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1、按一下以編輯母片標(biāo)題樣式,,按一下以編輯母片,,第二層,,第三層,,第四層,,第五層,,*,*,*,第一章 航空安全概論,,第一節(jié) 前言,,第二節(jié) 航空安全史話,,第三節(jié) 航空失事理論分析與應(yīng)用,,第四節(jié) 影響飛行失事的五大因素,,第五節(jié) 航空安全計(jì)畫管理,1,,第一節(jié) 前言,安全是民航運(yùn)輸最重要的課題。,,長(zhǎng)久以來，零失事率是民航業(yè)界努力追 求的目標(biāo)。,,然而由於參與安全工作的體系龐大複 雜，致使至今仍然時(shí)有飛安事件發(fā)生。,2,,從,1998,年,2,月,16,日華航大園空難、,3,月,3,日德安航空 直昇機(jī)墜海、,3,月,19,日國(guó)華航空新竹空難；,1999,年,8,月,22,日華航香港

2、赤鱲角機(jī)場(chǎng)翻機(jī)、,8,月,24,日立榮 航空花蓮火燒機(jī)到,2000,年,10,月,31,日新加坡航空,SQ006,班機(jī)於桃園國(guó)際機(jī)場(chǎng)誤闖跑道墜毀，,2002,年,5,月,25,日華航,CI611,班機(jī)在澎湖上空解體墜毀，,12,月,21,日復(fù)興航空公司,ATR-72,貨機(jī)由臺(tái)北飛澳門途 中墜海失事,….,等多起失事事件，數(shù)百條人命的犧 牲，再次凸顯臺(tái)灣地區(qū)飛航安全的重要性。,3,,航空安全,(Aviation Safety),包括：,,飛行安全,(Flight Safety),,客艙安全,(Cabin Safety),,機(jī)坪安全,(Ramp Safety),,棚廠安全,(Hanger Safe

3、ty),,維修安全,(Maintenance Safety),,機(jī)場(chǎng)安全,(Airport Safety),WANG YING-CHUN,整理,4,,第二節(jié) 航空安全史話,,1903,年萊特兄弟第一次以動(dòng)力將重於空氣的飛行器在空中飛翔,(Power Flight),，實(shí)現(xiàn)了人類有史以來駕機(jī)飛行的夢(mèng)想，在此之前，不知有多少先烈，歷經(jīng)多少次的失敗，曾造成無數(shù)的飛安事件。,,1896,年德國(guó)的奧圖李連泰,(Otto,Lilienthal,),試驗(yàn)滑翔機(jī)，但於試飛時(shí)失敗身亡。同年，三名瑞典人死於企圖飛越北極的氣球之上。,5,,1908,年，奧維爾萊特將第一架萊特原型機(jī)送交新成立的美國(guó)陸軍通信兵團(tuán)航空小

4、隊(duì)所在地,–,佛琴尼亞美雅堡。次日，由賽福利茲中尉,(L.T.,Selfrige,),與其同乘，做接收、試飛與展示飛行，起飛後一片螺旋槳葉斷裂飛脫，擊斷機(jī)翼張力線，飛機(jī)失速墜毀，賽福利茲中尉頭部傷重死亡，奧維爾萊特折斷左腿，此為軍事飛行史也是人類駕機(jī)升空首次失事。,,一架飛機(jī)在空中飛行，必須隨時(shí)面對(duì)與重力爭(zhēng)衡、與飛鳥爭(zhēng)天空、與大自然爭(zhēng)勝等等問題，任何故障與錯(cuò)失，不若地面運(yùn)輸工具可就地拋錨待援，其所面臨的問題與危機(jī)要比想像中嚴(yán)重。,,6,,因此，確保飛行安全固然是我們的理想，但「絕對(duì)的安全」過去沒有獲得，現(xiàn)在尚未獲得，未來亦恐難如願(yuàn)，因?yàn)楹芏啻笞匀坏膯栴}是人力所無法克服的，何況還有「人」的疑難雜

5、癥等等。,,7,,第三節(jié)　航空失事理論分析與應(yīng)用,一,、,骨牌效應(yīng)理論,,在,1931,年,Heinrich,認(rèn)為飛安事故的發(fā)生多係因人、機(jī)、任務(wù)、管理、環(huán)境等五者間失調(diào)而產(chǎn)生異常狀況，進(jìn)而導(dǎo)至失事的發(fā)生。,,骨牌效應(yīng)原理即視每一張骨牌代表每一件失事因素，當(dāng)前一失事因素發(fā)生（前一面骨牌倒下）時(shí)，後續(xù)關(guān)聯(lián)的失事因素則依序反應(yīng)出來（後續(xù)骨牌倒下），並引發(fā)下一階段的失誤，最後造成事故的產(chǎn)生。,8,,,其預(yù)防之道即在排除先前的失事原因（抽掉骨牌），使失誤停止而不致造成連環(huán)效應(yīng)，終致重大事故。,,該原理主要是追溯整個(gè)事故發(fā)生的過程，分析所有可能造成失事的原因，再謀求解決或改善之道，以防止類似事故之再度發(fā)

6、生。,9,,基本理論為：,,,1.,航空人員之傷亡是由不幸事件中衍生。,,,2.,不幸事件是由危險(xiǎn)事件衍生。,,,3.,危險(xiǎn)事件是由人為因素衍生。,,,4.,人因失效是由環(huán)境和個(gè)人背景衍生。,,該理論經(jīng)多次修訂，仍不脫離下列各項(xiàng)重點(diǎn)：,,,1.,失事是由接觸衍生。,,,2.,接觸發(fā)生是由次標(biāo)準(zhǔn)操作結(jié)果或狀況衍生。,,,3.,次標(biāo)準(zhǔn)操作結(jié)果或狀況是由人與工作因素衍生。,,,4.,人與工作因素則可追溯至管理上之欠缺掌控。,10,,二,、航空失事錯(cuò)誤鏈理論模型,,,由,布蘭博士,（,Dr. Blame,）所提出，他認(rèn)為重大飛安事故的發(fā)生是由一連串的危險(xiǎn)事件所形成，而造成這些危險(xiǎn)事件的來源共可分成七大

7、類：,,a.,組員（,Crew,）,,b.,航務(wù)操作（,Flight operations,）,,c.,飛機(jī)設(shè)計(jì)和性能（,Airplane Design,／,Performance,）,,d.,飛機(jī)維修（,Airplane Maintenance,）,,e.,飛航管制（,Aircraft Traffic Control,）,,f.,航站管理（,Airport Management,）,,g.,氣象（,Weather Information,）,等因素所造成。,11,,由於飛安重大事故的發(fā)生是由這七大類事件所環(huán)環(huán)相扣而形成的錯(cuò)誤鏈。,Dr. Blame,認(rèn)為只要打破其中一個(gè)（或一個(gè)以上）鏈環(huán)就可

8、避免重大事故的發(fā)生，進(jìn)而達(dá)到風(fēng)險(xiǎn)管理的目的。,1.,組員,2.,航務(wù),3.,飛機(jī),4.,維修,5.,航管,6.,航站管理,7.,氣象,,12,,,Blame,認(rèn)為重大飛安事故乃是由許多輕微飛安事件累積而成，而輕微飛安事件又由許多危險(xiǎn)事件累積而成，危險(xiǎn)事件再由許多一般事件所累積而成，其間的件數(shù)比例為,1,：,10,：,30,：,600,，形成一座金字塔堆積。,,第四等級(jí)：重大事故,(serious injury),↑,事 故,↓,,(accident),↑,事 件,↓,,(incident),1,10,,30,,600,第三等級(jí)：輕微事故,(minor injury),第二等級(jí)：危險(xiǎn)事件,(d

9、amage),第一等級(jí)：一般事件,(events),13,,三、莫菲定律,,有可能出錯(cuò)的事，終究會(huì)發(fā)生！,,,If something can go wrong, it will.,,只要一出錯(cuò)，一定會(huì)相當(dāng)嚴(yán)重！,,,If something goes wrong,,,it will be serious.,14,,Murphy’s Law,,,,Nothing is as easy as it looks, Everything takes longer than you expect. And if anything can go wrong --- it will, at the wor

10、st possible moment.,墨菲定律,,,『沒有一件事情是如我們所看到的簡(jiǎn)單，每一件事都比你預(yù)期來得複雜，任何可能發(fā)生的事一定會(huì)發(fā)生，而且都是在最糟的情況下?！?WANG YING-CHUN,整理,15,,1949,年美國(guó)空軍上尉莫菲（,Edward A. Murphy,）,在加州愛德華空軍基地進(jìn)行假人滑軌測(cè)試時(shí)，從失敗的數(shù)據(jù)中體驗(yàn)出一句話“,If there is any for the technician to do it wrong,，,he will,！”，,意思是說：如果有任何方式能使技術(shù)人員出差錯(cuò)的話，則他就一定會(huì)出差錯(cuò)！,,此名言後來被諾斯洛普飛機(jī)公司派駐在該基地的

11、一位主管尼克斯（,George E. Nichols,）,在旁順手加註“,Murphy,?,s Law”,而傳播開來。,,16,,基本上莫菲定律是在闡釋一位工程設(shè)計(jì)師在設(shè)計(jì) 任何一套設(shè)備或裝置時(shí)，要考慮到操作者在操作 上的安全觀念與措施，以使該設(shè)備或裝置在操作 時(shí)不致產(chǎn)生差錯(cuò)或失誤，莫菲定律的主要精神是 在強(qiáng)調(diào)工程設(shè)計(jì)之初，即應(yīng)竭盡所能思考每一可 能產(chǎn)生差錯(cuò)的地方，並事先預(yù)防之,。,,你早到了，會(huì)議卻取消。,,你準(zhǔn)時(shí)到，卻還要 等。,,遲到，就是遲了。,,東西久久都派不上用場(chǎng)，就可以丟掉。但是東西 一丟掉，往往就必須要用它。,,你丟掉東西時(shí)，最先去找的地方，往往也是可能 找到的最後一個(gè)

12、地方。你往往會(huì)找到不是你正想 找的東西。,17,,你出去買爆米花的時(shí)候，銀幕上偏偏就出現(xiàn)了精彩鏡頭。,,你攜伴出遊，越不想讓人看見，越會(huì)遇見熟人。,,別跟傻瓜吵架，不然旁人會(huì)搞不清楚，到底誰是傻瓜,,不帶傘時(shí)，偏偏下雨；帶了傘時(shí)，偏不下雨！,,在門外，電話鈴猛響；進(jìn)了門，就不響了！,,一到約會(huì)那天，青春痘就長(zhǎng)出來。,,唱片故障，總是發(fā)生在最愛聽的那首歌上。,,買衣服有你合意的花色，偏沒你要的尺寸。有你合意的花色，也有你要的尺寸，試穿偏不合身。有你合意的花色，試穿也合身，偏就買不起。,,撥錯(cuò)電話號(hào)碼時(shí)，總不會(huì)打不通。,18,,四、,SHEL,模式或,SHELL,模式,,1972,年英國(guó)的,Ed

13、ward,教授發(fā)現(xiàn)所有飛安事故不外乎是由人（,Livewires,）、硬體（,Hardware,）、軟體（,Software,）和環(huán)境（,Environment,）等四種因素所組成，其中又以,“,人,”,為中心，而形成彼此之間主要和次要的交互關(guān)係。,,主要的四種關(guān)係即人與人（,L,－,L,）、人與硬體（,L,－,H,）、人與軟體（,L,－,S,）和人與環(huán)境,,（,L,－,E,）等關(guān)係，而次要的關(guān)係則為硬體與軟體（,H,－,S,）、硬體與環(huán)境（,H,－,E,）和軟體與環(huán)境（,S,－,E,）等。,19,,Edward,認(rèn)為一切飛安事故的來源可分類成這四種主要關(guān)係的一種或二種以上的組合；亦即個(gè)體的人

14、為疏失是造成飛安事故的主因，而要徹底減少人為疏失的發(fā)生，就必須充分瞭解人與其他因素之間的交互影響關(guān)係，並應(yīng)用系統(tǒng)工程將這些關(guān)係加以整合，且研擬一套適當(dāng)?shù)念A(yù)防失事方法，以避免人為疏失而造成不可收拾的殘局。,,20,,Edward,認(rèn)為一切飛安事故的來源可分類成這四種主要關(guān)係的一種或二種以上的組合；亦即個(gè)體的人為疏失是造成飛安事故的主因，而要徹底減少人為疏失的發(fā)生，就必須充分瞭解人與其他因素之間的交互影響關(guān)係，並應(yīng)用系統(tǒng)工程將這些關(guān)係加以整合，且研擬一套適當(dāng)?shù)念A(yù)防失事方法，以避免人為疏失而造成不可收拾的殘局。,E,H,S,L,L,21,,1982,年繼國(guó)內(nèi)兩次,B707,重大失事後將,Prof.

15、Edwards,的,"SHEL",模型加以,",多重介面,",的引伸而發(fā)展為,"SHELL",模型，強(qiáng)調(diào),",人際間,",的互動(dòng)是,",多重介面,",的核心。,L,L,E,S,H,H,,S L E,,L,22,,五、乳酪切片理論,,英國(guó)曼徹斯特大學(xué)教授,Dr. Reason,在,1997,年提出「乳酪理論」,(Swiss Cheese Model),來解釋飛安事故發(fā)生原因的連鎖關(guān)係，故此理論又稱「,REASON,?,S,模式」。,,所謂「乳酪理論」即以每一片乳酪代表一事件，而每一片乳酪的空洞即代表一事件環(huán)節(jié)所可能發(fā)生的失誤點(diǎn)，當(dāng)某一項(xiàng)失誤點(diǎn)發(fā)生時(shí)，即表示光線可穿透該片乳酪，若多片串連乳酪的

16、空洞正好連成一直線，可讓光線穿透時(shí)，即表示事故的發(fā)生。,23,,其預(yù)防之道即在設(shè)法移動(dòng)其中某一片乳酪，以阻斷光線的穿透。乳酪理論的重點(diǎn)在於強(qiáng)調(diào)組織上整體性的失事預(yù)防能力，亦即不論是航空公司或航空站在平常即應(yīng)表現(xiàn)主動(dòng)積極的態(tài)度與方式，及時(shí)地消除潛在的缺失，並以系統(tǒng)化的管理程序來改正顯著的缺失，使預(yù)防功能達(dá)到其預(yù)定的目標(biāo)，消弭飛安事故於無形之中。,,Organizational Factors,Contributing Factors,Unsafe Acts,Defenses,Latent Failures,Latent Failures,Active Failures,24,,六、風(fēng)險(xiǎn)管理與天秤

17、理論,「航空風(fēng)險(xiǎn)管理的天秤理論」即航空公司或航空站視「營(yíng)利」與「飛安」這兩項(xiàng)業(yè)務(wù)為主要經(jīng)營(yíng)目標(biāo)，而經(jīng)營(yíng)者所可能使用的資源即視為「天秤」，經(jīng)營(yíng)者如何使有限的資源作最有效的分配，以使天秤保持平衡，兼顧天秤兩邊目標(biāo)的達(dá)成。,飛安目標(biāo),營(yíng)利目標(biāo),公司政策或措施,太重視營(yíng)利目標(biāo),太重視飛安目標(biāo),資 源,25,,由於航空公司或航空站對(duì)於飛安事件之發(fā)生並無法完全排除，為消弭其所招致飛安事故的發(fā)生，唯有事先規(guī)劃好周詳?shù)陌踩珯z查和查核計(jì)畫，並據(jù)以發(fā)掘出影響飛安之潛在因素且加以修正，才可免除飛安事故的威脅。,,航空公司或航空站在執(zhí)行各項(xiàng)目標(biāo)和進(jìn)行資源的分配時(shí)，需兼顧營(yíng)利和飛安這兩個(gè)目標(biāo)，並求此二目標(biāo)的平衡。蓋若太

18、重視飛安目標(biāo)，必耗損過多的資源，造成營(yíng)利上的虧損；反之，若太重視營(yíng)利目標(biāo)，則飛安資源分配不夠，可能導(dǎo)致飛安工作產(chǎn)生漏洞，而造成飛航事故的發(fā)生。因此管理部門對(duì)於資源分配的考量，無形中就變成非常重要。,,26,,,飛安指標(biāo),異常情況,重大失事,安全水線,意外事件,正常運(yùn)作,正常運(yùn)作,常態(tài),,安全,警示線,潛伏危機(jī),潛伏危機(jī),飛航,,失事,臨界線,風(fēng)險(xiǎn),,區(qū)域,七、冰山理論,27,,第四節(jié)　影響飛行失事的五大因素,國(guó)際空運(yùn)協(xié)會(huì),(IATA),在其,2005,年的安全報(bào)告中把影響飛行失事的因素概分為：人為,(Human Factors),、機(jī)械,(Technical Factors),、環(huán)境,(En

19、vironment Factors),、組織,(Organization Factors),及其他無法歸類肇因或資料不足,(Insufficient Factors),的等五大類因素，各類別再細(xì)分代碼分別說明，敘述造成航空意外事件或失事的主要肇因,(aviation incident/accident causes),，簡(jiǎn)稱,HOTEI,。,28,,,代碼,(CODE),說明,範(fàn)例,H1,故意不遵守,有意地違反公司的程序或規(guī)定。例如故意忽略操作限制或標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序。,H2,專業(yè),因知識(shí)及技能不足使飛航組員表現(xiàn)失效。若加上經(jīng)驗(yàn)、知識(shí)或訓(xùn)練不足會(huì)讓情況更加惡化。例如：無法建立飛機(jī)的進(jìn)場(chǎng)參數(shù)或無法正確

20、地管理飛航電腦。,H3,溝通,溝通不良、誤解或飛航組員與管制員、地勤人員等機(jī)外人員間未傳達(dá)適當(dāng)資訊。組員資源管理有落差。包括未監(jiān)控及交互確認(rèn)，誤解航管許可或未傳達(dá)有關(guān)的操作資訊。,H4,程序,在執(zhí)行操作程序及規(guī)定時(shí)無意的偏差。飛航組員雖有必備的知識(shí)及技能且意圖明確，但卻錯(cuò)誤地執(zhí)行。這種情形包括飛航組員在適當(dāng)時(shí)機(jī)忘記或遺漏相關(guān)行動(dòng)。例如駕駛員在控制面板上輸錯(cuò)高度或未輸入。,H5,失能,/,疲勞,飛航組員因心理或生理受損無法執(zhí)行任務(wù)。,一、人為因素,(,表,1-1),29,,二、機(jī)械因素,,包括飛機(jī)系統(tǒng)、零組件、適航及維修能力。,(,表,1-2),,三、環(huán)境因素,,與飛機(jī)操作及需要完美表現(xiàn)的地面基

21、礎(chǔ)設(shè)施,(,公司 除外,),有關(guān)的自然環(huán)境。,(,表,1-3),,環(huán)境因素包括自然及人為環(huán)境。,,,1.,自然環(huán)境：,,,(1),氣象,,,(2),地形,,,(3),大自然現(xiàn)象：如火山爆發(fā)產(chǎn)生之火山灰雲(yún)等,,,2.,人為環(huán)境,：,30,,代碼,(,CODE),說明,範(fàn)例,T1,發(fā)動(dòng)機(jī)重大故障、發(fā)動(dòng)機(jī)失火無法控制,無法遏止的發(fā)動(dòng)機(jī)損壞,T2,發(fā)動(dòng)機(jī)故障、火警,發(fā)動(dòng)機(jī)過熱、螺旋槳失效。,T3,起落架，輪胎,影響飛機(jī)停機(jī)、滑行、起飛及落地,T4,飛行操作系統(tǒng),影響飛機(jī)操控,T5,結(jié)構(gòu)損壞,由於顫振、超載、腐蝕,/,疲勞、發(fā)動(dòng)機(jī)脫落,T6,火警、冒煙,,(,駕,駛艙,、客,艙,、貨艙,),由於飛機(jī)系統(tǒng)

22、或其他原因的火警導(dǎo)致起火墜毀,T7,未經(jīng)同意的修改,/,,假零件,－,T8,航空電子,除自動(dòng)駕駛及飛航管裡電腦之外的所有航電系統(tǒng),T9,設(shè)計(jì)、製造,設(shè)計(jì)缺點(diǎn)、製造瑕疵,T10,自動(dòng)駕駛,/,,飛航管裡電腦,－,T11,液壓系失效,－,T12,其他,其他機(jī)械不明因素,(,表,1-2),31,,代碼,(,CODE),說明,範(fàn)例,E1,氣象,風(fēng)切、噴射氣流、大氣亂流、積冰、機(jī)尾亂流、火山灰、沙塵暴、降水、閃電、低能見度、跑道狀況不良。,E2,航管服務(wù),/,通訊,/,航機(jī)衝突,錯(cuò)誤、不適當(dāng)或令人誤解的指示或報(bào)告、誤解,/,遺漏的通訊、無法提供空中及地面隔離。,E3,鳥擊,/,外物損傷,(FOD),－,

23、E4,機(jī)場(chǎng)設(shè)施,對(duì)空難、搶救能力、鏟雪、鋪沙等機(jī)場(chǎng)支援能力不足、無法消除跑道危險(xiǎn)、不足的、不適當(dāng)?shù)幕蜃屓巳菀渍`解的機(jī)場(chǎng)標(biāo)誌或資訊。,E5,助航設(shè)施,未裝設(shè)、不適用或地面助航設(shè)施故障。,E6,保安,保安設(shè)施不足、違反保安程序,E7,管理監(jiān)督,主管機(jī)關(guān)未執(zhí)行法規(guī)的監(jiān)督或缺乏規(guī)定。,E8,其他,其他不明之環(huán)境因素,(,表,1-3),32,,四、組織因素,,包括管理方面與飛航組員操作有關(guān)的組織環(huán)境,（表,1-4,）,,33,,代碼,(,CODE),說明,範(fàn)例,O1,安全管理,安全管理系統(tǒng)不足或缺乏，就像：無效或不存在的安全官、失事,/,意外事件預(yù)防計(jì)劃或自願(yuàn)保密報(bào)告系統(tǒng)不足或缺乏。,O2,訓(xùn)練系統(tǒng),訓(xùn)

24、練不足或忽略、缺乏語文能力、飛航組員的資格及經(jīng)驗(yàn)、作業(yè)需求導(dǎo)致訓(xùn)練減少、訓(xùn)練評(píng)估不足、訓(xùn)練資源如手冊(cè)或,CBT,設(shè)備不足,。,O3,標(biāo)準(zhǔn)及檢查,(1),標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序,(2),操作指示或政策,(3),公司規(guī)定,(4),規(guī)定及標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序的內(nèi)控制度不足、不正確或不清楚。,,O4,空服,空服管理，例如：客艙組員不知如何面對(duì)滋擾旅客。,O5,地勤,地勤管理，例如：地勤支援程序及訓(xùn)練、裝載錯(cuò)誤、錯(cuò)誤之飛機(jī)後推程序、後推作業(yè)失誤、除冰或航機(jī)地面引導(dǎo)。,O6,技術(shù)及裝備,未安裝有效的安全裝備，如,EGPWS,、風(fēng)切預(yù)警系統(tǒng)、,,TCAS / ACAS,等。,O7,作業(yè)計(jì)劃及排程,組員班表及員工業(yè)務(wù)執(zhí)掌、飛航

25、時(shí)間及值勤時(shí)間的限制、健康及福利制度。,O8,變革管理,對(duì)局勢(shì)變化的監(jiān)視不足，未依作業(yè)建立需求。例如：未評(píng)估、監(jiān)控公司業(yè)務(wù)的膨脹或萎縮變化，來建立組織行動(dòng)程序，導(dǎo)致被併購。,O9,選擇系統(tǒng),選擇標(biāo)準(zhǔn)不足或欠缺,O10,維修作業(yè),維修行動(dòng)的管理，包括：未完成維修、維修或修理失誤,/,疏忽,/,不當(dāng)、未記錄、缺少技術(shù)文件、缺少故障排除,O11,危險(xiǎn)物品,以空運(yùn)運(yùn)送對(duì)健康、安全具有重大危險(xiǎn)性的物質(zhì)或物品,O12,簽派,－,O13,其他,其他不明之組織因素,(,表,1-4),34,,五、其他,代碼,(,CODE),說明,範(fàn)例,I,資料不足無法分類,－,資料不足無法歸類肇因者,35,,第五節(jié)　航空安全計(jì)

26、畫管理,一、,航空安全角色,,假設(shè)把航空安全看成是一張桌面，要維繫桌面的站立，最基本的必須要有三隻腳，這最重要的三隻腳分別是政府,(,主管官署,),、製造業(yè),(,飛機(jī)公司,),及民航業(yè)者,(,航空公司,),，近年來航空業(yè)界把顧客,(,搭機(jī)旅客,),也納入，形成更穩(wěn)固的航空安全四腳凳。,,,(,圖,1-14),36,,航空安全,＝政府,(,主管官署,),＋製造業(yè),(,飛機(jī)公司,),＋民航業(yè)者,(,航空公司,),＋顧客,(,搭機(jī)旅客,),航 空 安 全,民航主管機(jī)關(guān),(,政府,),製造業(yè),(,飛機(jī)公司,),民航業(yè)者,(,航空公司,),,顧客,(,搭機(jī)旅客,),圖,1-14,航空安全的組成－航

27、空安全四腳凳,37,,政府的飛安責(zé)任,制訂民航法,,民航運(yùn)作規(guī)範(fàn),,人員及器材檢定標(biāo)準(zhǔn),,查核政策、程序及訓(xùn)練,,業(yè)者政策作業(yè)程序需求,,航空器適航標(biāo)準(zhǔn)及維修認(rèn)證,,航空?qǐng)稣尽⒃O(shè)施、助導(dǎo)航服務(wù),,離到場(chǎng)及航管服務(wù),,飛安、暴安、保健、環(huán)保,,督導(dǎo)製造廠商製發(fā)適航指令,(Airworthiness Directive, AD),、技術(shù)通報(bào),(Service Bulletin, SB)...,等,,38,,製造廠商的飛安責(zé)任,飛機(jī)及器材設(shè)計(jì)之安全考量,,科技安全的發(fā)展及加強(qiáng),,航、機(jī)務(wù)作業(yè)程序之建議、規(guī)範(fàn)、編撰、訓(xùn)練及後續(xù)支援,,產(chǎn)品品質(zhì)保證及持續(xù)改善,,安全相關(guān)之各類分析,,系統(tǒng)安全之創(chuàng)新及強(qiáng)化

28、,,適時(shí)製發(fā),AD,、,SB...........,等,39,,航空公司的飛安責(zé)任,?,公司飛安政策之制訂,,?,整體作業(yè)安全程序之建立,,?,飛安體系之內(nèi)部查核及自律,,?,依環(huán)境因素制訂公司內(nèi)規(guī),,?,專業(yè)人力資源之培訓(xùn)、考核、任用,,?,全員飛安教育及企業(yè)飛安文化之塑造,,?,律定航、機(jī)、運(yùn)務(wù)政策及程序,,?,高階主管直接參與飛安及品管作業(yè),,?,全面推行「改善」,(Kaizen),及「持續(xù)品質(zhì)精進(jìn)」,(Continuous Quality Improvement, CQI),等自律管理,,?,研討,AD,、,SB,內(nèi)容及時(shí)執(zhí)行維修等,40,,搭機(jī)旅客的角色,,1.,穿著輕便舒適衣物以便

29、緊急逃生時(shí)保持活力。,,2.,避免攜帶危險(xiǎn)物品。,,3.,遵守規(guī)定繫好安全帶，避免飛行時(shí)因碰撞造成傷害。,,4.,勿使用電子用品避免干擾飛航儀器。,,5.,過大、過重的行李託運(yùn)，以避免影響飛機(jī)內(nèi)乘客動(dòng)線及重物墜落傷害等。,,(,圖,1-16),41,,42,,二、航空安全計(jì)畫之建立,,,1.,決定誰負(fù)責(zé),2.,擬定計(jì)畫目標(biāo),,,3.,規(guī)畫組織,4.,研擬計(jì)畫,,三,、航空安全計(jì)劃之內(nèi)容,,（一）教育與訓(xùn)練 （二）資訊之蒐集與傳遞,,（三）飛安諮詢委員會(huì) （四）飛安會(huì)議,,（五）事件報(bào)告 （六）事件評(píng)估,,（七）緊急應(yīng)變 （八）檢查,,（九）統(tǒng)計(jì)分析 （十）獎(jiǎng)懲,43,,四、航空安全計(jì)畫管理實(shí)例,(,一,),、狀況假定,,(,二,),、研擬計(jì)畫,,(,三,),、討論,,(,四,),、結(jié)論,44,,