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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),第十二章,甲狀腺炎,第一節(jié) 亞急性甲狀腺炎,第二節(jié) 自身免疫甲狀腺炎,第三節(jié) 無(wú)痛性甲狀腺炎,亞急性甲狀腺炎,第一節(jié),內(nèi)科學(xué)（第,9,版）,內(nèi)容,概述,病因,臨床表現(xiàn),診斷與鑒別診斷,治療,重點(diǎn)難點(diǎn),熟悉,了解,掌握,亞急性甲狀腺炎的臨床表現(xiàn)、輔助檢查特點(diǎn),診斷依據(jù)和治療原則,病因及發(fā)病機(jī)制,內(nèi)科學(xué)（第,9,版）,概述,其它名稱(chēng),肉芽腫性甲狀腺炎,巨細(xì)胞甲狀腺炎,de Quervain,甲狀腺炎,自限性甲狀腺炎,內(nèi)科學(xué)（第,9,版）,最常見(jiàn)的甲狀腺疼痛疾病,為破壞性甲狀腺組織損傷,一般不遺留甲狀腺功能減退癥,永久性甲狀

2、腺功能減退癥,5%,15%,概述,內(nèi)科學(xué)（第,9,版）,流行病學(xué),男,:,女,=,1:,（,3,6,）,40,50,歲女性發(fā)病率最高,甲狀腺疾患中約占,5%,內(nèi)科學(xué)（第,9,版）,病因和發(fā)病機(jī)制,與病毒感染有關(guān),流感病毒,柯薩奇病毒,腺病毒,腮腺炎病毒,季節(jié)發(fā)病趨勢(shì),夏秋季,與腸道病毒高峰一致,10%,20%,的,病例在疾病的亞急性期發(fā)現(xiàn)甲狀腺自身抗體，疾病緩解后這些抗體消失，推測(cè)它們可能繼發(fā)于甲狀腺組織破壞,內(nèi)科學(xué)（第,9,版）,臨床表現(xiàn),起病前,1,3,周常有病毒性咽炎、腮腺炎、麻疹或其他病毒感染的癥狀,肌肉疼痛,疲勞,倦怠,、,咽痛等,發(fā)熱,頸淋巴結(jié)可腫大,內(nèi)科學(xué)（第,9,版）,甲狀腺區(qū)

3、特征性疼痛,逐漸或突然發(fā)生,加重因素,轉(zhuǎn)頸吞咽動(dòng)作,放射部位,同側(cè)耳、咽喉、下頜角、頦、枕、胸背部等處,臨床表現(xiàn),內(nèi)科學(xué)（第,9,版）,甲狀腺,觸痛明顯,甲狀腺輕至中度腫大，有時(shí)單側(cè)腫大明顯,甲狀腺質(zhì)地較硬,顯著觸痛,無(wú)震顫及血管雜音,伴或不伴結(jié)節(jié),少數(shù)患者有頸部淋巴結(jié)腫大,甲狀腺腫痛常先累及一葉，后擴(kuò)展到另一葉,臨床表現(xiàn),內(nèi)科學(xué)（第,9,版）,臨床表現(xiàn),甲功異常改變,甲狀腺毒癥：心動(dòng)過(guò)速、多汗、乏力,甲狀腺功能減退：浮腫、怕冷、便秘,內(nèi)科學(xué)（第,9,版）,與甲狀腺功能變化相關(guān)的臨床表現(xiàn),甲狀腺毒癥階段,甲狀腺功能減退階段,甲狀腺功能恢復(fù)階段,發(fā)病時(shí)段,初期,中期,后期,發(fā)生率,50%,75%

4、,25%,歷時(shí),（,3,8,）,周數(shù)月,數(shù)月,癥狀,體重減輕,怕熱,心動(dòng)過(guò)速 等,水腫,怕冷,便秘 等,癥狀消失,T,3,、,T,4,水平,增高,降低,正常,TSH,水平,降低,增高,正常,131,I,攝取率,常,2%,與,T,3,/T,4,增高呈雙向分離曲線,逐漸恢復(fù)至正常,內(nèi)科學(xué)（第,9,版）,輔助檢查,紅細(xì)胞沉降率（,ESR,）,早期增快,常,50mm/h,甲狀腺功能與碘攝取率，典型衍變,可分為三,期,甲狀腺毒癥期,甲減期,恢復(fù)期,內(nèi)科學(xué)（第,9,版）,甲狀腺核素掃描（,99m,Tc,）：無(wú)攝取或攝取低下,其它,白細(xì)胞早期可增高,TgAb,、,TPOAb,陰性或水平很低,血清,Tg,水平

5、明顯增高，與甲狀腺破壞程度相一致，且恢復(fù)很慢,輔助檢查,內(nèi)科學(xué)（第,9,版）,輔助檢查,甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（,FNAC,）,早期典型細(xì)胞學(xué)涂片,多核巨細(xì)胞,片狀上皮樣細(xì)胞,不同程度炎性細(xì)胞,晚期往往見(jiàn)不到典型表現(xiàn),內(nèi)科學(xué)（第,9,版）,亞急性甲狀腺炎細(xì)胞病理圖像,內(nèi)科學(xué)（第,9,版）,診斷依據(jù),急性起病、發(fā)熱等全身癥狀,甲狀腺疼痛，輕、中度腫大，中等硬度，觸痛顯著,ESR,顯著增快,血清甲狀腺激素濃度與甲狀腺攝碘率呈雙向分離現(xiàn)象,內(nèi)科學(xué)（第,9,版）,鑒別診斷,伴有低碘攝取率的甲狀腺毒癥,亞急性甲狀腺炎（,肉芽腫或淋巴細(xì)胞性,）,Graves,病應(yīng)用外源性碘,碘誘發(fā)甲亢,惡性病變浸潤(rùn)甲狀

6、腺,甲狀腺轉(zhuǎn)移癌,淋巴瘤,醫(yī)源或人為甲狀腺毒癥,異源性高分泌甲狀腺組織,卵巢甲狀腺腫,實(shí)體（,Massive,）轉(zhuǎn)移甲狀腺癌,內(nèi)科學(xué)（第,9,版）,治療,本病為自限性病程，預(yù)后良好,治療目的：減輕炎癥反應(yīng)及緩解疼痛,輕型患者僅需應(yīng)用非甾體抗炎藥,后者,可抑制炎性介質(zhì)釋放，減輕組織損傷,如布洛芬、吲哚美,辛、,環(huán),氧酶,-2,抑制劑,等,中、重型患者可給予,糖皮質(zhì)激素,治療,能明顯緩解甲狀腺疼痛,每日潑尼松,20,40mg,，可分,3,次口服,8,10,天后逐漸減量，維持,4,周,少數(shù)患者有復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)后潑尼松治療仍然有效,內(nèi)科學(xué)（第,9,版）,針對(duì)甲功異常,表現(xiàn)甲狀腺毒癥者：可給予普萘洛爾；不主

7、張使用抗甲狀腺藥物治療（因甲狀腺激素并未過(guò)量生成）,一過(guò)性甲減者可適當(dāng)給予左甲狀腺素替代，短期、小量使用（由于,TSH,降低不利于甲狀腺細(xì)胞恢復(fù)）,治療,自身免疫甲狀腺炎,第二節(jié),內(nèi)科學(xué)（第,9,版）,內(nèi)容,概述,病因,臨床表現(xiàn),診斷與鑒別診斷,治 療,重點(diǎn)難點(diǎn),熟悉,了解,掌握,自身免疫甲狀腺炎輔助檢查特點(diǎn)和診斷依據(jù),自身免疫甲狀腺炎的病因、分類(lèi)和臨床表現(xiàn),自身免疫甲狀腺炎的治療原則,內(nèi)科學(xué)（第,9,版）,自身免疫甲狀腺炎（,AIT,）,血清存在針對(duì)甲狀腺的自身抗體,甲狀腺存在浸潤(rùn)的淋巴細(xì)胞,AIT,包括五種類(lèi)型,橋本甲狀腺炎（,HT,）,萎縮性甲狀腺炎（,AT,）,甲功正常的甲狀腺炎（,E

8、T,）,無(wú)痛性甲狀腺炎,產(chǎn)后甲狀腺炎,橋本甲狀腺毒癥,概述,內(nèi)科學(xué)（第,9,版）,橋本甲狀腺炎,萎縮性甲狀腺炎,慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎,無(wú)痛性甲狀腺炎（包括產(chǎn)后甲狀腺炎）,甲功正常的甲狀腺炎,自身免疫性,甲狀腺炎,概述,Graves,病,自身免疫甲狀腺?。?AITD),橋本甲亢,內(nèi)科學(xué)（第,9,版）,本病是最常見(jiàn)的自身免疫性甲狀腺病,患病率,國(guó)外為,1%,2,我國(guó)為,1.6,高碘地區(qū)發(fā)病率增高,占甲狀腺疾病的,20%,25%,流行病學(xué),內(nèi)科學(xué)（第,9,版）,流行病學(xué),女性高發(fā),發(fā)病率：男女比例為,1:,（,3,4,）,將隱性病例包括在內(nèi)，女性患病率高達(dá),1/30,1/10,高發(fā)年齡：,3050

9、,歲,內(nèi)科學(xué)（第,9,版）,遺傳因素：,HLA,環(huán)境因素,高碘：隨碘攝入量增加，本病的發(fā)病率顯著增加，促進(jìn)隱性患者發(fā)展為臨床甲減,壓力,污染,性激素,病因和發(fā)病機(jī)制,內(nèi)科學(xué)（第,9,版）,病因和發(fā)病機(jī)制,自身免疫因素,Th1,型細(xì)胞因子,Fas,與,Fas-L,結(jié)合導(dǎo)致細(xì)胞凋亡,TPOAb,和,TgAb,固定補(bǔ)體和細(xì)胞毒作用,TSH,受體刺激阻斷性抗體（,TSBAb,）占據(jù),TSH,受體,與其它自身免疫病,(SLE,、,SS,、慢活肝、惡性貧血等,),并存,內(nèi)科學(xué)（第,9,版）,臨床表現(xiàn),發(fā)病隱匿，早期無(wú)特殊表現(xiàn),頸部增粗的表現(xiàn)：咽部不適、局部壓迫等,HT,表現(xiàn)為甲狀腺中度腫大，質(zhì)地堅(jiān)硬,AT

10、,表現(xiàn)為甲狀腺萎縮,甲狀腺功能異常的表現(xiàn),甲亢,:,心慌、出汗等,甲減,:,怕冷、乏力、皮膚干燥、胸悶、便秘等,病程晚期常出現(xiàn)甲減的表現(xiàn),內(nèi)科學(xué)（第,9,版）,臨床表現(xiàn),多數(shù)病例以甲狀腺腫或甲減癥狀首次就診,特殊表現(xiàn)：橋本腦病、不孕、甲狀腺淀粉樣變等,合并癥：淋巴瘤、其他自身免疫疾病等,內(nèi)科學(xué)（第,9,版）,輔助檢查,自身抗體,TPOAb,、,TgAb,滴度顯著增高,甲狀腺功能正常時(shí)，其是最有意義的診斷指標(biāo),甲狀腺功能：,亞臨床甲減、臨床甲減、甲亢,、甲狀腺,功能正常,內(nèi)科學(xué)（第,9,版）,輔助檢查,甲狀腺超聲,甲狀腺腫大呈彌漫性病變,低回聲區(qū)域（可多發(fā)，不均）,甲狀腺結(jié)節(jié),核素掃描,甲狀腺掃

11、描核素分布不均，可見(jiàn)“冷結(jié)節(jié)”,不作為診斷常規(guī),內(nèi)科學(xué)（第,9,版）,輔助檢查,攝碘率,一般低于正常，也可高于正常（合并,Graves,?。缙诳稍谡Ｋ?只用于鑒別診斷和病期判斷,FNAC,特征性改變：濾泡細(xì)胞嗜酸性變,背景較多淋巴細(xì)胞浸潤(rùn),有助于診斷的確立,內(nèi)科學(xué)（第,9,版）,診斷,凡是彌漫性甲狀腺腫大，特別是伴峽部錐體葉腫大，如血清,TPOAb,和,TgAb,顯著增高，,HT,診斷即可成立,甲狀腺無(wú)腫大，但是抗體顯著增高，并且伴甲減的表現(xiàn)，,AT,診斷可確定,內(nèi)科學(xué)（第,9,版）,鑒別診斷,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫,單純甲狀腺腫,Riedel,甲狀腺炎（慢性纖維增生性甲狀腺炎,）,Grave

12、s,病,甲狀腺癌,甲狀腺惡性淋巴瘤,內(nèi)科學(xué)（第,9,版）,本病目前尚無(wú)針對(duì)病因的治療措施，尚無(wú)法根治,治療原則：糾正甲狀腺功能異常及縮小顯著腫大甲狀腺,限制碘攝入量在安全范圍（尿碘,100,200g/L,）可能有助于阻止甲狀腺自身免疫破壞進(jìn)展,僅有甲狀腺腫、無(wú)甲減者一般不需要治療,治療,內(nèi)科學(xué)（第,9,版）,治療,左甲狀腺素（,L-T,4,）治療,主要針對(duì)甲減（臨床甲減或亞臨床甲減）和甲狀腺腫的壓迫癥狀,糖皮質(zhì)激素治療,甲狀腺迅速腫大、伴局部疼痛或壓迫癥狀,給予潑尼松,30mg/d,，分,3,次口服，癥狀緩解后減量,手術(shù)治療,壓迫癥狀明顯、藥物治療后不緩解者,高度懷疑惡性病變或伴發(fā)腫瘤,合并,GD,，反復(fù)發(fā)作,手術(shù)治療發(fā)生術(shù)后甲減的幾率甚高,無(wú)痛性甲狀腺炎,第三節(jié),內(nèi)科學(xué)（第,9,版）,無(wú)痛性甲狀腺炎（,painless thyroiditis,）甲狀腺的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)較,HT,輕，僅有局灶性浸潤(rùn)，表現(xiàn)為短暫、可逆性的甲狀腺濾泡破壞,產(chǎn)后甲狀腺炎（,postpartum Thyroiditis,PPT,）是無(wú)痛性甲狀腺炎的變異型，發(fā)生在產(chǎn)后。發(fā)病機(jī)制是分娩后免疫抑制解除，潛在的,AIT,轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床顯性。產(chǎn)后,1,年內(nèi)發(fā)病,概述,PPT,模板下載：,