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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),第三十章,不孕癥與輔助生殖技術(shù),infertility,and,assisted reproductive technology,第一節(jié),不孕癥,第二節(jié),輔助生殖技術(shù),重點(diǎn)難點(diǎn),熟悉,了解,不孕癥的概念及分類、檢查與診斷、治療原則。,不孕癥的病因，輔助生殖技術(shù)的概念及方法。,不孕癥,第,1,節(jié),女性無(wú)避孕性生活至少,12,個(gè)月而未孕稱為,不孕癥，,對(duì)男性則稱為不育癥,。,不孕癥,分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類，既往從未有過(guò)妊娠史，未避孕而從未妊娠者為原發(fā)不孕；既往有過(guò)妊娠史，而后未避孕連續(xù),12,個(gè)月未孕者為繼發(fā)不孕。,不同

2、人種和地區(qū)間不孕癥發(fā)病率差異并不顯著，我國(guó)不孕癥發(fā)病率為,7%10,%,。,發(fā)病率,定義,女方因素,盆腔,因素,排卵,障礙,男方因素,不明原因不孕,一、不孕不育癥的病因,盆腔,因素,約占不孕不育癥病因的,35%,常見病因包括：,輸卵管,病變、盆腔粘連、盆腔炎癥及其,后遺癥,子宮體病變,子宮頸因素,子宮內(nèi)膜異位癥,先天發(fā)育畸形,女性不孕癥,排卵障礙,約占不孕不育癥病因的,25,%,35%,。,常見,病因包括,：,下丘,腦病變：如低促性腺激素性無(wú)排卵,；,垂體,病變：如高催乳素血癥,；,卵巢,病變：如多囊卵巢綜合征、早發(fā)性卵巢功能不全和先天性性腺發(fā)育不全等,；,其他,內(nèi)分泌疾?。喝缦忍煨阅I上腺皮質(zhì)

3、增生癥和甲狀腺功能異常等,。,對(duì),月經(jīng)周期紊亂、年齡,35,歲、卵巢竇卵泡計(jì)數(shù)持續(xù)減少、長(zhǎng)期不明原因不孕的夫婦，需要首先考慮排卵障礙的病因。,女性不孕癥,男性不育癥,主要為生精障礙和輸精障礙：,精液異常：,先天或后天原因所致精液異常，表現(xiàn)為少、弱精子癥、無(wú)精子癥、精子發(fā)育停滯、畸形精子癥和單純性精漿異常等,。,性功能異常：,指器質(zhì)性或心理性原因引起的勃起功能障礙、不射精或逆行射精，或性喚起障礙所致的性交頻率不足等,。,其它因素：,如免疫因素，但目前臨床尚無(wú)明確的診斷標(biāo)準(zhǔn),。,是一種生育力低下的狀態(tài)，男女雙方因素均不能排除，占不孕癥人群的,10%20%,可能,病因包括免疫因素、隱性輸卵管因素、潛

4、在的卵母細(xì)胞異常、受精障礙、胚胎發(fā)育阻滯、胚胎著床失敗和遺傳缺陷等，但目前臨床缺乏針對(duì)性的檢測(cè)手段，難以確定明確病因,不明原因不孕癥,二、不孕癥的檢查步驟和診斷,男方,是,不孕癥夫婦首選的檢查項(xiàng)目。根據(jù)世界衛(wèi)生組織人類精液檢查與處理實(shí)驗(yàn)室手冊(cè),（第,5,版）進(jìn)行，需行,23,次精液檢查，以明確精液,質(zhì)量,其他輔助檢查,精液分析,體格,檢查,病史,采集,包括不育年限、有無(wú)性交或射精障礙、不育相關(guān)檢查和治療經(jīng)過(guò)；既往疾病和治療史，如腮腺炎、糖尿病；手術(shù)史，如輸精管結(jié)扎術(shù)；個(gè)人史，如高溫環(huán)境暴露、吸煙、酗酒和吸毒；家族史,應(yīng)為不孕癥診斷的第一,步驟,包括全身檢查和生殖系統(tǒng)檢查,包括激素檢測(cè)、生殖系統(tǒng)

5、超聲和遺傳篩查等,病史采集,現(xiàn),病史：,包括不孕年限、性生活頻率、有無(wú)避孕及方式、既往妊娠情況，有無(wú)盆腹腔疼痛、白帶異常、盆腔包塊、既往盆腔炎或附件炎史、盆,/,腹腔手術(shù)史等，有無(wú)情緒、環(huán)境和進(jìn)食變化、過(guò)度運(yùn)動(dòng)和體重顯著變化、泌乳伴或不伴頭痛和視野改變，有無(wú)多毛、痤瘡和體重改變等。詳細(xì)了解相關(guān)輔助檢查及治療經(jīng)過(guò)。,月經(jīng),史：,初潮年齡、周期規(guī)律性和頻率、經(jīng)期長(zhǎng)短、經(jīng)量變化和有無(wú)痛經(jīng)，如有痛經(jīng)，需進(jìn)一步詢問(wèn)發(fā)生的時(shí)間、嚴(yán)重程度以及有無(wú)伴隨癥狀。,婚育,史：,婚姻狀況、孕產(chǎn)史及有無(wú)孕產(chǎn)期并發(fā)癥,。,女方,病史采集,既往,史：,有無(wú)結(jié)核病和性傳播疾病史以及治療情況、盆、腹腔手術(shù)史、自身免疫性疾病史、

6、外傷史以及幼時(shí)的特殊患病史，有無(wú)慢性疾病服藥史和藥物過(guò)敏史。,其他,病史信息：,個(gè)人史，包括吸煙、酗酒、成癮性藥物、吸毒、職業(yè)以及特殊環(huán)境和毒物接觸史，以及家族史，特別是家族中有無(wú)不孕不育和出生缺陷史。,女方,女方,體格,檢查,體格發(fā)育及營(yíng)養(yǎng)狀況，身高、體重、體脂分布特征、乳房及甲狀腺情況等；注意有無(wú)雄激素過(guò)多體征（多毛、痤瘡、黑棘皮征等）；,婦科,檢查,外陰發(fā)育、陰毛分布、陰道和宮頸異常排液和分泌物；,子宮大小、形狀、位置和活動(dòng)度；,附件包塊和壓痛；子宮直腸凹處的包塊、觸痛和結(jié)節(jié)；,盆腔和腹壁壓痛和反跳痛；,盆腔包塊。,不孕,相關(guān)輔助檢查,超聲,檢查：,推薦使用經(jīng)陰道,超聲,激素,測(cè)定：,排

7、卵障礙和年齡,35,歲女性均應(yīng)行基礎(chǔ)內(nèi)分泌,測(cè)定,輸卵管,通暢檢查：,子宮輸卵管造影是評(píng)價(jià)輸卵管通暢度的首選,方法,其他,檢查,：,基礎(chǔ)體溫,測(cè)定：雙相型體溫變化提示排卵可能，但不能作為獨(dú)立的診斷,依據(jù),宮腔鏡,、腹腔鏡檢查：適用于體格檢查、超聲檢查和（或）輸卵管通暢檢查提示存在宮腔或盆腔異常的,患者,女方,B,型,超聲,監(jiān)測(cè),卵泡發(fā)育,三、女性不孕的治療,生活方式的改善和調(diào)整,控制,體重，改善營(yíng)養(yǎng)，糾正貧血，注意年齡，調(diào)整心理,盆腔因素的糾治,恢復(fù),解剖，重建功能，改善和提高生育能力,誘導(dǎo),排卵,針對(duì),排卵障礙的病因，選擇適當(dāng)?shù)拇倥怕阉幬锖头桨?；注意防范并發(fā)癥,輔助,生殖技術(shù),掌握,指征，謹(jǐn)

8、慎應(yīng)用，提高治療效果,輸卵管因素：,一般,療法,輸卵管成形術(shù),子宮病變：,對(duì)于,子宮,黏膜下肌,瘤、較大的肌壁間肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、宮腔粘連和中隔子宮等，若顯著影響宮腔形態(tài)，則建議手術(shù)治療；子宮明顯增大的子宮腺肌癥患者，可先行,GnRHa,治療,23,個(gè)周期，待子宮體積縮至理想范圍再行輔助生殖技術(shù)助孕治療,卵巢,腫瘤：,對(duì)非贅生性卵巢囊腫或良性卵巢腫瘤，有,手術(shù),指征,者,，可考慮手術(shù)予以剝除或切除；性質(zhì)不明的卵巢腫塊，應(yīng)先明確診斷，必要時(shí)行手術(shù)探查，根據(jù)病理結(jié)果決定手術(shù)方式,盆腔,因素,子宮內(nèi)膜異位癥,可,通過(guò)腹腔鏡進(jìn)行診斷和治療，但對(duì)于復(fù)發(fā)性內(nèi)異癥或卵巢功能明顯減退的患者應(yīng)慎重,手術(shù),中,

9、重度患者術(shù)后可輔以,GnRH-a,或孕激素治療,36,個(gè)周期后嘗試,36,個(gè)月自然受孕，如仍未妊娠，則需積極行輔助生殖技術(shù)助,孕,生殖系統(tǒng),結(jié)核,活動(dòng),期應(yīng)先行規(guī)范的抗結(jié)核治療，藥物作用期及藥物敏感期需,避孕,對(duì)于,盆腔結(jié)核導(dǎo)致的子宮和輸卵管后遺癥，可在評(píng)估子宮內(nèi)膜情況后決定是否行輔助生殖技術(shù)助,孕,盆腔因素,排卵,障礙,誘導(dǎo)排卵常用藥物和方案,氯米芬（克羅米芬,）,來(lái)曲唑,尿促性腺激素（,hMG,）,絨促激素（,hCG,）,基因重組,FSH,（,rFSH,）,+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+,1 2 3 4 5 6

10、 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28,氯米芬,hMG,超聲監(jiān)測(cè),hCG,誘導(dǎo)排卵常用藥物和方案,對(duì)于,年輕、卵巢功能良好女性可期待治療，但一般試孕不超過(guò),3,年,年齡,超過(guò),30,歲、卵巢儲(chǔ)備開始減退的患者則建議試行,36,個(gè)周期宮腔內(nèi)夫精人工授精作為診斷性治療，若仍未受孕則可考慮體外受精,-,胚胎移植,不明,原因性不孕,21,輔助生殖,技術(shù),第二節(jié),22,輔助生殖技術(shù),輔助生殖技術(shù),指在體外對(duì)配子和胚胎采用顯微操作技術(shù)，幫助不孕夫婦受孕的一組方法：,人工授精,夫精人工授精,供精人工授精,體外受精,-,胚

11、胎移植,其他衍生技術(shù),單精子卵漿內(nèi)注射，囊胚培養(yǎng)，配子和胚胎冷凍，未成熟卵母細(xì)胞體外成熟（,IVM,），卵母細(xì)胞捐贈(zèng)，胚胎植入前遺傳學(xué)診斷（,PGD,）,宮腔,內(nèi)人工授精,宮腔內(nèi)人工授精：將精液洗滌處理后，去除精漿，取,0.3,0.5ml,精子懸浮液，在女方排卵期間，通過(guò)導(dǎo)管經(jīng)宮頸管注入宮腔內(nèi)授精。,人工授精可在自然周期和促排卵周期進(jìn)行，在促排卵周期中應(yīng)控制卵泡數(shù)目，以免增加多胎妊娠發(fā)生率。,24,體外受精,-,胚胎移植,適應(yīng)證,：輸卵管性不孕,癥、原因不明的不孕癥、子宮內(nèi)膜異位癥、男性因素不孕癥、排卵異常、宮頸因素等不孕癥患者，通過(guò)其他常規(guī)治療無(wú)法妊娠者。,技術(shù)步驟：,誘導(dǎo)排卵,超聲取卵,體

12、外授精,體外培養(yǎng),胚胎移植,黃體支持,25,輔助生殖技術(shù)的并發(fā)癥,卵巢過(guò)度刺激綜合征,誘導(dǎo)排卵時(shí)顆粒細(xì)胞的黃素化、過(guò)多卵泡生長(zhǎng)、過(guò)高,E,2,水平，引起全身血管通透性增加，水分滲出，血液濃縮，腹水胸水等病理改變。預(yù)防為主，擴(kuò)容治療。,多胎妊娠,移植多枚胚胎造成雙胎及以上的多胎妊娠，造成高危妊娠，對(duì)母嬰安全產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)。減少胚胎移植的數(shù)目，推行單胚胎移植策略。,26,體外受精及其衍生技術(shù),ICSI,適應(yīng)證,嚴(yán)重少、弱、畸精子,癥,不,可逆的梗阻性,無(wú)精子癥,體外受精失敗,精子,頂體,異常,需,行植入前胚胎遺傳學(xué)診斷,/,篩查,者,技術(shù)步驟,選擇,單個(gè)精子注射到卵細(xì)胞胞漿授精技術(shù),PGD/PGS,適應(yīng)

13、證,單基因遺傳性疾病,染色體結(jié)構(gòu)或數(shù)目異常,性連鎖遺傳病,可能生育異?；純旱母唢L(fēng)險(xiǎn)人群,技術(shù)步驟,在卵裂期或囊胚期取單個(gè)卵裂球或部分滋養(yǎng)細(xì)胞，進(jìn)行遺傳學(xué)診斷，剔除異常胚胎，移植能產(chǎn)生健康孩子的胚胎進(jìn)入宮腔,PGD/PGS,正常胚胎,1,正常胚胎,2,異常胚胎,1,異常胚胎,2,異常胚胎,3,PGD/PGS,顯微鏡下操作及示意圖,盆腔因素和排卵障礙是女性不孕的主要病因，但多種病因可同時(shí)存在,診斷需男女雙方同時(shí)就診，根據(jù)病史、排卵功能、輸卵管通暢性和男方精液檢查明確病因,女性不孕癥的治療主要為對(duì)因治療，包括糾正盆腔因素、誘導(dǎo)排卵和輔助生殖技術(shù),體外受精,-,胚胎移植適用于其他常規(guī)治療無(wú)法妊娠的不孕（育）夫婦。,由,體外受精,-,胚胎移植衍生的各種,輔助,生殖技術(shù),，,用以滿足不同種類不孕的治療需求。,體外受精,-,胚胎移植,常見,并發(fā)癥為卵巢過(guò)度刺激綜合征和多胎妊娠等,。,PPT,模板下載：,