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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),,,,第三十一章,,腹 外 疝,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,第一節(jié),概論,第二,節(jié) 腹股溝疝,第三節(jié),股疝,第四節(jié),其他腹外疝,重點(diǎn)難點(diǎn),,,,熟悉,,,,了解,,,,掌握,1.,各種腹外疝的基本概念,2.,腹股溝區(qū)的解剖層次,3.,腹股溝疝的診斷及直疝和斜疝的鑒別要點(diǎn),4.,腹股溝疝的治療,1.,腹外疝的病理解剖和臨床類型,2.,股疝的臨床表現(xiàn)和治療,1.,腹

2、外疝的病因和病理解剖,2.,腹股溝疝的發(fā)病機(jī)制,3.,切口疝、臍疝和白線疝的治療,概 論,第,一,節(jié),外科學(xué)（第,9,版）,基本概念,體內(nèi)臟器或組織離開其正常解剖部位，通過先天或后天形成的薄弱點(diǎn)、缺損或孔隙進(jìn)入另一,部位,疝（,Hernia,）,腹外疝,腹內(nèi)疝,腹內(nèi)臟器或組織連同腹膜壁層經(jīng)腹壁薄弱點(diǎn)或孔隙向體表突出,腹內(nèi)臟器或組織不正常地進(jìn)入原有的或因病變或手術(shù)而形成的腹內(nèi)孔隙,外科學(xué),（第,9,版）,,病 因,精索、子宮圓韌帶穿過腹股溝管，股動(dòng)靜脈穿過股管，臍血管穿過臍環(huán)，手術(shù)切口愈合不良，年老、肥胖等,慢性咳嗽、便秘、排尿困難、妊娠、舉重、腹水、,嬰兒經(jīng)常啼哭,等,,腹壁強(qiáng)度降低,腹

3、內(nèi)壓力增高,外科學(xué)（第,9,版）,病理解剖,壁層腹膜的憩室樣突出部,疝突向體表的門戶,，即,腹壁薄弱區(qū)或缺損所在,進(jìn)入疝囊的腹內(nèi)臟器或組織,疝囊以外的各層組織,疝 環(huán),疝 囊,疝內(nèi)容物,疝外被蓋,外科學(xué)（第,9,版）,腹外疝病理解剖,外科學(xué)（第,9,版）,臨床類型,能自由進(jìn)出,易復(fù)性疝,難復(fù)性疝,嵌頓性疝,絞窄性疝,特殊類型,粘連、巨大疝、滑動(dòng)性疝,疝內(nèi)容物被卡住，不能還納,嵌頓性疝的進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)動(dòng)脈血運(yùn)障礙,Richter,疝、,Littre,疝、,Maydl,疝、,Amyand,疝,外科學(xué)（第,9,版）,易復(fù)性疝,左腹股溝斜疝,疝內(nèi)容物很容易回納入腹腔的疝，稱易復(fù)性疝,外科學(xué),（第

4、,9,版）,難復(fù)性疝,滑動(dòng)性疝：盲腸成為疝囊的一部分,巨大疝,,疝內(nèi)容物不能回納或不能完全回納入腹腔內(nèi)，但并不引起嚴(yán)重癥狀者，稱難復(fù)性疝。其中，腹內(nèi)臟器成為疝囊壁的一部分者，稱滑動(dòng)性疝,,巨大疝,滑動(dòng)性疝,外科學(xué),（第,9,版）,,嵌頓性疝,疝囊頸較小而腹內(nèi)壓突然增高時(shí)，疝內(nèi)容物可強(qiáng)行擴(kuò)張囊頸而進(jìn)入疝囊，隨后因囊頸的彈性收縮，將內(nèi)容物卡住，使其不能回納，這種情況稱為嵌頓性疝,,嵌頓性疝,,外科學(xué),（第,9,版）,,絞窄性疝,壞死的腸管,,嵌頓性疝未能及時(shí)解除，腸壁及其系膜受壓情況不斷加重，使動(dòng)脈血流減少，最后導(dǎo)致完全阻斷，即為絞窄性疝。此時(shí)，腸系膜動(dòng)脈搏動(dòng)消失，腸壁失去光澤、彈性和蠕動(dòng)能力，最

5、終變黑壞死,絞窄性疝,外科學(xué),（第,9,版）,,特殊類型,腹腔內(nèi)的腸管已壞死,,腸管壁疝（,Richter,疝）和,Maydl,疝,第二節(jié),腹股溝疝,外科學(xué),（第,9,版）,,腹股溝疝,發(fā)生在腹股溝區(qū)域的腹外疝，稱腹股溝疝,,下界：腹股溝韌帶,,內(nèi)界：腹直肌外側(cè)緣,,上界：髂前上棘至腹直肌外側(cè)緣的水平線,,依據(jù)疝囊突出部位可分為,,斜疝：由內(nèi)環(huán),突出，約占全部腹外疝的,75%,～,90%,，,或 占,腹股溝疝的,85%,～,95%,,直疝：由直疝三角區(qū)直接由后向前突出,腹股溝區(qū)的解剖,外科學(xué),（第,9,版）,腹股溝區(qū)的解剖層次,皮膚、皮下組織和淺筋膜,腹膜外脂肪和腹膜壁層,腹 橫 筋

6、膜,腹內(nèi)斜肌和腹橫肌,腹 外 斜 肌,外科學(xué),（第,9,版）,,腹股溝管解剖,即深環(huán)，是腹橫筋膜的卵圓形裂隙,內(nèi) 口,外 口,前 壁,后 壁,上 壁,下 壁,即淺環(huán)，是腹外斜肌的三角形裂隙,皮膚、皮下組織和腹外斜肌腱膜，但外側(cè),1/3,部分尚有腹內(nèi)斜肌覆蓋,腹橫筋膜和腹膜,腹內(nèi)斜肌、腹橫肌的弓狀下緣,腹股溝韌帶和腔隙韌帶,外科學(xué),（第,9,版）,,,腹股溝直疝與斜疝,由腹壁下動(dòng)脈外側(cè)的腹股溝管內(nèi)環(huán)突出，向內(nèi)、向下、向前斜行經(jīng)過腹股溝管，穿出,腹股溝管皮下環(huán)，,可進(jìn)入陰囊,由腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)的直疝三角區(qū)（,Hesselbach,三角）直接由后向前突出，不經(jīng)過內(nèi)環(huán)，也不進(jìn)入陰囊,腹壁下動(dòng)脈,直

7、疝三角,腹股溝管內(nèi)環(huán),斜 疝,直 疝,腹股溝區(qū)的解剖,外科學(xué),（第,9,版）,,發(fā)病機(jī)制,睪丸下降后，未閉鎖的鞘突成為先天性斜疝的疝囊,腹壁薄弱,或缺損、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌發(fā)育不全,、腹內(nèi)斜肌弓狀下緣發(fā)育不全或位置偏高有關(guān),先天性斜疝,后天性斜疝及直疝,外科學(xué),（第,9,版）,,臨床表現(xiàn)和診斷,腹股溝區(qū)可復(fù)性腫物，增加腹壓時(shí)腫物突出，平臥或用手可還納。還納后壓住腹股溝深環(huán)，增加腹壓時(shí)腫塊不能,突出,疝塊不能完全回納，滑動(dòng)性疝尚有消化不良、便秘等癥狀,易復(fù)性斜疝,難復(fù)性斜疝,外科學(xué),（第,9,版）,,臨床表現(xiàn)和診斷,常在腹內(nèi)壓驟增時(shí)突出，疝塊不能回納，疝塊突然增大，質(zhì)地硬，伴疼痛及觸痛，可伴有

8、腸梗阻表現(xiàn),嵌頓物缺血壞死、感染、腸漏、腹膜炎、全身感染中毒癥狀,多見于年老體弱者，直立時(shí)腹股溝腫物在直疝三角呈半球形突出，平臥后多能自行消失。很少進(jìn)入陰囊，極少嵌頓,絞窄性疝,腹股溝直疝,嵌頓性疝,,,外科學(xué),（第,9,版）,,斜疝與直疝的鑒別,,斜 疝,,直 疝,,多見于兒童及青壯年,多見于老年,,經(jīng)腹股溝管突出，可進(jìn)陰囊,由直疝三角突出，很少進(jìn)入陰囊,,橢圓或梨形，上部呈蒂柄狀,半球形，基底較寬,,疝塊不再突出,疝塊仍可突出,,精索在疝囊后方,精索在疝囊前外方,,疝囊頸在腹壁下動(dòng)脈外側(cè),疝囊頸在腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè),,較多,極少,,發(fā) 病 年 齡,突 出 途 徑,疝 塊

9、 外 形,回納疝塊后壓住深環(huán),精索與疝囊的關(guān)系,疝囊頸與腹壁下動(dòng)脈的關(guān)系,嵌 頓 機(jī) 會(huì),外科學(xué),（第,9,版）,,鑒別診斷,睪丸鞘膜積液,精索鞘膜積液,交通性鞘膜積液,隱 睪,急性腸梗阻,外科學(xué),（第,9,版）,,,睪丸鞘膜積液,精索鞘膜積液,交通性,鞘膜積液,,,,,,鞘膜積液,示意圖,透光,試驗(yàn),外科學(xué),（第,9,版）,,◆,嵌頓在３～４小時(shí)內(nèi)，局部壓痛不明顯，無腹膜刺激征,◆,,老體弱或伴有其他嚴(yán)重疾病估計(jì)腸袢未壞死者,治 療,（,1,）非手術(shù)治療,1,歲以下的嬰幼兒,年老體弱或伴有其他嚴(yán)重疾病而禁忌手術(shù)者,部分嵌頓性疝估計(jì)腸袢尚未絞窄壞死者,,外科學(xué),（第,9,版

10、）,,（,2,） 手術(shù)治療,疝囊高位結(jié)扎,傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù),前壁修補(bǔ),：,Ferguson,法,后壁修補(bǔ)：,Bassini,法、,Halsted,法、,McVay,法、,Shouldice,法,無張力疝修補(bǔ)術(shù),經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù),治 療,外科學(xué),（第,9,版）,,對(duì)于幼兒的疝氣手術(shù)，只需高位結(jié)扎即可，因?yàn)橛變旱母辜】稍诔砷L發(fā)育中逐漸強(qiáng)壯,,對(duì)于成人，僅此治療是不徹底的，只用于絞窄性疝有腸壞死造成局部嚴(yán)重感染者，需擇期行修補(bǔ)手術(shù),疝囊高位結(jié)扎,必須要高位（顯露腹膜外脂肪）。適合于嬰幼兒斜疝、絞窄性疝（局部感染重）,外科學(xué),（第,9,版）,,腹內(nèi)斜肌,腹股溝韌帶,精索,,,,,,在精索前方將腹內(nèi)斜肌下

11、緣和聯(lián)合腱縫至腹股溝韌帶上,僅適用于腹橫筋膜無顯著缺損、腹股溝管后壁尚健全的病例,Ferguson,法,外科學(xué),（第,9,版）,,腹股溝韌帶,腹內(nèi)斜肌,精索,,,,,,提起精索，在其后方將腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合肌腱縫至腹股溝韌上，置精索于腹內(nèi)斜肌與腹外斜肌腱膜之間,，,臨床應(yīng)用最廣泛,Bassini,法,外科學(xué),（第,9,版）,,恥骨梳韌帶,腹內(nèi)斜肌,精索,,,,精索后方把腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱縫至恥骨梳韌帶上,適用于后壁薄弱嚴(yán)重病例，還可用于股疝修補(bǔ),McVay,法,外科學(xué),（第,9,版）,,提起精索，在其后方將腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合肌腱縫至腹股溝韌帶上，并將腹外斜肌腱膜也在精索后方縫合,將腹橫筋膜自

12、恥骨結(jié)節(jié)處向上切開，直至內(nèi)環(huán)，然后將切開的兩葉予以重疊縫合，先將外下葉縫于內(nèi)上葉的深面，再將內(nèi)上葉的邊緣縫于髂恥束上，以再造合適的內(nèi)環(huán)，發(fā)揮其括約肌作用，然后按,Bassini,法將腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱縫于腹股溝韌帶深面。適用于較大的成人腹股溝斜疝和直疝,Shouldice,法,Halsted,法,外科學(xué),（第,9,版）,,傳統(tǒng),的疝修補(bǔ)術(shù)：,縫合張力大、術(shù)后手術(shù)部位有牽扯感、疼痛等,缺點(diǎn),無,張力,疝修補(bǔ)術(shù),用修補(bǔ)材料（人工高分子材料網(wǎng)片）加強(qiáng)薄弱區(qū),優(yōu)點(diǎn)：術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低,缺點(diǎn)：對(duì)材料要求較高，有潛在感染和排異,危險(xiǎn),經(jīng),腹腔鏡,疝修補(bǔ)術(shù),,,優(yōu)點(diǎn)：,創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快

13、、復(fù)發(fā)率低，,可同時(shí),處理雙側(cè)疝,缺點(diǎn)：,需全身麻醉、手術(shù)費(fèi)用高,（逐步普及）,（,2,） 手術(shù)治療,外科學(xué),（第,9,版）,,,傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù),無張力疝修補(bǔ)術(shù),創(chuàng)傷,大,小,復(fù)發(fā)率,10%,～,15,％,低于,1,％,疼痛感,較劇烈,小（大部分不必用止痛藥）,疼痛時(shí)間,3,個(gè)月,—1,年半,當(dāng)天即可下床,術(shù)后局部牽拉感,明顯影響正常生活,無,恢復(fù)正常工作,3,周休息，,3,個(gè)月輕體力勞動(dòng),1,周后基本恢復(fù)正常工作,手術(shù)前后禁忌證,較多,很少,應(yīng)用趨勢(shì),已逐漸淘汰,已廣泛應(yīng)用,無張力疝修補(bǔ)術(shù)的優(yōu)點(diǎn),外科學(xué),（第,9,版）,,,平片無張力疝修補(bǔ)術(shù)（,Lichtenstein,手術(shù)）,,用,一適當(dāng)大

14、小的補(bǔ)片材料置于腹股溝管后壁，取代了將不同層次的自身組織拉攏縫合達(dá)到修補(bǔ)后壁的作用。但修補(bǔ)作用較弱，不適合較大的疝囊,腹股溝疝的無張力修補(bǔ)手術(shù),平片無張力,疝修補(bǔ)術(shù),外科學(xué),（第,9,版）,,疝環(huán)填充式無張力疝修補(bǔ)術(shù)（,Rutkow,手術(shù)）,,使用,一個(gè)錐形網(wǎng),塞入已還納,疝囊的疝環(huán)中并加以固定，再用一成型補(bǔ)片置于精索后以加強(qiáng)腹股溝管后壁。但不適合很大的疝囊，如傘形補(bǔ)片移位可致疝復(fù)發(fā)，異物感明顯,,腹股溝疝,的無張力修補(bǔ)手術(shù),疝環(huán)填充式無張力疝修補(bǔ)術(shù),外科學(xué),（第,9,版）,,PHS,疝修補(bǔ)術(shù),下,片類似于腹腔鏡修補(bǔ)，加強(qiáng)后壁；中間的連接部起到填充疝環(huán)的作用；上片類似于,Lichtenstei

15、n,修補(bǔ)，加強(qiáng)后壁。起到多重修補(bǔ)的作用，同時(shí)更符合腹股溝區(qū)的正常層次分布,,,腹股溝疝,的無張力修補(bǔ)手術(shù),PHS,疝修補(bǔ)術(shù),外科學(xué),（第,9,版）,,經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù),,用,腹腔鏡在腹壁肌層后方，腹膜之前置一補(bǔ)片，達(dá)到修補(bǔ)后壁的,作用,。,但,需全麻手術(shù)，手術(shù)費(fèi)用高,,腹股溝疝的無張力修補(bǔ)手術(shù),經(jīng)腹腔鏡,疝修補(bǔ)術(shù),外科學(xué),（第,9,版）,,嵌頓疝和絞窄疝的處理原則,原則上嵌頓性疝和絞窄性疝均需緊急手術(shù),如腸管尚未壞死，可還納至腹腔，按一般易復(fù)性疝處理,如腸管已壞死，則應(yīng)切除該段腸管并行一期吻合,如病人情況不允許，則可暫作腸外置，,7,～,14,天后再行腸切除吻合,外科學(xué),（第,9,版）,,手術(shù)

16、注意,事項(xiàng),嵌頓疝和絞窄疝的處理原則,如嵌頓的腸袢較多，應(yīng)特別警惕逆行性嵌頓的可能,切勿把活力可疑的腸管送回腹腔,必須仔細(xì)探查腸管，以免遺漏壞死腸袢于腹腔內(nèi),凡施行腸切除吻合術(shù)的病人，在高位結(jié)扎疝囊后，一般不宜作疝修補(bǔ)術(shù)，以免因感染而致修補(bǔ)失敗,,第三節(jié),股 疝,外科學(xué),（第,9,版）,,,疝囊通過股環(huán)、經(jīng)股管向卵圓窩突出的疝，稱為股疝,,（,femoral hernia,）,股 疝,股疝示意圖,外科學(xué),（第,9,版）,,股管解剖概要,,,上口為股環(huán),下口為卵圓窩,前緣為腹股溝韌帶,后緣為恥骨疏韌帶,內(nèi)緣為腔隙韌帶,外緣為股靜脈,,外科學(xué),（第,9,版）,,臨床表現(xiàn),腹股溝韌帶下方，卵

17、圓窩處可復(fù)性腫塊,,容易嵌頓，嵌頓物為腸管時(shí)引起腸梗阻,,股疝,外科學(xué),（第,9,版）,,鑒別診斷,腹股溝斜疝,脂 肪 瘤,腫大淋巴結(jié),大隱靜脈曲張結(jié)節(jié)樣膨大,髂腰部結(jié)核性膿腫,外科學(xué),（第,9,版）,,將腹股溝韌帶與腔隙韌帶和恥骨肌筋膜縫合在一起，關(guān)閉股環(huán),治 療,及時(shí)手術(shù),治療,McVay,修補(bǔ)法（最常用）,直接縫合,股疝的手術(shù)治療,第四節(jié),其他腹外疝,外科學(xué),（第,9,版）,,其他腹外疝,切口疝,病因：,各種原因所致的腹壁切口愈合不良，最常見于,經(jīng)腹直肌切口,臨床表現(xiàn)：,腹壁切口處膨隆，有腫塊出現(xiàn)。腫塊通常在站立或用力時(shí)更為明顯，平臥休息則縮小或消失?？砂橛?腹部牽拉感,、消化

18、不良、不全腸梗阻表現(xiàn)。檢查可捫及腹肌裂開所形成的疝環(huán)邊緣,治療：,以手術(shù)修補(bǔ)為主，細(xì)致縫合各層。疝大者可用人工高分子修補(bǔ)材料或自體筋膜組織進(jìn)行修補(bǔ),外科學(xué),（第,9,版）,,切口疝,外科學(xué),（第,9,版）,,其他腹外疝,臍 疝,病因：,有小兒臍疝和成人臍疝之分，小兒臍疝是由于臍環(huán)閉鎖不全或臍部瘢痕組織不夠堅(jiān)強(qiáng)，在腹內(nèi)壓增加的情況下發(fā)生。成人臍疝多發(fā)于中年經(jīng)產(chǎn)婦女、孕婦或肝硬化腹水者,臨床表現(xiàn)：,小兒臍疝多屬易復(fù)性，啼哭時(shí)臍疝脫出，安靜時(shí)腫塊消失。疝囊頸一般不大，極少發(fā)生嵌頓和絞窄。成人臍疝發(fā)生嵌頓或絞窄者較多,治療：,除嵌頓或穿破等緊急情況外，小兒,2,歲之前可采取非手術(shù)療法。滿,2,歲后，如臍環(huán)直徑還大于,1.5cm,，則可手術(shù)治療。原則上，,5,歲以上兒童的臍疝均應(yīng)采取手術(shù)治療。成人臍疝應(yīng)采取手術(shù)療法。臍疝手術(shù)修補(bǔ)的原則是切除疝囊，縫合疝環(huán)；必要時(shí)可重疊縫合疝環(huán)兩旁的組織,外科學(xué),（第,9,版）,,,臍疝,外科學(xué),（第,9,版）,,其他腹外疝,白線疝,發(fā)生于腹壁正中線（白線）處的疝,表現(xiàn)為上腹正中腫塊，部分病人伴有上腹痛、消化不良癥狀?；丶{后可在白線區(qū)捫及空隙,疝塊較小而無明顯癥狀者，可不必治療；癥狀明顯者可行手術(shù),白線,疝示意圖,PPT,模板下載：,