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2、式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,*,圍手
3、術期抗菌藥物的預防性應用,外科醫(yī)生迷惑,圍手術期應用抗生素是預防哪些感染？,什么情況下需要預防用抗生素？,怎樣選擇預防用抗生素？,什么時候開始用藥？,抗生素要用多長時間？,圍手術期抗菌藥物的預防性應用,2/45,圍手術期預防性應用抗菌藥品目標,主要是,是預防,手術部位感染,（,surgical site infection,SSI),，包含淺表切口感染、深部切口感染和手術所包括器官/腔隙感染，但不包含與手術無直接關系、術后可能發(fā)生其它部位感染。,SSI,概念比切口感染寬，但比術后感染窄,SSI,約占全部醫(yī)院感染,15%,約占外科病人醫(yī)院感染,35%,40%,圍手術期抗菌藥物的預防性應用,3/4
4、5,SSI,診療標準,圍手術期抗菌藥物的預防性應用,4/45,手術部位感染（,SSI,）,切口淺部感染,切口深部感染,器官腔隙感染,圍手術期抗菌藥物的預防性應用,5/45,切口淺部感染,術后,30,天內發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織感染，并最少具備下述情況之一者：,1,切口淺層有膿性分泌物,2,切口淺層分泌物培養(yǎng)出細菌,3,含有以下癥狀體征之一：疼痛或壓痛，腫脹，紅熱，,因而醫(yī)師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）,4,由外科醫(yī)師診療為切口淺部,SSI,縫線膿點及戳孔周圍感染不列為手術部位感染,圍手術期抗菌藥物的預防性應用,6/45,切口深部感染,術后,30,天內（如有些人工植入物,則術后,1,年
5、內）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層感染，并最少具備下述情況之一者：,1.,從切口深部流出膿液,2.,切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動打開，且具備以下癥狀體征之一：體溫,38,；局部疼痛或壓痛,3.,臨床或經手術或病理組織學或影像學診療發(fā)覺切口深部有膿腫,4.,外科醫(yī)師診療為切口深部感染,感染同時累及切口淺部及深部者，應列為深部感染,圍手術期抗菌藥物的預防性應用,7/45,器官腔隙感染,術后,30,天內（如有些人工植入物,則術后,1,年內）、發(fā)生在手術曾包括部位器官或腔隙感染，經過手術打開或其它手術處理，并最少具備以下情況之一者：,1.,放置于器官腔隙引流管有膿性引流物,2.,器官腔隙液體或組織培養(yǎng)有
6、致病菌,3.,經手術或病理組織學或影像學診療器官腔隙有膿腫,4.,外科醫(yī)師診療為器官腔隙感染,人工植入物指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關節(jié)等,圍手術期抗菌藥物的預防性應用,8/45,不一樣種類手術部位器官,/,腔隙感染,頭顱脊柱：,腦膿腫，腦膜炎，腦室炎，脊髓膿腫,胸部：,乳腺膿腫，乳腺炎，縱隔炎，肺膿腫，膿胸，心內膜炎，心肌炎，心包炎,腹部：,腹腔內感染（腹膜炎，腹腔膿腫）,生殖道：,子宮內膜炎,骨關節(jié)：,骨髓炎，關節(jié)或滑囊感染，椎間隙感染,血管：,靜脈或動脈感染,圍手術期抗菌藥物的預防性應用,9/45,SSI,發(fā)生率,1986,1996,年，美國,593344,例手術，發(fā)生,SSI 155
7、23,次，占,2.62%,1997,年,英國,152,所醫(yī)院匯報了,74734,例手術,3151,例,SSI,，占,4.22%,；按手術類別和,SSI,類別進行了分析,我國當前尚無準確調查匯報,圍手術期抗菌藥物的預防性應用,10/45,一些重大手術，器官,/,腔隙感染可占到,1/3,SSI,病人死亡，,77%,與感染相關，其中,90%,是器官,/,腔隙嚴重感染。,Infect Control and Hosp Epidemiol,1999,20(40):247-280,圍手術期抗菌藥物的預防性應用,11/45,輕易造成手術部位感染危險原因（,1,）,病人原因,高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙
8、、,免疫低下,、其它部位有感染灶、已經有細菌定植、低氧血癥,圍手術期抗菌藥物的預防性應用,12/45,術前處理,術前住院時間過長、用剃刀剃毛、剃毛過早、手術野衛(wèi)生情況差（術前未很好沐?。?、對有指征者未用抗生素預防,輕易造成手術部位感染危險原因（,2,）,圍手術期抗菌藥物的預防性應用,13/45,輕易造成手術部位感染危險原因（,3,）,手術情況,手術時間長,(3h),、術中發(fā)生顯著污染、置入人工材料、組織創(chuàng)傷大、止血不徹底、局部積血積液、存在死腔和,/,或失活組織、留置引流、術中低血壓、大量輸血、刷手不徹底、消毒液使用不良、器械敷料滅菌不徹底,圍手術期抗菌藥物的預防性應用,14/45,SSI,危
9、險指數,（美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)制訂）,病人術前已經有,3,種危險原因,污染或嚴重污染手術切口,手術連續(xù)時間長,圍手術期抗菌藥物的預防性應用,15/45,手術切口分類,類別 標 準,類（清潔）切口,手術未進入炎癥區(qū)，未進入呼吸、消,化及泌尿生 殖道，以及閉合性創(chuàng)傷,手術符合上述條件者,類（清潔,-,污染）,手術進入呼吸、消化或泌尿生殖道但,切口,無顯著污染，比如無感染且順利完成,膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術,圍手術期抗菌藥物的預防性應用,16/45,類（污染）切口,新鮮開放性創(chuàng)傷手術；手術進入急,性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內容,有顯著溢出污染；術中無菌技術有,顯著缺點,(,如開胸心臟按壓）
10、者,類（嚴重污染,-,感,有失活組織陳舊創(chuàng)傷手術；已經有,染）切口,臨床感染或臟器穿孔手術,注：,類,+,類,=,我國,類,圍手術期抗菌藥物的預防性應用,17/45,什么情況下需要預防用抗生素？,圍手術期抗菌藥物的預防性應用,18/45,并非全部手術都需要抗生素預防,普通清潔切口手術，如頭頸、軀干、四肢體表手術，無人工植入物腹股溝疝修補術、甲狀腺腺瘤切除術、乳腺纖維腺瘤切除術等，大多無須使用抗生素,圍手術期抗菌藥物的預防性應用,19/45,預防性應用抗生素適應證,類清潔,-,污染切口及部分,類污染切口手術（如進入胃腸道、呼吸道、女性生殖道）,清潔手術，時間長、創(chuàng)傷大、一旦感染后果嚴重者（如開顱
11、、心臟和大血管、門脈高壓癥手術）,使用人工材料或人工裝置手術,病人有感染高危原因（糖尿病，營養(yǎng)不良、免疫低下，高齡）,類切口及嚴重污染,類切口，應治療性使用抗菌藥品，不屬于預防,圍手術期抗菌藥物的預防性應用,20/45,怎樣選擇預防用抗生素？,圍手術期抗菌藥物的預防性應用,21/45,選擇相對廣譜（能覆蓋大多數,SSI,病原菌）、有效（殺菌劑）、安全、價廉藥品,頭孢菌素,列為首選,心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術,首選,一代頭孢,進入消化道、呼吸道、女性生殖道手術,多用,二代頭孢,，個別用,三代頭孢,預防用抗菌藥品選擇,圍手術期抗菌藥物的預防性應用,22/45,各代頭孢菌素抗菌特征比較,頭孢菌素
12、,陽性菌,陰性菌,第一代,+,+,第二代,+,+,第三代,+,+,第四代,+,+,圍手術期抗菌藥物的預防性應用,23/45,預防用抗生素選擇,二代頭孢（頭孢呋辛）對,G,+,球菌和,G,-,桿菌都含有強殺菌活性（,“,平衡型,”,），尤其適合用于清潔,-,污染手術預防,氨基糖苷類有耳、腎毒性，選擇時應注意,普通不用喹諾酮類藥品（抗菌譜不夠平衡，在我國細菌耐藥率高），但可用于泌尿系手術,圍手術期抗菌藥物的預防性應用,24/45,病人對青霉素和頭孢菌素類抗生素過敏者，針對,G+,球菌可用克林霉素，針對,G-,桿菌可用氨曲南，大多二者聯(lián)合使用,有特殊適應證時，能夠選取萬古霉素，如證實有,MRSA,所
13、致,SSI,流行、風濕性心臟病合并心內膜炎需行開心手術等,器官移植病人，需使用覆蓋面更廣抗生素，如添加,-,內酰胺酶抑制劑,-,內酰胺類,(,頭孢哌酮,/,舒普深、哌拉西林,/,三唑巴坦,),、頭孢,4,代，甚至碳青霉烯類（厄他培南）,圍手術期抗菌藥物的預防性應用,25/45,各類手術最易引發(fā),SSI,病原菌及預防用藥選擇,手術,最可能病原菌,預防用藥選擇,心臟手術,金黃色葡萄球菌,頭孢唑啉或頭孢拉定或頭孢呋辛,凝固酶陰性葡萄球菌,神經外科手術,金黃色葡萄球菌,頭孢唑啉或拉定，頭孢曲松,凝固酶陰性葡萄球菌,血管外科手術,金黃色葡萄球菌,頭孢唑啉或頭孢拉定,凝固酶陰性葡萄球菌,圍手術期抗菌藥物的
14、預防性應用,26/45,各類手術最易引發(fā),SSI,病原菌及預防用藥選擇,手術,最可能病原菌,預防用藥選擇,乳房手術,金黃色葡萄球菌,頭孢唑啉或頭孢拉定,凝固酶陰性葡萄球菌,頭頸外科手術,金黃色葡萄球菌,頭孢唑啉或頭孢拉定,凝固酶陰性葡萄球菌,經口咽部粘膜切,金黃色葡萄球菌，鏈球菌,頭孢唑啉或頭孢拉定,口大手術,口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）,甲硝唑,腹外疝外科,金黃色葡萄球菌,頭孢唑啉或頭孢拉定,凝固酶陰性葡萄球菌,圍手術期抗菌藥物的預防性應用,27/45,各類手術最易引發(fā),SSI,病原菌及預防用藥選擇,手術,最可能病原菌,預防用藥選擇,應用植入物或假,金黃色葡萄球菌,頭孢唑啉或頭孢拉定,體手術
15、,凝固酶陰性葡萄球菌,頭孢呋辛,矯形外科手術,金黃色葡萄球菌,頭孢拉定或頭孢唑啉；,(,包含用螺釘、,凝固酶陰性葡萄球菌,頭孢呋辛,鋼板、金屬關,革蘭陰性桿菌,節(jié)置換,),胸外科手術,金黃色葡萄球菌,頭孢唑啉或頭孢拉,（食管、肺）,凝固酶陰性葡萄球菌,頭孢呋辛,;,頭孢曲松,肺炎鏈球菌，革蘭陰性桿菌,圍手術期抗菌藥物的預防性應用,28/45,各類手術最易引發(fā),SSI,病原菌及預防用藥選擇,手術,最可能病原菌,預防用藥選擇,胃十二指腸手術,革蘭陰性桿菌，鏈球菌,頭孢呋辛；頭孢美他醇,口咽部厭氧菌,(,如消化鏈球菌,),膽道手術,革蘭陰性桿菌，厭氧菌,頭孢呋辛或頭孢哌酮或,(,如脆弱類桿菌）,頭孢
16、曲松,闌尾手術,革蘭陰性桿菌，厭氧菌,頭孢呋辛或頭孢噻肟；,(,如脆弱類桿菌）,甲硝唑,圍手術期抗菌藥物的預防性應用,29/45,各類手術最易引發(fā),SSI,病原菌及預防用藥選擇,手術,最可能病原菌,預防用藥選擇,結、直腸手術,革蘭陰性桿菌，厭氧菌,頭孢呋辛或頭孢曲松或,(,如脆弱類桿菌）,頭孢噻肟；甲硝唑,泌尿外科手術,革蘭陰性桿菌,頭孢呋辛；環(huán)丙沙星,婦產科手術,革蘭陰性桿菌，腸球菌,頭孢呋辛或頭孢曲松或,B,族鏈球菌，厭氧菌,頭孢噻肟；,+,甲硝唑,注,:,各種手術切口感染都可能由葡萄球菌引發(fā),圍手術期抗菌藥物的預防性應用,30/45,什么時候開始用藥？,圍手術期抗菌藥物的預防性應用,31/45,SSI,發(fā)生過程,細菌（內源性，外源性）污染,：早期輕易去除,定植：,細菌粘附于組織細胞表面但未大量繁殖，不易快速去除,機制是：,G,-,菌菌毛；,G,+,菌胞壁上磷壁酸；細菌表面糖蛋白和多糖復合物；組織細胞表面多糖絲狀體,感染：,細菌大量繁殖引發(fā)炎癥,圍手術期抗菌藥物的預防性應用,32/45,預防用藥時機,趕在污染發(fā)生之前,，,“,嚴陣以待,”,過早給藥無益，屬無放矢,頭孢菌素,應在手術
圍手術期抗菌藥物的預防性應用
