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1、呼吸內(nèi)科病歷書寫的重點要求呼吸內(nèi)科病歷書寫的重點要求(一)病史l.現(xiàn)病史:對咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)常見癥狀的特點及其發(fā)展演變過程應(yīng)重點詳細地詢問描述。(l)咳嗽:咳嗽應(yīng)詢明時間、誘因、頻率、性質(zhì)(干咳或有痰)及持續(xù)時間與體位關(guān)系等。(2)咳痰:痰的性質(zhì)(漿液性、粘液性、粘液膿性、白色泡沫狀、血性等)、量和氣味。(3)咯血:咯血的誘因、量、顏色與持續(xù)時間，伴隨癥狀，既往咯血情況及有無窒息等。應(yīng)注意與嘔血及口咽、鼻腔出血等相鑒別。(4)胸痛:起病緩急，出現(xiàn)的時間、部位及性質(zhì)，胸痛的發(fā)展及影響因素，特別注意有無心臟疾病、肺及胸膜疾病及胸部手術(shù)史。(5)呼吸困難:起病緩急、可能誘因

2、、出現(xiàn)的時間、發(fā)作特點及受限程度(如登樓、平地行走或靜息時呼吸困難)，緩解方法及是否伴有喘鳴及既往發(fā)作情況等。（6)對具有診斷和鑒別診斷意義的全身癥狀。如懷疑肺結(jié)核應(yīng)詢問有無發(fā)熱、盜汗、乏力、納差，局部腹痛、腹瀉及血尿等癥狀。（7）發(fā)病以來的診治經(jīng)過，應(yīng)用抗生素的種類、具體劑量及療效均應(yīng)盡量詳細具體?；灆z查的結(jié)果及演變、影像學(xué)材料及診斷意見應(yīng)詳細準確記錄。2.既往史:詳細詢問呼吸系統(tǒng)疾患及其治療史,應(yīng)注意該病與目前疾患的關(guān)系，如尚未治愈應(yīng)在現(xiàn)病史中記述。有無結(jié)核病史和卡介苗接種史，有無過敏性疾病(如過敏性鼻炎、蕁麻疹)及可能引起哮喘的因素(包括食物、藥物等過敏原)。注意疾病史的治療情況，如高

3、血壓及糖尿病的控制情況。有無長期服藥史，服藥種類、劑量等。3.個人史:職業(yè)、工種及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，居住環(huán)境及有無吸煙史(包括每日吸煙量、吸煙年、戒煙情況及被動吸煙等)。4.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。（二)體格檢查1.患者神志狀態(tài)，呼吸頻率、深淺，類型及體位；有無皮下結(jié)節(jié)及紅斑；頜下、頸部及鎖骨上淋巴結(jié)有無腫大、壓痛和粘連等。2.胸部:應(yīng)作為重點詳細檢查，肺部的陽性和重要的陰性體征均應(yīng)逐項具體記明。(1)胸壁檢查:包括有無胸壁靜脈曲張及血流方向、局部有無壓痛。兩側(cè)外形是否對稱，肋間隙寬窄，有無桶狀胸，有無隆起或凹陷或其他胸

4、廓畸形(脊柱前、后、側(cè)畸形);注意呼吸活動時胸廓活動的情況。(2)肺部檢查:應(yīng)注意上下、左右、前后的對比檢查。視診:呼吸運動的頻率、節(jié)律、強弱及兩側(cè)是否對稱，吸氣性或呼氣性呼吸困難。觸診:語顫強弱，有無胸膜摩擦感，有無捻發(fā)感或握雪感。叩診:叩診音的性質(zhì)(清音、濁音、實音、過清音或鼓音)與部位，肺下界等。聽診:呼吸音性質(zhì)、音調(diào)和強度,有無異常的氣管呼吸音或支氣管肺泡呼吸音，有無干、濕羅音，特別要寫明羅音的部位、大小、性質(zhì)，是否隨深呼吸或咳嗽等動作而改變；有無胸膜摩擦音和語音傳導(dǎo)改變。3與呼吸系統(tǒng)有關(guān)的全身檢查結(jié)果應(yīng)突出重點加以記錄。如呼吸困難者應(yīng)記錄神志狀態(tài)，有無紫紺、“三凹征”和鼻翼扇動等；肺

5、心病患者應(yīng)注意劍突下搏動、心界大小、心音及雜音情況；球結(jié)膜是否充血水腫，口唇有無紫紺。頸部氣管是否居中，頸靜脈充盈、肝頸靜脈回流征、肝臟大小及下肢浮腫情況；有無指、趾端發(fā)紺情況及杵狀指、趾等。(三)輔助檢查:根據(jù)病情需要選擇。1、實驗室檢查：血液(常規(guī)、生化、血氣等)檢查、尿檢查、痰液和胸液(細胞學(xué)、細菌學(xué))檢查、免疫學(xué)檢查及病原學(xué)檢測等。2、胸部X線檢查：是必不可少的,可行胸部正側(cè)位攝片，同時對胸部及胸膜病變的部位、形態(tài)與性質(zhì)及病變進展等做具體描述并注明日期。3、活組織病理學(xué)檢查：如支氣管粘膜、肺、淋巴結(jié)、胸膜及超聲和CT引導(dǎo)下肺穿刺等活組織檢查。4、其他：超聲檢查、呼吸功能測定、CT、MR、放射性核素等。