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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,二級,三級,四級,五級,*,循證檢驗醫(yī)學(xué)實踐的基本步驟,*,第十二章 循證檢驗醫(yī)學(xué),楊國珍,循證檢驗醫(yī)學(xué)實踐的基本步驟,1,第十二章 循證檢驗醫(yī)學(xué) 楊國珍循證檢驗醫(yī)學(xué)實踐的基本步驟1,第十二章 循證檢驗醫(yī)學(xué),第一節(jié) 循證醫(yī)學(xué),第二節(jié) 循證檢驗醫(yī)學(xué),第三節(jié),循證實驗診斷學(xué)實例,循證檢驗醫(yī)學(xué)實踐的基本步驟,2,第十二章 循證檢驗醫(yī)學(xué) 第一節(jié) 循證醫(yī)學(xué)循證檢驗醫(yī)學(xué)實,第一節(jié),循證醫(yī)學(xué),一、,循證醫(yī)學(xué)的基本概念,二、,循證醫(yī)學(xué)實踐的基本步驟,返回章目錄,循證檢驗醫(yī)學(xué)實踐的基本步驟,3,第一節(jié) 循證醫(yī)學(xué)一、循證醫(yī)學(xué)的基本概念 返回章目錄 循證檢,一、循

2、證醫(yī)學(xué)的基本概念,概念：慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用目前可獲取的最佳研究證據(jù)，同時結(jié)合臨床醫(yī)師個人的專業(yè)技能和長期臨床經(jīng)驗，考慮患者的價值觀和意愿，完美地將三者結(jié)合在一起，制定出具體的治療方案,循證檢驗醫(yī)學(xué)實踐的基本步驟,4,一、循證醫(yī)學(xué)的基本概念 概念：慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用目前可獲,循證醫(yī)學(xué)和傳統(tǒng)經(jīng)驗醫(yī)學(xué)差異,循證醫(yī)學(xué),傳統(tǒng)經(jīng)驗醫(yī)學(xué),證據(jù)來源,臨床試驗,實驗室研究,收集證據(jù),系統(tǒng)全面,不系統(tǒng)、不全面,評價證據(jù),重視,不重視,判效指標(biāo),終點指標(biāo),中間指標(biāo),治療依據(jù),最佳臨床研究證據(jù),基礎(chǔ)研究,醫(yī)療模式,患者為中心,疾病,/,醫(yī)生為中心,循證檢驗醫(yī)學(xué)實踐的基本步驟,5,循證醫(yī)學(xué)和傳統(tǒng)經(jīng)驗醫(yī)學(xué)差異循證

3、醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)經(jīng)驗醫(yī)學(xué)證據(jù)來源臨床試,一、循證醫(yī)學(xué)的基本概念,循證醫(yī)學(xué)三大要素,（,1,）臨床經(jīng)驗,：臨床技能、臨床判斷能力和決策能力,（,2,）臨床研究證據(jù),：大樣本的隨機對照臨床試驗、系統(tǒng)性評、薈萃分析,（,3,）患者訴求：,患者對疾病的擔(dān)心程度、對治療方法的期望程度,循證檢驗醫(yī)學(xué)實踐的基本步驟,6,一、循證醫(yī)學(xué)的基本概念 循證醫(yī)學(xué)三大要素循證檢驗醫(yī)學(xué)實踐的基,EBM,與研究證據(jù)、患者需求、臨床經(jīng)驗關(guān)系模式圖,循證檢驗醫(yī)學(xué)實踐的基本步驟,7,EBM與研究證據(jù)、患者需求、臨床經(jīng)驗關(guān)系模式圖 循證檢驗醫(yī)學(xué),臨床研究證據(jù)的分類和分級,臨床研究證據(jù)在循證醫(yī)學(xué)實踐中占據(jù)著核,心位置,通過循證醫(yī)學(xué)方法獲得的

4、最佳臨床證據(jù)及其在臨床上的運用，在相當(dāng)程度上彌合臨床醫(yī)生經(jīng)驗上的差異，并更好迎合患者的不同訴求,一、循證醫(yī)學(xué)的基本概念,循證檢驗醫(yī)學(xué)實踐的基本步驟,8,臨床研究證據(jù)的分類和分級一、循證醫(yī)學(xué)的基本概念 循證檢驗醫(yī)學(xué),1.,臨床研究證據(jù)的分類,（,1,）原始研究證據(jù)：直接在患者中進(jìn)行試驗研究所獲得的第一手?jǐn)?shù)據(jù)，經(jīng)過統(tǒng)計分析后得出的結(jié)論,（,2,）二次研究證據(jù)：指收集某一臨床問題的原始研究證據(jù)，經(jīng)過嚴(yán)格評價、整合處理后得出的綜合結(jié)論,一、循證醫(yī)學(xué)的基本概念,循證檢驗醫(yī)學(xué)實踐的基本步驟,9,1.臨床研究證據(jù)的分類一、循證醫(yī)學(xué)的基本概念 循證檢驗醫(yī)學(xué),2.,臨床證據(jù)的分級 老,5,級分級法,級證據(jù)：基于

5、,RCT,的系統(tǒng)評價或,meta,分析，是最高級別證據(jù),級證據(jù)：來自設(shè)計良好的隨機對照試驗中獲得的證據(jù),級證據(jù)：設(shè)計良好的觀察性研究,級證據(jù)：基礎(chǔ)研究，包括實驗室指標(biāo)、動物研究或人體生理學(xué)研究,級證據(jù)：來自臨床經(jīng)驗、描述性研究，是最低級別證據(jù),一、循證醫(yī)學(xué)的基本概念,循證檢驗醫(yī)學(xué)實踐的基本步驟,10,2.臨床證據(jù)的分級 老5級分級法一、循證醫(yī)學(xué)的基本概念 循,新,9,級分級法,1,級是基于,RCT,的系統(tǒng)評價或,meta,分析，是最高級別證據(jù),2,級是隨機雙盲對照試驗,3,級是隊列研究,4,級是病例對照研究,5,級是病例系列報告,6,級是個案報告,7,級是專家的觀點、評述、意見,8,級是動物實

6、驗,9,級是體外,/,試管內(nèi)研究,一、循證醫(yī)學(xué)的基本概念,循證檢驗醫(yī)學(xué)實踐的基本步驟,11,新9級分級法一、循證醫(yī)學(xué)的基本概念 循證檢驗醫(yī)學(xué)實踐的基本步,3.,最佳的研究證據(jù),指對臨床研究的文獻(xiàn)，應(yīng)用臨床流行病學(xué)的原則和方法以及有關(guān)質(zhì)量評價的標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過認(rèn)真分析與評價獲得的新近最真實可靠，且有臨床重要應(yīng)用價值的研究成果。在證據(jù)分級中處于,級（或,1,級）的系統(tǒng)評價或,meta,分析是循證醫(yī)學(xué)中的最佳證據(jù),一、循證醫(yī)學(xué)的基本概念,循證檢驗醫(yī)學(xué)實踐的基本步驟,12,3.最佳的研究證據(jù) 一、循證醫(yī)學(xué)的基本概念 循證檢驗醫(yī)學(xué)實,EBM,證據(jù)信度“金字塔”,返回節(jié)目錄,循證檢驗醫(yī)學(xué)實踐的基本步驟,13,E

7、BM證據(jù)信度“金字塔”返回節(jié)目錄 循證檢驗醫(yī)學(xué)實踐的基本,四個步驟,第一步：發(fā)現(xiàn)和提出亂出問題,第二步：檢索相關(guān)研究證據(jù),第三步：對證據(jù)的真實性和重要性進(jìn)行評價,第四步：應(yīng)用當(dāng)前最佳證據(jù)指導(dǎo)臨床實踐,二、循證醫(yī)學(xué)實踐的基本步驟,循證檢驗醫(yī)學(xué)實踐的基本步驟,14,四個步驟二、循證醫(yī)學(xué)實踐的基本步驟循證檢驗醫(yī)學(xué)實踐的基本步驟,二、循證醫(yī)學(xué)實踐的基本步驟,1.,發(fā)現(xiàn)和提出明確的臨床問題,，基本技能之一,醫(yī)生在臨床實踐中認(rèn)真觀察，善于思考,臨床問題可從以下四個方面來提出：,（,1,）病因問題，要求確定暴露因素與傷害相關(guān)聯(lián)系強度,（,2,）診斷問題 一是如何基于診斷試驗的特異性、敏感性、可接受性費用和安

8、全性來選擇診斷試驗,二是如何解釋診斷試驗的結(jié)果,（,3,）治療問題，如何為患者選擇利大于弊的治療方法,（,4,）預(yù)防和預(yù)后問題，如何估計患者的生存期,循證檢驗醫(yī)學(xué)實踐的基本步驟,15,二、循證醫(yī)學(xué)實踐的基本步驟1.發(fā)現(xiàn)和提出明確的臨床問題，基本,二、循證醫(yī)學(xué)實踐的基本步驟,2.,檢索證據(jù),明確臨床問題類型，確定應(yīng)該檢索哪一類研究證據(jù)，,要想尋找一個好的臨床診斷試驗，應(yīng)該檢索最高級別的系統(tǒng)評價或,meta,分析，若缺乏這類研究，向下尋找,RCT,系統(tǒng)評價證據(jù)檢索,Cochrane,圖書館、,Clinical Evidence,等，檢索,RCT,證據(jù)可選擇,Pubmed,、,Embase,和,CE

9、NTRAL,等,循證檢驗醫(yī)學(xué)實踐的基本步驟,16,二、循證醫(yī)學(xué)實踐的基本步驟2.檢索證據(jù)循證檢驗醫(yī)學(xué)實踐的基,二、循證醫(yī)學(xué)實踐的基本步驟,3.,評價證據(jù),原則包括三方面：,（,1,）證據(jù)的內(nèi)部真實性：評價主要了解研究方法是否合理，受試者的納入有無偏倚，資料收集是否真實，統(tǒng)計分析是否正確,（,2,）證據(jù)的臨床意義：任何證據(jù)的臨床意義都需要一系列客觀效果指標(biāo)加以考核，達(dá)到相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的證據(jù)才具有臨床意義；,（,3,）臨床適用性。這是一個證據(jù)在臨床應(yīng)用中的問題,一個真實且有臨床意義的證據(jù)，必須考察該患者與證據(jù)中的受試者是否有相似的病理、生理和心理特征,還要考慮患者經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療保險范圍以醫(yī)生技能水平,循證檢

10、驗醫(yī)學(xué)實踐的基本步驟,17,二、循證醫(yī)學(xué)實踐的基本步驟3.評價證據(jù) 原則包括三方面：,二、循證醫(yī)學(xué)實踐的基本步驟,4.,應(yīng)用最佳證據(jù),在評價證據(jù)中的臨床適用性是應(yīng)用證據(jù)的一個方面,臨床實踐還受到社會經(jīng)濟(jì)、衛(wèi)生政策、患者意愿、文化背景及可利用資源等方面的制約,在臨床決策中需要對這些方面進(jìn)行綜合考慮，為患者提供最佳的診療方案,返回章目錄,循證檢驗醫(yī)學(xué)實踐的基本步驟,18,二、循證醫(yī)學(xué)實踐的基本步驟4.應(yīng)用最佳證據(jù) 在評價證據(jù)中,第二節(jié) 循證檢驗醫(yī)學(xué),一、循證檢驗醫(yī)學(xué)的基本概念,二、循證檢驗醫(yī)學(xué)的研究內(nèi)容,三、循證檢驗醫(yī)學(xué)的實踐方法,循證檢驗醫(yī)學(xué)實踐的基本步驟,19,第二節(jié) 循證檢驗醫(yī)學(xué)循證檢驗醫(yī)學(xué)

11、實踐的基本步驟19,一、循證檢驗醫(yī)學(xué)的基本概念,循證檢驗醫(yī)學(xué)就是按照循證醫(yī)學(xué),“,以當(dāng)前最好的證據(jù)為基礎(chǔ),”,的原則,用臨床流行病學(xué)的方法學(xué)規(guī)范檢驗醫(yī)學(xué)的研究設(shè)計和項目評價,用當(dāng)前最好檢測技術(shù)和質(zhì)量控制體系對檢測結(jié)果進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制和評價,任務(wù)是向臨床醫(yī)生提供反映患者真實情況的證據(jù),循證檢驗醫(yī)學(xué)實踐的基本步驟,20,一、循證檢驗醫(yī)學(xué)的基本概念循證檢驗醫(yī)學(xué)就是按照循證醫(yī)學(xué)“以當(dāng),一、循證檢驗醫(yī)學(xué)的基本概念,實踐循證檢驗醫(yī)學(xué)必須具備三個基本條件：,1.,具有較扎實的檢驗醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)和專業(yè)技能,2.,具有一定的臨床流行病學(xué)基礎(chǔ)，如診斷試驗和病因?qū)W研究的設(shè)計、衡量和評價的知識等,3.,具有現(xiàn)代化的信

12、息收集手段，熟悉當(dāng)前最佳的相關(guān)研究成果,返回節(jié)目錄,循證檢驗醫(yī)學(xué)實踐的基本步驟,21,一、循證檢驗醫(yī)學(xué)的基本概念實踐循證檢驗醫(yī)學(xué)必須具備三個基本條,1,評價診斷項目的臨床應(yīng)用效能,為臨床醫(yī)生提供疾病診斷的正確依據(jù)是臨床檢驗工作的終極目標(biāo),對一個檢驗項目特別是新引進(jìn)的檢驗項目，在應(yīng)用于臨床診斷時必須對其臨床應(yīng)用價值進(jìn)行評價。,二、循證檢驗醫(yī)學(xué)的研究內(nèi)容,循證檢驗醫(yī)學(xué)實踐的基本步驟,22,1評價診斷項目的臨床應(yīng)用效能二、循證檢驗醫(yī)學(xué)的研究內(nèi)容循證,二、循證檢驗醫(yī)學(xué)的研究內(nèi)容,1,評價診斷項目的臨床應(yīng)用效能,這主要涉及如何運用循證醫(yī)學(xué)的基本原理和方法評估診斷試驗的臨床價值,一方面可以使特異性和靈敏度

13、更好的檢驗項目得以運用,同時剔除一些不適當(dāng)?shù)呐f項目，提高醫(yī)療資源的使用效率,循證檢驗醫(yī)學(xué)實踐的基本步驟,23,二、循證檢驗醫(yī)學(xué)的研究內(nèi)容1評價診斷項目的臨床應(yīng)用效能循證,二、循證檢驗醫(yī)學(xué)的研究內(nèi)容,2,評價,診,斷試驗的技術(shù)質(zhì)量,主要從研究設(shè)計、方法的精確性、準(zhǔn)確性、重復(fù)性、敏感性、特異性等方面進(jìn)行評價,3,按照循證醫(yī)學(xué)的基本原理和方法,科學(xué)地設(shè)計實驗研究，科學(xué)地閱讀、應(yīng)用和評估他人的實驗研究成果，制訂循證檢驗醫(yī)學(xué)指南,返回節(jié)目錄,循證檢驗醫(yī)學(xué)實踐的基本步驟,24,二、循證檢驗醫(yī)學(xué)的研究內(nèi)容2評價診斷試驗的技術(shù)質(zhì)量 返回節(jié),1,基本過程,(1),提出問題,(2),檢索有關(guān)的文獻(xiàn),(3),嚴(yán)格評

14、價文獻(xiàn)，得出最佳結(jié)論,三、循證檢驗醫(yī)學(xué)的實踐方法,循證檢驗醫(yī)學(xué)實踐的基本步驟,25,1基本過程三、循證檢驗醫(yī)學(xué)的實踐方法循證檢驗醫(yī)學(xué)實踐的基本,三、循證檢驗醫(yī)學(xué)的實踐方法,1,基本過程,(1),提出問題：根據(jù)檢驗項目技術(shù)性能、診斷性能、臨床影響、經(jīng)濟(jì)效果評價有效性，確定需解決問題,(2),檢索有關(guān)的文獻(xiàn)：根據(jù)提出的問題，確定“關(guān)鍵詞”應(yīng)用電子檢索系統(tǒng)和期刊系統(tǒng)檢索相關(guān)文獻(xiàn),(3),嚴(yán)格評價文獻(xiàn)，得出最佳結(jié)論：將收集到的資料，應(yīng)用臨床流行病學(xué)及循證醫(yī)學(xué)質(zhì)量評價的標(biāo)準(zhǔn)從證據(jù)質(zhì)量的真實性、可靠牲、臨床價值、適用性及經(jīng)濟(jì)效益等方面作出具體的評價,循證檢驗醫(yī)學(xué)實踐的基本步驟,26,三、循證檢驗醫(yī)學(xué)的實踐

15、方法1基本過程循證檢驗醫(yī)學(xué)實踐的基本,三、循證檢驗醫(yī)學(xué)的實踐方法,2,系統(tǒng)評價,(systematic review,，,SR),系統(tǒng)評價是一種全新的文獻(xiàn)綜合評價方法,其過程是全面收集全世界有關(guān)研究結(jié)果,對所有研究按照標(biāo)準(zhǔn)逐項進(jìn)行評價、綜合分析，得出可靠的結(jié)論,該結(jié)論將隨著新的研究出現(xiàn)被不斷的更新,循證檢驗醫(yī)學(xué)實踐的基本步驟,27,三、循證檢驗醫(yī)學(xué)的實踐方法2系統(tǒng)評價(systematic,三、循證檢驗醫(yī)學(xué)的實踐方法,2.,薈萃分析,(meta-analysis),又稱為匯總分析,薈萃分析是系統(tǒng)評價的一種,是一種將收集到的已完成臨床研究的結(jié)果，進(jìn)行系統(tǒng)、定量和定性的綜合性統(tǒng)計分析的方法,分析者

16、并不直接參與原始研究，而是用數(shù)學(xué)或統(tǒng)計學(xué)方法將多個研究假說、研究方法相同的原始研究結(jié)果進(jìn)行綜合，提高結(jié)果的精度，檢出低頻率結(jié)局的改變，增加分析和結(jié)論的說服力,循證檢驗醫(yī)學(xué)實踐的基本步驟,28,三、循證檢驗醫(yī)學(xué)的實踐方法2.薈萃分析(meta-analy,三、循證檢驗醫(yī)學(xué)的實踐方法,2.,薈萃分析,(meta-analysis),Cochrane,系統(tǒng)評價,(Cochrane systematic review,，,CSR,）,Cochrance,協(xié)作網(wǎng)的主要工作，是在全世界范圍內(nèi)收集所有的、臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域各專業(yè)和亞專業(yè)的臨床研究報告,進(jìn)行系統(tǒng)評價，然后以電子出版物和其他形式發(fā)表結(jié)果,由,Cochrance,系統(tǒng)評價數(shù)據(jù)庫、療效評價文摘數(shù)據(jù)庫,通過,CD,光盤和互聯(lián)網(wǎng)向全世界的讀者提供高質(zhì)量的最新信息,循證檢驗醫(yī)學(xué)實踐的基本步驟,29,三、循證檢驗醫(yī)學(xué)的實踐方法2.薈萃分析(meta-analy,3,證據(jù)質(zhì)量的評價,(1),確定金標(biāo)準(zhǔn),(2),選擇研究對象,(3),盲法比較診斷性檢驗與金標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)果,(4),樣本量的估算,三、循證檢驗醫(yī)學(xué)的實踐方法,循證檢驗醫(yī)學(xué)實踐的基本步驟,30,3證據(jù)質(zhì)