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1、單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,,,*,劉劍波,鄭州大學第二附屬醫(yī)院,臨床經(jīng)濟學的循證醫(yī)學實踐,,,,劉劍波臨床經(jīng)濟學的循證醫(yī)學實踐,1,概 念,定義：,,研究臨床實踐中,成本,投入（診療成本）與,效果,產(chǎn)出（診療效果）效益的一門學科。,特征：,,研究,投入與產(chǎn)出,；,中心課題是,選擇,。,,,概 念定義：研究投入與產(chǎn)出；,2,醫(yī)師與病人關(guān)注問題,醫(yī)方關(guān)注：,診斷措施是否正確、治療措施是否明顯。,患方關(guān)注：,診斷是否正確、治療是否有效、生命質(zhì)量、醫(yī)療費用。,,,醫(yī)師與病人關(guān)注問題醫(yī)方關(guān)注：診斷措施是否正確、治療措施是否,3,醫(yī)療衛(wèi)生需

2、求快速上漲,人口增加、老齡化、慢性病增加；,新藥、新技術(shù)、新儀器不斷涌現(xiàn)；,病人保健意識由被動轉(zhuǎn)為主動。,,,醫(yī)療衛(wèi)生需求快速上漲人口增加、老齡化、慢性病增加；,4,中國：,2001,年,93.6,元,/,人,3245.5,元,/,人,2006,年,128.7,元,/,人,4668.9,元,/,人,,年代 門診費用 住院費用,衛(wèi)生資源是有限的！,年代 衛(wèi)生投資,1995,年,383,億元,2000,年,709,億元,,,中國：2001年 93.6元/人,5,衛(wèi)生資源是有限的！,美國：,,年代 衛(wèi)生投資 占國民生產(chǎn)總值,,195

3、0,年,100,億,3.8%,,1980,年,2550,億,8.7%,1990,年,>10%,,,衛(wèi)生資源是有限的！美國：,6,臨床經(jīng)濟學評價的意義,合理配置衛(wèi)生保健資源,遴選基本診療技術(shù)和藥物,改進臨床醫(yī)師的醫(yī)療行為,,,,臨床經(jīng)濟學評價的意義合理配置衛(wèi)生保健資源,7,臨床經(jīng)濟學評價的基本要求,是否明確提出了需要解決的基本問題,是否具備二種或以上的競爭型備選方案,是否確定了經(jīng)濟學評價的觀點和立場,是否考慮了重要的和相關(guān)的成本和療效,,臨床效果、社會效果、經(jīng)濟效果的均衡,,,臨床經(jīng)濟學評價的基本要求是否明確提出了需要解決的基本問題臨床,8,成本類型和測量的評價,定義：,衛(wèi)生服務過程中消耗的物化

4、勞動（物質(zhì)資料）和活勞動（腦力和體力）的貨幣價值。,計算：,直接成本,間接成本,隱性成本,,,,成本類型和測量的評價定義：,9,成本類型和測量的評價（,1,）,直接醫(yī)療成本：,器材設(shè)備、藥物、試劑、能源、 住院費、技術(shù)人員費用、固定資產(chǎn)、耗材,直接非醫(yī)療成本：,交通、伙食、住宿、護理,直接成本：,用于衛(wèi)生服務項目所耗費的資源。,可變成本：,耗材、專業(yè)人員的時間,固定成本,(,先期投入成本，資產(chǎn)成本,),：,設(shè)備、基建、土地、貸款,包括,分類,,,成本類型和測量的評價（1）直接醫(yī)療成本：器材設(shè)備、藥物、試劑,10,成本類型和測量的評價（,2,）,間接成本：,因疾病喪失生

5、活能力甚至死亡導致的社會資源的喪失。,直接反映：,因病喪失的工資、獎金及誤工產(chǎn)值。,間接病殘率成本：,缺勤、收入能力下降和變更工種。,間接死亡率成本：,死亡造成的家庭及社會損失。,計算,人力資本法,意愿支付法,絕對估計,包括,,,成本類型和測量的評價（2）間接成本：因疾病喪失生活能力甚至死,11,成本類型和測量的評價（,3,）,隱性成本：,疾病帶來的精神創(chuàng)傷，包括疼痛、抑郁、焦慮、悲傷和休閑時間的付出等。,,特點：,評價困難。,,,成本類型和測量的評價（3）隱性成本：疾病帶來的精神創(chuàng)傷，包括,12,效果類型和測量的評價,效果,效用,效益,,,包括：,臨床效果、社會、心理情感功能的變化。,直接效

6、果：,臨床措施產(chǎn)生的效果。,間接收益：,直接效果導致的未來資源的變化。,指標,,,效果類型和測量的評價效果 包括：臨床效果、社會、心理情感功能,13,效果類型和測量的評價（,1,）,效果（,effectiveness,）：,用自然單位衡量的結(jié)果。,國際：,延長壽命年、失去健康日、失去健康年、潛在減壽年。,中間結(jié)果：,階段性效果。,,疾病檢出率、血壓下降程度、疾病緩解率。,健康結(jié)果：,疾病轉(zhuǎn)歸的最后結(jié)局。,,壽命年延長、病殘?zhí)鞌?shù)、死亡數(shù)。,·,·,·,表示,,,效果類型和測量的評價（1）效果（effectiveness）,14,效果類型和測量的評價（,2,）,效用（,utility,）：,用社會

7、效益和個人主觀滿意度測量和評價健康效果。,效用值：,對生存質(zhì)量、生命質(zhì)量和失能程度的度量。,計算：,效用＝效用值,×,健康效果的自然單位。,計算,,,效果類型和測量的評價（2）效用（utility）：用社會效益,15,,,,不同健康狀況的效用值資料,健康狀況 效用值,健康,,1,高血壓治療副作用,0.95-0.99,腎移植,0.84,中度心絞痛,0.70,家庭透析,0.54-0.64,嚴重心絞痛,0.50,抑郁,0.45,死亡,,0,失去知覺,<0.00,,,不同健康狀況的效用值資料健康狀況 效用,16,效用值測定方法,標準博弈法：,在一種風險選擇,

8、(,最好和最壞的,),和確定選擇間做出判定。,時間權(quán)衡法：,好的健康但活得短、目前的健康狀況但活得長些。,等級尺度法,：,(0-10,等分,),,,效用值測定方法標準博弈法：在一種風險選擇(最好和最壞的)和確,17,效果類型和測量的評價（,3,）,效益（,benifit,）：,將不同的效果轉(zhuǎn)換為統(tǒng)一的可比較的貨幣單位形式。,方法：,人力資本法,意愿支付法,,,效果類型和測量的評價（3）效益（benifit）：將不同的效,18,效果（,effectiveness）,：,既可是衛(wèi)生服務的總產(chǎn)出，亦可是各種醫(yī)藥技術(shù)和項目所對應的具體產(chǎn)出；既可是中間產(chǎn)出的結(jié)果（如血壓、血糖等），也可是終末結(jié)果（如治愈

9、率、發(fā)病率和死亡率等）。,效益（,benefit）,：,是效果的貨幣表現(xiàn)。但在實際中，醫(yī)藥技術(shù)和項目帶來的收益不能或很難直接用貨幣表示。,效用（,utility,）：,指人們對不同健康水平和生活能力的滿意程度。因此主要注重人的健康水平，即生命質(zhì)量指標的變化。主要指標有質(zhì)量調(diào)整生命年（,QALYs）,和傷殘調(diào)整生命年（,DALYs）,。,,有關(guān)的效果概念,,,效果（effectiveness）：既可是衛(wèi)生服務的總產(chǎn)出，,19,時間因素對成本和效果的影響,貼現(xiàn)：,把將來不同時間的成本和效益換算成現(xiàn)在這一“時間點”上的價值。換算的比率稱,貼現(xiàn)率,。,,通貨膨脹率、國債利率,生活費收入指數(shù)、零售物價上

10、漲指數(shù)、醫(yī)療費用增長指數(shù),公式：,計算方法,P,＝∑,F,n,（,1,＋,r,）,-,n,t,n,=1,,,時間因素對成本和效果的影響貼現(xiàn)：把將來不同時間的成本和效益換,20,經(jīng)濟學評價方法,效率,（,efficiency,）－－比較的,核心！,,通過對診療方案成本投入于效果產(chǎn)出的比較，確定成本效果比值的高低。,指標體系：,成本效果比,成本效用比,凈效益,,,,經(jīng)濟學評價方法效率（efficiency）－－比較的核心！,21,經(jīng)濟學評價方法（,1,）,最小成本分析,比較具有同樣結(jié)果的,2,個或多個診療方案，選擇最經(jīng)濟、費用最小的措施。,,,經(jīng)濟學評價方法（1）最小成本分析,22,例：骨髓炎病人

11、常規(guī)住院治療與早期出院治療的成本比較,,,住院治療 早期出院 節(jié)余,,直接成本,2401 1971 430,間接成本,380 300 80,總成本,2781 2271,,510,,,例：骨髓炎病人常規(guī)住院治療與早期出院治療的成本比較,23,經(jīng)濟學評價方法（,2,）,成本,-,效果分析,(CEA),2,種干預措施的成本不同，結(jié)果也不同時，,比較獲得的效果大小。,比較時要有相同的評價單位。,方式：,成本,/,效果,(Cost/Effectiveness,，,C/E),。,,,經(jīng)濟學評價方法（2）成本-效果分析(CEA),24,,舉例：,,成本 效果

12、,(,挽回的生命年,),措施,1 3000 2,措施,2 6000 3,措施,1,：,C/E=3000/2=1500,措施2：,C/E=6000/3=2000,,,舉例： 成本 效果(挽回的生命年),25,優(yōu)缺點：,優(yōu)點：,簡單、易行；,缺點：,僅考慮了中間結(jié)果或健康結(jié)果，沒有評價社會影響和患者個人滿意程度。,,,優(yōu)缺點：優(yōu)點：簡單、易行；,26,經(jīng)濟學評價方法（,3,）,成本－效益分析,(CBA),不同的醫(yī)療措施，所獲得的臨床效果不同或差異明顯，難以定論。,定義：,將不同的結(jié)果換算成流通貨幣的形式，用貨幣量作為共同的獲利單位進行比較

13、。,特點：,不僅要求成本，而且產(chǎn)出標準也要用貨幣單位來測量。,－－評價的,最高境界！,,,經(jīng)濟學評價方法（3）成本－效益分析(CBA)－－評價的最高境,27,指 標：,,凈效益：效益貨幣值－成本貨幣值（,B-C,）,效益成本比：效益,/,成本（,B/C,,）,優(yōu)缺點：,,優(yōu)點：,結(jié)果清晰、直觀。,,缺點：,需要臨床單位換算為貨幣值，較困難。,,,指 標：優(yōu)缺點：,28,經(jīng)濟學評價方法（,4,）,成本－效用分析,(CUA),除了評價臨床結(jié)果，還從社會的結(jié)果和個體的感受進行評價。,本質(zhì)：,是成本效果分析，是其深化和發(fā)展。,方法：,通過比較單位成本的效用量，或單位效用的成本大小評價不同備選方案。

14、,指標：,質(zhì)量調(diào)整壽命年,(,quality adjusted life years,，,QALY,),、傷殘調(diào)整壽命年,(,DALY,),。,,,經(jīng)濟學評價方法（4）成本－效用分析(CUA),29,四種方法總結(jié),,分析方法 成本測量 結(jié)果測量 評價主要考慮問題,,,四種方法總結(jié) 分析方法 成本測,30,增量分析,兩個項目比較時，花費的成本差別與取得的效果差別比例。,能夠說明由于措施改變后成本增加的同時，相應效果增加的多少以及是否值得。,定義：,對新措施或附加措施的增量

15、成本與增量效果比進行分析。,,,,增量分析兩個項目比較時，花費的成本差別與取得的效果差別比例。,31,舉例：,,成本 效果,(,挽回的生命年,),措施,1,3000 2,措施,2,6000 3,措施,1,：,C/E=3000/2=1500,措施2：,C/E=6000/3=2000,,C/ E,=(6000-3000)/(3-2),=3000/,挽回1個生命年,,,,,舉例： 成本 效果(挽回的生命年),32,敏感性分析,定義：,對經(jīng)濟學評價產(chǎn)生的初步結(jié)果，需要測定和研究一些主要的可變因素在一定的變化范圍內(nèi)是否對結(jié)果產(chǎn)生影響，影響的程度有多大。,,,,敏感性分析定義：對經(jīng)

16、濟學評價產(chǎn)生的初步結(jié)果，需要測定和研究一,33,應用臨床經(jīng)濟學證據(jù),指導臨床實踐,,決策分析,病人是否與研究報告中的相似,適用性意義,,,應用臨床經(jīng)濟學證據(jù)決策分析,34,,謝 謝,,,謝 謝,35,原發(fā)腫瘤,(T),,,原發(fā)腫瘤(T),36,N,X,不能明確有區(qū)域淋巴結(jié)受累,N,0,無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,,,區(qū)域淋巴結(jié),(N),,,NX不能明確有區(qū)域淋巴結(jié)受累N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域淋巴結(jié)(,37,區(qū)域淋巴結(jié),(N),,,區(qū)域淋巴結(jié)(N),38,,,M,X,不能確定,有遠處轉(zhuǎn)移,M,0,無遠處轉(zhuǎn)移,M,1,有遠處轉(zhuǎn)移,遠處轉(zhuǎn)移,(M),,,,MX不能確定M0無遠處轉(zhuǎn)移M1有遠處轉(zhuǎn)移遠處轉(zhuǎn)移(M)

17、,39,,,,,,,,,,,,,,,,,臨床分期,T1,T2,T3,T4,N0,N1,N2,N3,stage I :,stage II :,stage IIIa :,stage IIIb :,,,臨床分期T1T2T3T4N0N1N2N3stage I,40,,,中國指南對臨床分期為,I,期和部分治療前評估進行了調(diào)整，根據(jù)我國患者的經(jīng)濟條件，,不要求所有患者行,PET,檢查,，可用腦,MRI,、骨掃描代替。,Ⅰ,期患者不要求做縱隔鏡檢查。,,,Ⅰ,期（周圍型,T2,，,N0,）,Ⅰ,期（中央型,T1-2,，,N0,）,,,Ⅰ,期,（周圍型,T1,，,N0,）,肺功能檢查（如尚未檢查）,纖維支

18、氣管鏡,縱隔鏡（,2B,類）,中國不要求常規(guī)檢查,PET,掃描（,2B,類,－,ⅠA,期在中國,不要求常規(guī)檢查,）,肺功能檢查（如尚未檢查）,纖維支氣管鏡,縱隔鏡,（,Ⅰ,期除外）,PET,掃描,（懷疑有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者,建議做此檢查，如果不能做,PET,,則應做腦,MRI,、骨掃描）,腦,MRI,（限,Ⅱ,期，組織學非鱗癌）,,,I,期非小細胞肺癌,,,中國指南對臨床分期為I期和部分治療前評估進行了調(diào)整，根,41,,,中國指南對臨床分期為,Ⅱ,Ａ期患者的治療前評估進行了調(diào)整，根據(jù)我國患者的經(jīng)濟條件，,不要求所有患者行,PET,檢查,，可用腦,MRI,、骨掃描代替。,,,,Ⅱ,期（,T1-2,，,

19、N1,）,,,肺功能檢查（如尚未檢查）,纖維支氣管鏡,縱隔鏡,,PET,掃描,（懷疑有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者,建議做此檢查，如果不能做,PET,,則應做腦,MRI,、骨掃描）,腦,MRI,（限,Ⅱ,期，組織學非鱗癌）,,,ⅡA,、部分,Ⅱ,Ｂ,期非小細胞肺癌,,,中國指南對臨床分期為ⅡＡ期患者的治療前評估進行了調(diào)整，,42,,同樣，對于,ⅡB,期 患者的治療前評估，若經(jīng)濟條件許可，則建議,PET,檢查；反之，則用骨掃描代替。,此外，縱隔鏡應該成為常規(guī)的分期檢查,,ⅡB,期非小細胞肺癌,,ⅡB,期,（,T3,，,N0,，Ｍ０）,肺功能檢查（如尚未檢查）,纖維支氣管鏡,縱隔鏡,腦,MRI,脊柱＋胸廓入口,M

20、RI,（鄰近脊柱,或鎖骨下血管的肺上溝瘤）,PET,掃描,（如果 不能做,PET,則應做,骨掃描）,,,,同樣，對于ⅡB期 患者的治療前評估，若經(jīng)濟條件許可，則建,43,,同樣，對于,ⅢA,期患者的治療前評估，若經(jīng)濟條件許可，則建議,PET,檢查；反之，則用骨掃描代替。,此外，縱隔鏡應該成為常規(guī)的分期檢查,,,,ⅢA,期（,T3,，,N1,）,肺功能檢查（如尚未檢查）,纖維支氣管鏡,縱隔鏡,腦,MRI,脊柱＋胸廓入口,MRI,（鄰近脊柱,或鎖骨下血管的肺上溝瘤）,PET,掃描,（如果 不能做,PET,則應做,骨掃描）,,ⅢA,期非小細胞肺癌,,ⅢA,期,T1-3,，,N2,肺功能檢查（如尚未檢

21、查）,纖維支氣管鏡,縱隔鏡,PET,掃描,（如不能,PET,則應做骨掃描）,腦,MRI,,,,同樣，對于ⅢA期患者的治療前評估，若經(jīng)濟條件許可，則建議,44,,,肺功能檢查（如尚未檢查）,纖維支氣管鏡,縱隔鏡,腦,MRI,脊柱,MRI,，如有臨床指征,PET,掃描,（如不能,PET,則應做骨掃描）,,ⅢB,期,T4,，,N0-1,,ⅢB,期非小細胞肺癌,,,肺功能檢查（如尚未檢查）ⅢB期 ⅢB期非小細胞肺癌,45,,,Chemoradiotherapy Paradigms for Stage III NSCLC,Sequential CT,? RT,,,,CCRT,,,,Induction

22、 CT,? CCRT,,,,CCRT,? Consolidation CT,,,,,?,,,,,,,Agenda,,,,,Chemoradiotherapy Paradigms f,46,85,年前老藥一線治療,NSCLC,的有效率,,N OR%,Vinblastine 22 27,Vindesine 370 16,Etoposide

23、 241 8,Doxorubine 296 12,Ifosfamide 130 27,Cyclophosphamide 405 12,5Fu 26 8,

24、Cisplatin 305 16,Carboplatin 302 12,Mitomycin 88 17,中位有效率,14%(8-27%),,,,85年前老藥一線治療NSCLC的有效率,47,90,年代出現(xiàn)的新藥在一線治療,NSCLC,的有效率,,N OR%,Ir

25、inotecan 132 21,Docetaxel 335 25,Paclitaxel 403 24,Vinorelbine 165 21,Gemcitabine 535 22,中位有效率,22%(21-25%),,,,,90年代出現(xiàn)的新藥在一線治療NSCLC的有效率,48,