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2、間隆突，為交叉韌帶附著點。,成人脛骨近端主要為松質骨。,脛骨平臺的關節(jié)軟骨下皮質骨較股骨髁薄弱，外側骨皮質較內側薄弱。,致傷原因,1,、外翻應力 外髁骨折,2,、垂直壓力,T,型或,Y,型骨折,3,、內翻應力 內髁骨折,輕微創(chuàng)傷 老年人,高能量創(chuàng)傷 中青年,后果,1,、單側髁骨折下陷，致膝關節(jié)向該側傾斜，為外翻或內翻畸形,2,、髁骨折劈裂下陷，使脛骨平臺關節(jié)不平滑，繼而可發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎,3,、伴有側副韌帶或交叉韌帶損傷，以及髁下陷后，該側副韌帶亦相對松弛，造成膝關節(jié)不穩(wěn)定,4,、關節(jié)內出血，出血與髕上囊粘連，使膝關節(jié)屈伸功能發(fā)生障礙,脛骨平臺骨折分類：,以骨折的,x,線表現(xiàn)為分型依據(jù)：,脛骨

3、平臺骨折的分類多種多樣，如：,Hohl,和,Moore,分型，,Schatzker,分型，,AO,分型，,Schulak,和,Gunn,分型等。最常用的為,Schatzker,分型。,Schatzker,分型,型（單純劈裂型）：典型的楔形骨折，向外下移位,型（劈裂合并壓縮骨折）,:,側方的楔形骨折移位，并有關節(jié)面的向下移位,型（單純中央壓縮骨折）：皮質完整，關節(jié)面壓縮,型（內髁骨折）：可以是單純楔形骨折，也可以是粉碎或壓縮骨折,型（雙髁骨折）：干骺端和骨干連續(xù)性良好,型（伴有干骺端和骨干分離的平臺骨折）：干骺端和骨干分離,關節(jié)鏡下分型,Schatzker,分型適合作為術前診斷,明確骨折基本情況

4、,制訂治療方案,關節(jié)鏡下分型適合作為術中和術后的最終診斷,對術前診斷起補充和糾正作用,尤其對一些,X,平片上無法發(fā)現(xiàn)的損傷,有很好的診斷作用,便于手術醫(yī)師更有針對性地進行骨折的復位和固定,提高術后康復的效果。,(,一,),裂紋型,平臺軟骨或軟骨下骨出現(xiàn)細線狀裂縫,探針很難插入縫隙內。,有時縫隙表面由少量血性纖維素滲出物覆蓋,觀察較困難。,因骨折無移位,不需復位,直接將骨折塊采用,1,2,枚帶墊圈的松質骨拉力螺釘固定。,(,二,),邊緣型,骨折線處于平臺邊緣,常被半月板覆蓋,需用探針牽開觀察。,骨折無明顯移位,X,片上往往難以發(fā)現(xiàn)。,由于平臺邊緣的骨折處于非負重區(qū),骨折塊較小,可不作內固定,不影

5、響術后的不負重功能訓練。,(,三,),裂隙型,多見于,X,線分型的劈裂型骨折,骨折線較寬,深達皮質下松質骨。,手術時與關節(jié)面平行鉆入導針固定骨塊,沿導針用空心自攻拉力螺釘固定,螺釘應位于關節(jié)面下,5mm,。,(,四,),塌陷型,累及平臺負重區(qū)域,有部分軟骨塊隨整個骨塊下沉,猶如陷阱,探針有時無法觸及其底部。,撬撥復位恢復關節(jié)面平整,使塌陷骨塊與周圍高度差不超過,2mm,，植骨或骨水泥充填缺損，螺釘或支撐鋼板固定,(,五,),劈裂塌陷型,塌陷型及裂隙型的骨折形態(tài)同時存在。,處理時先通過牽引、撬撥或導引器推頂復位。使用支撐鋼板以堅強固定,或使用外固定支架固定。,(,六,),粉碎型,整個平臺關節(jié)面被

6、分為若干碎骨塊,松質骨暴露,多數(shù)伴有半月板或其它結構損傷。,處理時只能將主要負重面的骨塊撬撥復位,再在脛骨上端作有限切開,采用支持鋼板和松質骨拉力螺釘作堅強內固定,或用外固定支架固定。關節(jié)面下的脛骨缺損用自體松質骨或同種異體骨植骨填充。,(,七,),脛骨棘骨折,關節(jié)鏡下可見前交叉韌帶,(ACL),充血,探針探查可見,ACL,松弛,其脛骨棘附著處骨塊呈不同程度翻轉,撕脫骨塊大小、方向不一,骨折處有鮮血溢出,治療時可自脛骨前下方偏內側骨皮質,向脛骨棘方向鉆通隧道,在鏡下以鋼絲或不可吸收縫線穿過,ACL,及骨片接合部或橫穿骨片,再穿過隧道,至脛骨前下方骨孔處打結固定,(,八,),合并骨折型,少數(shù)病例

7、可在鏡下發(fā)現(xiàn)股骨或髕骨骨軟骨骨折,損傷部位在骨折的脛骨平臺對應的股骨髁或髕骨側方,較表淺,在一般,X,片上不易發(fā)現(xiàn)。,如發(fā)生在髕骨或股骨髁面,損傷較小,僅作刨削處理。若骨折較大,有明顯裂隙,不處理將影響關節(jié)面的整合性,則可選用可吸收螺釘或同種異體骨螺釘,在關節(jié)鏡下作有限切開內固定,1,、詢問病史,2,、,查體,3,、,x,光檢查,4,、,MRI,、螺旋,CT,及三維重建,5,、動脈造影,診斷,查體,判斷局部軟組織損傷的最精確的方法：應重點注意軟組織的完整性以及是否存在水泡、擦傷和潛在的脫套樣損傷,深部的挫傷、血腫的形成和皮膚皺紋的消失。,圖,評價肢體神經功能狀態(tài)，判斷血管損傷和側副韌帶損傷，檢

8、查足背動脈、判斷小腿任何一個間隔的腫脹、肌肉的被動牽拉痛。,踝肱動脈指數(shù) 小于,0.9,，提示動脈損傷（正常大于,1.1,）,診斷,脛骨平臺骨折的治療目標,：,1,、獲得平整的關節(jié)面,2,、正常的力線,3,、穩(wěn)定的關節(jié)、充分的軟組織愈合,4,、功能范圍的活動,5,、最終避免繼發(fā)退行性骨關節(jié)炎,非手術治療：,1,、骨牽引 少用,2,、手法復位石膏、支具固定,手術治療：,1,、切開精確復位螺釘或螺釘、鋼板內固定,2,、外固定架治療,3,、關節(jié)鏡輔助下脛骨平臺骨折復位內固定,治療方法,關節(jié)鏡輔助下復位內固定術,優(yōu)點,：,1,、手術創(chuàng)傷小,能直接觀察到關節(jié)內結構的損傷,2,、監(jiān)視關節(jié)軟骨與骨的復位,提

9、高復位的準確性,避免或減輕創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生,;,3,、確保內固定可靠合理,允許早期不負重的功能訓練,防止關節(jié)僵直,有助于關節(jié)功能的恢復,手術指征,目前爭論較多，無統(tǒng)一標準,任何導致關節(jié)失穩(wěn)的脛骨平臺骨折均需要切開復位內固定,Hokonen,提出：關節(jié)面塌陷,2mm,，或平臺增寬,5mm,還需考慮：患者年齡、既往生活質量、生活能力、合并內科疾病及患,者期望值，醫(yī)生經驗、器械條件。,手術時機,急診手術：開放骨折、急性骨筋膜室綜合癥、合并血管損傷。,一般來說，低能量損傷可以一期手術治療，而對于,三型骨折，均為高能量損傷，手術時機必須進行調整，比較復雜的骨折尤其是粉碎很嚴重的骨折最好將手術適當推遲。

10、,如果手術推遲時間較長，患肢不要用長腿石膏托或者其他類型的支具進行固定，因為它們可導致骨折發(fā)生縮短或者移位。此時，應對骨折進行牽引，最好應用外固定架進行跨關節(jié)固定，直到手術為止。,術前準備,術前注意了解肢體神經和血管是否受損，排除身體其它部位骨折,術前常規(guī)攝患膝前后位與側位,X,線片,三維,CT,重建有助于手術入路、復位和內固定方案的確定,膝關節(jié),MRI,檢查，有助于了解關節(jié)內組織結構的損傷,患肢妥善固定，并適當抬高，閉合性骨折宜腫脹減輕后手術,手術方法,神經阻滯麻醉下行膝關節(jié)鏡的前方內外側標準切口進行關節(jié)腔探查、全面了解膝關節(jié)腔內情況,詳細探查骨折塊形態(tài)、移位方向和程度、軟骨缺損程度，以及是

11、否存在半月板和前后交叉韌帶損傷,根據(jù)鏡下觀察進行相應的關節(jié)腔內處理，如半月板部分切除，骨或軟骨碎片、血凝塊的取出等,手術方法,對移位骨折，牽引下，推擠骨折塊和關節(jié)屈曲磨合，初,步復位骨折塊，若關節(jié)面仍欠平整時，可進行撬撥復位,復位滿意后，轉入 克氏針數(shù)枚暫時固定骨折塊，,“,C”,臂正,側位透視確認，順著克氏針旋入空心螺釘，亦可鋼板固定，缺損區(qū),植骨或骨水泥填充,鏡下監(jiān)視螺釘不能侵及關節(jié)面，更不可進入關節(jié)腔，螺釘,加壓要恰當，既要達到關節(jié)面平整，又不致發(fā)生骨折塊碎裂，若骨,骺未閉合時螺釘還不能通過骨骺,手術方法,對交叉韌帶撕脫性骨折、內側副韌帶完全斷裂一期修復,對合并半月板損傷，可一期行半月板

12、切除或縫合術,對合并交叉韌帶的處理，對交叉韌帶挫傷而非完全斷裂時，可不予處理，若交叉韌帶完全斷裂，則骨折愈合后進行二期韌帶重建,術畢常規(guī)留置關節(jié)腔負壓引流裝置，再次,“,C”,臂機透視證實骨折復位位置正確，固定良好,撬撥復位的原理,撬撥復位法即利用杠桿原理，使局部塌陷移位的骨折塊，,以皮質骨為支點，骨圓針尖端為應力點，手部用力，進行頂、撬、,抬、撥，使其復位。,復位時要注意進針點和進針方向，塌陷移位較大如超過,10mm,，可用雙針，撬撥時離軟骨面,1-2cm,不要反復撬撥；,病例,1,術前,病例,1,術后,病例,2,術前,病例,2,術后,術后處理,彈力繃帶適度加壓，并結合患膝冰敷,48 h,關

13、節(jié)腔負壓引流裝置于術后,24,48 h,拔出,抬高患肢，并根據(jù)術中情況決定是否加用外固定以及應用時間,堅持“早鍛煉、晚負重”的原則,其它，包括術后常規(guī)靜脈抗炎、止血治療和及時復查,X,線平片等,并發(fā)癥,早期：軟組織壞死、感染、下肢深靜脈血栓形成,晚期：內固定物性疼痛、固定失效、創(chuàng)傷后關節(jié)炎、畸形愈合、不愈合、關節(jié)纖維化、強直等,脛骨平臺骨折手術療效不佳的分析,一、,手術適應證及時機選擇不當,二、,術前檢查不完善,三、,內固定選擇不當,四、,未充分植骨,五、,術中復位不佳,六、,合并側副韌帶及前后交叉韌帶修復不確實,七、,膝關節(jié)鍛煉及負重不適度,八、,對開放性骨折清創(chuàng)不徹底,討論,總結,針對不同骨折，個性化的處理方案,治療原則：,準確復位固定,恢復關節(jié)面的平整和負重力線,積極處理伴隨損傷,恢復關節(jié)的穩(wěn)定性。,脛骨平臺骨折特點,:,1.,高能量損傷為主,2.,并發(fā)癥嚴重,3.,治療失誤較多,早期并發(fā)癥,晚期并發(fā)癥,感謝您的關注！,