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1、單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,*,提 綱,一、發(fā)病機制及其藥品治療靶點,二、,A,、,B,期治療,三、,C,期心力衰竭血流動力學穩(wěn)定階段治療,四、,C,期心力衰竭血流動力學惡化階段治療,五,D,期心力衰竭治療,六、,ESC,指南與,FACC/AHA,指南藥品治療流程

2、比較,七、,射血分數(shù)保留性心力衰竭,(HFpEF),當前缺乏針對性治療,八,、,ESC,、,-6-5 FACC/AHA,心力衰竭治療指南亮點,心力衰竭藥物治療進展,第1頁,一、發(fā)病機制及其藥品治療靶點,1,、神經(jīng)內分泌紊亂學說,2,、負荷心肌病學說,3,、血流動力學學說,4,、心肌收縮不協(xié)調,5,、心律失常（心動過速，起搏心肌?。?6,、腎功效不全、水鈉潴留,7,、,EF,值保持心力衰竭（,HFpEF,）,心力衰竭藥物治療進展,第2頁,1,、內分泌紊亂學說,（,1,）、神經(jīng)內分泌因子及細胞因子過分激活,-,拮抗,1,）,RASS系統(tǒng),ACEI,、,ARB,2,）交感神經(jīng)兒茶酚胺系統(tǒng),-,受體阻

3、滯劑,3,）醛固酮系統(tǒng),醛固酮拮抗劑、醛固酮受體拮抗劑,4,）抗利尿激素,抗利尿激素受體拮抗劑,5,）利尿劑,（,2,）、補充神經(jīng)內分泌因子之不足？,1,）,r-BNP,急性血流動力學紊亂,心力衰竭藥物治療進展,第3頁,2,、負荷心肌病學說,（,1,）、器官水平心臟重建,當前還未發(fā)覺特異性治療靶點，拮抗拮抗過分激活神經(jīng)內分泌因子都能夠改進心臟重建；,（,2,）、細胞水平能量饑餓,1,）當前尚無改進心肌能量代謝藥品循證醫(yī)學試驗,2,）中醫(yī)中藥,心力衰竭藥物治療進展,第4頁,3,、血流動力學學說,（,1,）收縮力下降,-,強心藥品：,1,）毛地黃,2,）增加,cAMP,類藥品,3,）鈣離子 增敏劑

4、（左西孟旦）,（,2,）外周阻力增加,-,擴張血管,1,）,NO,供給藥品,2,）,a-,受體阻滯劑,3,）其它：肼苯噠嗪、,心力衰竭藥物治療進展,第5頁,4,、心肌收縮不協(xié)調,當前尚無治療藥品，主要是器械治療,CRT,心力衰竭藥物治療進展,第6頁,5,、心律失常,心動過速，起搏心肌病,-,減慢心率,（,1,）,-,受體阻滯劑,（,2,）毛地黃,（,3,）依伐布雷定（,Ivabradine,）,心力衰竭藥物治療進展,第7頁,6,、腎功效不全、水鈉潴留,（,1,）利尿劑治療,（,2,）血液濾過治療,心力衰竭藥物治療進展,第8頁,七、,EF,值保持心力衰竭（,HFpEF,）,機制還未明確，治療靶點

5、不明,探索之中,心力衰竭藥物治療進展,第9頁,二、,A,、,B,期治療,A,期治療：心力衰竭危險原因治療,B,期治療：心力衰竭危險原因治療,+,拮抗,RAS,和,-,受體阻滯劑治療,心力衰竭藥物治療進展,第10頁,三、,C,期慢性心力衰竭血流動力學相對穩(wěn)定階段治療,（,1,）、,基礎治療藥品：,對,HFrEF,血流動力學相對穩(wěn)定階段,而言，,利尿藥、,血管擔心素轉換酶抑制劑,（ACEI）、,血管擔心素受體阻斷劑,（ARB）、,-受體阻滯劑,（Beta Blockers）,和地高辛依然是其基礎治療藥品。,作為基礎治療藥品新增加了,醛固酮拮抗劑、醛固酮受體拮抗劑、肼苯酞嗪適用硝酸異山梨醇酯,，這三

6、組藥品可成為心力衰竭藥品治療有益補充。,在無禁忌癥情況下，提倡補充,-3,脂肪酸,（,Omega-3 Fatty Acids,）治療,II-IV,心力衰竭（,HFrEF or HFpEF,），可降低死亡率。,心力衰竭藥物治療進展,第11頁,（,2,）其它藥品治療評價,1,）抗凝血治療適合用于心力衰竭伴各種心房顫動；,2,）抗凝不作為常規(guī)治療辦法，包含有高血壓、糖尿病、腦卒中、一過性腦缺血發(fā)作病史者。,3,）無適應癥時禁止使用他汀（,statin,）。,4,）有待證實治療,HFrEF,心力衰竭效果藥品包含：營養(yǎng)藥品和激素。,5,）對,HFrEF,心力衰竭有害藥品包含：（,I,類）抗心律失常藥品、

7、大多數(shù)鈣拮抗劑（,amlodipine,除外）、非甾體抗炎藥、噻唑烷二酮類等。,6,）除終末期心力衰竭外，不主張靜脈應用（非毛地黃類）正性肌力藥品。,心力衰竭藥物治療進展,第12頁,（,3.1,）補充,-3,脂肪酸,（,Omega-3 Fatty Acids,）治療,II-IV,心力衰竭（,HFrEF or HFpEF,）證據(jù)爭論,The small treatment effect of n-3 polyunsaturated fatty acids(PUFAs)in the Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nellInfa

8、rto miocardico-heart failure(GISSI-HF)trial was only detected after covariate adjustment in the statistical analysis andthere was no effect on HF hospitalization.117 The effect of n-3PUFAs after myocardial infarction is uncertain.,(GISSI-HF)trial,證實僅僅在現(xiàn)變量校正后顯示補充,-3,脂肪酸：,1,）對心力衰竭有輕度治療作用；,2,）對心力衰竭住院無影

9、響；,3,）對心肌梗塞影響尚不能確定。,ESC Heart Failure Guideline,心力衰竭藥物治療進展,第13頁,ACCF/AHA Heart Failure Guideline,Class IIa,Omega-3 polyunsaturated fatty acid(PUFA)supplementation is reasonable to use as adjunctive therapy in patients with NYHA class II-IV symptoms and HF,r,EF or HF,p,EF,unless contraindicated,to re

10、duce mortality and cardiovascular hospitalizations(539,540).(,Level of Evidence B,),Supplementation with omega-3 PUFA has been evaluated as an adjunctive therapy for cardiovascular diseaseand HF(541).Trials in primary and secondary prevention of coronary heart disease showed that omega-3 PUFAsupplem

11、entation results in a 10%to 20%risk reduction in fatal and nonfatal cardiovascular events,在無禁忌癥情況下，提倡補充,-3,脂肪酸,（,Omega-3 Fatty Acids,）治療,II-IV,心力衰竭（,HFrEF or HFpEF,），可降低死亡率。,補充,-3,脂肪酸,能夠使得心血管病事件降低,10%-20%,。,（,3.2,）補充,-3,脂肪酸,（,Omega-3 Fatty Acids,）治療,II-IV,心力衰竭（,HFrEF or HFpEF,）證據(jù)爭論,心力衰竭藥物治療進展,第14頁,（

12、,4.1,）關于,digoxin,應用,In patients with symptomatic HF and AF,digoxin may be used to slow a rapid ventricular rate,although other treatments are preferred(see Section 10.1).Digoxin may also be used in patients in sinus rhythm with symptomatic HF and an LVEF 40%as recommended below,based on the evidence

13、 summarized below.113,Digoxin,可用于有癥狀心力衰竭伴心房顫動,亦可用于有癥狀竇性心律心力衰竭，,EF,小于,40%,者。,ESC Heart Failure Guideline,心力衰竭藥物治療進展,第15頁,Digoxin can be beneficial in patients with HF,r,EF,unless contraindicated,to decrease hospitalizations for HF(484-491).(,Level of Evidence:B,),對于,HF,r,EF,，除有禁忌癥外，應用,Digoxin,有利于降低患者

14、住院率。,（,4.2,）關于,digoxin,應用,ACCF/AHA Heart Failure Guideline,心力衰竭藥物治療進展,第16頁,（,5.1,）關于醛固酮受體拮抗劑（,MRA,）與,ACEI,、,ARB,聯(lián)適用藥爭論,The major risk associated with use of aldosterone receptor antagonists is hyperkalemia due to inhibition of potassium excretion,ranging from 2%to 5%in large clinical trials(425,426,

15、446),to 24%to 36%in population-based registries(479,480).Routine triple combination of an ACE inhibitor,ARB,and aldosteronereceptor antagonist should be avoided.,To minimize the risk of life-threatening hyperkalemia in euvolemic patients with HFrEF,patients should have initial serum creatinine 30 mL

16、/min/1.73 m2)without recent worsening and serum potassium 5.0 mEq/L without a history of severe hyperkalemia.,ACCF/AHA Heart Failure Guideline,醛固酮受體拮抗劑最大危險是高血鉀；,幾個大臨床試驗發(fā)生率為,2%-5%,；,注冊人群發(fā)生率為,24%-36%,；,應該防止,ACEI,、,ARB,和醛固酮受體拮抗劑三聯(lián)應用；,適應癥：,血鉀,5.0 mEq/L,而且無高血鉀病史，,serum creatinine 30 mL/min/1.73 m2,。,心力衰竭藥物治療進展,第17頁,ACEI,與,MRA,聯(lián)用：臨床研究證實，二者聯(lián)合可深入降低慢性心衰患者死亡率,(,類，,A,級,),，又較為安全。在上述,ACEI,和,受體阻滯劑黃金搭檔基礎上加用,MRA,，這種三藥適用可稱之為,“金三角”，,應成為慢性,HF-REF,基本治療方案。,（,5.2,）關于醛固酮受體拮抗劑（,MRA,）與,ACEI,、,ARB,聯(lián)適用藥爭論,中國成人心力衰竭防治指南,注意事