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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),2021/10/10,*,腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù),腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù),建立操作孔,腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù),疝環(huán),剪開腹膜,縫合腹膜,放置補(bǔ)片,完成修補(bǔ),腔鏡視野下腹股溝區(qū)的解剖結(jié)構(gòu),5,條韌帶,臍中韌帶,臍內(nèi)側(cè)韌帶,臍外側(cè)韌帶,臍中韌帶:位于中線，是,臍尿管,閉塞后的殘留痕跡;,臍內(nèi)側(cè)韌帶:是覆蓋在閉塞的,臍動(dòng)脈,表面的腹膜皺褶，位于臍中韌帶的

2、兩側(cè)，膀朧位于兩條臍內(nèi)側(cè)韌帶之間;,臍外側(cè)韌帶:是覆蓋在,腹壁下動(dòng)脈,表面的腹膜皺褶，位于臍內(nèi)側(cè)韌帶的外側(cè)。,通常在疝缺損上緣3cm弧形切開腹膜，內(nèi)側(cè)不能超過臍內(nèi)側(cè)韌帶，以免損傷膀朧，切開中間的腹膜時(shí)應(yīng)避免損傷腹壁下動(dòng)脈。,膀胱上窩：位于兩條臍內(nèi)側(cè)韌帶之間，是膀胱的位置，前方,有腹直肌保護(hù)。不能打開此處的腹膜。,內(nèi)側(cè)陷窩：位于臍內(nèi)側(cè)韌帶與臍外側(cè)韌帶之間，是腹股溝,直疝突出的部位。,外側(cè)陷窩：位于臍外側(cè)韌帶的外側(cè)，是腹股溝斜疝突出的,部位。,陷窩,(Fosse),應(yīng)用解剖,腹膜前間隙：壁層腹膜和腹橫筋膜淺層之間的間隙。,Retzius,間隙：即恥骨膀胱間隙，位于正中線，前方是腹直肌、腹橫筋膜、恥

3、骨，后方是膀胱。上達(dá)臍平面，下達(dá)盆底肌，外至腹壁下動(dòng)脈，基本為無血管區(qū)。,Bogros,間隙：位于腹壁下動(dòng)脈外側(cè)。,腹橫筋膜分后兩層：,前層（淺層）：緊貼腹橫肌及其腱膜的深面，是真正意,義上的腹橫筋膜，所有的操作都在該層后方進(jìn)行。,后層（深層）：由不規(guī)則增厚的纖維組織組成，易于和,腹膜分離，又稱為腹膜前筋膜，術(shù)中需要進(jìn)行一定的分離。,腹橫筋膜,Transversalis fascia,腹橫筋膜（,Transversalis fascia,）,后層（,Posterior lamina of transversalis fascia,）,腹膜前間隙,Preperitoneal space,TAPP

4、,腹膜前間隙,Preperitoneal space,TEP,恥骨梳韌帶,腹直肌,腹壁下動(dòng)靜脈,內(nèi)環(huán),髂恥束,疼痛三角,危險(xiǎn)三角,返折的腹膜,綠色區(qū)域示恥骨肌孔,髂恥束：伴行于腹股溝韌帶深面，是腹橫筋膜增厚的部分，起于髂嵴內(nèi)側(cè)和髂前上棘，止于恥骨上支。,危險(xiǎn)三角：又稱Doom三角。輸精管和精索血管圍成的三角間隙，此處有髂外動(dòng)靜脈。,疼痛三角：即精索血管外側(cè)，髂恥束下方的三角，此處有生殖股神經(jīng)的生殖支和股支，股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)穿過。,死亡冠：或死亡環(huán)。腹壁下動(dòng)脈與閉孔動(dòng)脈吻合支所在區(qū)域。,髂恥束（,Ilopubic tract,）,腹橫筋膜增厚的部分,起于髂前上棘，止于恥骨上支,全程伴行于腹股

5、溝韌帶的深面,開放式手術(shù)中較難看到,后進(jìn)路修補(bǔ)術(shù)或腔鏡修補(bǔ)術(shù)中可以看到，直疝更為明顯,髂恥束（,Ilopubic tract,）,覆蓋于恥骨上支有光澤的纖維結(jié)構(gòu),由骨膜、髂恥束反折的纖維和腹股溝韌帶組成，并不是真,正意義上的韌帶。,是用于固定補(bǔ)片的主要結(jié)構(gòu)。,恥骨梳韌帶,（,Coopers Ligment),腹橫筋膜上的卵圓形裂隙,位于腹壁下動(dòng)脈的外側(cè),精索和子宮圓韌帶經(jīng)內(nèi)環(huán)穿出盆腔,內(nèi)環(huán)附近的部分腹橫筋膜延伸為精索內(nèi)筋膜,精索內(nèi)筋膜、睪丸、精索（包括輸精管、生殖股神經(jīng)、蔓,狀靜脈叢、睪丸動(dòng)脈以及來源于腹內(nèi)斜肌和精索外筋膜的,提睪肌纖維）從內(nèi)環(huán)穿過。,內(nèi)環(huán)（,Deep ring),外側(cè)：腹壁下

6、動(dòng)脈,內(nèi)側(cè)：腹直肌外側(cè)緣,下界：髂恥束,直疝三角（,Hasselbach triangle),股鞘：由腹橫筋膜衍生而來的，是腹橫筋膜纖維向下延伸而,成的管狀通道。,股環(huán)：,前界：髂恥束,后界：,Coopers,韌帶,內(nèi)界：陷窩韌帶（既髂恥束的反折纖維）,外側(cè)：股靜脈,股環(huán)（,Femoral ring),肌恥骨孔,(Myopectineal Orifice),由,Fruchaud,提出：,內(nèi)界：腹直肌的外緣,外界：髂腰肌,上界：腹橫筋膜和腹內(nèi)斜肌,下界：骨盆的骨性邊緣。,此間隙被腹股溝韌帶和髂恥束分成前后兩個(gè)部分。直疝和斜疝穿過前面的部分，而股疝穿過后面的部分。,腹膜前間隙的血管,腹壁下動(dòng)脈,死

7、亡冠（,Corona Mortis,）或（,Circle of Death,）,危險(xiǎn)三角（,Doom triangle,）,腹壁下動(dòng)脈,(Inferior epigastric artery,）,進(jìn)入腹膜前間隙的,重要標(biāo)志,蘭色縱行結(jié)構(gòu)，有,搏動(dòng),直疝和斜疝的定位,死亡冠,（,Corona Mortis,）,(Circle of death),為異常的閉孔動(dòng)脈,跨過恥骨梳韌帶,與腹壁下動(dòng)脈和閉孔動(dòng),脈相連,死亡冠,（,Corona Mortis,）,(Circle of death),TAPP,TEP,死亡冠,（,Corona Mortis,）,(Circle of death),危險(xiǎn)三角區(qū)（

8、,Triangle of Doom,）,1991,年由,Spaw,提出，又稱,Doom,三角。,位于輸精管和精索血管之間。,髂外動(dòng)靜、脈通過。,30,2021/10/10,危險(xiǎn)三角區(qū)（,Triangle of Doom,）,輸精管，精索血管,腹膜前間隙的神經(jīng),生殖股神經(jīng)：,來自腰叢（,L1-3,神經(jīng)）,進(jìn)入腹股溝管內(nèi)環(huán)前分出股支和生殖支,股支：進(jìn)入股鞘，支配大腿近端前方皮膚的感覺，損傷會(huì)引,起股三角區(qū)的感覺過敏。,生殖支：穿過腹股溝管，提供提睪肌、陰囊和大腿內(nèi)側(cè)感覺,的神經(jīng)支配。損傷會(huì)引起射精障礙、射精疼痛感。,腹膜前間隙的神經(jīng),股外側(cè)皮神經(jīng)：,來自腰叢,在髂恥束的下方通過髂肌的前面,提供大腿

9、外側(cè)皮膚感覺的神經(jīng)支配,位置較表淺，較其他神經(jīng)相比最容易損傷。,腹膜前間隙的神經(jīng),股神經(jīng)：,腰叢最大的分支,主要支配大腿前方皮膚和伸肌。,位于比較深的平面，通常不易損傷。,腹膜前間隙的神經(jīng),髂腹股溝神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)：,位于腹膜前間隙的淺層,在腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)中很少傷及,損傷時(shí)主要表現(xiàn)為腹股溝區(qū)和下腹部的疼痛。,疼痛三角（,Triangle of pain,）,疼痛三角：,位于精索血管的外側(cè)、髂恥束的下方,有腰叢神經(jīng)的分支（生殖股神經(jīng)的生殖支和股支、股神,經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)）穿過,比較容易損傷的是股外側(cè)皮神經(jīng)和生殖股神經(jīng)的股支,不能在該區(qū)域內(nèi)釘合補(bǔ)片。,疼痛三角,（,Triangle of pain

10、,）,打開腹膜,在疝缺損上緣自臍內(nèi)側(cè)韌,帶至髂前上棘切開腹膜，游,離上、下緣的腹膜瓣，進(jìn)入,腹膜前間隙、。切開腹膜時(shí),有兩點(diǎn)需注意：內(nèi)側(cè)不能,超過臍內(nèi)側(cè)韌帶，以免損傷,膀胱；切開中間的腹膜時(shí),應(yīng)避免損傷腹壁下動(dòng)靜脈,套管植入（,TEP,）,第一套管的置入部位與方法：開放式方法：于臍孔下約0.51.0cm,處行 1.0cm 左右的小切口，直至白線。將皮膚和皮下組織用皮膚拉鉤向兩側(cè)牽拉，顯露腹直肌前鞘。切開白線，暴露兩側(cè)腹直肌，用皮膚拉鉤將腹直肌向兩側(cè)牽開，進(jìn)入到腹直肌背側(cè)與腹直肌后鞘之間的間隙，伸入剪刀或彎鉗，擴(kuò)大此間隙，將 10-12mm 第一套管置入腹膜前間隙（圖）。,2.,腹膜前間隙的建立

11、,鏡推法由于操作簡(jiǎn)單，,是目前最常用的方法。,鏡頭是沿著腹直肌后鞘,向前推進(jìn)的，所進(jìn)入的層次,是在腹橫筋膜深層的前方，,需要在此間隙繼續(xù)分離剪開,腹橫筋膜深層，才能到達(dá)真,正的腹膜前間隙操作空間。,斜疝疝囊的處理,疝囊后方有輸精管和精,索血管，疝囊周圍有一些,蔓狀靜脈叢、腹橫筋膜衍,生的精索內(nèi)筋膜、以及來,源于腹內(nèi)斜肌和精索外筋,膜的提睪肌纖維等各種成,份，在分離回納時(shí)要注意,保護(hù)這些結(jié)構(gòu),疝囊外如有脂肪瘤應(yīng)切除,斜疝疝囊的處理,精索成分的腹壁化,盡可能將疝囊完整剝離，,但對(duì)于某些較大、病程較,長(zhǎng)的斜疝疝囊，可橫斷疝,囊，遠(yuǎn)端曠置,橫斷疝囊口必須關(guān)閉,直疝疝囊處理,直疝患者直疝三角處的腹橫筋膜

12、明顯增厚，稱為“假性疝囊”，不要誤認(rèn)為是疝囊而強(qiáng)行剝離。較大的直疝在將疝囊從直疝三角內(nèi)剝離后會(huì)留有一個(gè)空腔，可將,“假性疝囊”拉出后與恥,骨結(jié)節(jié)骨膜或恥骨梳韌帶,釘合固定，既可將松弛的,腹橫筋膜拉緊，又可以降,低術(shù)后血清腫的發(fā)生率。,腹膜前間隙的分離,腹膜前間隙的分離范圍大致為：內(nèi)側(cè)至恥骨聯(lián)合，外側(cè)至腰大肌和髂前上棘上方至聯(lián)合肌腱上至少,3cm,，內(nèi)下方至,恥骨梳韌帶和閉孔水平，,外下方至精索成分腹壁,化,補(bǔ)片的覆蓋范圍,內(nèi)界為腹直肌，外界為髂腰肌，上界為聯(lián)合肌腱，下界為恥骨支和恥骨梳韌帶，這個(gè)被肌肉和恥骨圍成的區(qū)域稱為肌恥骨孔。肌恥骨孔內(nèi)沒有肌層結(jié)構(gòu)，只有一層腹橫筋膜抵擋腹腔內(nèi)全部的壓力。補(bǔ)

13、片修復(fù)的,原則就是要代替腹橫筋膜,來覆蓋住整個(gè)肌恥骨孔并,與周圍的肌性和骨性組織,有一定的重疊。,補(bǔ)片的固定,補(bǔ)片是否需要固定有不同的看法，目前較為普遍的觀點(diǎn)是除了較大的直疝以外（大于,3cm,）都可以不固定補(bǔ)片，條件是選用足夠大的補(bǔ)片（,1015cm,）。,補(bǔ)片的固定可采用縫合、疝固定器、纖維蛋白膠等各種方法。如果采用前兩種方法，必須注意只有四個(gè)結(jié)構(gòu)是可以用來固定補(bǔ)片的：聯(lián)合肌腱、腹直肌、陷窩韌帶、恥骨梳韌帶。,嚴(yán)禁在危險(xiǎn)三角、死亡冠、神經(jīng)區(qū)域內(nèi)釘合補(bǔ)片。,補(bǔ)片的覆蓋范圍,具體來說，上方要覆蓋聯(lián)合肌腱至少,3cm,，外側(cè)要至髂前上棘，內(nèi)側(cè)必須覆蓋腹直肌和恥骨結(jié)節(jié)并超過中線，下方的內(nèi)側(cè)要插入恥

14、骨膀胱間隙而不能直接覆蓋在膀胱上，下方的外側(cè)必須做到精索成份的 “腹壁化”。,通常需要使用,10cm 15cm,補(bǔ)片,手術(shù)要點(diǎn),腹膜時(shí)要注意不要損傷膀胱和腹壁下動(dòng)靜脈。,補(bǔ)片的內(nèi)側(cè)應(yīng)覆蓋整個(gè)恥骨結(jié)節(jié)，最好越過對(duì)側(cè)，以免直疝的復(fù)發(fā)或再發(fā)。,斜疝的疝囊應(yīng)與精索血管、輸精管充分游離至“精索成分腹壁化”，以免斜疝的復(fù)發(fā)或再發(fā)。在剝離斜疝疝囊時(shí)，盡量不要夾持精索血管和輸精管，以免損傷。,疝囊較大或粘連時(shí)，不要強(qiáng)行分離，可橫斷疝囊，遠(yuǎn)端曠置。近端的裂口需要關(guān)閉。,“死亡冠”、“危險(xiǎn)三角”和“疼痛三角”區(qū)域不能用疝釘固定，以免引起出血或慢性神經(jīng)痛。,雙側(cè)疝時(shí)應(yīng)充分解剖恥骨膀胱間隙，使兩側(cè)的腹膜前間隙相通，補(bǔ)片的內(nèi)側(cè)在恥骨聯(lián)合處交叉重疊。,補(bǔ)片盡可能展平。蜷曲的補(bǔ)片更容易孿縮，引起術(shù)后復(fù)發(fā)。,腹膜應(yīng)充分的關(guān)閉，避免補(bǔ)片與腹腔內(nèi)容物接觸，否則可能引起術(shù)后腸梗阻，甚至腸瘺。,