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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),第八章 心境障礙,Mood Disorder,1,概 述,定義：由各種原因引起的、以顯著而持久的心情或情感改變?yōu)橹饕卣鞯囊唤M疾病。,心境障礙可分為：,抑郁障礙（,major depressive disorder,MDD,）,雙相障礙（,bipolar disorder,BPD,）,2,主要臨床特征,以情感高漲或低落為主要的、基本的或原發(fā)的癥狀,常伴有相應(yīng)的認(rèn)知和行為改變,輕重程度不一,多為間歇性病程，具有反復(fù)發(fā)作的傾向,

2、間歇期精神活動(dòng)基本正常，部分可有殘留癥狀或轉(zhuǎn)為慢性病程。,3,一、流行病學(xué),患病率,中國：心境障礙終生患病率,0.83%,（,1993,年）,西方國家：終生患病率一般為,20,250,之間,性別差異,抑郁障礙：患病率女性高于男性,1,倍以上,雙相障礙：患病率男女比例為,1:1.2,4,分類,ICD-10,：,F30,躁狂發(fā)作,F31,雙相情感障礙,F32,抑郁發(fā)作,F33,復(fù)發(fā)性抑郁障礙,F34,持續(xù)性心境障礙,F38,其他心境障礙,F39,未特定的心境障礙,5,二、病因和發(fā)病機(jī)制,遺傳因素,神經(jīng)生化因素,神經(jīng)內(nèi)分泌功能異常,腦電生理變化,神經(jīng)影響改變,心理社會(huì)因素,6,二、病因和發(fā)病機(jī)制,（

3、一）遺傳因素,1.,家系研究,在情感障礙家系中，發(fā)生疾病的機(jī)率遠(yuǎn)較一般人口高；血緣關(guān)系越近，發(fā)病機(jī)率越高,2.,雙生子與寄養(yǎng)子研究,雙生子和寄養(yǎng)子研究顯示,遺傳因素與發(fā)病有密切關(guān)系，其影響遠(yuǎn)甚于環(huán)境因素,3.,分子遺傳學(xué)研究,分子遺傳研究結(jié)果不一致，尚無定論,7,二、病因和發(fā)病機(jī)制,（二）神經(jīng)生化因素,1.5-,羥色胺（,5-HT,）假說,5-HT,功能活動(dòng)降低可能與抑郁發(fā)作有關(guān),5-HT,功能活動(dòng)增高可能與躁狂發(fā)作有關(guān),2.,去甲腎上腺素（,NE,）假說,NE,功能活動(dòng)降低可能與抑郁發(fā)作有關(guān),NE,功能活動(dòng)增高可能與躁狂發(fā)作有關(guān),3.,多巴胺（,DA,）假說,DA,功能活動(dòng)降低可能與抑郁發(fā)作

4、有關(guān),DA,功能活動(dòng)增高可能與躁狂發(fā)作有關(guān),8,二、病因和發(fā)病機(jī)制,（三）神經(jīng)內(nèi)分泌功能異常,下丘腦垂體腎上腺軸功能障礙（,HPA,）,半數(shù)患者皮質(zhì)醇分泌增加,CRH,分泌異常,下丘腦垂體甲狀腺軸功能障礙,(,HPT,),下丘腦垂體生長素軸功能障礙,(,HPGH,),9,（四）腦電生理變化,抑郁發(fā)作時(shí)多傾向低頻率,躁狂發(fā)作時(shí)多為高頻率或出現(xiàn)高幅慢波,抑郁發(fā)作患者總睡眠時(shí)間減少，覺醒次數(shù)增多，快眼動(dòng)睡眠（,REM),潛伏期縮短（與抑郁程度成正相關(guān)。,二、病因和發(fā)病機(jī)制,10,（五）神經(jīng)影像改變,CT,：腦室較正常對(duì)照組大,MRI,：額葉和顳葉皮質(zhì)散在高密度影像增多,fMRI,：左額葉和左顳葉局部

5、血流低灌注,PET,：左扣帶回前部和額葉背外側(cè)有血流量減少,二、病因和發(fā)病機(jī)制,11,二、病因和發(fā)病機(jī)制,（六）心理社會(huì)因素,生活事件：抑郁發(fā)作前常有突發(fā)生活事件,女性患者病前,1,年生活事件頻度是正常人,3,倍,發(fā)生可能危及生命的事件后,6,月內(nèi)，抑郁發(fā)作危險(xiǎn)系數(shù)增加,6,倍,常見負(fù)性生活事件,喪偶、離婚、失業(yè)、婚姻不和諧、家庭成員患重病或突然病故等。經(jīng)濟(jì)狀況差、社會(huì)階層低下者易患本病,12,三、臨床表現(xiàn),躁狂發(fā)作,抑郁發(fā)作,混合發(fā)作,13,北交大一名女生跳樓自殺,14,（一）抑郁發(fā)作,15,抑郁發(fā)作,(,depressive episode,),1.,情緒低落,自覺興趣索然、痛苦難熬、憂心

6、忡忡、郁郁寡歡，有度日如年、生不如死感,典型病例：情緒低落有晨重夜輕的節(jié)律改變,2.,抑郁性認(rèn)知,無望,無助,無用,自殺觀念和行為：,有關(guān)死的問題,(,害怕、擔(dān)心,),厭世自殺企圖自殺行為,“,擴(kuò)大性自殺,”,16,抑郁發(fā)作,(,depressive episode,),3.,興趣缺乏,4.,快感缺失,5.,思維遲緩,思維聯(lián)想速度換慢，反應(yīng)遲鈍,6.,意志活動(dòng)減退,7.,精神運(yùn)動(dòng)性改變,（,1,）焦慮,莫名其妙地緊張、擔(dān)心、坐立不安、甚至恐懼,（,2,）運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越,遲滯：活動(dòng)減少，動(dòng)作減慢，激越：緊張，煩躁不安，甚至攻擊行為,17,抑郁發(fā)作,(,depressive episode,),

7、8.,生物性癥狀,睡眠障礙,食欲下降、性欲減退,精力缺失,其他軀體不適：疼痛、軀體不適,9.,精神病性癥狀（不長期單獨(dú)存在）,罪惡妄想、伴嘲弄性或譴責(zé)性幻聽,關(guān)系妄想、被害妄想,18,【,病例,】,某女，,32,歲，會(huì)計(jì)?；颊呤状伟l(fā)病于,2003,年底,單位領(lǐng)導(dǎo)在總結(jié)會(huì)上提出要各個(gè)部門進(jìn)行工作考核，對(duì)財(cái)務(wù)工作進(jìn)行審核。當(dāng)晚患者難以入眠。幾天后少言寡語、悶悶不樂、少食少動(dòng)、自己輕語：我有罪，我不該吃飯，我貪污，該槍斃等。語言緩慢簡(jiǎn)單，聲音低頓。入院后經(jīng)治療,2,個(gè)月后，癥狀消失，能正常工作和生活。,2005,年,1,月第二次復(fù)發(fā)，無明顯誘因心悶心煩，語言少，語速慢，活動(dòng)少到整日臥床。給醫(yī)生和同事

8、下跪，稱有罪，夜間不用藥不能入睡，早醒。經(jīng)再次住院治療后癥狀消失，自知力恢復(fù)出院。,19,讓我一次唱個(gè)夠！,20,（二）躁狂發(fā)作,（,Manic Episode,）,21,1.,情感高漲,典型表現(xiàn)：自我感覺良好、主觀體驗(yàn)特別愉快高漲的情感有一定的感染力。,不典型表現(xiàn)：易激惹、憤怒、敵意,2.,思維奔逸：意念飄忽、,“,音聯(lián),”,、,“,意聯(lián),”,。,3.,夸大觀念或夸大妄想,常涉及健康、容貌、能力、地位和財(cái)富等，自我評(píng)價(jià)過高，自命不凡，內(nèi)容多與現(xiàn)實(shí)接近。,5.,睡眠需要減少：時(shí)躁狂發(fā)作特征之一。,6.,其他癥狀：食欲增加、性欲亢進(jìn)、,22,案列,周某最近半個(gè)月情緒突然高漲，多晚失眠，并唱歌吵至

9、夜深，鄰居忍受不了，最后周小姐給送往醫(yī)院治理。周某五年前首次病發(fā)，當(dāng)時(shí)剛上大專，沒多久因?yàn)槭俣榫w低落了數(shù)月，功課也追不上，于是非常絕望，并企圖自殺。其后進(jìn)住精神病醫(yī)院，逐漸康復(fù)過來。出院后，周某回校復(fù)課，過了一學(xué)期已可應(yīng)付?？墒牵搅藢W(xué)期考試前，病勢(shì)又轉(zhuǎn)壞。周小姐沒有專心溫習(xí)，反而四處逛街，購物揮霍，狂簽信用卡，又穿得花枝招展，戴著彩色帽子，到處惹來奇異目光。,23,（三）混合發(fā)作,躁狂癥狀和抑郁癥狀可在一次發(fā)作中同時(shí)出現(xiàn),抑郁癥狀和躁狂癥狀也可快速轉(zhuǎn)換，因日而異，甚至因時(shí)而異。,24,四、臨床分型,（一）抑郁障礙,（二）雙相障礙,（三）持續(xù)性心境障礙,25,（一）抑郁障礙,臨床特征,顯著

10、而持久的心境低落,臨床表現(xiàn),從悶悶不樂到悲痛欲絕,反復(fù)發(fā)作的傾向,抑郁癥是最常見的抑郁障礙,根據(jù)數(shù)量、類型、嚴(yán)重程度分為,輕度,中度,重度,26,（二）雙相障礙,反復(fù)（至少兩次）出現(xiàn)心境和活動(dòng)水平的明顯改變，有時(shí)表現(xiàn)為心境高漲、精力充沛和活動(dòng)增加，有時(shí)表現(xiàn)為心境低落、精力減退和活動(dòng)減少。發(fā)作間期通常完全緩解。,交替發(fā)作,混合發(fā)作,特殊類型：雙相,型（,BP-,）、雙相,型（,BP-,）、快速循環(huán)型,27,（三）持續(xù)性心境障礙,1.,環(huán)性心境障礙（,cyclothymia,）,持續(xù)性心境不穩(wěn)，心境波動(dòng)幅度相對(duì)較小,程度較輕：達(dá)不到躁狂發(fā)作或抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn),發(fā)作一般與生活事件無關(guān)，而與性格基礎(chǔ)

11、有密切關(guān)系（環(huán)性人格）,28,2.,惡劣心境（,dysthymia,）,大多數(shù)時(shí)間里，情緒抑郁，但程度較輕,社會(huì)功能受損多不明顯,有自知力，求治,無明顯間歇期或間歇期較短（,2,月），病期,2,年以上,持續(xù)性心境障礙,29,五、,病程和預(yù)后,（一）抑郁發(fā)作,急性或亞急性起病，每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間平均為,6-8,個(gè)月。對(duì)每次抑郁發(fā)作而言，顯著和完全緩解率為,60-80%,。,（二）雙相障礙,雙相情感障礙發(fā)作性病程,躁狂抑郁反復(fù)循環(huán)或交替出現(xiàn),發(fā)作持續(xù)時(shí)間：,躁狂發(fā)作月,(,平均,),抑郁發(fā)作月,(,平均,),快速循環(huán)型：,4,次,/,年,30,預(yù)后,大 多 數(shù)：好,發(fā)病年齡早：較差,發(fā)病次數(shù)頻：較差

12、,快速循環(huán)型：較差,慢性抑郁癥：較差,陽性家族史：較差,精神病性：較差,病前適應(yīng)不良：較差,自 殺：,10%,15%,差,31,六、診斷與鑒別診斷,診斷要點(diǎn),診斷標(biāo)準(zhǔn),癥狀評(píng)定量表,鑒別診斷,32,（一）診斷要點(diǎn),病史提供,癥狀特征,病程特征,軀體和神經(jīng)系統(tǒng)檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查,參照診斷標(biāo)準(zhǔn)（,ICD-10,、,CCMD-3,、,DSM-V,）,33,（二）診斷標(biāo)準(zhǔn),1.,抑郁發(fā)作,2.,躁狂發(fā)作,3.,雙相障礙,4.,環(huán)性心境,5.,惡劣心境,34,躁狂量表,Bech-Rafaelsen,躁狂量表,Young,躁狂量表,抑郁量表,Hamilton,抑郁量表,Bech-Rafaelsen,抑郁量表

13、,Zung,抑郁自評(píng)量表,常用癥狀評(píng)定量表,35,(,三,),鑒別診斷,繼發(fā)性心境障礙：,明確的器質(zhì)性疾病，活性物質(zhì)使用史，陽性體征，實(shí)驗(yàn)室檢查陽性指標(biāo),意識(shí)障礙,癥狀隨原發(fā)疾病而波動(dòng),既往史,精神分裂癥：,原發(fā)癥狀,精神活動(dòng)的協(xié)調(diào)性,病程,病前性格，家族史，治療反應(yīng)，預(yù)后,36,七、治療與預(yù)防,抑郁障礙的治療,雙相障礙的治療,預(yù)防復(fù)發(fā),37,（一）抗抑郁藥治療原則,做到個(gè)體化合理用藥,劑量逐步遞增，足劑量足療程，停藥時(shí)應(yīng)逐漸減量,換藥注意事項(xiàng),盡可能單一用藥，一般不主張聯(lián)用兩種以上抗抑郁藥,向患者及家屬闡明藥物相關(guān)作用不良反應(yīng)及對(duì)策,抗抑郁藥治療過程中密切關(guān)注誘發(fā)躁狂或快速循環(huán)的可能,38,

14、常用的抗抑郁藥物,選擇性,5-HT,再攝取抑制劑（,SSRIs,）,選擇性,5-HT,及,NE,再攝取抑制劑（,SSRIs,）,NE,及特異性,5-HT,能抗抑郁劑（,NaSSA,）,選擇性,NE,再攝取抑制劑（,NRI,）,5-HT,平衡抗抑郁劑（,SMA,）,NE,及,DA,再攝取抑制劑（,NDRIs,）,三環(huán)類抗抑郁劑（,TCAs,）,39,全程治療,急性期治療：至癥狀緩解,鞏固期治療：癥狀緩解后的繼續(xù)治療,46,月,維持期治療：視情而定,40,電休克治療,嚴(yán)重抑郁，伴明顯自殺企圖者,抑郁性木僵,療效迅速,電休克治療后應(yīng)藥物維持治療,41,心理治療,婚姻，家庭治療,人際交往心理治療,認(rèn)知并發(fā)現(xiàn)抑郁的促發(fā)因素,解決人際交換問題,認(rèn)知,-,行為治療,幫助認(rèn)識(shí)糾正自身信念的錯(cuò)誤,緩解情感壓力,42,心境穩(wěn)定劑,碳酸鋰、丙戊酸鹽、卡馬西平,抗精神病藥物,其他：苯二氮卓類藥物,電抽搐治療,躁狂發(fā)作治療,43,治療原則,急性治療期,控制癥狀，縮短病程（,68,周）,鞏固治療期,防止癥狀復(fù)燃，促使社會(huì)功能的恢復(fù),（,3,個(gè)月左右）,維持治療期,防止復(fù)發(fā)，維持良好的社會(huì)功能，提高患者生活質(zhì)量。,44,藥物治療原則,長期治療原則,心境穩(wěn)定劑基礎(chǔ)性使用原則,聯(lián)合用藥治療原則,定期檢測(cè)血藥濃度原則,雙相障礙,45,謝謝！,46,