《甲亢-康復(fù)醫(yī)學(xué)院講課課件》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《甲亢-康復(fù)醫(yī)學(xué)院講課課件（37頁珍藏版）》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。

1、,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,*,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,甲狀腺功能亢進(jìn)癥,Hyperthyroidism,首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院,內(nèi)科教研室,鄭 欣,甲狀腺功能亢進(jìn)癥Hyperthyroidism首都醫(yī)科大學(xué),1,教學(xué)大綱,1.掌握甲亢的主要病因及發(fā)病機理,2.掌握甲亢的主要臨床表現(xiàn)及實驗室檢查特點,3.掌握甲亢的治療方法,4.了解甲亢特殊臨床表現(xiàn)及與其他器官疾病的關(guān)系,教學(xué)大綱1.掌握甲亢的主要病因及發(fā)病機理,2,教學(xué)內(nèi)容,主要病因及發(fā)病機理,主要臨床表現(xiàn),特殊臨床表現(xiàn),實驗室檢查,診斷及鑒別診斷,治療,教學(xué)內(nèi)容主要病因及發(fā)病機理,3,概 述,甲狀腺功能亢進(jìn)

2、癥（,hyperthyroidism,TH,簡稱甲亢,由多種病因?qū)е录谞钕偌に兀?TH）,分泌過,多引起的臨床綜合征,病因較復(fù)雜,以,Graves,?。?GD）,最常見,概 述 甲狀腺功能亢進(jìn)癥（hyperthyroidi,4,甲亢-康復(fù)醫(yī)學(xué)院講課課件,5,分類,甲狀腺性甲亢,毒性彌漫性甲狀腺腫（,Graves,?。?:最常見,垂體性甲亢,伴瘤綜合征和（或）,HCG,相關(guān)性甲亢,卵巢甲狀腺腫伴甲亢,醫(yī)源性甲亢,暫時性甲亢,亞急性甲狀腺炎,慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎,分類甲狀腺性甲亢,6,Graves,病,病因和發(fā)病機理,臨床表現(xiàn),特殊臨床表現(xiàn)和類型,實驗室檢查及其他檢查,診斷和鑒別診斷,治療,Gr

3、aves病,7,又稱毒性彌漫性甲狀腺腫或,Basedow,病,是一種伴甲狀腺激素分泌增多的器官特,異性自身免疫病,臨床表現(xiàn)主要有高代謝癥候群、甲狀腺,腫大、突眼、脛前粘液性水腫,.,Graves,病（,GD）,又稱毒性彌漫性甲狀腺腫或Basedow病Graves?。?8,以遺傳易感為背景,在感染、精神創(chuàng)傷等因素作用下,誘發(fā)體內(nèi)的免疫功能紊亂,甲狀腺自身組織抗原或抗原成分主要有:,促甲狀腺激素（,TSH,）、,促甲狀腺激素受體（,TSH,受體）、,甲狀腺球蛋白（,TG,）,甲狀腺過氧化物酶（,TPO,）,Na,+,/I,-,同向轉(zhuǎn)運蛋白,病因和發(fā)病機理,重點,以遺傳易感為背景病因和發(fā)病機理重點,

4、9,臨床表現(xiàn),女性多見，男女之比為146，2040歲為多,起病緩慢,臨床表現(xiàn)不一,典型表現(xiàn)：高代謝癥候群,甲狀腺腫,眼征,老年和小兒常不典型,青少年發(fā)病有增高趨勢,臨床表現(xiàn)女性多見，男女之比為146，2040歲為多,10,臨床表現(xiàn),甲狀腺激素分泌過多癥候群,高代謝癥候群,精神、神經(jīng)系統(tǒng),心血管系統(tǒng),消化系統(tǒng),肌肉骨骼系統(tǒng),生殖系統(tǒng),內(nèi)分泌系統(tǒng),造血系統(tǒng),甲狀腺腫,眼征,重點,臨床表現(xiàn)甲狀腺激素分泌過多癥候群重點,11,甲狀腺激素分泌過多癥候群,高代謝癥候群,產(chǎn)熱大于散熱,怕熱多汗、皮膚溫暖潮濕、低熱,消耗大于攝入,體重減輕、疲乏無力,分解大于合成,總膽固醇,蛋白質(zhì)分解體重,尿肌酸排出,糖耐量異

5、常,甲狀腺激素分泌過多癥候群高代謝癥候群,12,甲狀腺激素分泌過多癥候群,精神、神經(jīng)系統(tǒng),興奮為主,神經(jīng)過敏、多言好動、緊張憂慮、焦噪易怒、失眠不安,思想不集中、記憶力減退,幻想、亞躁狂或精神分裂癥,偶爾表現(xiàn)為淡漠,體征：震顫（手、眼瞼、舌）,甲狀腺激素分泌過多癥候群 精神、神經(jīng)系,13,甲狀腺激素分泌過多癥候群,心血管系統(tǒng),癥狀：心悸、胸悶、氣短等,體征：心動過速：休息與睡眠時仍快，心率與,代謝率呈正相關(guān),心音與雜音：心尖區(qū)第一心音亢進(jìn)，,常有級收縮期雜音,心律失常：房性期前收縮、房顫、房撲,心臟增大：甚至心力衰竭,血壓改變：脈壓差增大,甲狀腺激素分泌過多癥候群,14,甲狀腺激素分泌過多癥候

6、群,消化系統(tǒng),食欲亢進(jìn)，多食善饑,排便次數(shù)增多，無腹痛,肝臟損害：肝大、肝功異常、黃疸,厭食，甚至呈惡液質(zhì)，老年多見,甲狀腺激素分泌過多癥候群,15,甲狀腺激素分泌過多癥候群,肌肉骨骼系統(tǒng),甲亢性肌病：急性罕見，慢性較多見，多累及肩胛與骨盆帶肌群，進(jìn)行性肌無力及肌萎縮,周期性麻痹：東方青年男性多見，發(fā)作時血鉀降低，尿鉀不高，與,Na-K,泵活性增高，引起鉀轉(zhuǎn)移有關(guān),伴重癥肌無力：主要累及眼部肌群,骨質(zhì)疏松,Graves,肢端病：增生性骨膜下骨炎，外形似杵狀指,甲狀腺激素分泌過多癥候群,16,甲狀腺激素分泌過多癥候群,生殖系統(tǒng),女性月經(jīng)減少或閉經(jīng)。男性有陽痿，偶有乳腺發(fā)育。兩性生殖能力均下降。,

7、內(nèi)分泌系統(tǒng),早期血,ACTH,及皮質(zhì)醇（應(yīng)激），繼而（受,T,3,、T,4,抑制）,造血系統(tǒng),白細(xì)胞總數(shù)偏低、周圍血淋巴細(xì)胞、貧血、血小板壽命縮短，可出現(xiàn)紫癜,甲狀腺激素分泌過多癥候群生殖系統(tǒng),17,甲狀腺腫,彌漫性、對稱性程度不等的腫大，隨吞咽上下移動,質(zhì)軟、無壓痛、久病者較韌,震顫伴血管雜音是診斷本病的重要體征,腫大程度與甲亢輕重?zé)o明顯關(guān)系,甲狀腺腫彌漫性、對稱性程度不等的腫大，隨吞咽上下移動,18,眼征,2550%伴有眼征，突眼為重要而較特異的體征,分為單純性和浸潤性突眼兩類,單純性突眼常見眼征：眼球向前突出18,mm,瞬目減少（,Stellwag,征）,上眼瞼攣縮,von Graefe

8、,征,joffroy,征,Mobius,常無自覺癥狀、主要與交感神經(jīng)興奮致眼外肌和提上瞼肌張力增高有關(guān)，常可恢復(fù)，預(yù)后佳,眼征2550%伴有眼征，突眼為重要而較特異的體征,19,眼征,浸潤性突眼較少見，約5%左右,癥狀明顯：眼內(nèi)異物感、脹痛、畏光、流淚、復(fù)視、視力下降等,眼球明顯突出19,mm，,嚴(yán)重者眼球固定閉合不全、角膜外露,與自身免疫有關(guān)，眶內(nèi)軟組織腫脹、增生和眼肌病變、腫脹,眼征浸潤性突眼較少見，約5%左右,20,特殊臨床表現(xiàn),甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病,多見于男性，約占10%20%，隨年齡,而,診斷標(biāo)準(zhǔn),甲亢診斷明確,心臟增大、心律失常、心力衰竭,排除冠心病等器質(zhì)性心臟病,甲亢控制后心臟

9、增大、心律失常等可恢復(fù),特殊臨床表現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病,21,特殊臨床表現(xiàn),甲狀腺危象,為甲亢惡化時嚴(yán)重表現(xiàn)，死亡率高,機理：血,TH,明顯，快速,機體對,TH,的耐受性,腎上腺素能神經(jīng)興奮性,表現(xiàn)：高熱（39）,心率（140240次/分）,煩躁不安、呼吸急促、大汗淋漓,惡心、嘔吐、腹瀉、虛脫、休克、嗜睡,或譫妄、終至昏迷,WBC、T3、T4,誘因：應(yīng)激、疾病、,TH,過量、精神創(chuàng)傷、手術(shù)、碘,特殊臨床表現(xiàn)甲狀腺危象 為甲亢惡化時嚴(yán)重表現(xiàn)，死亡率高,22,特殊臨床表現(xiàn),脛前粘液性水腫,屬自身免疫性病變，約占5%，可單獨存在,多見于脛前下1/3部位，亦可見于手足背、踝關(guān)節(jié)、肩部等,對稱性、增

10、,厚,、變,粗,、變,韌,，棕紅色或紅褐色或暗紫紅色突起不平的斑塊或結(jié)節(jié)粗厚如橘皮或樹皮樣，似象皮腿。,特殊臨床表現(xiàn)脛前粘液性水腫,23,實驗室檢查,血清甲狀腺激素測定：,總甲狀腺素（,TT4）,總?cè)饧谞钕僭彼幔?TT3）,游離甲狀腺素（,FT4）,與游離三碘甲狀腺原氨,酸（,FT3）,促甲狀腺激素（,sTSH）,測定,甲狀腺攝碘率,甲狀腺自身抗體測定,實驗室檢查血清甲狀腺激素測定：,24,實驗室檢查,血清甲狀腺激素測定(一),血清總甲狀腺素（,TT,4,）TT,4,提示甲亢。,血清總?cè)饧谞钕僭彼幔?TT,3,）,常與,TT,4,改變平行，但在甲亢的初期與復(fù)發(fā)早期上升往往很快，約4倍于

11、正常，而,TT,4,僅為2.5倍，故為診斷早期甲亢、觀察復(fù)發(fā)的,敏感,指標(biāo)，亦是診斷,T,3,型甲亢的特異指標(biāo),實驗室檢查血清甲狀腺激素測定(一),25,實驗室檢查,血清甲狀腺激素測定,游離,T4,（,FT4）,與游離,T3,（,FT3）,是循環(huán)血中,TH,的活性部分,不受血,TBG,的影響,直接反映甲狀腺功能狀態(tài)。,重點,實驗室檢查血清甲狀腺激素測定重點,26,實驗室檢查,高敏促甲狀腺激素（,sTSH）,測定,甲狀腺功能改變時，,TSH,的改變較,T,3,、,T,4,更迅速而顯著,尤其對亞臨床型甲亢和亞臨床型甲減的診斷有重要意義,本病患者促甲狀腺激素，高敏促甲狀腺激素（,sTSH）,能測出正

12、常水平的低限，有很高的靈敏度,實驗室檢查高敏促甲狀腺激素（sTSH）測定,27,實驗室檢查,甲狀腺自身抗體測定,甲狀腺刺激性抗體（,TSAb）,陽性率約80%90%,意義：早期診斷、隨訪療效、停藥指標(biāo)、,判斷復(fù)發(fā),甲狀腺過氧化物酶抗體（,TPOAb）,和甲狀腺球蛋白抗體（,TGAb）,陽性率約50%90%,實驗室檢查甲狀腺自身抗體測定,28,診斷和鑒別診斷,診斷,功能診斷 癥狀、體征、實驗室檢查,病因診斷 排除其他原因所致甲亢,鑒別診斷,單純性甲狀腺腫,嗜鉻細(xì)胞瘤,神經(jīng)癥,診斷和鑒別診斷診斷,29,治 療,一般治療,休息、熱量和營養(yǎng)、忌碘、對癥,甲狀腺功能亢進(jìn)癥的治療,抗甲狀腺藥物治療,放射性

13、碘治療,手術(shù)治療,甲狀腺危象的防治,重點,治 療一般治療重點,30,治療,抗甲狀腺藥物治療,作用機制,適應(yīng)證,常用藥物,劑量與療程,副作用,治療抗甲狀腺藥物治療,31,治 療,作用機制,抑制,TH,合成，,PTU,抑制,T4,轉(zhuǎn)換成,T3,適應(yīng)證,病情輕、甲狀腺輕中度腫大,20歲、孕、老弱，嚴(yán)重心、肝、腎疾病,術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)后復(fù)發(fā)而不宜用碘治療,作為放射性碘治療前后的輔助治療,治 療作用機制 抑制TH合成，PTU抑制T4轉(zhuǎn)換成T,32,治 療,常用藥物,硫脲類 丙硫氧嘧啶（,PTU）,咪唑類 甲巰咪唑（,MM，,他巴唑）,劑量與療程,初治期 癥狀緩解、血,TH,恢復(fù)正常,減量期 逐步減量（24周

14、）至最小維持量,維持期 維持病情穩(wěn)定的最小藥物劑量，,維持1.52年,治 療常用藥物,33,治 療,副作用,粒細(xì)胞減少 最常見,藥疹 較常見,肝臟損害 轉(zhuǎn)氨酶、黃疸，嚴(yán)重者可發(fā)生中毒性肝病、膽汁淤滯綜合征,治 療副作用,34,治 療,放射性碘治療,原理：甲狀腺高度攝取和濃集碘的能力及,131,I,釋放,出,B,射線（射程2,mm）,對甲狀腺的毀損效應(yīng),適應(yīng)證,1.中度甲亢、年齡25歲,2.對抗甲狀腺藥物過敏或長期治療無效或治,療復(fù)發(fā)者,3.合并心、肝、腎等疾病不宜手術(shù)或術(shù)后復(fù),發(fā)或不愿手術(shù),4.某些高功能結(jié)節(jié),5.非自身免疫家族性毒性甲狀腺腫者,治 療放射性碘治療,35,治 療,放射性碘治療,

15、禁忌癥,妊娠、哺乳期婦女,年齡25歲,嚴(yán)重心、肝、腎功能衰竭或活動性肺結(jié)核者,外周血白細(xì)胞3,X10,9,/L,或中性粒細(xì)胞1.5,X10,9,/L,重癥浸潤性突眼癥,甲狀腺危象,甲狀腺不能攝碘者,治 療放射性碘治療,36,治 療,甲狀腺危象的防治 重在預(yù)防,迅速抑制,TH,的合成，阻滯,T,4,轉(zhuǎn)變?yōu)?T,3,，首選,PTU,抑制,TH,釋放：服,PTU,后12小時再加用復(fù)方碘溶液,降低周圍組織對,TH,的反應(yīng)：,受體阻滯劑,糖皮質(zhì)激素：提高機體應(yīng)激能力，抑制,TH,釋放，阻滯,T,4,轉(zhuǎn)變?yōu)?T,3,降低血,TH,濃度：透析、血漿置換,去除誘因、支持治療、對癥治療,治 療甲狀腺危象的防治 重在預(yù)防,37,