形成，潰瘍易合并感染，常遷延不愈。,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第47頁,慢性并發(fā)癥,（,六）糖尿病勃起功效障礙,在糖尿病患者勃起功效障礙患病率約為23%75%，是非糖尿病人群7倍。其發(fā)病與糖尿病引發(fā)血管和神經(jīng)病變相關(guān)。,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第48頁,試驗(yàn)室檢驗(yàn),一、,尿糖、尿酮體測(cè)定,尿糖監(jiān)測(cè)受到腎糖閾改變影響，臨床應(yīng)用時(shí)僅作為

23、參考。機(jī)體代謝紊亂嚴(yán)重時(shí)尿酮測(cè)定常呈陽性反應(yīng)，新發(fā)糖尿病患者尿酮陽性提醒1型糖尿病可能性較大。,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第49頁,試驗(yàn)室檢驗(yàn),二、血糖測(cè)定,是糖尿病診療主要依據(jù)，也是評(píng)價(jià)療效主要指標(biāo)。當(dāng)前多采取葡萄糖氧化酶法測(cè)定。WHO和ADA定義正?？崭寡撬绞?.1mmol/l(110mg/dl)。,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第50頁,試驗(yàn)室檢驗(yàn),三、,葡萄糖耐量試驗(yàn),血糖升高又未達(dá)糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)者，應(yīng)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）。,方法：,將75克（兒童按每千克體重1.75克,，總量不超出75克）葡萄糖粉溶于250300ml水中，5分鐘內(nèi)飲完，自服第一口開始計(jì)時(shí)。分別測(cè)定服糖前、服糖后1、2

24、小時(shí)血糖。,以下情況不宜行OGTT：1、空腹高血糖，2、急癥住院患者或不能活動(dòng)者。另外，一些藥品如利尿劑、,-受體阻滯劑等對(duì)OGTT結(jié)果有一定影響。,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第51頁,試驗(yàn)室檢驗(yàn),四、,糖化血紅蛋白及果糖胺測(cè)定,蛋白質(zhì)在葡萄糖環(huán)境下可發(fā)生非酶糖化，屬不可逆反應(yīng)，稱為蛋白質(zhì)糖化。,糖化血紅蛋白,血紅蛋白糖化后產(chǎn)物，其量與血糖濃度呈正相關(guān)。糖化血紅蛋白可反應(yīng)近412周內(nèi)血糖平均水平。HbA,1c,是糖化血紅蛋白主要成份，臨床上經(jīng)過檢測(cè)HbA1c來評(píng)價(jià)治療效果。,果糖胺,血漿白蛋白非酶糖化后產(chǎn)物，可反應(yīng)近23周內(nèi)血糖平均水平。,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第52頁,試驗(yàn)室檢驗(yàn),五、 胰島素、C肽

25、測(cè)定,放射免疫方法（RIA）測(cè)定是免疫原性胰島素（IRI）含有胰島素、胰島素原（約占1220%）等成份。1型糖尿病患者血漿IRI低于正常，有時(shí)甚至測(cè)不出。2型糖尿病患者血漿IRI濃度正常甚至偏高，部分患者偏低。,C肽測(cè)定,較胰島素更能準(zhǔn)確反應(yīng)胰島,細(xì)胞功效，并不受外源胰島素影響。,胰島素、C肽釋放試驗(yàn)：,在OGTT同時(shí)可測(cè)定血漿胰島素和C肽對(duì)葡萄糖刺激反應(yīng)，以評(píng)價(jià)胰島,細(xì)胞貯備功效。正常人服糖后3060分鐘血漿IRI達(dá)高峰為基礎(chǔ)值510倍，C肽升高56倍，2、3個(gè)小時(shí)后恢復(fù)正常。1型糖尿病患者其葡萄糖刺激胰島素、C肽釋放曲線低平；2型患者胰島素、C肽高峰延遲。,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第53頁,試

26、驗(yàn)室檢驗(yàn),六、本身抗體測(cè)定,測(cè)定血中GAD抗體、ICA、IAA等胰島本身抗體。,1型糖尿病多為陽性，且滴度較高。,2型糖尿病陽性率低。,上述抗體聯(lián)合檢測(cè)對(duì)1、2型糖尿病判別有一定參考價(jià)值。,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第54頁,試驗(yàn)室檢驗(yàn),七、其它,糖尿病患者常有高甘油三酯或/和高膽固醇血癥。糖尿病腎病早期有微量白蛋白尿?？蛇M(jìn)行相關(guān)項(xiàng)目標(biāo)檢測(cè)。,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第55頁,糖尿病及其它高血糖狀態(tài)診療標(biāo)準(zhǔn),*除非有顯著高血糖伴急性代謝失代償或顯著癥狀，不然應(yīng)在另一日重復(fù)試驗(yàn)以確認(rèn)符合診療標(biāo)準(zhǔn)。葡萄糖氧化酶法測(cè)定靜脈血漿葡萄糖。,*隨機(jī)是指任何時(shí)候無須考慮與進(jìn)餐關(guān)系?？崭怪笩o能量攝入最少8小時(shí)。,*注意

27、隨機(jī)血糖不能用于診療IFG和IGT。,糖尿病,*,1.,有糖尿病癥狀和隨機(jī),*,血漿葡萄糖濃度200mg/dl（11.1mmol/l）。,2.,空腹,*,血糖126mg/dl（7.0mmol/l）。 或者,3.,OGTT時(shí)2小時(shí)血糖200mg/dl（11.1mmol/l）。,空腹血糖異常（IFG）,*,110 mg/dl（6.1 mmol/l）空腹血糖126 mg/dl（7.0 mmol/l）,餐后2小時(shí)血糖140 mg/dl（7.8 mmol/l）,糖耐量低減（IGT）,*,空腹血糖126 mg/dl（7.0 mmol/l）,140 mg/dl（7.8 mmol/l）OGTT時(shí)2小時(shí)血糖20

28、0mg/dl（11.1 mmol/l）,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第56頁,糖尿病分型診療,中、重度酮尿是1型糖尿病特征，但有時(shí)臨床上對(duì)首診病例分型存在一定困難，在這種情況下，普通先做暫時(shí)性分型，然后依據(jù)患者對(duì)治療反應(yīng)再重新評(píng)價(jià)。,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第57頁,普通,130/80160/95,體重指數(shù),*,男 Kg/m,2,25 27 27,（BMI） 女 24 26 26,總膽固醇 mmol/l 4.5 4.5 6.0,高密度脂蛋白膽固醇 mmol/l 1.1 1.10.9 0.9,甘油三酯 mmol/l 1.5 2.2 2.2,低密度脂蛋白膽固醇 計(jì)算,*,2.5 2 .54.4 4.5,*,低

29、密度脂蛋白膽固醇,mg/dL=,總膽固醇,甘油三酯,/5,高密度脂蛋白膽固醇,mmol/L=,總膽固醇,甘油三酯,/2.2,高密度脂蛋白膽固醇,*BMI=,體重（,kg,）,/,身高（,m,）,2,糖尿病控制目標(biāo)（亞太地域糖尿病政策組）,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第60頁,糖尿病治療,綜合治療辦法：,飲食療法,運(yùn)動(dòng)療法,藥品療法,糖尿病教育,糖尿病自我監(jiān)測(cè)和自我保護(hù),糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第61頁,糖尿病治療,一、,糖尿病教育及自我監(jiān)測(cè),對(duì)糖尿病患者及其親屬教育是必不可少。糖尿病患者應(yīng)了解糖尿病性質(zhì)，糖尿病癥狀，并發(fā)癥危險(xiǎn)性，綜合治療和個(gè)體化治療以及定時(shí)醫(yī)院檢驗(yàn)主要性以及使用降血糖藥品注意事項(xiàng)。學(xué)會(huì)血

30、糖、尿糖自我監(jiān)測(cè)及其結(jié)果判斷和所需采取辦法，怎樣應(yīng)付患其它疾病、低血糖和外科手術(shù)等情況。應(yīng)注意到尿糖測(cè)定不能警示即將發(fā)生低血糖。在腎糖閾升高或降低時(shí)尿糖測(cè)定參考價(jià)值不大。,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第62頁,二、糖尿病飲食治療,飲食治療是治療糖尿病基礎(chǔ)辦法。飲食治療標(biāo)準(zhǔn)是飲食中碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)百分比應(yīng)適宜而且必須有足夠維生素、礦物質(zhì)、微量元素和膳食纖維。,飲食治療目標(biāo),1維持標(biāo)準(zhǔn)體重,2糾正代謝紊亂,3減輕胰島負(fù)擔(dān),4利于降糖藥品使用,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第63頁,糖尿病飲食治療,計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)體重：,標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）=身高（cm）105。,依據(jù)工作性質(zhì)和生活習(xí)慣預(yù)計(jì)每日所需總熱量,成人休息者每日

31、每千克標(biāo)準(zhǔn)體重給予熱量105126kJ（2530kcal），,輕體力勞動(dòng)者126146kJ（3035kcal），,中度體力勞動(dòng)者146167kJ（3540kcal），,重體力勞動(dòng)者167kJ（40kcal）以上。,兒童應(yīng)按要求營養(yǎng)需要給與；青少年、孕婦、乳母、營養(yǎng)不良及消瘦者，伴有消耗性疾病者應(yīng)酌情增加，肥胖者（BMI25或超出標(biāo)準(zhǔn)體重20%以上）酌減，使患者體重下降到標(biāo)準(zhǔn)體重5%。,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第64頁,糖尿病飲食治療,合理分配食物中碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)百分比,：,碳水化合物,約占,總熱量55%65%,，主要應(yīng)為復(fù)合碳水化合物及富含可溶性食物纖維素碳水化合物，可經(jīng)過天天攝入一些蔬

32、菜、雜糧和全麥?zhǔn)称范皇蔷商妓衔飦淼竭_(dá)此要求。,脂肪 占,飲食,總熱量25%30%,，其中不到1/3熱量來自飽和脂肪，并要到達(dá)單不飽和脂肪酸和多不飽和脂肪酸間平衡。,蛋白質(zhì),不多于,總熱量15%,，其中動(dòng)物蛋白質(zhì)提供熱量應(yīng)占1/3以上，以確保必須氨基酸攝入。,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第65頁,糖尿病飲食治療,三餐分配,：,每日三餐熱量分配大致是1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3，也可按四餐分配1/7、2/7、2/7、2/7。并按患者生活習(xí)慣和血糖控制情況進(jìn)行調(diào)整。在部分較難控制1型糖尿病，必要時(shí)可少許多餐。,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第66頁,計(jì)算方法舉例,患者為身高175cm輕體力活

33、動(dòng)者，體重75kg，無并發(fā)癥，理想體重約70kg,總熱量=70kg30Kcal=2100Kcal,每日蛋白質(zhì)=70kg1g/kg=70g,每日脂肪量=70kg0.8g/kg=56g60g,蛋白質(zhì)和脂肪提供熱量=70g4+60g9=820Kcal,總熱量2100-820=1280Kcal,1280Kcal相當(dāng)于12804=320g碳水化合物,R：總熱量2100Kcal,其中蛋白質(zhì)70g,脂肪60g,碳水化合物320g,按1/3，1/3，1/3分配,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第67頁,三、糖尿病運(yùn)動(dòng),（一）運(yùn)動(dòng)優(yōu)點(diǎn),1增強(qiáng)對(duì)胰島素敏感性,2有利于控制血糖,3改進(jìn)脂代謝,4有利于控制體重,5改進(jìn)心肺功效，

34、促進(jìn)全身代謝,6改進(jìn)糖耐量,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第68頁,（二）運(yùn)動(dòng)潛在副作用,1增加心臟負(fù)擔(dān),2加重并發(fā)癥：眼底出血、腎病、血壓 高、糖尿病足、神經(jīng)病變,3加重酮癥,4產(chǎn)生低血糖,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第69頁,（三）不宜運(yùn)動(dòng)者,1.病情控制不佳，血糖很高（血糖16.7mmol/L），或波動(dòng)顯著病人。尤其是嚴(yán)重1型糖尿病病人。,2.有急性并發(fā)癥病人，如嚴(yán)重感染、酮癥酸中毒、高滲性昏迷等。,3.有嚴(yán)重慢性并發(fā)癥病人，如心、肝、腎功效衰竭，嚴(yán)重視網(wǎng)膜病變、嚴(yán)重下肢大血管病變、自主神經(jīng)病變、嚴(yán)重高血壓。,4.輕度活動(dòng)即發(fā)生心絞痛，新發(fā)生心機(jī)梗死（4周內(nèi)）。,5.肺心病引發(fā)嚴(yán)重?fù)Q氣障礙。,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)

35、學(xué)知識(shí),第70頁,（四）.運(yùn)動(dòng)時(shí)間選擇,飯后12h，尤其早餐后；,胰島素口服降糖藥作用最強(qiáng)時(shí)不運(yùn)動(dòng)；,胰島素注射部位與運(yùn)動(dòng)；,早飯前運(yùn)動(dòng)：注意依據(jù)血糖調(diào)整進(jìn)食,血糖6.6mmol/L，可進(jìn)行運(yùn)動(dòng)；血糖6.0mmol/L左右，應(yīng)先進(jìn)食1015g碳水化合物，再運(yùn)動(dòng)；血糖11.1mmol,者。,繼發(fā)失效：治療開始一個(gè)月至一年有效，以后療效下降，,最終因血糖過高而被迫改用或加用胰島素者。,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第77頁,磺脲類藥品失效,繼發(fā)失效可能機(jī)理：,胰島細(xì)胞損害，功效衰竭；,胰島素抵抗；,磺脲類藥品抗體產(chǎn)生；,適用升糖藥品。,繼發(fā)失效處理：,排除飲食及體力活動(dòng)原因；,改進(jìn)用藥方法；,適用其它降糖藥

36、或胰島素。,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第78頁,口服降糖藥分類,磺脲類藥品,雙胍類藥品,葡萄糖苷酶抑制劑,胰島素增敏劑:噻唑烷二酮類,非磺脲類促胰島素分泌劑：諾和龍,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第79頁,雙胍類藥品,作用機(jī)制,抑制食欲及腸壁對(duì)葡萄糖吸收，故可減肥。,加強(qiáng)外周組織攝取葡萄糖，促進(jìn)細(xì)胞對(duì)葡萄糖無氧酵解，抑制組織呼吸，使乳酸生成增多。,抑制肝腎糖原異生。,不刺激胰島素分泌，但能增強(qiáng)胰島素與其受體結(jié)合及作用。,降脂作用：降總膽固醇、甘油三酯、,LDL,、,VLDL,，升高,HDL,。,種類：,苯乙雙胍：商品名包含降糖靈、,DBI,。,二甲雙胍：商品名包含降糖片、美迪康、迪化糖錠、格華止等。,糖尿病基

37、礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第80頁,雙胍類藥品藥代動(dòng)力學(xué),主要從小腸吸收,中位達(dá)峰時(shí)間為2小時(shí),平均血漿藥品去除半衰期為4小時(shí),服用24h后以原形90%從腎臟中去除,空腹?fàn)顟B(tài)下口服0.5g絕對(duì)生物利用度為50-60%,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第81頁,適應(yīng)癥, 2,型糖尿病患者，尤其是肥胖者首選。, 1,型糖尿病用胰島素治療時(shí)，與雙胍類適用可降低胰島素用量，使一些病情不穩(wěn)定病人病情趨于穩(wěn)定。, 1,型糖尿病患者經(jīng)飲食加磺脲類藥品治療后，病情依然控制不滿意，可加用雙胍類藥品。,禁忌癥及相對(duì)禁忌癥,同磺脲類藥品。,心力衰竭、肝硬化、嗜酒者、,腎功效衰竭及慢性嚴(yán)重肺疾患者禁用雙胍類藥品。,毒副作用,消化道反應(yīng)：食欲不

38、振、惡心、嘔吐、腹痛及腹瀉等。,大劑量降糖靈時(shí)，易發(fā)生乳酸酸中毒。,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第82頁,口服降糖藥分類,磺脲類藥品,雙胍類藥品,葡萄糖苷酶抑制劑,胰島素增敏劑:噻唑烷二酮類,非磺脲類促胰島素分泌劑：諾和龍,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第83頁,葡萄糖苷酶抑制劑,國內(nèi)當(dāng)前用是,Acarbose,（拜糖平）。,.,降糖機(jī)制：,在腸內(nèi)吸收極少，在小腸刷狀緣競爭性抑制葡萄糖淀粉酶、蔗糖酶、和麥芽糖酶活性，阻止葡萄糖自多糖鏈或雙糖斷裂，延緩糖類吸收，主要降低餐后血糖，緩解餐后高胰島素血癥。,.,劑量,:,每片,50mg,每日三次,每次片,餐時(shí)嚼服。,.,用藥注意事項(xiàng)：,(1),可有消化道副作用；,(2

39、),糾正低血糖時(shí)應(yīng)口服或靜脈注射葡萄糖；,(3)18,歲以下者、妊娠及哺乳者禁用。,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第84頁,口服降糖藥分類,磺脲類藥品,雙胍類藥品,葡萄糖苷酶抑制劑,胰島素增敏劑:噻唑烷二酮類,非磺脲類促胰島素分泌劑：諾和龍,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第85頁,噻唑烷二酮類,(thiazolidinedione，TD),羅格列酮 (rosiglitazone),吡格列酮 (pioglitazone),結(jié)構(gòu)類似，都有一個(gè)thiazolidine-2，4-dione結(jié)構(gòu),藥理作用相同，都能糾正IR狀態(tài)，降低FPG及OGTT曲線下面積,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第86頁,噻唑烷二酮,作用機(jī)制,為直接降低胰

40、島素抵抗一類藥,經(jīng)動(dòng)物糖尿病模型及離體肝、肌、脂細(xì)胞株研究證實(shí)能提升肌、脂細(xì)胞葡萄糖攝取及利用，抑制肝葡萄糖輸出,作用機(jī)理：激活過氧化物酶增殖活化因子受體(PPAR-)抑制腫瘤壞死因子(TNF-)、瘦素表示等加強(qiáng)GLUT-4、脂蛋白脂酶表示,PPAR-屬核受體超家族，在哺乳類脂肪組織中高表示，可調(diào)整各種受胰島素調(diào)控基因轉(zhuǎn)錄及胰島素介導(dǎo)外周組織葡萄糖攝取,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第87頁,噻唑烷二酮,對(duì)2型糖尿病病人細(xì)胞影響,不促進(jìn)胰島素分泌,餐后胰島素、 C肽、胰島素原下降,對(duì)2型糖尿病糖代謝影響,空腹、餐后血糖、 HbAlc皆下降、單獨(dú)應(yīng)用作用略低于SU、二甲雙胍,與二甲雙胍、 SU適用可加強(qiáng)降

41、血糖作用,與胰島素適用可降低血糖，降低胰島素用量,單獨(dú)應(yīng)用，甚少引發(fā)低血糖(2),糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第88頁,噻唑烷二酮類藥品降糖外作用,改進(jìn)脂相，降低 FFA，降低非脂化脂酸，降低LDL-C，使TG降低20，HDL-C升高10，對(duì)TG無影響,Ins水平下降2334%，胰島素原亦下降，Ins敏感性上升,降低血壓,無體重增加,還未發(fā)覺繼發(fā)失效,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第89頁,口服降糖藥分類,磺脲類藥品,雙胍類藥品,葡萄糖苷酶抑制劑,胰島素增敏劑:噻唑烷二酮類,非磺脲類促胰島素分泌劑：諾和龍,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第90頁,諾和龍,(瑞格列奈)化學(xué)結(jié)構(gòu),化 學(xué) 名 稱 ： (,S,),-,2 乙 氧

42、 基 - 4(23-甲 基 -1-2-(1- 吡 啶 基 )苯 基 -丁 烷 基 - 胺 基 - 2 氧 乙 基 苯 甲 酸,CH,2,CH,3,CH,3,CH,2,CH,H,CH,2,OH,CH,3,C,O,O,O,NH,N,C,C,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第91頁,去極化,Ca,+,K,+,K,+,關(guān)閉,ATP,ADP,諾和龍,結(jié)合位點(diǎn),Ca,+,磺脲類降糖藥品結(jié)合位點(diǎn),諾和龍,結(jié)合位點(diǎn),磺脲類降糖藥品,Fuhlendorff, Diabetes 1998; 47,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第92頁,諾和龍藥代動(dòng)力學(xué),服 藥 后 時(shí) 間 (分 鐘 ),0,100,200,諾 和龍濃度,(mg/l),

43、25,20,15,10,5,0,300,400,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第93頁,諾和龍,臨床安全性及耐受性,92%經(jīng)糞膽路徑排出，無腎毒性作用,無肝毒性作用，胃腸道反應(yīng)罕見,餐時(shí)服藥，依從型好，不易發(fā)生低血糖,不加速B細(xì)胞功效衰竭,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第94頁,口服降糖藥聯(lián)適用藥,磺脲類+雙胍類,磺脲類+糖苷酶抑制劑,磺脲類+噻唑烷二酮類,雙胍類+糖苷酶抑制劑,雙胍類+噻唑烷二酮類,糖苷酶抑制劑+噻唑烷二酮類,雙胍類+糖苷酶抑制劑+噻唑烷二酮類,磺脲類+糖苷酶抑制劑+噻唑烷二酮類,磺脲類+雙胍類+糖苷酶抑制劑,磺脲類+雙胍類+糖苷酶抑制劑+噻唑烷二酮類,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第95頁,胰島素治療,

44、適應(yīng)證,1型糖尿病，,糖尿病急性并發(fā)癥如酮癥酸中毒、高滲性昏迷等，,急性應(yīng)激如嚴(yán)重感染、手術(shù)外傷等，,糖尿病嚴(yán)重慢性并發(fā)癥，,一些其它特殊類型糖尿病如感染所致糖尿病、胰腺外分泌疾病所致糖尿病等，,妊娠糖尿病，,飲食和OHA控制不佳2型糖尿?。ò请孱愒l(fā)失效和繼發(fā)失效），,嚴(yán)重肝腎功效異常、慢性消耗性疾病等。,顯著消瘦者,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第96頁,胰島素制劑和作用時(shí)間,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第97頁,胰島素制劑,按合成路徑不一樣分為,動(dòng)物胰島素、,半合成人胰島素、,基因工程重組人胰島素,胰島素類似物（如lispro，將B鏈28和29位氨基酸交換）。,當(dāng)前為方便臨床使用還有預(yù)先將短效和中效按

45、不一樣百分比混合預(yù)混型胰島素。,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第98頁,胰島素制劑,我國慣用胰島素劑型有U40和U100兩種，即每毫升溶液分別含胰島素40和100單位。,胰島素保留時(shí)應(yīng)注意防止冰凍、溫度過高或過低以及猛烈振蕩。,將兩種不一樣作用類別胰島素混合時(shí)，應(yīng)先抽取短效再抽長期有效胰島素。,使用普通注射器抽取胰島素時(shí)須注意單位換算。,胰島素注射部位應(yīng)選擇皮下組織豐富處，如腹壁、上臂外側(cè)、股部前及外側(cè)和臀部，并注意每次注射時(shí)應(yīng)變換注射部位。,當(dāng)前已經(jīng)有專用胰島素注射器及胰島素注射筆供給，從而提升了劑量準(zhǔn)確性也方便了使用。,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第99頁,胰島素臨床應(yīng)用,有各種胰島素治療方案可供選擇,這些

46、方案盡可能模擬生理狀態(tài)下胰島素分泌：基礎(chǔ)分泌和餐時(shí)分泌。,如三餐前使用短效胰島素加睡前中效胰島素方案中，餐前短效胰島素模擬餐時(shí)分泌而中效胰島素模擬基礎(chǔ)分泌。,詳細(xì)選擇時(shí)應(yīng)依據(jù)個(gè)體化標(biāo)準(zhǔn)，考慮病情、,細(xì)胞殘余情況、患者依從性和經(jīng)濟(jì)情況等。,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第100頁,1,型糖尿病胰島素治療,一日3次胰島素治療：是指三餐前注射短效胰島素，,一日4次胰島素治療：除三餐前注射短效胰島素外，睡前注射一次中效胰島素。,每日胰島素劑量視病情和血糖情況而定，并依據(jù)血糖改變調(diào)整。,每日注射3次短效胰島素者，早餐前胰島素用量最大，晚餐前用量次之，午餐前用量最少。,病情較輕患者可用中效和短效混合制劑（中效與短效

47、胰島素百分比為2:1）或預(yù)混制劑。天天注射2次時(shí)早餐前胰島素用量約為全天量2/3，晚餐前為1/3。,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第101頁,1,型糖尿病胰島素治療,拂曉現(xiàn)象:,因?yàn)榍宄科べ|(zhì)激素等胰島素拮抗激素分泌增多，血糖易升高，此時(shí)胰島素需要量較大。,Somogyi現(xiàn)象,:有時(shí)清晨高血糖是因?yàn)橥聿突蛩耙葝u素過量，夜間發(fā)生低血糖反應(yīng)，隨即發(fā)生反應(yīng)性高血糖所致。,測(cè)定凌晨0、2、4點(diǎn)血糖可判別這兩種現(xiàn)象。,蜜月期：,初發(fā)1型糖尿病患者胰島素治療24周后，多數(shù)患者出現(xiàn)緩解期，此時(shí)胰島素需要量較少，少數(shù)患者甚至可短期停用。,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第102頁,2,型糖尿病胰島素治療,磺脲類繼發(fā)失效患者使用胰島

48、素標(biāo)準(zhǔn),可先在繼續(xù)口服降糖藥基礎(chǔ)上，睡前使用一次中效或長期有效胰島素。,可選擇早晚餐前各注射一次中效和短效混合制劑。,中效和短效百分比個(gè)體差異較大，中效50%80%，短效20%50%。,胰島功效很差者，同1型糖尿病。,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第103頁,胰島素副作用,1、低血糖：,是胰島素治療常見副作用，多與胰島素劑量不適當(dāng)，飲食、運(yùn)動(dòng)配合不妥或長久注射胰島素體內(nèi)產(chǎn)生胰島素抗體相關(guān)。,2、皮下脂肪營養(yǎng)不良：有肥大性及萎縮性兩種。與同一部位屢次重復(fù)注射和胰島素制劑中雜質(zhì)相關(guān)，可用人胰島素等單組分胰島素治療。,3、胰島素過敏：少數(shù)病人有過敏反應(yīng)，表現(xiàn)為瘙癢、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、支氣管痙攣及過敏性休

49、克等?？赡芘c制劑中雜質(zhì)及魚精蛋白相關(guān)，應(yīng)換用高純度胰島素并對(duì)癥處理，必要時(shí)行脫敏治療。,4、屈光不正：與胰島素治療后血糖改變，造成晶體和玻璃體滲透壓改變相關(guān)，屬一過性，血糖平穩(wěn)后可消失。,5、胰島素浮腫：胰島素治療使高血糖得到控制后，患者出現(xiàn)浮腫，可能與胰島素促進(jìn)腎小管重吸收鈉相關(guān)。,6、體重增加：,2型糖尿病患者胰島素治療后輕易出現(xiàn)體重增加，在部分患者能加重胰島素抵抗?？山?jīng)過調(diào)整胰島素劑量、適用二甲雙胍、飲食控制和運(yùn)動(dòng)來預(yù)防。,7、胰島素抗體：長久使用外源胰島素體內(nèi)會(huì)產(chǎn)生胰島素抗體，胰島素抗體與胰島素結(jié)合后使胰島素作用時(shí)間延長，而且胰島素與抗體解離后可造成低血糖。,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第10

50、4頁,糖尿病其它治療,胰島素泵 有皮下型和植入型兩種，能更加好地模擬生理狀態(tài)胰島素分泌，所不一樣是前者仍為皮下輸注胰島素。而后者是經(jīng)過手術(shù)將泵植入腹壁，胰島素釋放入腹腔，經(jīng)過門靜脈入肝臟，更符合生理。,中醫(yī)藥治療 部分中藥及中成藥有一定降血糖作用，如六味地黃丸等，輕癥患者可使用，也可配合其它降糖藥品使用。,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第105頁,慢性并發(fā)癥預(yù)防和治療,嚴(yán)格控制血糖以及高血壓、高血脂等，對(duì)糖尿病慢性并發(fā)癥有預(yù)防作用。,預(yù)防和治療糖尿病神經(jīng)病變：可選取彌可保、愛維治等。針對(duì)醛糖還原酶在糖尿病慢性并發(fā)癥發(fā)生中作用，可使用醛糖還原酶抑制劑，如用tolrestat等已取得了一定效果。,糖尿病基礎(chǔ)

51、醫(yī)學(xué)知識(shí),第106頁,糖尿病急性并發(fā)癥,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第107頁,糖尿病酮癥酸中毒,定義,糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是因?yàn)轶w內(nèi)胰島素缺乏，胰島素拮抗激素分泌增加，脂肪分解加速，酮體生成增多所致?；颊叱霈F(xiàn)高血糖、高酮血癥和代謝性酸中度等臨床表現(xiàn)。多發(fā)生于1型糖尿病，在部分患者可能為首發(fā)癥狀。也可見于2型糖尿病和妊娠糖尿病。,誘因:,有感染、胰島素治療中止或劑量不足、飲食失調(diào)或胃腸疾患、手術(shù)、外傷等應(yīng)激情況，其中感染是最常見和主要誘因。,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第108頁,病理生理,高血糖、酸中毒,水、電解質(zhì)紊亂,組織缺氧,主要臟器功效衰竭,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第109頁,臨床表現(xiàn),早期:,只表

52、現(xiàn)為糖尿病原有癥狀加重，或兼有感染等誘因表現(xiàn)。,中期：,深入發(fā)展可出現(xiàn)疲乏無力、食欲不振、惡心、嘔吐、煩躁、口渴顯著，尿量顯著增多，呼吸深快，呼出氣中有爛蘋果味（丙酮）。,部分患者可有腹痛，酷似急腹癥（又稱糖尿病酮癥酸中毒假性腹膜炎），應(yīng)予判別。失水嚴(yán)重則出現(xiàn)尿量降低，皮膚粘膜干燥，彈性差，眼球下陷，血壓下降，四肢厥冷。,后期：,中樞神經(jīng)受抑制，出現(xiàn)嗜睡、意識(shí)障礙甚至昏迷。,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第110頁,試驗(yàn)室檢驗(yàn),尿糖、尿酮體,強(qiáng)陽性。腎功效異常時(shí)上述檢驗(yàn)可陰性。當(dāng)前酮體測(cè)定試劑僅與乙酰乙酸起反應(yīng)，當(dāng)酮體以,-羥丁酸為主時(shí)尿酮也可陰性,血糖、血酮體,測(cè)定均升高。血糖多為300600mg/dl（16.733.3mmol/l），有時(shí)可達(dá)6001000mmg/dl（33.355.5mmol/l）以上。血酮體在50mg/dl（4.8mmol/l）以上。,pH值,酸中毒失代償期pH值600mg/dl、血鈉145mmol/l、血滲透壓350 mOsm/kgH,2,O，可診療糖尿病高滲性昏迷。但