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1、1,首都航空飛行部,SMS,航空企業(yè)安全寶典,-,2,3,SMS=,Safety Management System,（安全管理體系）,SMS,是什么,4,隨著世界航空運(yùn)輸量的快速增長(zhǎng)，公眾對(duì)民航安全的關(guān)注程,度也隨之提高，民航界的安全管理也從機(jī)械時(shí)代，人為因素,時(shí)代，逐步過(guò)渡到了組織因素時(shí)代。,ICAO,通過(guò)了對(duì)附件,6,航空器運(yùn)行,的修訂，增加了國(guó)家對(duì)航空運(yùn)營(yíng)人實(shí)施安全,管理體系的要求。附件,6,規(guī)定從,2009,年,1,月,1,日起，各締約國(guó),應(yīng)要求其航空運(yùn)營(yíng)人實(shí)施被局方接受的安全管理體系。根據(jù),ICAO,的要求，中國(guó)民航局積極響應(yīng),ICAO,的要求，在行業(yè)內(nèi),全面推行安全管理體系。隨后

2、，公司積極引入安全管理體系,概念，結(jié)合公司的自身運(yùn)行情況，建設(shè)并實(shí)施了適合公司運(yùn),行和發(fā)展的安全管理體系。,5,SMS,是什么,安全管理體系（以下簡(jiǎn)稱,SMS),是一種管理安全的系統(tǒng)方法。,（,1,）,SMS,是一種基于最高管理者主導(dǎo)，,全員參與,下的系統(tǒng)的、,全面的安全管理模式；,（,2,）,SMS,是一種基于,數(shù)據(jù)收集和分析,處理的清晰的過(guò)程控制,的安全管理模式；,（,3,）,SMS,是一種基于建立,良好安全文化,下的積極主動(dòng)的安全,管理模式；,（,4,）,SMS,是一種基于持續(xù),查找危險(xiǎn)源，評(píng)估該危險(xiǎn)源的風(fēng),險(xiǎn),，以確保公司承受的風(fēng)險(xiǎn)處于可接受程度的事前安全管理,模式。,6,SMS,是什

3、么,安全管理手冊(cè),7,SMS,是什么,轉(zhuǎn)換為,SMS,是什么,安全的概念：,零事故或嚴(yán)重事故征候（社會(huì)公眾的廣泛觀點(diǎn)）,沒(méi)有危險(xiǎn)（如：那些引起傷害的因素）,避免差錯(cuò),符合規(guī)章,?,安全：通過(guò)持續(xù)的,危險(xiǎn)源識(shí)別,和,安全風(fēng)險(xiǎn)管理,過(guò)程，將人員傷害或財(cái)產(chǎn)損失的風(fēng)險(xiǎn)降低并保持在,可接受的水平或其以下,的一種狀態(tài)。,SMS,是什么,9,SMS,組成部分,核心,SMS,是什么,政策,10,安全方針,SMS,是什么,11,風(fēng)險(xiǎn)管理,風(fēng)險(xiǎn)管理是,SMS,的核心部分，是安全管理由被動(dòng)管理轉(zhuǎn)向主動(dòng)管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。它可以在事故發(fā)生前識(shí)別出存在的安全風(fēng)險(xiǎn)，并采取措施將風(fēng)險(xiǎn)降低到可接受的范圍以內(nèi)，從而有效的防止非預(yù)期

4、不安全事件的發(fā)生，提高組織的安全水平。,任何層面都不可接受的風(fēng)險(xiǎn),進(jìn)行緩解后可接受的風(fēng)險(xiǎn),當(dāng)前情況可接受的風(fēng)險(xiǎn),SMS,是什么,風(fēng)險(xiǎn)管理一般流程：,12,SMS,是什么,系統(tǒng)與工作分析流程,：系統(tǒng)與工作分析將公司運(yùn)行系統(tǒng)劃分為系統(tǒng)、子系統(tǒng)和工作流程。工作流程又分為一級(jí)流程和二級(jí)流程，如需要可繼續(xù)劃分為三級(jí)流程或再下層流程。如：目前公司運(yùn)行系統(tǒng)主要包含飛行運(yùn)行、工程維修、運(yùn)行控制、客艙服務(wù)、市場(chǎng)貨運(yùn)和地面服務(wù)六大系統(tǒng)；而飛行運(yùn)行又包括,機(jī)組資源,、,飛標(biāo)訓(xùn)練,、,質(zhì)量控制,和,機(jī)隊(duì)管理,4,個(gè)子系統(tǒng)。,系統(tǒng),子系統(tǒng),一級(jí)流程,二級(jí)流程,三級(jí)流程,管理崗位,依據(jù)的手冊(cè),依據(jù)的程序,流程要素,工作流

5、程的輸入（產(chǎn)品、數(shù)據(jù)、文件和記錄）,輸入的工作接口,工作流程的輸出（產(chǎn)品、數(shù)據(jù)、文件和記錄）,輸出的工作接口,13,SMS,是什么,危險(xiǎn)源識(shí)別,：通過(guò)系統(tǒng)與工作分析，充分利用,SHELL,模型，分析組成系統(tǒng)的硬件、軟件、人員、環(huán)境等要素之間的不匹配，通過(guò)詢問(wèn),“如果,，會(huì)發(fā)生什么？,”來(lái)識(shí)別危險(xiǎn)源。,系統(tǒng),子系統(tǒng),一級(jí)流程,二級(jí)流程,三級(jí)流程,依據(jù)的手冊(cè)和規(guī)章,危險(xiǎn)源描述,危險(xiǎn)源編號(hào),可能導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)或后果,時(shí)態(tài)（過(guò)去,/,現(xiàn)在,/,將來(lái)）,狀態(tài),(,正常,/,異常,/,緊急,),風(fēng)險(xiǎn)等級(jí),可接受程度,根原因分析,控制措施,控制措施對(duì)應(yīng)的程序,控制狀態(tài)（未控制,/,控制中,/,關(guān)閉）,(,預(yù)計(jì),

6、),控制后風(fēng)險(xiǎn)等級(jí),預(yù)計(jì)控制后是否可接受,應(yīng)急響應(yīng),14,SMS,是什么,風(fēng)險(xiǎn)分析與評(píng)價(jià),：,通過(guò)對(duì)識(shí)別出的危險(xiǎn)源后果的嚴(yán)重度和發(fā)生的可能性進(jìn)行定量或定性的界定，確定其風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。,R=P,S,采用小組討論或頭腦風(fēng)暴會(huì)的方式分別從風(fēng)險(xiǎn)的可能性和嚴(yán)重度兩個(gè)方面，按照人,-,機(jī),-,環(huán),-,管理（第一層次）和人子因素、機(jī)子因素、環(huán)子因素、管理子因素（第二層次）找出影響不安全事件的關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)因素。,15,SMS,是什么,16,SMS,是什么,確定風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)：,根據(jù)公式,R=PS,，找到相對(duì)應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。,圖：風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)矩陣圖,風(fēng)險(xiǎn)控制：,根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)值所處的等級(jí)，制定相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)措施對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行消除、緩解或隔離。,

7、17,SMS,是什么,安全保證,安全保證,：通過(guò)信息的獲取、分析、評(píng)價(jià)和反饋，以發(fā)現(xiàn)公司手冊(cè)與局方規(guī)章、公司運(yùn)行與公司手冊(cè)的不符合情況，并對(duì)其進(jìn)行糾正，實(shí)現(xiàn)公司安全管理體系的持續(xù)改進(jìn)。,18,18,安全促進(jìn),SMS,是什么,19,安全促進(jìn),：致力于建立各種信息發(fā)布和接收渠道，保證內(nèi)、外部信息暢通，從而保證員工充分了解公司的目標(biāo)、重大事件和現(xiàn)狀、安全管理體系的功能、安全信息及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，形成自上而下和自下而上雙通道模式。,20,如何建設(shè),SMS,建設(shè)良好的,SMS,建設(shè)積極的安全文化,基礎(chǔ),21,安全文化的概念,廣義：指人類安全活動(dòng)創(chuàng)造的安全生產(chǎn)和安全生活的觀念、環(huán)境和條件等成果之總和。,狹義：安

8、全文化專指圍繞安全生產(chǎn)中人這個(gè)主體所產(chǎn)生的人文因素和人文環(huán)境的研究、控制成果。,民航行業(yè)中安全文化,（一）：民用航空活動(dòng)中形成的航空安全資源和技術(shù)，以及航空活動(dòng)相關(guān)人員的安全信念、安全觀念和行為準(zhǔn)則。,（二）：民用航空活動(dòng)中形成的航空從業(yè)人員的安全價(jià)值觀和行為準(zhǔn)則。,22,如何建設(shè),SMS,安全文化的提出,起源：起源于,20,世紀(jì),80,年代的國(guó)際核工業(yè)領(lǐng)域,1986,年國(guó)際原子能機(jī)構(gòu)召開(kāi)“,切爾諾貝利核電站,事故評(píng)審會(huì)”,1988,年在,核電的基本原則,中將安全文化的概念作為一種重要的管理原則予以落實(shí)，并滲透到核電廠以及相關(guān)的核電保障領(lǐng)域。,國(guó)際原子能機(jī)構(gòu)在,1991,年編寫(xiě)的,評(píng)審報(bào)告,中

9、首次定義了安全文化的概念，并建立了一套核安全文化建設(shè)的思想和策略。,1992,年,核安全文化,一書(shū)的中文版出版。,23,如何建設(shè),SMS,1993,年我國(guó)原勞動(dòng)部部長(zhǎng)李伯勇同志首次將“安全文化”的慨念應(yīng)用到我國(guó)，他說(shuō)：“要把安全工作提高到安全文化的高度來(lái)認(rèn)識(shí)”。,我國(guó)安全科學(xué)界又把這一高技術(shù)領(lǐng)域的思想引入了傳統(tǒng)產(chǎn)業(yè)，把核安全文化深化到一般安全生產(chǎn)與安全生活領(lǐng)域，從而形成一般意義上的安全文化，拓寬到全民的安全文化。,24,如何建設(shè),SMS,安全文化的提出,建立安全文化的目的：,樹(shù)立全員主動(dòng)的安全文化意識(shí)，實(shí),現(xiàn)從員工被動(dòng)參與安全管理到主動(dòng)參與安全管理的轉(zhuǎn)變,。,主動(dòng)報(bào)告的路徑有：,25,如何建設(shè)

10、,SMS,正確的安全觀,安全是企業(yè)經(jīng)營(yíng)管理中第一位的大事，安全生產(chǎn)管理部門是企業(yè)的第一部門；,安全是人力資源、投資管理、運(yùn)營(yíng)流程等一切經(jīng)營(yíng)管理行為的否決標(biāo)準(zhǔn)；,管理人員對(duì)于事故預(yù)防有直接責(zé)任，所有員工必須對(duì)自己的安全行為負(fù)責(zé)。,26,如何建設(shè),SMS,正確的安全意識(shí),安全工作人人有責(zé)；,風(fēng)險(xiǎn)是客觀存在的；,事故是可以預(yù)防的；,安全的工作是一種工作技能；,.,27,如何建設(shè),SMS,建設(shè)積極安全文化的途徑：,通過(guò)規(guī)范崗位標(biāo)準(zhǔn)操作程序，明確崗位安全責(zé)任，提高全體員工的規(guī)章意識(shí)。,通過(guò)建立主動(dòng)報(bào)告減免責(zé)政策和途徑，提升員工參與安全管理的主動(dòng)性和積極性。,通過(guò)安全培訓(xùn)，提高全體員工的安全認(rèn)識(shí)和安全工作

11、技能。,通過(guò)安全宣傳、教育，營(yíng)造良好的安全運(yùn)行氛圍，增強(qiáng)全體員工的安全責(zé)任感。,28,如何建設(shè),SMS,安全文化的建設(shè),一、不斷提高從業(yè)人員安全觀念和安全意識(shí)。,決策層學(xué)習(xí)實(shí)踐貫徹科學(xué)發(fā)展觀，樹(shù)立“安全第一”的哲學(xué)觀；,提高全員的安全文化科技素質(zhì)，從“要我安全”轉(zhuǎn)變?yōu)椤拔乙踩薄?29,如何建設(shè),SMS,安全文化的建設(shè),二、安全文化建設(shè)需要管理創(chuàng)新,及時(shí)借鑒現(xiàn)代安全管理的方法，建立一種和諧的安全生產(chǎn)運(yùn)行機(jī)制，達(dá)到安全管理的期望目標(biāo)；,決策層中建立起“安全第一，預(yù)防為主”的機(jī)制，并貫徹于一切生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中；,通過(guò)內(nèi)部審核、審計(jì)、檢查等形式，規(guī)范員工行為；,安全文化建設(shè)要與管理激勵(lì)相結(jié)合。,30

12、,如何建設(shè),SMS,三、加強(qiáng)教育培訓(xùn)，規(guī)范員工行為,教育員工，安全生產(chǎn)，人人有責(zé)；,突出行業(yè)特點(diǎn)，探索開(kāi)展安全文化宣傳教育的新形式、新途徑。,培養(yǎng)員工的責(zé)任感。,31,如何建設(shè),SMS,安全文化的建設(shè),四、依靠科技進(jìn)步，增加安全投入，推廣先進(jìn)安全技術(shù)和成果,推廣應(yīng)用安全運(yùn)行新技術(shù)；,改善工作環(huán)境和工作條件；,32,如何建設(shè),SMS,安全文化的建設(shè),33,Dryden,案例分析簡(jiǎn)介,1989,年,3,月,10,日，安大略航空公司,1363,航班在,Dryden,起飛，機(jī)型為剛從土耳其航空公司購(gòu)買的,F28,飛機(jī)。,機(jī)組情緒不穩(wěn)定，氣象條件愈來(lái)愈差、業(yè)載超過(guò)簽派計(jì)劃、航班延誤、保留故障。,起飛滑跑

13、過(guò)程中，第一次抬頭沒(méi)有成功，第二次在,5700,英尺位置離地，跑道全長(zhǎng),6000,英尺。,離地到達(dá)機(jī)頭高度位置后墜毀，死亡人數(shù)共計(jì),24,人。,34,案例分析及總結(jié),Dryden,案例分析事件描述,0640,，機(jī)組在,Winnipeg,機(jī)場(chǎng)報(bào)告執(zhí)勤；計(jì)劃,0725,起飛，往返,Thunderbay,兩次，,1530,結(jié)束飛行。,由于業(yè)載超標(biāo)，計(jì)劃每個(gè)航段在,Dryden,短停加油；同時(shí)，由于飛機(jī),APU,故障，,Dryden,機(jī)場(chǎng)沒(méi)有地面啟動(dòng)設(shè)備，因此簽派員通知機(jī)組短停時(shí)保持發(fā)動(dòng)機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)。,飛機(jī)制造廠禁止在任何一發(fā)運(yùn)轉(zhuǎn)情況下，進(jìn)行除冰作業(yè)。,0729,飛機(jī)從,Winnipeg,起飛，,Dryde

14、n,短停后,1030Thunderbay,，延誤,24,分鐘；,乘客登機(jī)后，計(jì)劃人數(shù)為,55,名旅客，實(shí)際登機(jī)人數(shù)為,65,人，另外一個(gè)航班取消后，,10,名旅客轉(zhuǎn)移到這個(gè)航班上。,機(jī)組建議超過(guò)的,10,名旅客下飛機(jī)，飛機(jī)此時(shí)處于超載狀態(tài)；,公司簽派員要求機(jī)組卸油，卸油完成后，飛機(jī)延誤,1,個(gè)小時(shí)，乘客抱怨嚴(yán)重,。,35,案例分析及總結(jié),Dryden,案例分析事件描述,1155,飛機(jī)從,winnipeg,起飛，此時(shí),Dryden,機(jī)場(chǎng)能見(jiàn)度很低、并且預(yù)報(bào)有凍雨；,飛機(jī)在,Dryden,機(jī)場(chǎng)落地后，機(jī)組通過(guò)地面電話和運(yùn)行中心發(fā)生激烈爭(zhēng)吵，摔掉話筒后登機(jī)。,此時(shí)，機(jī)場(chǎng)開(kāi)始下雪，機(jī)長(zhǎng)詢問(wèn)地面是否可以

15、進(jìn)行除冰作業(yè)，但是沒(méi)有要求執(zhí)行除冰作業(yè)，機(jī)組沒(méi)有對(duì)飛機(jī)進(jìn)行檢查。,機(jī)組滑向跑道，管制員要求機(jī)組等待另外一架小型飛機(jī)落地之后上跑道起飛；,機(jī)長(zhǎng)廣播通知旅客，飛機(jī)延誤；,此時(shí)，雪越下越大，能見(jiàn)度在半英里以下；,兩名乘務(wù)員、旅客都很擔(dān)心機(jī)翼積雪，但是沒(méi)有向機(jī)長(zhǎng)報(bào)告；,1209,，飛機(jī)滑跑，,15,英尺高度后向地面墜毀，,47,名乘客（機(jī)組）生還。,36,案例分析及總結(jié),Dryden,案例分析公司歷史,安達(dá)略航空公司是加拿大第三大地區(qū)性支線公司，,1981,年由兩家支線航空公司合并成立，成立前主要航空業(yè)務(wù)包括包機(jī)、急救等業(yè)務(wù)。,合并之后管理體制發(fā)生變化，幾個(gè)關(guān)鍵崗位空缺，,F28,機(jī)隊(duì)主管是公司董事長(zhǎng)

16、的親戚，缺乏,F28,運(yùn)營(yíng)合管理知識(shí)。,楓葉航空公司控股該公司，但是沒(méi)有給該公司提供有力的運(yùn)行支持，尤其是運(yùn)營(yíng)噴氣客機(jī)的初期。,37,案例分析及總結(jié),Dryden,案例分析外部因素,1988,年啟用,F28,，并不具備經(jīng)批準(zhǔn)的飛行手冊(cè)和,MEL,；,事故發(fā)生時(shí)，局方?jīng)]有簽派員資格要求，也沒(méi)有,MEL,要求；除冰指南也沒(méi)有；,1980,年起，局方工作壓力很大，預(yù)算緊張，培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)削減。,38,案例分析及總結(jié),Dryden,案例分析航空器,使用時(shí)間：,16,年,從土耳其航空公司購(gòu)買；,是本公司的第一架噴氣客機(jī)；,39,案例分析及總結(jié),Dryden,案例分析維修組織,本航空公司維修組織存在缺陷：該航空器存在,6,處故障（保留），包括,APU,；,保留故障過(guò)多，導(dǎo)致該飛機(jī)改飛本次不定期航班；,飛行員發(fā)現(xiàn)操作困難、故障，不寫(xiě)在飛行記錄本，寫(xiě)在紙上交給下個(gè)航班。,APU,故障，自動(dòng)駕駛故障、應(yīng)急撤離燈故障、氧氣面罩丟失等。,40,案例分析及總結(jié),Dryden,案例分析客艙程序,乘務(wù)員和乘客注意到了機(jī)翼上的積雪，沒(méi)有任何人試圖通知機(jī)長(zhǎng)；,乘務(wù)員培訓(xùn)中沒(méi)有鼓勵(lì)將運(yùn)行中的問(wèn)題向機(jī)長(zhǎng)通報(bào)；,41,案例分析及