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1、,#,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,有機磷農(nóng)藥中毒 典型病例學習,*,人民醫(yī)院急診科,1,學習目的及難點,目的：掌握有機磷農(nóng)藥中毒臨床表現(xiàn),掌握有機磷農(nóng)藥中毒診斷分度,掌握有機磷農(nóng)藥中毒治療原則,難點：有機磷農(nóng)藥中毒解毒藥物應(yīng)用,2,病情特點,患者，男性，,44,歲。,主訴：服敵敵畏后嘔吐、大汗淋漓,9+h,。,現(xiàn)病史：敵敵畏，毒蕈堿樣、煙堿樣癥狀及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。,既往史：無特殊。,3,個人史：無特殊,家族史：無特殊,體格檢查：,-,4,輔助檢查,血清膽堿酯酶,412u/L,淀粉,430u/L,靜脈血糖,8.2mmol/L,。,血常規(guī)：

2、,wbc27.30 x109/L,，中性,79.5%,。,血氣分析：,PH6.955,，,PCO2 55.5mmhg BE-19.9mmol/L,lac16.04mmol/L,So2 92%,。,心肌酶譜異常,5,目前診斷,急性敵敵畏中毒（重度）并呼吸機麻痹,缺血缺氧性腦病,吸入性肺炎,代謝性酸中毒并呼吸性酸中毒失代償,MODS,（肺臟、肝臟、腎臟、心臟、胰腺,）,6,有機磷農(nóng)藥分類,從化學結(jié)構(gòu)來看，可分為五大類：,磷酸脂類（敵敵畏，敵百蟲等）；,一硫代磷酸脂類（,1605,，,1059,）；,二硫代磷酸脂類（馬拉硫磷，樂果等）；,磷酰胺磷酸脂類（甲胺磷等）；,焦磷酸脂類（硫特普等）。,7,其

3、結(jié)構(gòu)的共同形式為 ，進入人體內(nèi)后的轉(zhuǎn)化主要形式為氧化和水解兩種，“,Z“,基團為氧時，毒力增強。樂果的“,Z”,為“,S”,，在肝內(nèi)轉(zhuǎn)化為氧化樂果的速度較慢，中毒的潛伏期和病程都較長。,8,口服中毒時，若用高錳酸鉀溶液洗胃，則可增強其毒性。,有機磷農(nóng)藥對膽堿酯酶抑制作用的大小，與有機磷農(nóng)藥化學結(jié)構(gòu)有密切關(guān)系。一般來說，,P=O,結(jié)構(gòu)的有機磷農(nóng)藥抑酶能力比,P=S,結(jié)構(gòu)的有機磷農(nóng)藥強，例如氧化樂果的抑酶能力比樂果大近萬倍。,9,中毒機理及臨床表現(xiàn),有機磷農(nóng)藥通過各種途徑進入機體后和膽堿酯酶結(jié)合成磷?；?，膽堿酯酶（,CHE),失去水解乙酰膽堿活力，導致體內(nèi)累積過多的乙酰膽堿作用于膽堿能受體，而產(chǎn)

4、生一系列的中毒癥狀或體征。,中、重度中毒病人若急救不及時或治療不當，將很快出現(xiàn)中樞呼吸抑制，呼吸循環(huán)衰竭而死亡。,10,有機磷農(nóng)藥中毒后，臨床表現(xiàn)除有一般共性外，由于有機磷農(nóng)藥種類不同，中毒程度及救治早晚不同，其臨床表現(xiàn)略有差異。,臨床表現(xiàn)：,急性膽堿能危象,中間綜合征,遲發(fā)性周圍神經(jīng)病。,11,急性膽堿能危象,是所有有機磷農(nóng)藥中毒共有的臨床表現(xiàn)，發(fā)病為接觸毒物后數(shù)分鐘到數(shù)小時不等。,主要表現(xiàn)為毒蕈堿樣癥狀（腺體分泌增多流涎、出汗、肺水腫、呼吸困難、呼吸衰竭；惡心嘔吐、腹痛腹瀉、瞳孔縮小等）；煙堿樣癥狀,(,肌顫、四肢無力、呼吸肌麻痹等,),；中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（頭暈、乏力、重者神志恍惚、陣發(fā)性

5、驚厥、腦水腫、昏迷及中樞性呼吸衰竭）。此時化驗全血膽堿酯酶活力明顯降低。,12,中間綜合征,是,OPS,（有機磷農(nóng)藥）中毒的一種神經(jīng)毒性表現(xiàn)。,于,1987,年由斯里蘭卡學者,Senayake,和,Karaliedde,首次報道。因其出現(xiàn)在急性,Ops,中毒后,2-7,天，急性膽堿能危象消失和遲發(fā)性周圍神經(jīng)病之前。故命名為,IMS,。,13,IMS,的突出臨床表現(xiàn),IMS,的突出臨床表現(xiàn)為肌無為，且以顱神經(jīng)支配的肌肉、頸部肌肉和呼吸肌麻痹為特征的臨床表現(xiàn)。發(fā)病早期，患者神志清楚。在急性膽堿能危象（,ACC),消失后，患者出現(xiàn)對稱性肌無力，表現(xiàn)為聲音嘶啞，吞咽困難或復(fù)視，眼球活動受限、抬頭力弱，

6、肩外展或屈髖困難，甚至胸悶憋氣、呼吸困難等癥狀時，即可診斷為,IMS,。,14,IMS,發(fā)生機制,一般認為是,CHE,（膽堿酯酶）活性被抑制后，蓄積在突觸間隙內(nèi)的大量,ACH,持續(xù)作用于突觸后膜上的,N,受體、使其失敏，導致神經(jīng)肌肉接頭處傳遞障礙而出現(xiàn)骨骼肌麻痹。突觸后膜主要的電生理改變?yōu)槌掷m(xù)性去極化和最終極電位消失。,15,遲發(fā)性周圍神經(jīng)病,發(fā)生于中毒后,2-3,周，主要累及肢體遠端肌肉，不累及顱神經(jīng)和呼吸肌。初為感覺神經(jīng)受累，漸及運動神經(jīng)，病人可有肢體感覺和運動障礙。肌電圖檢查為失神經(jīng)電位。其病理特征是中樞,周圍性遠軸索病變。,16,有機磷農(nóng)藥中毒的診斷,1,、認真仔細地詢問病史；,2,、

7、詳細全面地體格檢查；,3,、不擇時機、不擇地點、不擇手段地酶學檢測。,具體的講是根據(jù)患者服入或接觸毒物史及氣味，臨床表現(xiàn)特點（,M,、,N,樣癥狀及,CNS,表現(xiàn)）；嘔吐物、洗胃液或殘余毒物原液及剩飯菜等毒物鑒定和血膽堿酯酶活力低下即可明確診斷。對病史不清，體征又非典型，而臨床又高度懷疑有機磷中毒時，可試用阿托品,1-2mg,作診斷性治療。,17,有機磷農(nóng)藥中毒診斷分度,輕度：輕度毒蕈堿樣癥狀，膽堿酯酶活力,50-70%,中度：煙堿樣癥狀，或者只有大汗淋漓、有肺部啰音，膽堿酯酶活力,30-50%,重度：意識障礙，腦水腫、呼吸衰竭，膽堿酯酶活力,30%,以下,18,有機磷農(nóng)藥中毒的救治原則,救治

8、原則,:,清、解、排、維“四大”原則,清除毒物：如口服中毒常規(guī)采用,0.9-1%25-38,溫鹽水洗胃，約,10000-20000ml/,次。胃注,20-30g,活性炭，保留胃管,24,小時，以便重復(fù)洗胃。,解毒藥物：長托寧、碘解磷定等。,促使毒物排泄：血液凈化（透析、灌流、血漿置換）,維護重要臟器功能：呼吸循環(huán)等臟器支持,心理疏導：避免再次接觸毒物,19,解毒藥物及其應(yīng)用原則,抗膽堿能藥物,膽堿酯酶復(fù)能劑,鎮(zhèn)靜催眠藥,20,（一）抗膽堿能藥物,有機磷農(nóng)藥中毒后,ChE,活力下降，導致過多的,Ach,作用于,AChR,而出現(xiàn),M,、,N,樣及,CNS,癥狀。抗膽堿能藥能和,Ach,爭奪,ACh

9、R,，阻滯,Ach,的作用，故能對抗上述三類中毒癥狀。,21,1.,周圍作用的抗膽堿能藥,最早應(yīng)用：阿托品，用量大，治療效應(yīng)與中毒癥狀接近。,阿托品主要是阻斷節(jié)后神經(jīng)支配的效應(yīng)器上的,M-ChR,，對抗,Ach,引起的毒蕈癥狀。表現(xiàn)為松弛多種平滑肌，抑制多種腺體分泌、加速心率和擴大瞳孔等。較大劑量時引起中樞作用。但由于阿托品對中樞的,N-ChR,無明顯作用，故對驚厥、躁動不安等癥狀對抗作用差。并且不能對抗肌顫和肌肉麻痹,等煙堿樣癥狀。,22,2.,中樞和外周作用抗膽堿能藥,近十年以來應(yīng)用長托寧（鹽酸戊乙奎醚）,1mg/,支,優(yōu)點：,a,、對,M,受體有明顯選擇性，作用于,M1,、,M3,受體，

10、對心臟,M2,受體無明顯作用，對心率無明顯影響；,b,、具有較強、全面的中樞和外周抗膽堿作用,對驚厥、躁動不安等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀對抗作用，同時對,N1,、,N2,受體也有一定作用。,C,、中毒后期或者膽堿酯酶老化后可用長托寧維持阿托品化,1,次,/8-12h,。,d,、消除半衰期長，用量小，維持時間長,。,23,3.,其它中樞抗膽堿藥,東莨菪堿和苯那辛。,這類藥物與阿托品等不同之處是對中樞神經(jīng),M-ChR,和,N-ChR,均有明顯作用。故有較強的中樞作用。因此，它既能較好地對抗,M,樣癥狀，又能較好地減輕或消除,CNS,癥狀，目前我們常用有氫溴酸東莨菪堿,0.3mg/,支。,90,年代軍事科學

11、院研制解磷注射液（含苯那辛）。,24,抗膽堿能用藥現(xiàn)狀及利弊,早期足量,應(yīng)用抗膽堿能藥物，迅速達到,阿托品化,是搶 救有機磷農(nóng)藥中毒成功的關(guān)鍵。,阿托品化觀察指征,：心率、瞳孔、面色、皮膚、肺部啰音,。（體溫、神志）,抗膽堿藥物濫用常見的原因為：,（,1,）對有機磷農(nóng)藥中毒程度判斷不準；,（,2,）對中毒藥物類別認識不清；,（,3,）對阿托品化指征的掌握過于死板；,（,4,）對于抗膽堿藥物毒理知識了解不多。,25,抗膽堿能用藥現(xiàn)狀及利弊,阿托品,M-,膽堿能受體阻滯藥：,M-ChR,從藥理學上分為,M1,、,M2,、,M3,亞型，其中神經(jīng)元突觸前膜的,M2,通過負反饋調(diào)控神經(jīng)末梢遞質(zhì)釋放。當阿

12、托品劑量過大時便可阻滯,M2,受體通過負反饋調(diào)控,Ach,釋放，導致,Ach,釋放過增多，產(chǎn)生一系列類似嚴重有機磷農(nóng)藥中毒的癥狀，常被誤認為是有機磷農(nóng)藥中毒加重或反跳。而進一步加大阿托品用量，會引起危及生命的惡性循環(huán)。,26,抗膽堿能用藥現(xiàn)狀及利弊,抗膽堿藥物反復(fù)大劑量應(yīng)用后可引起的不良后果：,（,1,）中毒死亡；,（,2,）毒蕈堿樣癥狀加重，反抑制現(xiàn)象；,（,3,）外周呼吸機麻痹，尤其是膈肌麻痹。,27,4.,抗膽堿能藥物使用原則,（,1,）要與復(fù)能劑伍用；,（,2,）盡早足量使用，盡快達到阿托品化，此后視病情酌情應(yīng)用，維持輕度阿托品化；,（,3,）在觀察中使用，在使用中觀察，切忌定時定量。

13、,總之，抗膽堿藥物的使用可概括為“虎頭蛇尾，見好就收，密切觀察，酌情增減”。只有這樣，方可達到“三少一高”的效果。即住院時間少、花錢少、反抑制少、治愈率高。,28,（二）膽堿酯酶復(fù)活劑,有機磷農(nóng)藥進入體內(nèi)和,ChE,結(jié)合形成磷?；?ChE,失去水解,Ach,的活力，導致體內(nèi)的,Ach,蓄積而產(chǎn)生一系列中毒癥狀或體征。中毒酶在“老化”前,ChE,重活化劑能使中毒酶重活化，恢復(fù)水解,Ach,的活力，故這類藥物也稱為,ChE,復(fù)活劑或復(fù)能劑，是治本的藥物。,29,常用的重活化劑為兩類，即單肟類和雙肟類。,我們曾用有：解磷注射液,2ml/,支，復(fù)方制劑（含阿托品,3mg,、本那辛,3mg,、氯磷定,

14、0.4,）。碘解磷定,0.5/,支、氯解磷定,0.5/,支。,由于有機磷農(nóng)藥中酶大多在,48,小時以后發(fā)生老化。因此肟類藥物使用的時間普遍是,1-2,天。但是，服毒劑量大，,48,小時后仍有繼續(xù)吸收中毒，酌情延長。,30,復(fù)能劑的使用原則是盡早、足量、重復(fù)。根據(jù)病情輕重，決定給藥劑量的多少。,若有嚴重外周呼吸肌麻痹型呼吸衰竭發(fā)生，在氣管插管和呼吸機輔助通氣的前提下,(,劑量過大或者注射速度過快可發(fā)生中毒反應(yīng)，嚴重時引起反抑制，抑制膽堿酯酶活力，抑制呼吸,),我們主張用氯解磷定或者碘解磷治療，其用藥方案為：氯解磷定,1.0+NS50ml ivgtt,1,次,/1h3,次,1,次,/2h3,次，后

15、改為,1,次,/3-4h,或者,4-6h,。直至脫離呼吸機前、,ChE,活力恢復(fù)約,60,左右時停用。,31,（三）鎮(zhèn)定靜催眠藥,安定作用機制與復(fù)能劑、抗膽堿藥不同，對于嚴重有機磷農(nóng)藥中毒時的心臟損害，肌緊張與肌顫、抽搐有緩解作用，并使中樞神經(jīng)系統(tǒng)鎮(zhèn)靜。,1,、能減少中樞神經(jīng)細胞,Ach,釋放；,2,、對神經(jīng)肌肉接頭的作用；,3,、對心臟并發(fā)癥的治療作用；,4,、對中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀作用。,32,總結(jié)解毒藥物的應(yīng)用原則,1,、確診后盡早用藥；,2,、多種解毒劑伍用；,3,、首次足量給藥；,4,、給藥途徑合理；,5,、酌情重復(fù)用藥；,6,、根據(jù)酶活力停藥。,33,注意事項,早期禁止輸入用大量葡萄糖、,COA,、,ATP,，因為他能使乙酰膽堿合成增加，維生素,c,不利于毒物分解；,口服中毒避免過早進食，特別是高脂肪類；避免應(yīng)用利膽、胃動力藥物；,應(yīng)用大劑量維生素,B6,可以增加酶代謝。,34,思考題,1,.,有機磷農(nóng)藥中毒治療原則？,2.,根據(jù)中毒程度長托寧的首選用量？,3.,解毒藥物應(yīng)用原則？,4.,阿托品化指征？,35,結(jié)束,謝謝聆聽,!,36,