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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),編輯版ppt,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),編輯版ppt,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),編輯版ppt,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),編輯版ppt,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),編輯版ppt,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),編輯版

2、ppt,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),編輯版ppt,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),編輯版ppt,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),編輯版ppt,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),編輯版ppt,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),編輯版ppt,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第

3、五級(jí),編輯版ppt,*,病案討論,1,編輯版ppt,病案討論1編輯版ppt,病例特點(diǎn),患者，男，53歲；,畏寒、發(fā)熱（體溫39以上）、尿頻、尿急、尿痛、腰痛；,雙腎區(qū)叩痛，左側(cè)明顯；,三天后出現(xiàn)血壓下降（60/40mmHg），四肢濕冷，反應(yīng)淡漠。,2,編輯版ppt,病例特點(diǎn)患者，男，53歲；2編輯版ppt,問題：,這是什么??？,應(yīng)該怎么處理？,3,編輯版ppt,問題：這是什么??？3編輯版ppt,發(fā)生在急診（,10,月,4,日）,診斷考慮泌尿系結(jié)石并感染；,院前給予快速補(bǔ)液,2000ml,，包含平衡液及生理鹽水；,超聲提示：左腎結(jié)石、左側(cè)輸尿管結(jié)石伴左腎積水；,聯(lián)系泌外，建議緊急送入重癥。,4,

4、編輯版ppt,發(fā)生在急診（10月4日）診斷考慮泌尿系結(jié)石并感染；4編輯版p,發(fā)生在重癥（,10,月,4,日）,T37.6，P121bpm，R22bpm，BP69/50mmhg，SPO2 97%,右肺可聞及濕性啰音，雙腎區(qū)均有叩痛，雙手及雙腳關(guān)節(jié)均有痛風(fēng)石；,有痛風(fēng)病史及泌尿系結(jié)石手術(shù)史；,5,編輯版ppt,發(fā)生在重癥（10月4日）T37.6，P121bpm，R22,發(fā)生在重癥（,10,月,4,日）,pH 7.43，pCO2 24mmHg，pO2 107mmHg，K+3.5mmol/L，Na+137mmol/L，隨機(jī)血糖 5.5mmol/L；,乳酸 2.8mmol/L；,PCT示：130ng/m

5、l；,血常規(guī)：WBC:33.65(109/L)，NEU中:32.54(109/L)，NEU%:96.70(%),6,編輯版ppt,發(fā)生在重癥（10月4日）pH 7.43，pCO2 24mmH,發(fā)生在重癥（,10,月,4,日）,處理：,液體復(fù)蘇,(低右、平衡液),血管活性藥物應(yīng)用,(,多巴胺）,抗感染（頭哌，左氧、奧硝唑）,留培養(yǎng),泌外會(huì)診,對癥處理,7,編輯版ppt,發(fā)生在重癥（10月4日）處理：7編輯版ppt,發(fā)生在重癥（,10,月,4,日）,診斷考慮：嚴(yán)重膿毒癥 膿毒性休克 泌尿系結(jié)石梗阻并感染,處理后中心靜脈壓,10mmHg,，平均動(dòng)脈壓,60-67mmHg,入院,6,小時(shí),尿量,0.5

6、ml/kg.h,8,編輯版ppt,發(fā)生在重癥（10月4日）8編輯版ppt,問題：,早期有沒有達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)？,復(fù)蘇液體有沒有更好的選擇？比方說白蛋白、羥乙基淀粉？,應(yīng)該用碳酸氫鈉嗎？,縮血管藥物應(yīng)用有無更好的選擇？比方去甲腎、腎上腺素、血管加壓素？,9,編輯版ppt,問題：9編輯版ppt,入院第二天,神志清楚，精神癥狀稍好轉(zhuǎn)，無發(fā)熱,；,持續(xù)多巴胺維持血壓，血壓,105,/40mmHg；,入院后尿量,2100ml,正平衡,2000ml;,仍訴腰痛，活動(dòng)后氣短，無咳嗽。,10,編輯版ppt,入院第二天10編輯版ppt,入院第二天,WBC:3,8,.,20,(109/L)，NEU中:3,6,.,8,

7、4(109/L)，NEU%:96.,5,0(%),。,肝功能：TBIL:25.30(umol/L)，AST:56.00(U/L)，ALB:26.20(g/L)；,腎功能：CREA:193.50(umol/L)，BUN:15.21(mmol/L)，UA:606.00(umol/L)，CO2cpm:14.80(mmol/l)；,心肌酶：CK:449.00(U/L)。,凝血功能：PT:16.90(秒)；,查血糖：10.29(mmol/L)；,BNP 560pg/ml。,11,編輯版ppt,入院第二天WBC:38.20(109/L)，NEU中:36,入院第二天,胸部CT及泌尿系三維重建。,12,編輯版

8、ppt,入院第二天胸部CT及泌尿系三維重建。12編輯版ppt,問題：,馬上造瘺引流？,留培養(yǎng)規(guī)范嗎,?,需要抗真菌及抗病毒治療嗎？,肺部是意外發(fā)現(xiàn)，算違規(guī)檢查嗎？,13,編輯版ppt,問題：13編輯版ppt,入院第三天,多巴胺維持血壓，逐步減量；,WBC:,26,.,95,(109/L)，NEU中:,25,.,40,(109/L)，NEU%:9,4.2,0(%)；,左腎造瘺術(shù)引流，引流液培養(yǎng)；,痛風(fēng)發(fā)作加重；,引流物培養(yǎng)：沙門氏菌屬感染。,14,編輯版ppt,入院第三天多巴胺維持血壓，逐步減量；14編輯版ppt,入院第四天,出現(xiàn)高熱，體溫,40,以上；,WBC:,23,.,65,(109/L)

9、，NEU中:,20,.,97,(109/L)，NEU%:,88.7,0(%)；,四肢各關(guān)節(jié)紅腫熱痛，精神及飲食較差；,引流管通暢，引流液為膿性。,15,編輯版ppt,入院第四天出現(xiàn)高熱，體溫40以上；15編輯版ppt,入院第四天,雙氯芬酸鈉及地塞米松,10mg,；,PPI,應(yīng)用；,監(jiān)測血糖；,調(diào)整抗生素（泰能,+,莫西沙星+奧硝唑）。,16,編輯版ppt,入院第四天雙氯芬酸鈉及地塞米松10mg；16編輯版ppt,問題：,抗生素應(yīng)該調(diào)整嗎？,該病人的血糖管理？,糖皮質(zhì)激素是用還是不用？,H2,受體拮抗劑還是,PPI?,17,編輯版ppt,問題：抗生素應(yīng)該調(diào)整嗎？17編輯版ppt,入院第六天,1,

10、基本停用血管活性藥物；,2,加用抗痛風(fēng)藥物,(,秋水仙堿,),；,3,引流液清亮；,4,WBC:37.0(109/L)，NEUT%:95.4(%)；,18,編輯版ppt,入院第六天1 基本停用血管活性藥物；18編輯版ppt,入院第七天,血象繼續(xù)上升,WBC:,48,.,18,(109/L)，NEUT%:,93,.,10,(%)；,C-,反應(yīng)蛋白,187.35ml/L;,膿液培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌；,氣促、呼吸困難，平臥位加重，無咳嗽、咳痰。,19,編輯版ppt,入院第七天血象繼續(xù)上升 WBC:48.18(109/L)，,入院第七天,復(fù)查,CT,20,編輯版ppt,入院第七天復(fù)查CT20編輯版pp

11、t,入院第七天,1,調(diào)整抗生素（泰能,+,萬古霉素）；,2,停秋水仙堿，改用,依托考昔；,3,加強(qiáng)支持治療。,21,編輯版ppt,入院第七天1 調(diào)整抗生素（泰能+萬古霉素）；21編輯版ppt,入院第九天（,10,月,12,日）,1,肺部癥狀加重，不能平臥；,2,痛風(fēng)癥狀加重；,3,血象稍好轉(zhuǎn),WBC:,32,.,02,(109/L)，NEUT%:,89,.,00,(%)；,22,編輯版ppt,入院第九天（10月12日）1 肺部癥狀加重，不能平臥；22編,肺部,CT,23,編輯版ppt,肺部CT23編輯版ppt,問題：,血象再升高的原因？,沙門,or,金葡？它從哪來？為什么是它？,下一步怎么辦？

12、,24,編輯版ppt,問題：血象再升高的原因？24編輯版ppt,入院第九天（,10,月,12,日）,轉(zhuǎn)武大人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科；,繼續(xù)應(yīng)用泰能,+,萬古霉素；,抗霉菌治療；,加強(qiáng)支持治療；,支持目前診斷。,25,編輯版ppt,入院第九天（10月12日）轉(zhuǎn)武大人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科；25編輯,三天后,轉(zhuǎn)呼吸內(nèi)科病房；,B,超提示雙側(cè)胸腔滲出液較多，給予胸穿：,胸穿后呼吸困難加重。,26,編輯版ppt,三天后轉(zhuǎn)呼吸內(nèi)科病房；26編輯版ppt,問題：,1,為什么呼吸困難加重？,2,若是氣胸怎么辦？,3,若是感染加重，關(guān)于,MASA,我們還有什么藥物選擇？,27,編輯版ppt,問題：1 為什么呼吸困難加重？

13、27編輯版ppt,后續(xù)治療,1,胸片提示：氣胸；,2,胸腔閉式引流；,3,抗菌治療一周后降階梯；,4,半月后出院；,5,院外修養(yǎng)一月后處理泌尿系結(jié)石梗阻問題。,28,編輯版ppt,后續(xù)治療1 胸片提示：氣胸；28編輯版ppt,還有很多問題,該病診斷是清楚的，但是病原學(xué)診斷呢？,關(guān)于,MASA,我們知道多少？,膿毒癥合并,ARDS,的機(jī)械通氣策略？,膿毒癥患者使用呼吸機(jī)時(shí)鎮(zhèn)靜與肌松建議,?,關(guān)于膿毒癥患者免疫調(diào)理、深靜脈血栓預(yù)防、營養(yǎng)支持、,CRRT,、中醫(yī)中藥等。,29,編輯版ppt,還有很多問題 該病診斷是清楚的，但是病原學(xué)診斷呢？29編輯版,謝謝,30,編輯版ppt,謝謝30編輯版ppt,