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1、單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,*,$,$,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,*,教學病例討論,1,討論主題,重度子癇前期的診斷與鑒別診斷,2,實習生匯報病史,孕婦孫曉珠，,31,歲，廣東汕頭人，因“停經(jīng),32+2,周，發(fā)現(xiàn)血壓升高,1,小時”于,2018-4-30 11,：,40,步行入院。孕婦平素月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng),2017,年,09,月,15,日，預產(chǎn)期,2018,年,06,月,22,日。

2、停經(jīng),30,余天自測尿,HCG,陽性，停經(jīng)后無明顯惡心、嘔吐等早孕反應，孕,4+,月始自覺胎動至今。孕期不定期在本院產(chǎn)檢,4,次，中期唐氏篩查未見異常，孕中期超聲大排畸未發(fā)現(xiàn)特殊，,OGTT,正常。自述約,29,周多起開始出現(xiàn)下肢水腫，經(jīng)休息后不能緩解、并逐漸加重；,4-14,產(chǎn)檢血壓正常及尿蛋白陰性。今日產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)血壓升高達,176/116mmHg,、查尿蛋白（,3+,），于收入院進一步治療。近,16,天體重增加約,5kg,。近日患者精神、食欲、睡眠一般，無頭痛、眼花、視物不清，大小便正常。,3,思考,歸納病例特點,總結,從目前孕婦的簡單病史來看，我們得到的信息是：32+2周孕婦，31歲(沒有

3、年齡高危因素)，孕期不規(guī)則產(chǎn)檢，但檢查是正常的。水腫、高血壓、尿蛋白3+，16天體重增加5kg，這個信息也是提示孕婦存在水腫。,思考,就目前的病史而言，在詢問病史方面，還有什么需要進一步詢問的呢？詢問的目的是什么呢？,補充病史：,否認慢性腎炎、高血壓病史。本次為自然妊娠，第一胎，家族中無類似本病患者，否認家族遺傳病史，父母健在。,思考,在大家考慮到的病人的相關高危因素中，該病人是第一胎也是高危因素。那我們接下來要給病人做那些輔助檢查呢？,輔助檢查：,血常規(guī)；尿常規(guī)；肝功能、血脂；腎功能、尿酸；凝血功能；心電圖；胎心監(jiān)測；B型超聲檢查胎兒、胎盤、羊水。,輔助檢查：,查體：?？魄闆r：雙下肢水腫（+

4、），宮高28CM，腹圍95CM，胎方位LOA，胎心率140次/分，宮體無壓痛，先露頭，未捫及宮縮；陰查：宮口開0CM，S-3，胎膜未破。,輔助檢查：,30/4我院B超：宮內(nèi)妊娠約30周大小，雙頂徑77mm，股骨長58mm，羊水深度47mm，胎盤I度成熟，考慮臍帶繞頸1周。,30/4我院尿常規(guī)示尿蛋白3+。,輔助檢查：,血常規(guī)：WBC8.37*109/L，HGB141g/L，HCT0.38，PLT139*109/L。,凝血功能：PT9.6秒，PT-INR0.83，F(xiàn)IB2.43g/L，APTT26.4秒。,肝腎功能：TBIL8.1umol/L，ALT9U/L，AST14U/L，BUN5.6mmo

5、l/L，CR46umol/L，UA814umol/L，TP50g/L，ALB23.0g/L。,心肌酶譜：CK60U/L,CK-MB7U/L，肌鈣蛋白定量陰性，,床邊心電圖示：竇性心律；,血脂四項：CHOL 9.08mmol/L，TRIG4.51 mmol/L，HDL4.05 mmol/L，LDL5.61 mmol/L。,胎心監(jiān)測：胎心基線130-140bpm，有反應型。,入院后監(jiān)測血壓，血壓波動154166/100108mmHg。,病例分析,思考：,診斷和診斷依據(jù),思考：,補充診斷或者糾正診斷,妊娠期高血壓分類,1、妊娠期高血壓，妊娠期出現(xiàn)高血壓,收縮壓140mmHg和(或)舒張壓90 mmh

6、g，尿蛋白(-)；2、子癇前期，分為輕度及重度。（1）輕度子癇前期，妊娠20周后出現(xiàn)收縮壓140mmHg和(或)舒張壓90mmHg伴蛋白尿0.3g/24h,或隨機尿蛋白(+)。（2）重度子癇前期，血壓和尿蛋白持續(xù)升高,發(fā)生母體臟器功能不全或胎兒并發(fā)癥。收縮壓160mmhg和(或)舒張壓110mmHg;隨機蛋白尿(+);3、子癇，子癇前期基礎上發(fā)生不能用其他原因解釋的抽搐。4、慢性高血壓并發(fā)子癇前期，孕婦妊娠前無蛋白尿,妊娠后出現(xiàn)蛋白尿0.3g/24h;或妊娠前有蛋白尿,妊娠后蛋白尿明顯增加或血壓進一步升高或出現(xiàn)血小板減少10010/L。5、妊娠合并慢性高血壓，20周前收縮壓140mmHg和(或

7、)舒張壓90mmHg(除外滋養(yǎng)細胞疾病)，妊娠期無明顯加重;或妊娠20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周以后。,重度子癇前期,血壓持續(xù)升高:收縮壓160mmhg和(或)舒張壓110mmHg;,蛋白尿5.0g/24h或隨機蛋白尿(+);,持續(xù)性頭痛或視覺障礙或其他腦神經(jīng)癥狀;,持續(xù)性上腹部疼痛,肝包膜下血腫或肝破裂癥狀;,肝臟功能異常:肝酶ALT或AST水平升高;,腎臟功能異常:少尿(24小時尿量106moo/L;,低蛋白血癥伴胸腔積液或腹腔積液;,血液系統(tǒng)異常:血小板呈持續(xù)性下降并低于10010/L;血管內(nèi)溶血、貧血、黃疸或血LDH升高;,心力衰竭、肺水腫;,胎兒生長受限或羊水過少;,早發(fā)型

8、即妊娠34周以前發(fā)病。,鑒別診斷,除了與妊娠期高血壓疾病的不同類型鑒別之外，大家考慮一下還需要與那些疾病相鑒別,鑒別診斷：,妊娠合并慢性腎炎,進一步輔助檢查,還需要做那些輔助檢查來判斷病情,進一步輔助檢查,眼底檢查;,凝血功能系列：血漿凝血酶原時間、凝血酶時間、部分活化凝血活酶時間、血漿纖維蛋白原、凝血酶原國際標準化比率、纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物、D-二聚體、；3P試驗、AT-,B型超聲等影像學檢查肝、膽、胰、脾、腎等臟器。,電解質(zhì),動脈血氣分析,心臟彩超及心功能測定,臍動脈血流指數(shù)、子宮動脈等血流變化、頭顱CT或MRI檢查。,輔助檢查,眼底檢查：雙視盤邊界清，c/d=0.3，A:V=1:2，動

9、脈纖細，靜脈稍充盈，后極部網(wǎng)膜水腫（后玻璃體見白色點狀渾濁）,凝血四項：PT9.6秒，PT-INR0.83，F(xiàn)IB2.43g/L，TT16.8秒，APTT26.4秒,電解質(zhì)：K3.9mmol/L，Na137mmol/L，Cl104mmol/L，Ca2.1mmol/L，P1.45mmol/L，Mg0.78mmol/L,臍動脈血流指數(shù)：S/D2.6,患者轉歸,孕婦入院后予解痙、降壓、促胎肺成熟、監(jiān)測生命體征等對癥支持治療。血壓波動于132169/81108mmHg，24小時尿蛋白定量5243mg/L。于2018-5-2上午行子宮下段剖宮產(chǎn)術娩出一活女嬰，早產(chǎn)兒貌，體重1.45Kg，新生兒轉兒科。母親健康出院。,24,