《重癥醫(yī)學(xué)ICU挑戰(zhàn)與機(jī)遇》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《重癥醫(yī)學(xué)ICU挑戰(zhàn)與機(jī)遇（96頁珍藏版）》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。

1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級,,第三級,,第四級,,第五級,,,,*,,,,,,1,重癥醫(yī)學(xué),,,----,挑戰(zhàn)與機(jī)遇,2,衛(wèi)生部文件,——,衛(wèi)醫(yī)政發(fā),〔2009〕9,號,二○○九年一月十九日,,,衛(wèi)生部關(guān)于在,《,醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄,》,中增加,“,重癥醫(yī)學(xué)科,”,診療科目的通知,,3,在,《,醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄,》(,衛(wèi)醫(yī)發(fā),〔1994〕,第,27,號文附件,1),中增加一級診療科目,“,重癥醫(yī)學(xué)科,”,，代碼：,“,28,”,,,重癥醫(yī)學(xué)科的主要業(yè)務(wù)范圍為：急危重癥患者的搶救和延續(xù)性生命支持；發(fā)生多器官功能障礙患者的治療和器官功能支持；,防治多臟器功

2、能障礙綜合征,,衛(wèi)生部文件,——,衛(wèi)醫(yī)政發(fā),〔2009〕9,號,4,二級以上綜合醫(yī)院原已設(shè)置的綜合重癥加強(qiáng)治療科（病房、室）（,ICU,）應(yīng)重新申請,“,重癥醫(yī)學(xué)科,”,診療科目登記，,并更改原科室名稱為重癥醫(yī)學(xué)科,。目前設(shè)置在專科醫(yī)院和綜合醫(yī)院相關(guān)科室內(nèi)的與本科重癥患者治療有關(guān)的病房，如內(nèi)或外科重癥加強(qiáng)治療科（內(nèi)科或外科,ICU,）、心血管重癥監(jiān)護(hù)病房（,CCU,）、兒科重癥監(jiān)護(hù)病房（,PICU,）等,可以,保留，中文名稱統(tǒng)一為,XX,科重癥監(jiān)護(hù)病房（室），,繼續(xù)在相關(guān)專業(yè)范圍內(nèi)開展診療活動，其醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍不變。,,衛(wèi)生部文件,——,衛(wèi)醫(yī)政發(fā),〔2009〕9,號,5,二〇〇九年二月十三日,,

3、《,重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）,》,,各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局：,,根據(jù)我國臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展和患者對醫(yī)療服務(wù)需求的增加，我部印發(fā)了,《,關(guān)于在,<,醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄,>,中增加“重癥醫(yī)學(xué)科”診療科目的通知,》(,衛(wèi)醫(yī)政發(fā),〔2009〕9,號,),，,具備條件的二級以上綜合醫(yī)院可以設(shè)置重癥醫(yī)學(xué)科,。為指導(dǎo)重癥醫(yī)學(xué)科的設(shè)置和管理，推動重癥醫(yī)學(xué)科的發(fā)展，根據(jù),《,執(zhí)業(yè)醫(yī)師法,》,、,《,醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例,》,和,《,護(hù)士條例,》,等有關(guān)法律、法規(guī)，我部組織制定了,《,重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）,》,（以下簡稱,《,指南,》,），現(xiàn)印發(fā)給你們。具備條件的醫(yī)院要

4、按照,《,指南,》,要求，加強(qiáng)對重癥醫(yī)學(xué)科的建設(shè)和管理，不斷提高?？漆t(yī)療服務(wù)水平。目前條件尚不能達(dá)到,《,指南,》,要求的醫(yī)院，要加強(qiáng)對重癥醫(yī)學(xué)科的建設(shè)，增加人員，配置設(shè)備，改善條件，健全制度，逐步建立規(guī)范的重癥醫(yī)學(xué)科。,,衛(wèi)生部文件,——,衛(wèi)醫(yī)政發(fā),〔2009〕23,號,6,第一章 總則 第四條 重癥醫(yī)學(xué)科以綜合性重癥患者救治為重點，,獨立設(shè)置，床位向全院開放。,,第二章 基本條件 第七條 重癥醫(yī)學(xué)科必須配備足夠數(shù)量、受過專門訓(xùn)練、掌握重癥醫(yī)學(xué)的基本理念、基礎(chǔ)知識和基本操作技術(shù)，具備獨立工作能力的醫(yī)護(hù)人員。其中醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比應(yīng)為,0.8:1,以上，護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)之比應(yīng)為,3:

5、1,以上；,衛(wèi)生部文件,——,衛(wèi)醫(yī)政發(fā),〔2009〕23,號,7,第十一條 重癥醫(yī)學(xué)科病床數(shù)量應(yīng)符合醫(yī)院功能任務(wù)和實際收治重癥患者的需要，三級綜合醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科床位數(shù)為醫(yī)院病床總數(shù)的,2%-8%,，床位使用率以,75%,為宜，全年床位使用率平均超過,85%,時，應(yīng)該適度擴(kuò)大規(guī)模。重癥醫(yī)學(xué)科每天至少應(yīng)保留,l,張空床以備應(yīng)急使用。,衛(wèi)生部文件,——,衛(wèi)醫(yī)政發(fā),〔2009〕23,號,8,概念,重癥醫(yī)學(xué),（,Critical care medicine-CCM,），是醫(yī)學(xué)進(jìn)步的重要標(biāo)志之一，是新興的、前沿的。是最年輕的獨立專業(yè)。,,研究和診治患者在,ICU,內(nèi)的連續(xù)生命支持,9,既往，危重病人被分散

6、到不同的醫(yī)學(xué)專業(yè)，對危重病缺乏統(tǒng)一的認(rèn)識和理解，影響危重病的治療。,,近年來，,CCM,，,ICU,已不再陌生，,CCM,的人才梯隊逐漸形成,,概念,10,重癥醫(yī)學(xué)和急診醫(yī)學(xué),,兩者既有區(qū)別又有十分密切的聯(lián)系。,,急診醫(yī)學(xué)的任務(wù)及工作重點在于現(xiàn)場搶救、運送病人（包括途中監(jiān)護(hù)、急救）及醫(yī)院內(nèi)急診,,重癥醫(yī)學(xué)的工作場所在,ICU,，接受由急診科和院內(nèi)有關(guān)科室轉(zhuǎn)來的危重病人。,,11,,CCM,打破了傳統(tǒng)的以器官為主的分科模式，主要研究,器官與器官之間,的相互關(guān)系，探討危重病人的病理生理變化、監(jiān)護(hù)和處理，所研究的內(nèi)容不,局限于某種疾病,，而是研究由,一種或多種致病因素,引起的復(fù)雜的臨床綜合征，如,S

7、IRS,、,ARDS,、,DIC,和,MODS,等。,,概述,12,主要特點,是,多學(xué)科交叉,的綜合性學(xué)科，不是以單一器官或系統(tǒng)為出發(fā)點，而是從,整體上,探討各種危重病的發(fā)生、發(fā)展、救治及預(yù)后。,13,男，,42,歲，,AMI,，,,PCI,后，,MOF,,（循環(huán)、呼吸、消化、,,血液、腎臟、肝臟）,14,22,天后，膽汁淤積性膽囊炎,15,巨大膽囊,16,CCM,主要特點,是多學(xué)科交叉的綜合性學(xué)科,，不是以單一器官或系統(tǒng)為出發(fā)點，而是從整體上探討各種危重病的發(fā)生、發(fā)展、救治及預(yù)后。,17,ICU,INTINSIVE CARE UNIT,18,ICU—,命名,加強(qiáng)護(hù)理病房？,,重癥監(jiān)護(hù)室？,,

8、危重癥監(jiān)護(hù)治療中心？,,危重病醫(yī)學(xué)科？,,加強(qiáng)醫(yī)療中心？,,……,,重癥醫(yī)學(xué)科,19,ICU,特點,重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）,,衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā),〔2009〕23,號,,,,(1),專門收治急危重癥；,,,(2),由訓(xùn)練有素的專業(yè)醫(yī)護(hù)人員組成；,,,(3),具有完善的臨床生理監(jiān)測和搶救設(shè)備；,,,(4),有嚴(yán)格的科學(xué)管理。,20,ICU,ICU,是,CCM,的臨床基地,，是醫(yī)院重癥患者集中管理的部門,,ICU,醫(yī)生所重視的是疾病的,病理生理演變過程,和,治療的整體性,,連續(xù)監(jiān)測，滴定治療,21,歷史,1863,年，“在小的鄉(xiāng)村醫(yī)院里，把病人安置在一間由手術(shù)室通出的小房間”,-,南丁格爾,,1

9、920,年代,-,術(shù)后恢復(fù)室（,Recovery room,），附屬于麻醉科或外科,,1950,年代，美國發(fā)生多發(fā)性神經(jīng)炎，呼吸機(jī)被大量使用，同時心電監(jiān)護(hù)技術(shù)被廣泛使用,,1960,年代,swan,、,ganz,研制肺動脈導(dǎo)管,22,1970,年，美國危重癥醫(yī)學(xué)會成立,,1980,年代，我國引進(jìn)危重病醫(yī)學(xué)（,CCM,）理論，并建立了,CCM,的實踐基地,-ICU,,1996,年，重癥醫(yī)學(xué)分會掛靠于病理生理學(xué)會,,2005,年,3,月,，中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會正式成立,歷史,23,二○○九年一月十九日，,衛(wèi)生部下發(fā)關(guān)于在,《,醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄,》,中增加,“,重癥醫(yī)學(xué)科,”,診療科目的通知,

10、,二〇〇九年二月十三日，,《,重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）,》,,具備條件的二級以上綜合醫(yī)院可以設(shè)置重癥醫(yī)學(xué)科,。,,CCM,發(fā)展之快，作用之重要，為整個醫(yī)學(xué)界所矚目,歷史,24,ICU,成立背景,CCM,和,ICU,是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要,,今天，醫(yī)學(xué)的高度發(fā)展，使過去許多早期不能存活的病人生命得以延長，重癥患者的數(shù)量大量增加,,危重病的原發(fā)病不同，但結(jié)果一致：心、肺、肝、腎、腦、胃腸道等損害，免疫、代謝、內(nèi)分泌等機(jī)能紊亂,,治療原則、亟待解決的問題往往一致,,需要一個部門專門管理,—ICU,25,此外，臨床各?？贫荚谙蚩v深發(fā)展，并趨向高度專業(yè)化，盡管促進(jìn)了本專業(yè)的進(jìn)步，但限制了向本專業(yè)以

11、外發(fā)展的能力,,人力、物力資源的整合利用,ICU,成立背景,26,ICU,病人的來源,急診,,各兄弟科室,,各兄弟醫(yī)院,27,指南第十六條 重癥醫(yī)學(xué)科收治以下患者,（一）急性、可逆、已經(jīng)危及生命的器官或者系統(tǒng)功能衰竭，經(jīng)過嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和加強(qiáng)治療短期內(nèi)可能得到恢復(fù)的患者。,,（二）存在各種高危因素，具有潛在生命危險，經(jīng)過嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)和有效治療可能減少死亡風(fēng)險的患者。,,（三）在慢性器官或者系統(tǒng)功能不全的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性加重且危及生命，經(jīng)過嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和治療可能恢復(fù)到原來或接近原來狀態(tài)的患者。,,（四）其他適合在重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)行監(jiān)護(hù)和治療的患者。,28,慢性消耗性疾病及腫瘤的終末狀態(tài)、不可逆性疾病和不能從加強(qiáng)

12、監(jiān)測治療中獲得益處的患者，,一般,不是重癥醫(yī)學(xué)科的收治范圍。,指南第十六條 重癥醫(yī)學(xué)科收治以下患者,29,綜合,ICU,收治范圍,嚴(yán)重創(chuàng)傷和大手術(shù)后可能威脅生命的危重病人,,急性心肌梗死和嚴(yán)重心律失常,,急性循環(huán)功能不全（各類休克、嚴(yán)重心衰）,,急性呼吸功能不全,,急性腎功能衰竭,,急性肝功能衰竭,,嚴(yán)重感染,,重要臟器移植術(shù)后,,CPCR,后的監(jiān)測和治療,,慢性疾病加重期,30,面臨的主要問題,綜合與?？茊栴},,封閉和開放問題,,病人來源問題,,利益問題,,協(xié)調(diào)問題,,人員問題,,設(shè)備問題,,再教育問題,,職稱評審問題,,人才梯隊問題,,……,31,１、綜合與?？茊栴},32,爭論了多年，現(xiàn)在

13、不會有定論，近期可能也難有定論,,33,,由于醫(yī)院內(nèi)部存在科室割據(jù)、經(jīng)濟(jì)收益、業(yè)務(wù)發(fā)展等利益爭奪，導(dǎo)致難以有象其他?？频冉y(tǒng)一的模式,有統(tǒng)一的模式嗎？,34,適合自己醫(yī)院的模式就是最好的模式,,有好的模式嗎？,35,一個醫(yī)院在設(shè)計,ICU,的時候，決策權(quán)掌握在誰手（科主任？院長？衛(wèi)生局長？投資者？）,,決策者對,ICU,的,認(rèn)識和了解程度,以及對資本的運作，決定了其所能控制的,ICU,的性質(zhì)和模式,36,善于資本的運作,,效益（經(jīng)濟(jì)、社會）最大化,——,最小的投入，最大的產(chǎn)出,,在不增加病人收費的前提下，減少開支,,三集中,——,集中最優(yōu)勢的人力、集中最優(yōu)良的設(shè)備、集中最需要加強(qiáng)醫(yī)療的病人,,3

14、7,綜合,ICU,和?？?ICU,各有利弊，但對于中小醫(yī)院，甚至對于,1000,余張床位的醫(yī)院，綜合,ICU,仍然有其優(yōu)勢,38,綜合,ICU,節(jié)約人力、物力：建立一個設(shè)備完善的,ICU,需要很大的投資，如果每個臨床科室均建立一個人員設(shè)備完善的?？?ICU,，則需要投入極大的人力、物力、財力，不符合目前的經(jīng)濟(jì)水平，容易造成重復(fù)建設(shè)、設(shè)備閑置、資源浪費、人力不足。與其建立多個設(shè)備不完善的?？?ICU,，不如以醫(yī)院有限的資金重點創(chuàng)建一個高水平的綜合,ICU,，為各個科室服務(wù)。,39,以一個,20,張病床的,ICU,為例,,僅設(shè)備投資,1000,余萬元,,未計算基建、人工等支出,40,設(shè)備方面,——

15、,如果,1000,萬的,ICU,設(shè)備平均分給,CCU,、,SICU,、,RICU,、,MICU,、,NICU,等，會是什么樣的,ICU,？,,技術(shù)方面,——,CCU,病人呼衰或腎臟衰竭后能及時正確處理嗎？增加死亡、增加糾紛風(fēng)險,,人員能到位嗎？,,加強(qiáng)醫(yī)療及護(hù)理技術(shù)能達(dá)到規(guī)范要求嗎,,能達(dá)到病人或家屬要求嗎？,41,植入支架,,IABP,,呼吸衰竭，機(jī)械通氣,,急性腎功能衰竭，,CBP,,肝功能衰竭，血漿置換,,……,心梗后,CPCR,患者,42,綜合,ICU,不隸屬于任何一個?？?，醫(yī)生專職從事重癥醫(yī)學(xué)，專門研究、處理危重階段的臟器功能不全和衰竭問題及多系統(tǒng)全身問題的處理和支持，擺脫了專科的局

16、限性，病人來源廣，病種和數(shù)量多，有利于,ICU,醫(yī)生專業(yè)水平的提高和重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展。,,43,?？?ICU,，專業(yè)局限，重視本專業(yè)臟器，忽視其他重要器官，可能導(dǎo)致病情進(jìn)一步惡化，甚至不可逆轉(zhuǎn)。,44,綜合,ICU,，作為一個獨立的科室，獲得醫(yī)院的政策扶持，醫(yī)護(hù)人員固定，形成一個榮辱與共的整體，關(guān)心科室的發(fā)展和命運。而?？?ICU,往往不是一級科室，管理層次多，受制約的因素多；沒有固定的醫(yī)生，人員流動性大，責(zé)任心不強(qiáng)，對,ICU,的興衰漠不關(guān)心。,45,綜合,ICU,有利于科室的發(fā)展。作為臨床一級科室，與各臨床及醫(yī)技科室為平行關(guān)系，受醫(yī)務(wù)部及業(yè)務(wù)院長領(lǐng)導(dǎo)，直接與醫(yī)療行政機(jī)關(guān)和各科室打交道，減少了

17、辦事環(huán)節(jié)和層次,,46,利于重癥醫(yī)學(xué)的業(yè)務(wù)發(fā)展：?？?ICU,的醫(yī)生多由本專業(yè)的醫(yī)生輪流兼任，主要精力仍然放在鉆研本專業(yè)的業(yè)務(wù)知識上，思考問題很難跳出本專業(yè)局限?；颊邔？茊栴}較突出而病情不很復(fù)雜時，有利于治療，但當(dāng)患者的病情發(fā)展到多臟器受損，全身情況惡化成為突出問題時，?？漆t(yī)生由于知識面的原因，往往力不從心。,47,醫(yī)院等級評審,48,醫(yī)院等級評審,49,50,,51,醫(yī)院等級評審,52,２、封閉和開放問題,53,封閉模式,,開放模式,,半開放模式,54,秉承半封閉傾向于封閉式管理，這種模式取決于,ICU,醫(yī)生的專業(yè)組成及綜合,ICU,之性質(zhì),,55,（,1,）人工氣道建立與管理,,（,2,）

18、機(jī)械通氣技術(shù),,（,3,）纖維支氣管鏡技術(shù),,（,4,）胸穿、心包穿刺術(shù)及胸腔閉式引流,,術(shù),,（,5,）中心靜脈及動脈置管技術(shù),,目前，ＩＣＵ醫(yī)生能做的工作,56,（,6,）血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)；,,（,7,）持續(xù)血液凈化技術(shù)；,,（,8,）電復(fù)律與心臟除顫術(shù)；,,（,9,）床旁臨時心臟起搏技術(shù)；,,（,10,）心肺復(fù)蘇術(shù)；,目前，ＩＣＵ醫(yī)生能做的工作,57,（,11,）鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛技術(shù)；,,（,12,）腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)支持；,,（,13,）內(nèi)環(huán)境平衡技術(shù),目前，ＩＣＵ醫(yī)生能做的工作,58,目前，我們做不了的工作,——,開刀,,目前，我們做不好的工作,——,兒科病人的處理,,59,但是，我們收治的

19、病人范圍寬泛,——,所有危重病人,,完全封閉？,——,不可能,,完全開放？,——,造成混亂,60,內(nèi)科系統(tǒng)危重病人,——ICU,醫(yī)生獨立管理,,外科系統(tǒng)危重病人,——,共同管理,,兒科病人,——,共同管理,61,所有從急診直接收入或各病區(qū)轉(zhuǎn)入,ICU,之內(nèi)科系統(tǒng)危重病人，由,ICU,醫(yī)生全程負(fù)責(zé)，包括病歷文件的完成及對病人的處理,——,封閉管理。,,所有外科系統(tǒng)危重病人在,ICU,內(nèi)雙重管理，外科醫(yī)生負(fù)責(zé)完成病歷、手術(shù)及與手術(shù)有關(guān)的工作，,ICU,醫(yī)生負(fù)責(zé)維護(hù)生命體征及內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定（血管活性藥物、緊急氣道開放、呼吸機(jī)使用、,CRRT,）、感染的監(jiān)控治療、營養(yǎng)支持等,——,半封閉管理,62,規(guī)章

20、制度約束無序行為,,《,ICU,危重病人管理制度,》,,《,,ICU,內(nèi)的外科系統(tǒng)危重病人管理制度,》,,《,關(guān)于收住或轉(zhuǎn),ICU,患者的病歷編寫的暫,,行規(guī)定,》,,,63,ICU,內(nèi)的外科系統(tǒng)危重病人管理制度,1.,,有條件的危及生命的外科系統(tǒng)危重病人（包括嚴(yán)重多發(fā)傷、復(fù)合傷），應(yīng)收住,ICU,進(jìn)行集中監(jiān)護(hù)搶救，由,ICU,和各外科共同管理。,,2.,,嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制。,,3.,,外科系統(tǒng)危重病人在,ICU,期間，,ICU,醫(yī)生全程負(fù)責(zé)患者生命體征穩(wěn)定，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，臟器支持，營養(yǎng)支持等，書寫上述內(nèi)容的病程記錄及緊急情況的處理。外科醫(yī)生負(fù)責(zé)外科情況，若?？撇∏榘l(fā)生變化，應(yīng)及時書寫與?？朴?/p>

21、關(guān)的病程記錄及相關(guān)醫(yī)囑更改并記錄。,64,ICU,內(nèi)的外科系統(tǒng)危重病人管理制度,4.,,多部位、多性質(zhì)的損傷，以危及生命的部位或性質(zhì)的相關(guān)科室醫(yī)生為主進(jìn)行管理，及時書寫病歷、首次病程記錄、術(shù)前記錄、術(shù)后紀(jì)錄、手術(shù)記錄等醫(yī)療文件，及時處理?？魄闆r并記錄。需其它?？茣\者，由,ICU,醫(yī)生書寫,“,會診申請單,”,。,,5.,,隨著病程進(jìn)展，危及生命的部位或性質(zhì)可能隨之變化，原專科主管醫(yī)生在請示其上級后，可轉(zhuǎn)與其他相應(yīng)專科醫(yī)生為主進(jìn)行管理。,65,ICU,內(nèi)的外科系統(tǒng)危重病人管理制度,6.,,ICU,醫(yī)生與外科醫(yī)生共同催交住院費用。與家屬談話時，應(yīng)各有重點。,,7.,,病人脫離生命危險后，外科醫(yī)生

22、與,ICU,醫(yī)生協(xié)商達(dá)成共識，方可轉(zhuǎn)入相應(yīng)科室。,,8.,,病人死亡后，由,ICU,組織各相關(guān)科室及醫(yī)生參與死亡病歷討論。,,9.,,其它參照,ICU,相關(guān)制度。,66,關(guān)于收住或轉(zhuǎn),ICU,患者的病歷編寫的暫行規(guī)定,根據(jù)我院,ICU,專業(yè)醫(yī)生所從事專業(yè)特點和,ICU,所擔(dān)負(fù)的功能，經(jīng)過一段時間的運作情況觀察，對轉(zhuǎn)、住,ICU,患者的病歷編寫作如下暫行規(guī)定，望各臨床科室遵照執(zhí)行。,,1,．內(nèi)科系統(tǒng)轉(zhuǎn),ICU,患者，由轉(zhuǎn)科科室完成入院記錄及所需病程記錄及轉(zhuǎn)科記錄后轉(zhuǎn),ICU,診療。,,2,．內(nèi)科系統(tǒng)疾?。ǔ齼嚎坪托律鷥嚎仆猓┗颊咧苯佑砷T、急診收住,ICU,者，由,ICU,值班醫(yī)生完成病歷編寫和病

23、程記錄。,,3,．外科系統(tǒng)疾病患者直接由門、急診入手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)者，病歷、病程由手術(shù)科室完成，術(shù)后轉(zhuǎn),ICU,，按“,ICU,內(nèi)的外科系統(tǒng)危重病人管理制度”處理。,67,關(guān)于收住或轉(zhuǎn),ICU,患者的病歷編寫的暫行規(guī)定,4,．多部位損傷的外科患者術(shù)后轉(zhuǎn)入,ICU,者，以危及生命的相關(guān)科室負(fù)責(zé)編寫病歷及病程等。,,5,．外科系統(tǒng)患者，未行手術(shù)治療即收住,ICU,的，由相關(guān)外科完成入院記錄及?？撇〕逃涗浀取?,6,．多部位損傷的外科患者未行手術(shù)即收住,ICU,者，由危及患者生命損傷的相關(guān)科室完成入院記錄及專科病程記錄等。,,7,．如發(fā)生界定不清者，科室間可通過協(xié)商或上報醫(yī)務(wù)部解決。,,8,．如檢查中

24、發(fā)現(xiàn)違規(guī)或不合格病歷，所涉及的科室責(zé)任相等對待。,,9,．本暫行規(guī)定自通知之日起執(zhí)行。,,,醫(yī) 務(wù) 部,,68,３、病人來源問題,69,,有條件，有指征的危重病人,,急診科,,各病區(qū),,手術(shù)后生命體征不穩(wěn)定者,,70,利益關(guān)系，截流病人,,如何約束、控制科室截流病人？,——,行政干預(yù),71,危重病人零報告制度,醫(yī)院規(guī)定各臨床科室每日通過院內(nèi),OA,系統(tǒng)向醫(yī)務(wù)部報告危重病人姓名、性別、年齡、所患疾病、管床醫(yī)生、上級醫(yī)生、家屬對疾病的理解程度及是否有糾紛傾向。,,該制度除加強(qiáng)對全院危重病人的管理外，同時防止了各臨床科室對危重病人的截流，從而專病專治。,72,解決兄弟科室不能解決的問題，做兄弟科

25、室堅強(qiáng)的后盾，從被動轉(zhuǎn)運到主動轉(zhuǎn)運,73,男，,42,歲，因,AMI18,小時,2006.07.13,收住院，行,PCI,治療，迅即出現(xiàn),Ⅲ,0,AVB,，第二天出現(xiàn),MODS,（循環(huán)、呼吸、消化、血液、腎臟、肝臟），轉(zhuǎn),ICU,予心臟起搏，呼吸支持，,CRRT,等搶救治療,,給兄弟科室解決問題，當(dāng)棘手病人時，自然想到轉(zhuǎn)送,ICU,74,４、利益問題,75,經(jīng)濟(jì)利益,,技術(shù)利益,76,績效考核雙向計算：病人在ＩＣＵ所發(fā)生的費用返回輸送科室，ＩＣＵ設(shè)虛帳,,ＩＣＵ的獎金分配：,經(jīng)濟(jì)利益,77,華南國防醫(yī)學(xué)雜志,2007,年第,21,卷　第,6,期,,《,對醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)勞務(wù)補(bǔ)貼方案設(shè)計的思考,

26、》,——,肖謙,,,經(jīng)濟(jì)利益,78,ICU,醫(yī)療和經(jīng)濟(jì)運行特點,醫(yī)療風(fēng)險高,,勞動強(qiáng)度高,,醫(yī)療費用高,,醫(yī)療成本高,,高新技術(shù)多,,高精尖設(shè)備多,,復(fù)合型人才多,79,ICU,績效方案設(shè)計原則,社會、經(jīng)濟(jì)、技術(shù)效益并舉原則,——,ICU,作為體現(xiàn)一家醫(yī)院綜合醫(yī)療救治水平的科室,,,要注重社會和技術(shù)效益,,長遠(yuǎn)目標(biāo)與近期發(fā)展相結(jié)合原則,,充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值原則,——,由于,ICU,醫(yī)療運行存在高費用、高成本特性,,,其直接經(jīng)濟(jì)效益一般并不高,,,醫(yī)院在考慮,ICU,醫(yī)務(wù)人員勞動價值時,,,不能單純從經(jīng)濟(jì)效益出發(fā),,,而要綜合考慮其對醫(yī)院、對社會產(chǎn)生的價值,,,從而保護(hù)他們的積極性,80,

27、技術(shù)利益：,兄弟科室抱怨，把重病人輸送到,ICU,后，不會搶救病人了,,解決辦法,——,輪訓(xùn),81,犧牲科室利益，挽回醫(yī)院的損失，放大醫(yī)院整體利益,——,經(jīng)濟(jì)的、社會的,82,72,歲，師職干部，頭痛,2.5h,就診，以,“,蛛網(wǎng)膜下腔出血,”,收住內(nèi)科病房，,4h,后呼吸衰竭,……,83,55,歲，腎衰尿毒癥期，腎性高血壓，,2,年病史，首次血透，回血收機(jī),5min,后昏迷，,CT,：右基底節(jié)區(qū)出血，,3h,后呼吸停止,……,84,５、協(xié)調(diào)溝通問題,85,與兄弟科室的溝通,,與患者家屬的溝通,,與職能部門的溝通,86,ICU,醫(yī)生不可能精通,ICU,中所涉及到的所有醫(yī)學(xué)問題，所以一定要重視與

28、其他科室的合作。疑難復(fù)雜的?？茊栴}請相應(yīng)科室會診，特別是一些診斷不明確的病人，及時組織院內(nèi)外多專業(yè)共同會診，但具體的治療方案還應(yīng)由,ICU,醫(yī)生根據(jù)病人的整體情況制定。會診醫(yī)生只提出專業(yè)建議，即使是原主管醫(yī)生，在病人進(jìn)入,ICU,后也無權(quán)更改醫(yī)囑，以免造成治療方案混亂。,兄弟科室溝通,87,除了精通業(yè)務(wù)，嚴(yán)格規(guī)范處理病人外,,明確、細(xì)致的病情告知,,書面病危通知,,溝通家屬,88,知情告知,89,知情告知,90,病危通知,91,病危通知,92,目前的病情,,估計預(yù)后,,告知費用,溝通家屬,93,與領(lǐng)導(dǎo)溝通，獲得支持，政策傾斜，行政干預(yù),溝通領(lǐng)導(dǎo),94,做兄弟科室的堅強(qiáng)后盾,只有具備了相當(dāng)水平（規(guī)模、管理、技術(shù)、設(shè)備）的,ICU,，才能提高搶救成功率，給兄弟科室解決實際困難，使之樂意并主動向,ICU,輸送病人。,,ICU,是危重病人的最后一道防線,,95,ICU,救命，延長生命，減少糾紛,,領(lǐng)導(dǎo)重視、集中管理、行政干預(yù),,經(jīng)濟(jì)效益、社會效益,96,謝謝,