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1、,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,冠心病的分類及危險分層,冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。?coronary atherosclerotic heart disease,CHD,）,定義,：冠狀動脈粥樣硬化血管腔狹窄、阻塞、痙攣心肌缺血、缺氧、壞死引起的心臟病，簡稱冠心病（缺血性心臟?。?。,缺血性心臟病（冠心?。┑姆诸?冠心病,慢性冠脈?。–AD）,急性冠脈綜合征（ACS）,穩(wěn)定型心絞痛,冠脈,正常,的心絞痛（如X綜合征）,無,癥狀性心肌缺血(隱匿性心肌病),缺血性心力衰竭（缺血性心肌病）,不穩(wěn)定型心絞痛（UA）,非ST段抬高型心肌梗死（NST

2、EMI）,ST段抬高型心肌梗死（STEMI）,猝死,1979年WHO將CHD分為五型：隱匿性冠心病心絞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死,近年趨向于根據(jù)發(fā)病特點(diǎn)和治療原則不同，分為：,慢性冠脈病,1.穩(wěn)定型心絞痛,2.冠脈正常的心絞痛（X綜合征）,3.無癥狀性心肌缺血,4.缺血性心肌病,1.穩(wěn) 定 型 心 絞 痛,定義：亦稱穩(wěn)定型勞力性心絞痛，是在冠脈固定性狹窄的基礎(chǔ)上，心肌負(fù)荷增加引起心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧的臨床綜合征。,疼痛產(chǎn)生機(jī)理,：無氧代謝產(chǎn)物（乳酸、多肽類物質(zhì)）刺激心臟內(nèi)植物神經(jīng)的傳入纖維末鞘，經(jīng)胸交感神經(jīng)節(jié)大腦,臨 床 表 現(xiàn),發(fā)作性胸痛、胸悶,-主要臨床表現(xiàn),部位,：胸骨體上段或中

3、段或心前區(qū)，手掌范圍大小,性質(zhì),：壓迫感、發(fā)悶或緊縮感，但不像針刺或刀扎樣銳性痛,持續(xù)時間,：多為,3-5min,，一般,不少于1min,、,不超過15min,誘因,：勞力、情緒激動、飽餐、寒冷、吸煙等,緩解因素,：休息或含服硝酸甘油后1-2分鐘緩解,伴面色蒼白、出冷汗、血壓升高、心率增快,穩(wěn)定型心絞痛,臨床表現(xiàn),部 位,放射部位,常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指，或至頸、咽或下頜部。,輔 助 檢 查,（,1,）,心電圖,：,心肌缺血-相鄰2個以上導(dǎo)聯(lián)ST段下斜型或水平型下移，發(fā)作間歇恢復(fù)正常。,靜息心電圖,：多無異常,發(fā)作時心電圖,：ST段壓低,0.1mv，發(fā)作緩解后恢復(fù)，有時T波倒置。

4、平時T波持續(xù)倒置的患者，發(fā)作時可變?yōu)橹绷ⅲ傩哉；?運(yùn)動負(fù)荷試驗,：運(yùn)動中出現(xiàn)典型心絞痛，心電圖示ST段水平或下斜型壓低0.1mv（J點(diǎn)后60-80ms）持續(xù)2min為運(yùn)動試驗陽性標(biāo)準(zhǔn)。,24hHolter,：可發(fā)現(xiàn)ST-T改變和各種心律失常。,輔 助 檢 查,（,2,）,放射性核素檢查,：,201,TI-和,99,mTc-被正常心肌細(xì)胞攝取，冠脈供血不足區(qū)域攝取核素能力減低出現(xiàn)灌注缺損表現(xiàn)基本不做。,冠狀動脈造影,：診斷和治療-,金標(biāo)準(zhǔn),胸片、UCG,：一般正常，無特異性,CTA,:用于大致判斷冠脈管腔的狹窄程度和管壁鈣化情況,心 絞 痛 分 級,根據(jù)加拿大心血管病學(xué)會（CCS）分級,

5、級：,一般體力活動（如步行和登樓）不受限,，僅在強(qiáng)、快或持續(xù)用力時發(fā)生心絞痛。,級：,一般體力活動輕度受限。,快步、飯后、寒冷或刮風(fēng)中、精神應(yīng)激或醒后數(shù)小時內(nèi)發(fā) 作心絞痛。一般情況下平地步行200m以上或登樓一層以上受限。,級：,一般體力活動時發(fā)生心絞痛,，一般情況下平地步行200m，或登樓一層引起心絞痛。,級：,靜息狀態(tài)下可發(fā)生心絞痛,。,2.冠脈正常的心絞痛（x綜合征）,定義：X綜合征是指具有勞力性心絞痛或心絞痛樣不適的癥狀，運(yùn)動平板試驗有ST段壓低等心肌缺血的證據(jù)，而CAG無異常表現(xiàn),。,特點(diǎn)：病因不清，以絕經(jīng)期前女性多見，心電圖可正常，也可有非特異性ST-T改變。,注：此類患者占因胸痛

6、而行冠脈造影檢查患者總數(shù)的10%-30%,3.無癥狀性心肌缺血,定義：無臨床癥狀，但客觀檢查有心肌缺血表現(xiàn)的冠心病。,特點(diǎn)：心電圖有ST段壓低、T波倒置等或放射性核素心肌顯像示心肌缺血表現(xiàn)?？烧J(rèn)為是早期的冠心病，可突然轉(zhuǎn)變?yōu)樾慕g痛或MI，亦可演變?yōu)槿毖孕募〔　?4.缺血性心肌病,病理基礎(chǔ),：心肌纖維化，為心肌的血供長期不足，心肌萎縮或大面積MI后，纖維組織增生所致。,臨床特點(diǎn),：心臟逐漸擴(kuò)大，發(fā)生心律失常和心力衰竭。,ECG,：可見心律失常，ST段壓低、T波低平或倒置、QT間期延長、QRS波群電壓低等。,UCG,：室壁運(yùn)動異常，,EF40%,；,放射性核素檢查示,：心肌缺血和室壁運(yùn)動異常。,

7、亦稱缺血性心力衰竭,ACS,是指,冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂基礎(chǔ)上，,繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成的一,組臨床綜合征。,急性冠脈綜合征(ACS),不穩(wěn)定型心絞痛（UA,）,非ST段抬高性心肌梗死（NSTMI,）,ST段抬高性心肌梗死（STMI,）,猝死,急性冠脈綜合征,非 ST 段抬高,ST,段抬高,不穩(wěn)定型心絞痛,非Q波心肌梗死 Q波心肌梗死,非ST段抬高的心梗,血管完全閉塞,心肌酶譜,CK,MB,或肌鈣蛋白,肌鈣蛋白升高或不升高,非,ST,段持續(xù)抬高的急性冠脈綜合征,ST,段持續(xù)抬高的急性冠脈綜合征,血管未完全閉塞,不穩(wěn)定心絞痛，非,ST,段抬高心梗,ST,段抬高心梗,心電圖,血管腔,診斷

8、,預(yù)后嚴(yán)重性,猝死,進(jìn)展為,ST,段抬高心梗,ACSUA/NSTEMI臨床表現(xiàn),NSTE-ACS替代不穩(wěn)定型心絞痛和NSTEMI,2014版非ST段抬高型急性冠脈綜合征患者管理指南,強(qiáng)調(diào)不穩(wěn)定型心絞痛和NSTEMI在病理生理方面是連續(xù)的，其臨床表現(xiàn)無根本差異。,ACSUA/NS,TEMI臨床表現(xiàn),1.根據(jù)臨床表現(xiàn)可將UA分為以下3種:,靜息型心絞痛,:心絞痛發(fā)作于休息時，持續(xù)時間通常在,20 min以上,;,初發(fā)型心絞痛,:,1個月內(nèi),新發(fā)心絞痛，很輕的體力活動可誘發(fā)，疼痛分級在III級以上;,惡化型心絞痛,:既往有心絞痛病史，,近 1個月內(nèi),心絞痛,惡化,加重，,發(fā)作次數(shù)頻繁、時間延長或痛閾

9、降低。,變異性心絞痛,也是UA的一種特殊類型，發(fā)病機(jī)制為冠脈痙攣。其特點(diǎn)是靜息心絞痛，,一過性ST段抬高，多數(shù)自行緩解，不演變?yōu)樾募」Ｋ?，但少數(shù)可演變成心肌梗死。,ACSUA/NSTEMI臨床表現(xiàn),NSTEMI,的臨床表現(xiàn)與UA相似，但是,比UA更嚴(yán)重，持續(xù)時間更長。,UA可發(fā)展為NSTEMI或ST段抬高的心肌梗死。,2.體征,：多不明顯。高?；颊呖捎蟹尾繂艋蛟袉粼黾?，S3、心動過速或心動過緩，及二尖瓣關(guān)閉不全等。,ACSUA/NSTEMI臨床表現(xiàn),3.ECG表現(xiàn),：,ST-T動態(tài)變化是UA/NSTEMI最可靠的心電圖表現(xiàn)。,靜息心電圖：,可出現(xiàn) 2個或更多的相鄰導(dǎo)聯(lián),ST段下移0.1

10、mV,。靜息狀態(tài)下癥狀發(fā)作時記錄到一過性ST段改變，癥狀緩解后ST段缺血改變改善，或者發(fā)作時倒置T波呈偽性改善,(假性正?；?,發(fā)作后恢復(fù)原倒置狀態(tài)更具有診斷價值，提示急性心肌缺血，并高度提示可能是嚴(yán)重冠狀動脈疾病。,發(fā)作時心電圖：,胸前導(dǎo)聯(lián)對稱的,T波深倒置,并呈動態(tài)改變，多提示左前降支嚴(yán)重狹窄。心肌缺血發(fā)作時偶有一過性束支阻滯。持續(xù)性ST段抬高是心肌梗死心電圖特征性改變。,變異性心絞痛ST段常呈一過性抬高。,注：UA/NSTEMI,主要區(qū)別：是否檢測到血中心肌損傷標(biāo)記物。,NSTEMI/UA的TIMI危險評分,UA嚴(yán)重程度分級,(Braunwald分級）,NSTE-ACS,早期危險分層,A

11、SC-急 性 心 肌 梗 死,(acute myocardial infarction，AMI）,定義,：,冠狀動脈血供急劇減少或中斷使得心肌嚴(yán)重而持久的缺血導(dǎo)致心肌壞死,。,心肌梗死,定義,心肌嚴(yán)重持久缺血,冠脈血供急劇中斷,心肌缺血性壞死,病 因,基本病因：,冠狀動脈粥樣硬化,血管腔嚴(yán)重狹窄，血栓形成，側(cè)支循環(huán)不充分。,少見病因：,冠狀動脈痙攣、栓塞、炎癥、先天性畸形。,心肌梗死,臨床表現(xiàn),-1,癥狀,疼痛：,胸痛：第一癥狀，比心絞痛更嚴(yán)重,全身癥狀：,出汗，,HR,，,T,，,WBC,，,ESR,胃腸道癥狀：,惡心、嘔吐、上腹脹痛、呃逆,心律失常：,室性心律失常,前壁 房室傳導(dǎo)阻滯,下壁

12、,休克：,疼痛引起周圍血管擴(kuò)張，血容量不足。心肌壞死、收縮力,心衰：,左心衰竭、右心衰竭,24h內(nèi)最多見：,室性心律失常,心肌梗死,臨床表現(xiàn),-2,體征,心界擴(kuò)大,心率加快 心律失常,S,1,減弱,心包摩擦音,心尖部,SM,全身表現(xiàn),心肌梗死,輔助檢查,-1,缺血區(qū),T,波倒置,損傷區(qū),ST,段弓背向上抬高,壞死區(qū) 病理性,Q,波,ECG,特征,性改,變,心 電 圖,動態(tài)性改變,早期僅有,T,波高尖,隨之,ST,段抬高，弓背向上形成單相曲線,數(shù)小時后出現(xiàn)病理性,Q,波,數(shù)天后,ST,段下降至基線水平、,T,波導(dǎo)置,僅殘留病理性,Q,波,ECG定位診斷,實(shí) 驗 室 檢 查,起病初WBC、N、ES

13、R、嗜酸性粒細(xì)胞減少。,心肌壞死標(biāo)記物,心肌壞死標(biāo)記物的測定應(yīng)綜合評價：,肌紅蛋白,在AMI后出現(xiàn)最早，十分敏感，但,特異性不高,；,cTnI和cTnT特異性高,，出現(xiàn)延遲，癥狀出現(xiàn)6h內(nèi)陰性，6h后應(yīng)再復(fù)查；,CK-MB,敏感性不如肌鈣蛋白，對早期（4h）及再梗死有獨(dú)特價值；,心肌梗死,輔助檢查,超聲心動,：了解心室壁的運(yùn)動、左心室射血分?jǐn)?shù)、心腔大小、有無乳頭肌功能失調(diào)、有無附壁血栓、心包積液。,放射性核素檢查,：目前可采用PET觀察心肌代謝變化，判斷心肌的存活性缺點(diǎn)（輻射、價格昂貴）。,AMI,心功能分級,Killip分級：,級,：尚無明顯心力衰竭,級,：有左心衰竭，但,肺部啰音50%),

14、級,：心源性休克,心肌梗死分期,根據(jù)ECG分期：,超急性期,：AMI數(shù)分鐘后，T波高尖、后迅速出現(xiàn)ST段斜型抬高,急性期,：AMI后數(shù)小時-數(shù)日，ST弓背向上抬高 逐漸,下降,T波隨之變?yōu)榈怪?，并逐漸加深，出現(xiàn)Q波,亞急性期,：ST段恢復(fù)正常，T波倒置較深逐漸變淺，Q波,陳舊期,：ST段和T波正常，僅殘留病理性Q波,STEMI的TIMI危險評分,注：TIMI心肌梗溶栓試驗，該實(shí)驗認(rèn)為評分和30天和1年的死亡率有較好的相關(guān)性，從而針對該評分，選擇最佳治療方案。,GRACE分層（ACS）,GRACE危險評分方法,GRACE分層（ACS）,GRACE危險評分方法,為什么進(jìn)行危險分層？,迅速評估ACS患者，對及時有效的治療非常重要，低?；颊呖杀Ｊ刂委煟呶；颊呖扇胱」谛牟”O(jiān)護(hù)病房，接受多種藥物治療，急診進(jìn)行冠脈造影與血管重建術(shù)。,ACS-猝死型冠心病,定義：指自然發(fā)生、出乎意料的突然死亡。WHO規(guī)定發(fā)病后6h死亡者為猝死，心臟病的猝死中一半以上為冠心病所引起。,特點(diǎn)：好發(fā)于隆冬，年齡多不太大，半數(shù)患者生前無癥狀。目前認(rèn)為，心臟驟停的發(fā)生是由于動脈粥樣硬化 冠脈痙攣或栓塞 心肌缺血 嚴(yán)重心律失常 猝死。,謝謝！,