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2、三級,第四級,第五級,*,*,,,精品課件,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,*,,,精品課件,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,*,,,精品課件,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,*,,,精品課件,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,*,,,精品課件,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,*,骨科快速康復(fù)理念及應(yīng)用,,,,,骨二科

3、馬瑩,骨科快速康復(fù)理念及應(yīng)用,目錄,起源、含義,能為骨科術(shù)后患者帶來什么,如何實施,應(yīng)用現(xiàn)狀與啟示,目錄起源、含義,哪些因素影響著患者術(shù)后康復(fù)？,影響著患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程及死亡的因素,疼痛,應(yīng)激反應(yīng),/,器官功能障礙,惡心、嘔吐、腸梗阻,貧血、睡眠障礙,疲乏,運(yùn)動受限、半饑餓,引流管,/,鼻飼管、束帶,外科手術(shù),康復(fù)延遲,哪些因素影響著患者術(shù)后康復(fù)？影響著患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程及死亡的因,ERAS ——,一個嶄新的理念,ERAS,,stands for,E,nhanced,R,ecovery,A,fter,S,urgery,采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，,以減少手術(shù)病人的生理及心理

4、的創(chuàng)傷應(yīng)激，達(dá)到快速康復(fù),術(shù)后快速康復(fù),,功能狀態(tài),,禁食、臥床休息,營養(yǎng),鎮(zhèn)痛,運(yùn)動,手術(shù),ERAS —— 一個嶄新的理念ERAS?stands for,加速康復(fù)外科,(,e,nhanced,r,ecovery,a,fter,s,urgery,,ERAS,),，也被稱為,快速康復(fù)外科,,(,f,ast,t,rack,s,urgery,,FTS,),或,快通道外科,，,2001,年由丹麥外科醫(yī)生,Kehlet,等系統(tǒng)提出并實施，其核心內(nèi)容是在圍手術(shù)期采用各種已證實有效的手段來減少手術(shù)應(yīng)激及其并發(fā)癥，加快患者術(shù)后的康復(fù)。,,概念,丹麥哥本哈根大學(xué),Henrik Kehlet,教授與,1997,年

5、提出,ERAS,概念，,其本人被譽(yù)為“快速康復(fù)外科”之父。,加速康復(fù)外科(enhanced?recovery?after,減少創(chuàng)傷及應(yīng)激,——ERAS,理念的核心,病理生理學(xué)的核心原則：減少創(chuàng)傷及應(yīng)激,更全面地重視,微創(chuàng)理念,激素,創(chuàng)傷,炎癥反應(yīng),合理充分的鎮(zhèn)痛藥物,手術(shù)切口最小化,緩解疼痛,營養(yǎng)物質(zhì)給予,調(diào)節(jié)合成代謝,/,分解代謝,防止低體溫,減輕炎癥反應(yīng)（藥物）,,減輕,應(yīng)激反應(yīng),的干預(yù)措施,減少創(chuàng)傷及應(yīng)激——ERAS理念的核心病理生理學(xué)的核心原則：減,ERAS,已在多個領(lǐng)域得到應(yīng)用,ERAS,在許多擇期手術(shù)中取得成功,,門診,/24,小時內(nèi)手術(shù),肩,/,膝關(guān)節(jié)重建術(shù)（內(nèi)鏡）,子宮切除術(shù)（

6、經(jīng)陰道）,胃底折疊術(shù)（腹腔鏡,/,內(nèi)鏡）,脾切除術(shù)（腹腔鏡,/,內(nèi)鏡）,腎上腺切除術(shù)（腹腔鏡,/,內(nèi)鏡）,膽囊切除術(shù)（腹腔鏡,/,內(nèi)鏡）,供體腎切除術(shù)（腹腔鏡,/,內(nèi)鏡）,住院較短的手術(shù),-1-4,天,結(jié)腸切除術(shù),全髖,/,膝關(guān)節(jié)置換術(shù),主動脈瘤手術(shù),肺切除和肺葉切除術(shù),前列腺切除術(shù),外周血管重建,ERAS,應(yīng)用范例,手術(shù),住院時間,腹腔鏡膽囊切除,門診,腹腔,/,宮腔鏡子宮切除術(shù),門診，,1,天,腹腔鏡胃食管反流術(shù),門診，,1,天,主動脈瘤手術(shù),3-4,天,頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù),1-2,天,乳腺切除術(shù),門診，,1,天,肺切除術(shù),1-2,天,前列腺切除術(shù),1-2,天,結(jié)腸切除術(shù),2,天,ERAS已

7、在多個領(lǐng)域得到應(yīng)用ERAS在許多擇期手術(shù)中取得成功,多個領(lǐng)域已制定了相應(yīng)的,ERAS,指南共識,,NHS-ERAS,指南,ASGBI-ERAS,指南,骨關(guān)節(jié)術(shù)后,ERAS,指南,結(jié)直腸術(shù),ERAS,手冊,腎切除術(shù),ERAS,手冊,多個領(lǐng)域已制定了相應(yīng)的ERAS指南共識NHS-ERAS指南A,把握,ERAS,本質(zhì),——,強(qiáng)化圍手術(shù)期處理,ERAS,著眼的是整個圍手術(shù)期,當(dāng)前,ERAS,總的要求是,強(qiáng)化圍手術(shù)期處理，加速康復(fù),,,,,,,縮短住院時間,不增加并發(fā)癥發(fā)生率,不增加返院率,加速康復(fù),實用醫(yī)學(xué)雜志,. 2012; 28(1): 1-4.,中華醫(yī)學(xué)雜志,. 2007; 87(8): 515

8、-517.,把握ERAS本質(zhì)——強(qiáng)化圍手術(shù)期處理ERAS著眼的是整個圍手,對,ERAS,依從性越高，患者獲益越大,出現(xiàn)癥狀、,30,天并發(fā)癥患病率、再次入院,vs,患者,ERAS,依從性,*,P<0.05,注：,研究納入瑞士斯德哥爾摩,Ersta,醫(yī)院連續(xù),953,例結(jié)直腸癌患者,Arch Surg.?2011;146(5):571-577.,對ERAS依從性越高，患者獲益越大出現(xiàn)癥狀、30天并發(fā)癥患病,ERAS,的實施離不開多學(xué)科有效協(xié)作,麻醉方法的改進(jìn),聯(lián)合局部麻醉,常規(guī)手術(shù)日晨口服葡萄糖水,減少阿片類藥物的用量,早蘇醒、早拔管,液體治療,以病人的需求為目標(biāo)的導(dǎo)向治療,避免液體過多導(dǎo)致的胃

9、腸道水腫,以口服補(bǔ)充為主,圍術(shù)期疼痛治療,預(yù)防性鎮(zhèn)痛：包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后,多模式鎮(zhèn)痛：以局部麻醉技術(shù)為主的多模式鎮(zhèn)痛,其他措施,體溫監(jiān)測和保溫,抗血栓治療,ERAS 的實施離不開多學(xué)科有效協(xié)作麻醉方法的改進(jìn),普外科,——ERAS,應(yīng)用最早、最為成功的領(lǐng)域,早在,2005,年，,,已發(fā)布?xì)W洲版,ERAS,專家共識指導(dǎo)臨床工作,2009,年，,ERAS,工作組發(fā)布結(jié)直腸手術(shù)專家共識,2009,年，,ASGBI,（英國外科協(xié)會）發(fā)布快速康復(fù)方案實施指南,普外科——ERAS應(yīng)用最早、最為成功的領(lǐng)域早在2005年，,目錄,ERAS,理念的起源、含義,ERAS,能為骨科術(shù)后患者帶來什么,如何實施,E

10、RAS,ERAS,理念的應(yīng)用現(xiàn)狀與啟示,目錄ERAS理念的起源、含義,ERAS,能為骨科術(shù)后患者帶來什么？,,丹麥 哥本哈根大學(xué)比斯佩貝爾醫(yī)院,ERAS,經(jīng)驗,英國約克郡士嘉堡總醫(yī)院,ERAS,經(jīng)驗,ERAS能為骨科術(shù)后患者帶來什么？丹麥 哥本哈根大學(xué)比斯佩貝,英國約克郡,,士嘉堡總醫(yī)院,ERAS,經(jīng)驗,研究目的：,本分析旨在評價多模式優(yōu)化方案對,股骨頸骨折,住院患者的影響。,,研究設(shè)計,研究共納入,232,例患者,,患者年齡、性別、住所、精神狀態(tài)、及手術(shù)類型相似,傳統(tǒng)護(hù)理組,115,例,ERAS,組,117,例,結(jié)果評價,,死亡率,并發(fā)癥等,R,The surgeon 10 (2012 )

11、90-94,英國約克郡士嘉堡總醫(yī)院ERAS經(jīng)驗研究目的：研究共納入23,ERAS,顯著減少創(chuàng)傷術(shù)后并發(fā)癥,P = 0.04,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較,（,36/117,）,（,48/115,）,The surgeon 10 (2012 ) 90-94,ERAS顯著減少創(chuàng)傷術(shù)后并發(fā)癥P = 0.04術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生,ERAS,有降低創(chuàng)傷術(shù)后死亡率的趨勢,術(shù)后,30,天死亡率比較,The surgeon 10 (2012 ) 90-94,ERAS有降低創(chuàng)傷術(shù)后死亡率的趨勢術(shù)后30天死亡率比較The,ERAS,縮短患者住院天數(shù),患者住院天數(shù)比較,The surgeon 10 (2012 ) 90-94,

12、ERAS縮短患者住院天數(shù)患者住院天數(shù)比較The surgeo,丹麥 哥本哈根大學(xué),,比斯佩貝爾醫(yī)院,ERAS,經(jīng)驗,研究醫(yī)院：,丹麥哥本哈根大學(xué)的比斯佩貝爾醫(yī)院,入選患者,年齡在,40,歲以上（,94%≥60,）的,535,例因髖部骨折入院患者,其中,336,例是社區(qū)居民；而其余,159,例來自護(hù)理院,研究方案：,J Am Geriatr Soc. 2008 Oct;56(10):1831-8.,535,例因髖部骨折入院患者,ERAS,組,（,n=357,）,對照組,（,n=178,）,評價,術(shù)后并發(fā)癥,LOS,12,月后死亡率,丹麥 哥本哈根大學(xué)比斯佩貝爾醫(yī)院ERAS經(jīng)驗研究醫(yī)院：J,ER

13、AS,減少患者術(shù)后并發(fā)癥,J Am Geriatr Soc. 2008 Oct;56(10):1831-8.,髖部骨折患者行,ERAS,減少并發(fā)癥（,33%,降到,20%,）。肺炎、尿路感染、意識混亂兩組有差異。,20,18,16,15,14,12,10,8,6,4,2,0,,,,,,,,,,,,,,,,,P=0.22,P=0.02,P=0.40,P=0.67,P=0.03,P=1.00,P=0.16,p<0.001,,,卒中,意識混亂,急性心衰,急性心梗,肺炎,GI,出血,尿潴留,尿路感染,事件發(fā)生率（,%,）,對照組,ERAS,組,,并發(fā)癥發(fā)生率（,%,）,P=0.002,ERAS減少患者

14、術(shù)后并發(fā)癥J Am Geriatr Soc.,ERAS,縮短患者,住院時間,J Am Geriatr Soc. 2008 Oct;56(10):1831-8.,髖部骨折患者行,ERAS,，住院時間（,LOS,）顯著縮短,P<0.001,ERAS縮短患者住院時間J Am Geriatr Soc.,,患者死亡率,ERAS,減少患者死亡,J Am Geriatr Soc. 2008 Oct;56(10):1831-8.,骨折后時間,（天）,社區(qū)居民：,,,,,1.00,0.75,,0.50,1.00,0.75,,0.50,0,100,200,300,400,500,0,100,200,300,400

15、,500,總體人群：,患者生存率,患者生存率,23%,29%,12%,23%,P=0.2,P=0.02,,,,,參與研究患者,12,月內(nèi)死亡率（,ERAS,組,vs,對照組）,ERAS,組,,對照組,患者死亡率ERAS減少患者死亡J Am Geriatr So,目錄,ERAS,理念的起源、含義,ERAS,能為骨科術(shù)后患者帶來什么,如何實施,ERAS,ERAS,理念的應(yīng)用現(xiàn)狀與啟示,目錄ERAS理念的起源、含義,ASGBI,專門發(fā)布,《,快速康復(fù)方案實施指南,》,指導(dǎo),ERAS,實施,Guidelines for implementation of enhanced recovery proto

16、cols - December 2009,2009,年，,大不列顛及愛爾蘭外科醫(yī)師協(xié)會（,ASGBI,）,專門發(fā)布,《,快速康復(fù)方案實施指南,》,來指導(dǎo),ERAS,實施,ASGBI專門發(fā)布《快速康復(fù)方案實施指南》指導(dǎo)ERAS實施,Part 1,：術(shù)前措施,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,Part 1：術(shù)前措施Guidelines for impl,ERAS,：一系列圍手術(shù)期措施的綜合應(yīng)用,Guidelines for implementation of enhanced

17、recovery protocols - December 2009,ERAS：一系列圍手術(shù)期措施的綜合應(yīng)用Guidelines,ERAS,要求對患者進(jìn)行,術(shù)前宣教,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800,.,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16.,Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.,所有患者在術(shù)前應(yīng)接受專門的咨詢服務(wù)，應(yīng)對手術(shù)和麻醉過程對患者進(jìn)行宣教,術(shù)前宣教可能會減少患者恐懼和焦慮，鼓勵患者完成圍手術(shù)的一些任務(wù)，如此可減少并發(fā)癥發(fā)

18、生，提高術(shù)后的恢復(fù)和出院,宣教方式包括個人輔導(dǎo)、提供宣傳手冊或多媒體信息等,ERAS要求對患者進(jìn)行術(shù)前宣教Clin Nutr. 2012,術(shù)前咨詢和培訓(xùn),術(shù)前患者教育方法,口頭或書面告知患者圍手術(shù)期各項相關(guān)事宜,告知患者預(yù)設(shè)的出院標(biāo)準(zhǔn),告知患者隨訪時間安排和再入院的途徑,Surgery 2011;149:830-40.,,ERAS,要求進(jìn)行入院前咨詢，對患者進(jìn)行一些必要的術(shù)前教育,術(shù)前咨詢和培訓(xùn)術(shù)前患者教育方法Surgery 2011;14,ERAS,要求,優(yōu)化患者術(shù)前的身體狀況,戒煙、禁酒,增強(qiáng)體育鍛煉,優(yōu)化,患者手術(shù)前的,身體狀況,建議術(shù)前一個月（,4,周）戒煙、禁酒,術(shù)前適當(dāng)增加體育鍛煉

19、對患者有益,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800,.,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16.,Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.,ERAS要求優(yōu)化患者術(shù)前的身體狀況戒煙、禁酒增強(qiáng)體育鍛煉優(yōu)化,術(shù)前,腸道準(zhǔn)備,：,ERAS,不推薦,普外科常見手術(shù),（如胰十二指腸切除術(shù)，結(jié)腸手術(shù)，盆腔擇期手術(shù)，胃切除術(shù)）,術(shù)前基于回顧性研究結(jié)果表明，機(jī)械性腸道準(zhǔn)備（,MBP,）并未給患者帶來明顯獲益，,一般情況下不應(yīng)常規(guī)使用,但對于直腸、盆腔擇期手術(shù)，

20、當(dāng)計劃行改到回腸造口術(shù)時，,MBP,是必要的,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800,.,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16.,Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.,術(shù)前腸道準(zhǔn)備：ERAS不推薦普外科常見手術(shù)（如胰十二指腸切除,ASA,指南對禁食時間的推薦,美國麻醉學(xué)會,ASA,對禁食時間的推薦,,Anesthesiology 2002; 96:1004–17,ASA指南對禁食時間的推薦美國麻醉學(xué)會ASA對禁食時間的推薦,ERAS,對

21、術(shù)前,口服碳水化合物,的建議,誘導(dǎo)麻醉前,2,小時,給予,400,毫升,12.5%,的葡萄糖,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800,.,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16.,Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.,術(shù)前應(yīng)該常規(guī)使用口服碳水化合物，糖尿病患者同時給予降糖藥物,ERAS對術(shù)前口服碳水化合物的建議誘導(dǎo)麻醉前2小時Clin,ERAS,對,術(shù)前營養(yǎng)支持,的建議,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.,

22、Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.,一般情況下,（如胰十二指腸切除術(shù)和胃切除術(shù)）,術(shù)前人工營養(yǎng)支持不是必須的,但是，若患者嚴(yán)重營養(yǎng)不良，則應(yīng)該給與口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑或術(shù)前腸內(nèi)營養(yǎng),ERAS對術(shù)前營養(yǎng)支持的建議Clin Nutr. 2012,ERAS,對麻醉前,抗焦慮用藥,的推薦,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800,.,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16.,Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.,不推

23、薦術(shù)前常規(guī)使用長效或短效鎮(zhèn)靜藥物。,若有必要，在硬膜外麻醉或脊髓麻醉時使用短效靜脈藥物由麻醉醫(yī)師仔細(xì)滴定以便于安全管理，,年輕患者插入脊髓麻醉或硬膜外導(dǎo)管時使用，但不用于老年患者（,>60,歲）,ERAS對麻醉前抗焦慮用藥的推薦Clin Nutr. 201,ERAS,建議術(shù)前,抗血栓治療,患者應(yīng),穿戴好合適的彈力襪,，并接受,低分子量肝素,藥物預(yù)防。,低分子量肝素,減少血栓并發(fā)癥風(fēng)險（術(shù)前,2-12,小時開始使用），髖膝關(guān)節(jié)置換及髖部周圍骨折應(yīng)持續(xù)使用至出院后,4,周（,35,天），必須嚴(yán)格跟隨指南。,機(jī)械裝置預(yù)防應(yīng)當(dāng)用于高血栓風(fēng)險的患者。,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):

24、817-30.,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800,.,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16.,Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.,ERAS建議術(shù)前抗血栓治療患者應(yīng)穿戴好合適的彈力襪，并接受低,ERAS,推薦術(shù)前,預(yù)防性抗生素治療,預(yù)防性抗生素的使用可防止手術(shù)部位感染，應(yīng)該在,切皮前,30-60,分鐘,單劑量,的方式使用,,,術(shù)間也可能使用重復(fù)劑量，這個由藥物的半衰期和持續(xù)作用時間來決定。,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.,Clin Nutr. 2012 Dec;

25、31(6):783-800,.,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16.,Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.,ERAS推薦術(shù)前預(yù)防性抗生素治療預(yù)防性抗生素的使用可防止手術(shù),CDC2011,：推薦使用,預(yù)防性抗生,素減少,SSI,手術(shù)類型,術(shù)前常規(guī)用藥,青霉素或頭孢菌素過敏,燒傷,頭孢唑啉,克林霉素,心臟手術(shù),頭孢唑啉加萬古霉素,萬古霉素或克林霉素加慶大霉素,胸外科手術(shù),頭孢呋辛,萬古霉素或克林霉素,結(jié)直腸手術(shù),頭孢唑啉加甲硝唑或厄他培南,慶大霉素加克林霉素,耳鼻喉手術(shù),頭孢唑啉加,/,減甲硝唑,克林霉素加,/,減環(huán)丙諾氟沙星,普外

26、科手術(shù),/,內(nèi)鏡,頭孢唑啉,克林霉素加,/,減慶大霉素,泌尿生殖道手術(shù),頭孢唑啉,環(huán)丙諾氟沙星加,/,減萬古霉素,肝膽手術(shù),(,復(fù)雜型,),頭孢唑啉,妥布霉素加萬古霉素,神經(jīng)外科手術(shù),頭孢唑啉加甲硝唑,(,顱骨切開術(shù)或置入裝置,),萬古霉素,腫瘤手術(shù),頭孢唑啉加甲硝唑,(,僅用于胃腸手術(shù)和盆腔手術(shù),),克林霉素（清潔級手術(shù),),慶大霉素加克林霉素,(,胃腸手術(shù)和盆腔手術(shù),),或萬古霉素,(,清潔級手術(shù),),環(huán)丙沙星（胃腸和盆腔手術(shù)）,口腔頜面手術(shù),頭孢唑啉,克林霉素,骨科手術(shù),頭孢唑啉加萬古霉素,(,僅用于關(guān)節(jié)成形術(shù),),萬古霉素或克林霉素,骨科,-,脊柱外科手術(shù),頭孢唑啉,萬古霉素或克林霉素

27、,產(chǎn)科手術(shù),頭孢唑啉,克林霉素或萬古霉素（如果對克林霉素過敏）,婦科手術(shù),頭孢唑啉,克林霉素,整形、重建和手外科手術(shù),頭孢唑啉,克林霉素或萬古霉素,血管外科手術(shù),頭孢唑啉加萬古霉素,(,僅用于移植人造血管時,),萬古霉素,總體來說，預(yù)防性使用的抗生素應(yīng)該覆蓋所有可能的病原菌,Ann Surg 2011;253:1082–1093,CDC2011：推薦使用預(yù)防性抗生素減少SSI手術(shù)類型術(shù)前常,我國衛(wèi)生部于,4,月下發(fā),《2011,年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案,》,（,1,）明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制,（,2,）開展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查,（,3,）建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)

28、支撐體系。,（,4,）嚴(yán)格落實抗菌藥物分級管理制度。,（,5,）加強(qiáng)抗菌藥物購用管理。,（,6,）抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)。,（,7,）定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估。,（,8,）加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測。,（,9,）嚴(yán)格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理。,（,10,）落實抗菌藥物處方點評制度。,（,11,）建立省級抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)。,（,12,）建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況通報和誡勉談話制度。,（,13,）嚴(yán)肅查處抗菌藥物不合理使用情況。,住院患者抗菌藥物使用率不超過,60%,,門診患者抗菌藥物處方比例不超過,20%,,抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在,40DDD,以

29、下,,I,類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過,30%,,住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前,30,分鐘至,2,小時,,I,類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過,24,小時,重點內(nèi)容,：,《2011年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整,SIGN,指南推薦：,,行髖骨骨折術(shù)患者應(yīng)使用,預(yù)防性抗生,素,SIGN,老年人群髖骨骨折管理,2009,指南推薦：,所有行髖骨骨折術(shù)的患者均應(yīng)使用,預(yù)防性抗生,素,【A,級推薦,】,ISBN 978 1 905813 47 6,Published June 2009,SIGN指南推薦：行髖骨骨折術(shù)患者應(yīng)使用預(yù)防性抗生素SIG,ERAS,建議術(shù)前

30、“預(yù)防鎮(zhèn)痛”,Surgery 2011;149:830-40.,ERAS,建議術(shù)前,“預(yù)防鎮(zhèn)痛”,來積極控制患者的疼痛,,ERAS建議術(shù)前“預(yù)防鎮(zhèn)痛”Surgery 2011;149,什么是“預(yù)防鎮(zhèn)痛”,,,,,,,術(shù)前,,術(shù)中,,術(shù)后,,,為防止,痛覺過敏,的發(fā)生，在術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施以減緩術(shù)后痛的發(fā)生，即,“,預(yù)防鎮(zhèn)痛與抗炎,”；早進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛,Anesthesiology 2003; 98:151–5,Current Opinion in Anaesthesiology 2006, 19:551–55,圍手術(shù)期,什么是“預(yù)防鎮(zhèn)痛” 術(shù)前 術(shù)中,預(yù)防鎮(zhèn)痛的機(jī)制,Am Fa

31、m Physician.?2001?May?15;63(10):1979-1985,預(yù)防鎮(zhèn)痛的機(jī)制Am Fam Physician.?2001,薈萃分析：,,使用,NSAIDs,預(yù)防鎮(zhèn)痛圍手術(shù)期獲益明確,Anesth Analg 2005;100:757–73,,對術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛的,66,篇,RCTs,（,3261,位患者）進(jìn)行薈萃分析；,薈萃分析：使用NSAIDs預(yù)防鎮(zhèn)痛圍手術(shù)期獲益明確Anes,NSAIDs,：預(yù)防鎮(zhèn)痛的理想選擇,Drugs.?2003;63(24):2709-23.,,,NSAIDs：預(yù)防鎮(zhèn)痛的理想選擇Drugs.?2003;63,我國專家共識中也主張盡早

32、治療疼痛,中華骨科雜志,2008,年,1,月第,28,卷第,1,期,我國專家共識中也主張盡早治療疼痛中華骨科雜志2008年1月第,氟比洛芬用于骨科手術(shù)患者預(yù)防性鎮(zhèn)痛療效得到證實,臨床麻醉學(xué)雜志，,2006,年第,3,期,50,例,ASAⅠ-Ⅱ,級行骨科手術(shù)的患者，隨機(jī)分為兩組，每組,25,例。,Ⅰ,組術(shù)前,15min,靜脈緩注氟比洛芬酯,100mg;Ⅱ,組術(shù)前,15min,靜脈緩注生理鹽水,20ml,。,不同時間點,VAS,比較,氟比洛芬用于骨科手術(shù)患者預(yù)防性鎮(zhèn)痛療效得到證實臨床麻醉學(xué)雜志,Part 2,：術(shù)中措施,Guidelines for implementation of enhanc

33、ed recovery protocols - December 2009,Part 2：術(shù)中措施Guidelines for impl,NICE 2008,指南：,,圍手術(shù)期患者的,體溫應(yīng)不低于,36.0,℃,NICE clinical guideline 65 – Inadvertent perioperative hypothermia,NICE 2008,圍手術(shù)期體溫控制指南對術(shù)中低溫控制的推薦：,使用液體加溫裝置將靜脈輸注的液體或血液制品加溫到,36,℃,麻醉超過半小時的患者或者麻醉小于半小時但容易發(fā)生低體溫的高?；颊咴谑中g(shù)期間應(yīng)當(dāng)使用空調(diào)裝置保暖,NICE 2008指南：圍手術(shù)期

34、患者的體溫應(yīng)不低于36.0,研究發(fā)現(xiàn)：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中體溫提高,0.5℃,，失血量顯著減少,Marianne,就髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)中保溫問題進(jìn)行了研究，,通過將術(shù)中體溫提高,0.5℃,，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)中失血量顯著減少。,Anesth Analg 2000;91:978 –84,患者術(shù)中失血量（,ml,）對照,研究發(fā)現(xiàn)：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中體溫提高0.5℃，失血量顯著減少M(fèi)a,手術(shù)徑路和切口,建議：,腹腔鏡或開腹皆可采用，根據(jù)當(dāng)?shù)貙＜液涂捎觅Y源情況決定。,就開放手術(shù)而言，應(yīng)盡可能采用下腹部橫切口,。如無法采取橫切口，則建議采取選擇性下或上正中線切口。,切口長度應(yīng)盡可能短,。,ASGBI《,快速康復(fù)方案實施指南

35、,》,中對的手術(shù)徑路和切口推薦：,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,手術(shù)徑路和切口建議：ASGBI《快速康復(fù)方案實施指南》中對的,優(yōu)化麻醉方法,在全麻時使用起效快、作用時間短的麻醉劑如地氟烷、七氟醚,,,以及短效的阿片類藥如瑞芬太尼等,,,從而保證病人在麻醉后能快速清醒,,,有利于術(shù)后早期活動。,,神經(jīng)阻滯是術(shù)后最有效的止痛方法,,,同時它可以減少由于手術(shù)引起的神經(jīng)及內(nèi)分泌代謝應(yīng)激反應(yīng)。,,術(shù)后持續(xù)使用,24-48h,的硬膜外止痛,,,可以有效地減少大手術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)。,,局

36、麻技術(shù),如外周神經(jīng)阻滯、脊神經(jīng)阻滯或硬膜外止痛不僅可以止痛,,,而且還有其他的優(yōu)點,,,包括有利于保護(hù)肺功能,,,減少心血管負(fù)擔(dān),,,減少術(shù)后腸麻痹,,,更有效地止痛等。,BMJ 2001;322:473–6,優(yōu)化麻醉方法在全麻時使用起效快、作用時間短的麻醉劑如地氟烷、,CDC2011,：推薦不在切口處置引流管,在切口處放置引流管增加了感染率。閉合引流能有效,排出較大的潛在死腔中的積液，但并不能預(yù)防感染,2011,年,CDC,指南更新推薦：不在切口處置引流管,Ann Surg 2011;253:1082–1093,解讀,CDC2011：推薦不在切口處置引流管在切口處放置引流管增加,ERAS,對

37、術(shù)中,體液管理,的建議,平衡晶體液,優(yōu)于,0.9,％的生理鹽水,,推薦接近于,0,的體液平衡，避免水鹽超載 。,圍術(shù)期通過經(jīng)食管多普勒超聲以監(jiān)測心輸出量,在監(jiān)測流量以優(yōu)化心輸出量的指導(dǎo)下給予術(shù)中病人液體,以下情況考慮流量監(jiān)測：病人有高風(fēng)險的共患病、失血,>7ml/kg,、手術(shù)延長,低血壓時使用血管加壓素,術(shù)后盡可能停止靜脈補(bǔ)液，盡早經(jīng)腸道補(bǔ)液,,,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800,.,Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.,ERAS對術(shù)中體液管理的建議平衡晶體液

38、推薦接近于0的體液平衡,術(shù)中體液控制,指南中術(shù)中體液控制的流程,監(jiān)測,FTc,和,SV,FTc,＜,350 ms,FTc,＜,350 ms,或,SV,下降＞,10%,是,膠體刺激,7 ml/kg,，首次大劑量推注（如,FTc,較低）,3 ml/kg,，后續(xù)推注（或首次改善,SV,治療）,FTc,＜,350 ms,監(jiān)測,FTc,和,SV,自上次大劑量推注或測定后，,SV,升高＞,10%,FTc,＞,400 ms,監(jiān)測,FTc,和,SV,否,否,是,是,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2

39、009,否,否,術(shù)中體液控制指南中術(shù)中體液控制的流程監(jiān)測FTc和SVFTc＜,Part 3,：術(shù)后措施,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,Part 3：術(shù)后措施Guidelines for impl,8,成患者術(shù)后經(jīng)歷中,-,重度疼痛,,Anesth Analg 2003; 97:534–40.,8成患者術(shù)后經(jīng)歷中-重度疼痛Anesth Analg 200,疼痛控制不足危害嚴(yán)重,Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 21– 36,致死、致殘,恢

40、復(fù)緩慢,降低鎮(zhèn)痛滿意度,導(dǎo)致慢性痛,疼痛控制不足危害嚴(yán)重Anesthesiology Clin,ERAS,成功的關(guān)鍵在于最小化術(shù)后疼痛,Carli F,et al.,Minerva Anestesiol. 2011 Feb;77(2):227-30.,成功實施快速康復(fù)計劃必須通過適當(dāng)?shù)穆樽砗玩?zhèn)痛技術(shù)提供最佳的手術(shù)條件和,最小化術(shù)后疼痛，從而最小化手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)和促進(jìn)術(shù)后康復(fù),ERAS成功的關(guān)鍵在于最小化術(shù)后疼痛Carli F,et a,疼痛：骨科手術(shù)后延遲患者出院的第一因素,Acta Orthopaedica 2011; 82 (6): 679–684,,疼痛：骨科手術(shù)后延遲患者出院的第一因素A

41、cta Orthop,骨科術(shù)后亞急性期疼痛尤其需要重視,TKA,患者報告疼痛的比例,TKA,患者運(yùn)動痛,VAS,評分,Anaesthesia. 2009 May;64(5):508-13,16%,52%,,,TKA,患者在術(shù)后,1,個月步行時，,52%,報告了中度疼痛,(VAS,評分,30-59 mm),；,16%,重度疼痛,(VAS,≥,60 mm),。,骨科術(shù)后亞急性期疼痛尤其需要重視TKA患者報告疼痛的比例TK,ERAS,減少患者阿片用量，縮短,LOS,Can J Anaesth. 2011 Oct;58(10):902-10.,,,ERAS減少患者阿片用量，縮短LOSCan J Ana

42、est,ERAS,顯著減少患者疼痛,Can J Anaesth. 2011 Oct;58(10):902-10.,靜息痛和運(yùn)動痛評分,行,ERAS,患者組靜息痛和運(yùn)動痛評分更低,ERAS顯著減少患者疼痛Can J Anaesth. 201,NSAIDs,類藥物,,可用于骨折患者,ERAS,的鎮(zhèn)痛處理方案,傳統(tǒng)方案,ERAS方案,疼痛治療的首選方案是皮下注射或口服嗎啡,2-5 mg，按需給藥。,術(shù)后，可采用緩釋嗎啡片,,10-20 mg 每日2次方案。,疼痛補(bǔ)充治療,：可采用對乙酰氨基酚片,1g 每日4次和布洛芬400 mg 每日3次方案。,疼痛治療包括股神經(jīng)留置導(dǎo)管阻滯?？焖偻谱⒉急瓤ㄒ颍?5

43、 mg/mL）20 mL。維持劑量為布比卡因（2.5 mg/mL）20 mL 每日4次。如出現(xiàn)不良事件，則將劑量降至10 mL 每日4次。,疼痛補(bǔ)充治療：對乙酰氨基酚,,1g 每日4次，最后可,使用,NSAIDs,類藥物治療,。,JAGS 56:1831–1838, 2008,髖部骨折患者的鎮(zhèn)痛處理方案,NSAIDs類藥物可用于骨折患者ERAS的鎮(zhèn)痛處理方案傳統(tǒng),氟比洛芬用于骨科創(chuàng)傷術(shù)后鎮(zhèn)痛,,起效迅速，作用顯著,60,例骨科創(chuàng)傷患者隨機(jī)分成帕瑞昔布組,(L,組，,n=20),、曲馬多組,(T,組，,n=20),和氟比洛芬組,(F,組，,n=20),進(jìn)行觀察研究。所有患者均采用連續(xù)硬膜外或臂

44、叢麻醉。,HEBEI MEDICINE Vol.17,．,No.9,，,Sep.,，,2011,3,種鎮(zhèn)痛藥對骨科外傷患者手術(shù)后中、重度疼痛的緩解,氟比洛芬用于骨科創(chuàng)傷術(shù)后鎮(zhèn)痛起效迅速，作用顯著60例骨科創(chuàng),ASGBI《,快速康復(fù)方案實施指南,》,對術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的建議,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,阿片類藥物、包括可待因和曲馬多，僅作為爆發(fā)痛的保留用藥。,,此外，應(yīng)用阿片類藥物時，應(yīng)注意預(yù)防惡心和嘔吐反應(yīng)，規(guī)律給予止吐藥處方治療。,術(shù)后，如無治療禁忌癥，應(yīng)對患者進(jìn)行規(guī)律

45、的對乙酰氨基酚和,NSAIDS,處方治療。,,,ASGBI《快速康復(fù)方案實施指南》對術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的建議Gui,美國各指南推薦,NSAIDs,為基礎(chǔ)用藥,美國麻醉醫(yī)師協(xié)會疼痛指南,VHA/DoD,術(shù)后疼痛治療指南,,,Anesthesiology 2004; 100:1573–81,http://www.healthquality.va.gov/pop/pop_fulltext.pdf,美國各指南推薦NSAIDs為基礎(chǔ)用藥美國麻醉醫(yī)師協(xié)會疼痛指南,歐洲指南亦推薦,NSAIDs,為鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)用藥,ESRA,歐洲指南,,,,,European Association of Urology 2007,歐

46、洲指南亦推薦NSAIDs為鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)用藥ESRA 歐洲指南E,NSAIDs,用于術(shù)后鎮(zhèn)痛：越早越好！,BMJ VOLUME 306 5 JUNE 1993:1493-1494,Sooner is better than later,NSAIDs,用于術(shù)后鎮(zhèn)痛：,越早越好！,NSAIDs用于術(shù)后鎮(zhèn)痛：越早越好！BMJ VOLUME 3,快速康復(fù)外科理念主張術(shù)后早期活動,對患者術(shù)后早期活動的推薦方案,給患者獨(dú)立的環(huán)境,手術(shù)后當(dāng)天下床活動,2,小時,之后每天下床活動,6,小時,,Current Opinion in Critical Care: April 2006 - Volume 12 - Iss

47、ue 2 - p 166-170,快速康復(fù)外科理念主張術(shù)后早期活動對患者術(shù)后早期活動的推薦方案,盡早活動鍛煉的前提,——,疼痛控制,Clinical Nutrition (2005) 24, 466–477,鼓勵患者盡早下床活動鍛煉的前提是,——,有效控制患者的疼痛,,術(shù)后長期臥床的危害嚴(yán)重。大量文獻(xiàn)已證實：,盡早活動鍛煉的前提——疼痛控制Clinical Nutrit,研究證實：,,踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后早期臥床休息并無必要,選取在,2008,年,7,月至,2010,年,1,月間急診就診的踝關(guān)節(jié)骨折患者，除外,pilon,骨折，開放性踝關(guān)節(jié),Gustilo II,級以上，及合并其他相關(guān)疾病不適合本研

48、究的患者，共,104,例，其中男性,60,例，平均年齡,41.7,歲,Injury. 2012 Jun;43(6):766-71,術(shù)后第一天（,24h,內(nèi)）,即下床活動,術(shù)后第二天,下床活動,早期（術(shù)后,1,天內(nèi)）下床無負(fù)重鍛煉可以縮短住院時間,（小時）,（小時）,P<0.0001,研究證實：踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后早期臥床休息并無必要選取在2008,術(shù)后長期臥床的危害嚴(yán)重,Clinical Nutrition (2005) 24, 466–477,胰島素抵抗,,↑,肌肉萎縮,,↑,肌肉強(qiáng)度,,↓,肺功能,,↓,組織氧合,,↓,血栓栓塞,,↑,術(shù)后長期臥床的危害嚴(yán)重Clinical Nutrition

49、,限制靜脈補(bǔ)液量,建議：,建議在單一時點及時停止所有靜脈補(bǔ)液這一點是不可能的。,但對于,大部分患者而言，有可能在術(shù)后第,2,天停止所有靜脈補(bǔ)液,，此時，患者應(yīng)能夠耐受足夠的,經(jīng)口進(jìn)食流質(zhì)飲食,，留置硬膜外導(dǎo)管亦可拔除。,注：,術(shù)后，如患者無法經(jīng)口進(jìn)食足夠的流質(zhì)飲食和,/,或仍有留置硬膜外導(dǎo)管，即需給予靜脈補(bǔ)液。但應(yīng)避免靜脈補(bǔ)液過量。每日,1.5 - 2.5 L,方案對絕大多數(shù)患者而言都是足夠的。,術(shù)后，患者的蓄積鈉排泄能力顯著降低。鑒于此及其它原因，在處方時應(yīng)首選平衡的靜脈補(bǔ)液、如,Hartmann’s?,，而非生理鹽水（,0.9% NaCl,），以避免出現(xiàn)鈉超負(fù)荷、高氯血癥性酸中素及消化道功

50、能恢復(fù)遲緩,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,限制靜脈補(bǔ)液量建議：注：Guidelines for imp,術(shù)后營養(yǎng)支持,鼓勵患者術(shù)后開始經(jīng)口進(jìn)食。,【A,級推薦,】,,經(jīng)口營養(yǎng)補(bǔ)充（約,200ml,，高能量食品，每日,2~3,次）應(yīng)該從手術(shù)之日至患者可正常攝食之日執(zhí)行。推薦營養(yǎng)耗盡患者出院在家中繼續(xù)進(jìn)行幾周時間的經(jīng)口營養(yǎng)補(bǔ)充。,【A,級推薦,】,,Arch Surg. 2009;144(10):961-969,ERAS,術(shù)后營養(yǎng)支持方案：,術(shù)后營養(yǎng)支持鼓勵患者術(shù)后開始經(jīng)口進(jìn)

51、食?！続級推薦】Arch,髖關(guān)節(jié)骨折患者加強(qiáng)靜脈營養(yǎng),,可降低骨折的并發(fā)癥,Eneroth,等研究表明：對于老年髖關(guān)節(jié)骨折的患者，加強(qiáng)靜脈營養(yǎng)可降低骨折的并發(fā)癥。,CLINICAL ORTHOPAEDICS AND RELATED RESEARCH Number 451, pp. 212–217,髖關(guān)節(jié)骨折患者加強(qiáng)靜脈營養(yǎng)可降低骨折的并發(fā)癥Eneroth,IARS,學(xué)會推薦的術(shù)后惡心嘔吐處理方案,Anesth Analg 2003;97:62–71,國際麻醉研究學(xué)會（,International Anesthesia Research Society,）推薦的術(shù)后惡心嘔吐處理方案,IARS學(xué)

52、會推薦的術(shù)后惡心嘔吐處理方案Anesth Anal,術(shù)后疼痛管理：,ERAS,的重要環(huán)節(jié),Henrik Kehlet,教授在其提出,ERAS,概念的文章,《,多模式方法控制術(shù)后病生和康復(fù),》,中，認(rèn)為,ERAS,包括如下要素：,,,Br J Anaesth 1997;78:606-17.,術(shù)后疼痛管理：ERAS的重要環(huán)節(jié)Henrik Kehlet,NSAIDs,類藥物貫穿圍手術(shù)期全程,,NSAIDs,類藥物,NSAIDs類藥物貫穿圍手術(shù)期全程N(yùn)SAIDs 類藥物,ERAS,：眾多圍術(shù)期處理措施的綜合優(yōu)化,術(shù)中,措施,Can Urol Assoc J,2011;5(5): 342-8,術(shù)后,措施

53、,術(shù)前,措施,ERAS：眾多圍術(shù)期處理措施的綜合優(yōu)化術(shù)中Can Urol,目錄,ERAS,理念的起源、含義,ERAS,能為骨科術(shù)后患者帶來什么,如何實施,ERAS,ERAS,理念的應(yīng)用現(xiàn)狀與啟示,目錄ERAS理念的起源、含義,Nature,：提高,ERAS,應(yīng)用才是關(guān)鍵,Nature Reviews Gastroenterology and Hepatology,,8,,?539-540?(October 2011),Nature：提高ERAS應(yīng)用才是關(guān)鍵Nature Revi,2010,年，,ERAS,學(xué)會在瑞典成立,http://www.erassociety.org/index.php/

54、about-us/history,develop perioperative care and to improve recovery through research,,audit education and implementation of evidence-based practice,2010年，ERAS學(xué)會在瑞典成立http://www.er,同年,9,月，,,第,1,屆國際快速康復(fù)大會在英國成功舉行,同年9月，第1屆國際快速康復(fù)大會在英國成功舉行,2012,年,10,月，,,第,1,屆,ERAS,年會在法國舉行,2012年10月，第1屆ERAS年會在法國舉行,借鑒,ERAS,

55、經(jīng)驗，丹麥已獲得成功,The number of performed primary unilateral THA and TKA has increased from around 7,200 in 2000 to 13,800 in 2009 with a concomitant reduction in LOS from median 10-11?days in 2000 to 4?days in 2009.,Arch Orthop Trauma Surg.?2012 Jan;132(1):101-4.,2000,年,,,10-11,天,2009,年,13,800,例,4,天,7,200

56、,例,,,,行單側(cè),THA /TKA,術(shù)患者數(shù)量,,平均住院時間,,根據(jù)對丹麥,National Patient Registry,項目所有醫(yī)院報告分析：,借鑒ERAS經(jīng)驗，丹麥已獲得成功The number of,丹麥骨科,ERAS,應(yīng)用也取得卓越成績,Arch Orthop Trauma Surg. 2012 Jan;132(1):101-4. Epub 2011 Sep 24.,丹麥,2000–2009,年期間,TKA/THA,術(shù)患者的,LOS,顯著縮短,丹麥骨科ERAS應(yīng)用也取得卓越成績 Arch Orthop,我們是不是也應(yīng)該做出改變了？,Can Urol Assoc J 2011;

57、5(5): 342-8,,我們是不是也應(yīng)該做出改變了？Can Urol Assoc J,我們在行動,我們在行動,我們在行動,我們在行動,結(jié)束語,促進(jìn),ERAS,的全面實施,結(jié)束語促進(jìn)ERAS的全面實施,,Thank you for your attention,Thank you for your attention,傳統(tǒng)髖部骨折處理方案,優(yōu)化髖部骨折處理方案,1. 疼痛治療的首選方案是皮下注射或口服嗎啡2-5 mg，按需給藥。術(shù)后，可采用緩釋嗎啡片,,10-20 mg 每日2次方案。疼痛補(bǔ)充治療可采用對乙酰氨基酚片,1 g 每日4次和布洛芬400 mg 每日3次方案。,1. 疼痛治療包括股神

58、經(jīng)留置導(dǎo)管阻滯?？焖偻谱⒉急瓤ㄒ颍? mg/mL）20 mL。維持劑量為布比卡因（2.5 mg/mL）20 mL 每日4次。如出現(xiàn)不良事件，則將劑量降至10 mL 每日4次。疼痛補(bǔ)充治療：對乙酰氨基酚,,1 g 每日4次，最后可,使用,NSAIDs,類藥物治療,。,2. 完成病歷后，在住院病房內(nèi)完成麻醉醫(yī)師評價、液體治療方案制定和術(shù)前血標(biāo)本采集。,2. 在急診室內(nèi)完成麻醉醫(yī)師評價、液體治療方案制定和術(shù)前血標(biāo)本采集。,3. 在患者由放射科返回至急診科后，由急診科醫(yī)生對X-線成像照片閱片評價。,3. 由放射線技師完成X-線成像照片閱片評價。如X-線有髖部骨折征象，則直接轉(zhuǎn)診至髖部骨折?？撇》?。,4

59、.術(shù)前，患者收入住院病房，術(shù)后轉(zhuǎn)診至五個可能病房的其中之一。,4.術(shù)前、術(shù)后，患者都在髖部骨折?？撇》?。,5. 僅對選定患者給予營養(yǎng)支持治療。術(shù)前6 h 開始禁食食物和液體。,5. 術(shù)前2 h 前可進(jìn)食水、檸檬水及富含碳水化合物的飲料。術(shù)前6 h 開始禁令正常飲食。,6. 對于近期體重下降或入院時體重指數(shù)低（＜23 kg/m,2,）的患者進(jìn)行營養(yǎng)狀況評價。,6. 入院時，對所有患者都進(jìn)行營養(yǎng)狀況評價，必要時，入院時即開始給予營養(yǎng)支持治療。為所有患者提供高蛋白或12.5% 碳水化合物飲料。,7.僅對合并肺炎或急性呼吸衰竭患者進(jìn)行氧療。,7.靜息時及前4個晚上，利用鼻導(dǎo)管給予氧療，流量為2 L/m

60、in。,8. 對于可疑尿潴留患者，可進(jìn)行單次導(dǎo)尿；如癥狀持續(xù)，可使導(dǎo)管留置數(shù)天。,8. 可疑尿潴留時，進(jìn)行膀胱超聲掃描檢查。首次出現(xiàn)尿潴留時，可進(jìn)行單次導(dǎo)尿；第2次出現(xiàn)時，導(dǎo)管留置1-2天。,傳統(tǒng)髖部骨折處理方案優(yōu)化髖部骨折處理方案1. 疼痛治療的首選,表,,1. Hvidovre 快速康復(fù)路徑（ANORAK-HH）,術(shù)前告知,– 術(shù)前口頭并書面告知預(yù)期最長住院時間（LOS）為5天，鼓勵患者運(yùn)動。,– 術(shù)前，在多學(xué)科門診向患者及其家屬就住院時間、治療目標(biāo)及出院情況進(jìn)行詳細(xì)的術(shù)前告知。,醫(yī)務(wù)和后勤人員,– ?？漆t(yī)務(wù)人員。理療師，工作日每天1次。護(hù)士人員的要求與病房作息時間一樣（工作日期間，每床配

61、備0.98名護(hù)士，周末配備0.80名護(hù)士）。,– 建立?？?，收治所有THR和TKR患者。,– 患者在手術(shù)當(dāng)天入院。,手術(shù)及疼痛治療,– 采用區(qū)域鎮(zhèn)痛方案：THR手術(shù)患者采用脊髓鎮(zhèn)痛；TKR手術(shù)患者采用腰硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛（首次TKR及revision TKR手術(shù)，2天；單膝手術(shù)，1天，雙側(cè)TKR手術(shù)，3 days）。,– 阿片類片劑,,× 4，用藥至出院前；對乙酰氨基酚,,× 4 和NSAID × 1（出院后也可繼續(xù)使用）。,引流,– 不用引流（無效，且會增加疾病危險）。,輸血,– 標(biāo)準(zhǔn)化處理（術(shù)后Hb濃度較術(shù)前降低25%及有臨床表現(xiàn)）。,KAD,–TKR手術(shù)患者留置導(dǎo)管1天。,血栓預(yù)防,–低分子肝素

62、,,× 1 每日1次，術(shù)后6 h 時開始，直到出院。,出院標(biāo)準(zhǔn),– 不變；患者必須能在拐杖輔助下獨(dú)立行走或表現(xiàn)更好，能獨(dú)立上、下床，能獨(dú)立坐到椅子上或從椅子上站起來。充分疾病治療。接受出院。,– 所有患者出院后都回家。,監(jiān)測：在數(shù)據(jù)庫中記錄22項患者特征及11項患者滿意度參數(shù)，以便繼續(xù)監(jiān)測住院情況：,– 患者特征：年齡、性別、生活狀況、體重、身高、體重指數(shù)（BMI）、吸煙情況、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）評分、術(shù)前 及術(shù)后（第2天）血紅蛋白濃度、術(shù)前助行器使用情況、術(shù)中及總失血量、輸血、手術(shù)類型、合并疾病、術(shù)者、手術(shù)日期及當(dāng)天患者編號（第1、2、3名患者）、手術(shù)當(dāng)天活動情況、術(shù)前阿片類藥物使用情

63、況、術(shù)前患者會參與情況。,– 患者滿意度參數(shù)：術(shù)前告知、術(shù)前面談、手術(shù)室期間、康復(fù)病房期間、護(hù)士、醫(yī)生巡房、疼痛治療、理療、LOS、住院期間身體健康狀況、及整個住院治療。,表 1. Hvidovre 快速康復(fù)路徑（ANORAK-HH,術(shù)前,患者選擇（參見表,1,）,由,FT,項目護(hù)士進(jìn)行患者教育,家中助行器使用,住院時間（,2,天）、手術(shù)及麻醉操作、預(yù)期蘇醒過程、可能的術(shù)后并發(fā)癥及治療,出院計劃、,LMWH DVT,預(yù)防教育，助行器仍放在術(shù)前所在位置等適當(dāng)?shù)募彝ゲ贾?、合格的家中成人護(hù)理人員,從醫(yī)院出院及到指定門診就診時有司機(jī)接送,多模式超前鎮(zhèn)痛,——,由主治麻醉醫(yī)師審慎決定,,對乙酰氨基酚,9

64、75 mg PO,，入院后術(shù)前用藥一次,使用,NSAIDs,類藥物，入院后術(shù)前用藥一次,普瑞巴林,,25-50 mg PO,，入院后術(shù)前用藥一次,術(shù)中,手術(shù)路徑,無,-,微創(chuàng)手術(shù),腰麻,布比卡因,,9-13 mg,如無禁忌癥，可給予,100,μ,g,脊髓腔內(nèi)嗎啡鎮(zhèn)痛,關(guān)節(jié)周圍注射，用,120 mL,生理鹽水稀釋,羅哌卡因,,300 mg –,如年齡＞,,80,歲或體重,,＜,,60 kg,，劑量減至,200 mg,腎上腺素,,300,μ,g,如無變態(tài)反應(yīng)或不過敏，加嗎啡,,5-10 mg,如腎功能正常且無其它禁忌癥，痛力克,,15-30 mg,術(shù)后,術(shù)后第,1,夜，給予嗎啡,iv,PCA,逐漸

65、過渡為口服鎮(zhèn)痛治療,多模式鎮(zhèn)痛治療,蘇醒時，對乙酰氨基酚,,650 mg PO q4h,使用,NSAIDs,類藥物,術(shù)前接受阿片類藥物治療或合并神經(jīng)性疼痛患者，給予普瑞巴林,,25-50 mg PO q8h,如出現(xiàn)嘔吐，給予恩丹西酮,,4 mg,iv,q8h,治療,24 h,丙氯拉嗪,,5 mg,iv,q6h PRN,最初,4 h,，給予晶體液,,iv ~250mL/h,，然后根據(jù),PO,攝取情況調(diào)整,如出現(xiàn)低血壓，按需給予晶體和,/,或膠體液快速推注,如能耐受，可在,POD 0,當(dāng)晚盡早進(jìn)食,DVT,預(yù)防,LMWH 5,000,單位,,SC,,×,14-28,天,POD 0,（術(shù)后,2-4 h,）開始接受理療、并借助幫助盡早開始行走,POW 0,結(jié)束時進(jìn)行電話隨訪,POW 6,時至骨科門診隨訪,PT =,快速康復(fù)；,PT =,理療；,OT =,作業(yè)療法；,PO =,口服；,POD =,術(shù)后天數(shù)；,DVT =,深靜脈血栓形成；,LMWH =,低分子肝素；,iv,=,靜脈內(nèi)給藥；,PRN =,按需給藥；,POW =,術(shù)后周數(shù)；,PCA =,患者自控鎮(zhèn)痛；,SC =,皮下給藥。,術(shù)前患者選擇（參見表1）術(shù)中手術(shù)路徑術(shù)后術(shù)后第1夜，給予嗎啡,