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4、t Master text styles,Second level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,*,急性肺栓塞的,臨床表現(xiàn)及急救措施,2016-09-06,概念,肺栓塞（,PE,）是指內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或其分支，使其所支配的肺組織供血中斷，引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合癥。,包括,:,肺血栓栓塞,（,PTE,）,脂肪栓塞,羊水栓塞,空氣栓塞,病因和發(fā)病機(jī)制,PTE,是靜脈血栓形成的并發(fā)癥，血栓栓子幾乎都來(lái)源于體循環(huán)系統(tǒng)，,75%85%“,母血栓”來(lái)

5、自胸腔、上肢及頭頸部，通過(guò)循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈引起栓塞。,血栓形成有三個(gè)主要條件：,血流緩慢淤滯,血液高凝狀態(tài),血管內(nèi)皮損傷,肺栓塞誘發(fā)因素,長(zhǎng)期臥床和活動(dòng)減少：下肢骨折、截癱或偏癱等,年齡與性別：隨年齡的增加發(fā)病率上升，女性大于男性,血栓性靜脈炎、靜脈曲張：活動(dòng)期的血栓性靜脈炎血栓比較松軟，易于脫落。,肺栓塞誘發(fā)因素,心肺疾?。盒姆款潉?dòng)伴心力衰竭患者易發(fā)生。,腫瘤：發(fā)生肺栓塞的第二位原因，可能與凝血機(jī)制異常有關(guān)。,創(chuàng)傷和手術(shù)：嚴(yán)重失血、失水、長(zhǎng)時(shí)間臥床患者。,肺栓塞誘發(fā)因素,妊娠、分娩及避孕藥：孕婦發(fā)生率高,7,倍，口服避孕藥發(fā)生率高,47,倍。,肥胖：超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重,20%,者發(fā)生率增加,其它：長(zhǎng)

6、骨骨折致脂肪栓塞；,意外事故造成空氣栓塞；,寄生蟲(chóng)及其它異物栓塞；,遺傳因素等。,臨床表現(xiàn),小肺栓塞：無(wú)癥狀,巨大肺栓塞：休克或猝死,基本分四種臨床綜合癥：,急性肺心?。阂?jiàn)于突然栓塞兩個(gè)肺葉以上：突然呼吸困難、發(fā)紺、右心衰竭、低血壓等,肺梗死：突然呼吸困難、胸痛、咯血、胸腔積液,不能解釋的呼吸困難,慢性反復(fù)性肺栓塞：起病緩慢、發(fā)現(xiàn)較晚，主要表現(xiàn)重癥肺動(dòng)脈高壓和右心功能不全,臨床癥狀,1,、呼吸困難：,84%90%,，活動(dòng)后明顯,2,、胸痛：,70%88%,，多于呼吸有關(guān)，咳嗽時(shí)加重,3,、咯血：,30%,4,、驚恐及瀕死感：,55%,5,、咳嗽：,37%,6,、暈厥：,13%,7,、腹痛,同時(shí)

7、出現(xiàn)呼吸困難、胸痛和咯血者僅占,20%,，稱之為“三聯(lián)征”,臨床體征,1.,一般檢查：低熱，呼吸、心率增快，發(fā)紺，低血壓,2.,心臟血管系統(tǒng)體征：急、慢性肺動(dòng)脈高壓，右心功能不全，心律失常。,3.,呼吸系統(tǒng)體征：氣管移向患側(cè)，膈肌上抬。,4.,深靜脈血栓形成的檢查：患肢疼痛、腫脹，周徑增粗,實(shí)驗(yàn)室和其它檢查,1.,血常規(guī)及生化：白細(xì)胞增多，血沉增快；血漿,D-,二聚體升高。血漿,D-,二聚體,500g/l,提示無(wú)急性肺栓塞。,2.,動(dòng)脈血?dú)夥治觯旱脱?、低碳酸血癥，可正常,3.X,線胸片：,1236,小時(shí)出現(xiàn)，可正常,實(shí)驗(yàn)室和其它檢查,4.,心電圖：竇速、心律失常，多無(wú)特異性改變,5.,超聲心動(dòng)

8、圖：間接或直接提示肺栓塞存在征象,6.,放射性核素肺通氣,/,灌注掃描：標(biāo)準(zhǔn)篩選檢查,7.,肺動(dòng)脈造影：最準(zhǔn)確的檢查方法,實(shí)驗(yàn)室和其它檢查,8.,螺旋,CT,和電子束,CT,造影：確診手段之一,9.,磁共振成像（,MRI,）：為溶栓方案提供依據(jù),10.,纖維學(xué)管鏡：適用于慢性肺動(dòng)脈高壓患者,11.,深靜脈血栓形成的相關(guān)檢查：靜脈造影；放射性核素靜脈顯像；血管超聲多普勒檢查；肢體阻抗容積圖等,。,治療,治療目的：,度過(guò)危急期，緩解心功能紊亂和防止再發(fā)；盡可能地恢復(fù)和維持足夠的循環(huán)血量和組織供氧。,治療,一、一般處理：,1.,嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸、心電圖、中心靜脈壓、血?dú)夥治龊脱迕?/p>

9、學(xué)等,2.,安靜、保暖、迅速給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧、保持大便通暢,3.,必要時(shí)可給予嗎啡、哌替啶、可待因以鎮(zhèn)靜止痛。,4.,靜脈注射阿托品，或罌粟堿皮下、肌內(nèi)及靜脈注射以緩解迷走神經(jīng)張力過(guò)高引起的肺血管痙攣和冠狀動(dòng)脈痙攣。,5.,合并休克者給予多巴胺、多巴酚丁胺或去甲腎上腺素以糾正低血壓及改善心肌收縮力。,6.,如有支氣管痙攣可應(yīng)用氨茶堿、二羥丙茶堿等支氣管擴(kuò)張劑和黏液溶解劑,7.,低氧血癥嚴(yán)重并發(fā)呼吸衰竭者可應(yīng)用機(jī)械通氣治療,治療,二、溶栓治療,1.,適應(yīng)癥：,只要沒(méi)有溶栓治療禁忌癥則應(yīng)給予溶栓治療。對(duì)于血壓正常，無(wú)右心室功能不全者不宜溶栓。溶栓治療的時(shí)間窗一般定為,14,天以內(nèi)。,2.,禁忌

10、癥：,絕對(duì)禁忌癥：,（,1,）活動(dòng)性內(nèi)出血；（,2,）近期自發(fā)性顱內(nèi)出血,相對(duì)禁忌癥：難于控制的高血壓；外科大手術(shù)；胃腸道出血；分娩或器官活檢；近期的心肺復(fù)蘇；嚴(yán)重肝、腎功能不全；潛在的出血性疾??；血小板技術(shù),10010,9,/L,等,3.,藥物及用法：,尿激酶（,UK,）：最常用,鏈激酶（,SK,）,阿替普酶（,rt-PA,）：效果最好,治療,三、抗凝治療：,1.,肝素和低分子肝素：注意復(fù)查血小板計(jì)數(shù)；可用魚(yú)精蛋白對(duì)抗。,2.,華法林：長(zhǎng)期抗凝治療，口服，常用。根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（,INR,）調(diào)整劑量（控制在,23,）?？捎镁S生素,K,拮抗。,治療,四、手術(shù)治療,1.,肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)：死亡

11、率較高,2.,肺動(dòng)脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓：溶栓和抗凝治療禁忌患者,3.,安裝下肢靜脈濾器：預(yù)防,急救措施,一旦發(fā)現(xiàn)病情，立即讓患者取平臥位，將頭偏向一側(cè)。一邊立即報(bào)告醫(yī)生一邊準(zhǔn)備好搶救藥械。并協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行搶救。立即予以高流量吸氧，使患者安靜，注意保暖，以降低組織耗氧。準(zhǔn)備氣管插管及吸痰用藥，隨時(shí)保持呼吸道通暢，迅速建立,2,條靜脈通道?？蛇x擇前臂較好的血管，及時(shí)補(bǔ)液，給予升壓藥物、呼吸興奮劑，保持輸液通暢，以防藥物外滲延誤搶救。,密切觀察病情變化及評(píng)價(jià)患者，及時(shí)為醫(yī)生提供病情變化的第一手,資料，防止再栓塞和并發(fā)癥的發(fā)生。氣管插管者觀察胸廓起伏情況，患者缺氧有無(wú)改善，評(píng)價(jià)心肺復(fù)蘇的效果如頸動(dòng)脈、股

12、動(dòng)脈有無(wú)搏動(dòng)，瞳孔的變化，持續(xù)血壓、心率、呼吸，心電圖等動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，并祥細(xì)記錄。有條件時(shí)拍胸部,X,線片，在搶救過(guò)程中還要提供資料協(xié)助醫(yī)生與有類似急性癥狀的急性脂肪栓塞和急性藥物過(guò)敏鑒別。,主要護(hù)理措施,絕對(duì)臥床休息，以減輕心臟的負(fù)擔(dān)，協(xié)助病人取舒適的臥位，做好病人的生活護(hù)理，并按摩肢體以防下肢靜脈血栓形成。,吸氧：,46L,min,，觀察用氧的有效指證。,擬交感神經(jīng)藥物的應(yīng)用：遵醫(yī)囑給予,5,GS250ml+,多巴胺,60rag+,多巴分丁胺,60mg,靜點(diǎn)，以維持和升,高血壓,。,溶栓治療：是藥物直接或間接將血漿蛋白纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，迅速裂解纖維蛋白，使血塊溶解。常用的溶栓藥物有尿激酶、

13、鏈激酶。由于藥物迅速溶解血栓，可恢復(fù)肺組織灌注，增加肺毛細(xì)血管容量，逆轉(zhuǎn)右心衰竭，從而降低病死率。當(dāng)代的溶栓治療主要用于,2,周以內(nèi)的新鮮血栓。,抗凝治療：低分子肝素鈣,5000,單位入液靜點(diǎn)；華法林,3,毫克口服,qd,。前者與抗凝血酶,起作用，使其構(gòu)形改變?cè)黾涌鼓饔?，后者是維生素,K,的對(duì)抗劑，能阻止凝血因子,、,和,X,的,n,羧酸酯的激活，發(fā)揮抗凝作用。,介人治療。,肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)。,評(píng)估病人血壓、脈搏、呼吸、心率、心律、尿量及意識(shí)狀態(tài)。,注意飲食護(hù)理，保持大便通常。,預(yù)防,1.,避免術(shù)前長(zhǎng)期臥床,2.,下肢靜脈曲張病人應(yīng)用彈力襪，促進(jìn)下肢血液循環(huán),3.,治療心率市場(chǎng)，糾正心力

14、衰竭,4.,對(duì)紅細(xì)胞比容過(guò)高的病人，益行血液稀釋,5.,對(duì)血栓性靜脈炎的病人，預(yù)防性使用抗凝藥,6.,保持良好體位，避免影響下肢血流,7.,避免應(yīng)用下肢靜脈進(jìn)行輸液或輸血,8.,一旦有下肢或盆腔血栓性靜脈炎，手術(shù)治療,急性肺栓塞的急救流程圖,突發(fā)性呼吸困難、嚴(yán)重胸痛、咯血、暈厥或者休克,緊急評(píng)估,A：有無(wú)氣道阻塞,B：有無(wú)呼吸，呼吸的頻率和程度,B：有無(wú)體表可見(jiàn)大量出血,C：有無(wú)脈搏，循環(huán)是否充分,S：神志是否清楚,氣道阻塞,呼吸異常,呼之無(wú)反應(yīng)、大動(dòng)脈搏動(dòng),消失無(wú)心跳,清除氣道異物，保持氣道通暢：大管徑管吸痰,氣管切開(kāi)或者插管,心肺復(fù)蘇,診斷性評(píng)估：心電圖、X光胸片、動(dòng)脈血?dú)夥治?；有條件進(jìn)行

15、確認(rèn)性檢測(cè)：D-二聚體檢測(cè)、床邊超聲波,無(wú)上述情況或經(jīng)過(guò)處理解除危及生命的情況,緊急評(píng)估：評(píng)估栓塞面積,呼吸困難 休克、低血壓 心電圖 右心衰,暈厥/紫紺 胸骨左側(cè)抬舉樣沖動(dòng) 三尖瓣雜音,小面積栓塞,臥床休息、觀察,抗凝治療,肝素,低分子肝素,可考慮溶栓治療,大面積栓塞,絕對(duì)臥床休息，側(cè)臥位，患側(cè)向下避免誤吸和窒息，嚴(yán)格限制探視,大流量吸氧，力爭(zhēng)保持血氧飽和度95%以上,建立靜脈通道,進(jìn)一步監(jiān)護(hù)心電，血壓、脈搏和呼吸,必要時(shí)進(jìn)行機(jī)械通氣,一般不鎮(zhèn)咳,緊急評(píng)估：評(píng)估栓塞面積,呼吸困難 休克、低血壓 心電圖 右心衰,暈厥/紫紺 胸骨左側(cè)抬舉樣沖動(dòng) 三尖瓣雜音,大面積栓塞,絕對(duì)臥床休息，側(cè)臥位，患側(cè)向下避免誤吸和窒息，嚴(yán)格限制探視,大流量吸氧，力爭(zhēng)保持血氧飽和度95%以上,建立靜脈通道,進(jìn)一步監(jiān)護(hù)心電，血壓、脈搏和呼吸,必要時(shí)進(jìn)行機(jī)械通氣,一般不鎮(zhèn)咳,有溶栓禁忌癥,血流動(dòng)力學(xué)支持,多巴酚丁胺,多巴胺,腎上腺素、去甲腎上腺素,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛,地西泮510mg或者嗎啡310mg肌肉或靜脈注射，必要時(shí)重復(fù),嗎啡310mg肌肉或靜脈注射，必要時(shí)15分鐘后重復(fù),非甾體類解熱止痛藥,補(bǔ)液,是否有益有爭(zhēng)議，總量不宜500ml/天,糾正右心衰,利尿劑：呋塞米,擴(kuò)血管劑：硝酸甘油/硝普納/酚妥拉明,溶栓治療 鏈激酶，尿激酶,介入或手術(shù)治療,必要時(shí)進(jìn)行輔助檢查,胸部CT、MRI肺動(dòng)脈造影,謝謝！,