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麻醉病歷記錄書寫制度

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1、麻醉病歷記錄書寫制度1 目的規(guī)范麻醉記錄書寫行為,及時(shí)記載患者對(duì)麻醉和手術(shù)的反應(yīng)及相應(yīng)處理措施,確保患者麻醉中安全。2 范圍適用于麻醉和中深度鎮(zhèn)靜記錄的書寫管理。3 要求3.1 所有麻醉及中深度鎮(zhèn)靜的病歷書寫均應(yīng)按照衛(wèi)生部2.10 年頒發(fā)的病歷書寫基本規(guī)范相關(guān)要求對(duì)術(shù)前訪視、麻醉知情同意書、麻醉病歷和術(shù)后訪視記錄進(jìn)行書寫。3.2 麻醉術(shù)前訪視單在詳細(xì)復(fù)習(xí)患者群全部住院病史記錄并有目的地追問與麻醉有關(guān)的病史后,詳細(xì)記錄。包括:3.2.1 一般項(xiàng)目:姓名、性別、年齡、體重、病室、床號(hào)、手術(shù)日期、住院號(hào)、臨床診斷、擬實(shí)施手術(shù)名稱。3.2.2 現(xiàn)病史:患者發(fā)病以來的癥狀、體征及演變過程、治療用藥及效果

2、,尤其是與麻醉用藥有相互作用的藥物的用藥時(shí)間及效果。3.2.3 既往史:包括個(gè)人嗜好、有無吸服麻醉毒品成癮史,長(zhǎng)期使用安眠藥史、妊娠史,尤其是與麻醉有關(guān)的病史。3.2.4 麻醉手術(shù)史:曾做過何種手術(shù)、用過何種麻醉藥物和麻醉方法、既往麻醉中和麻醉后的有關(guān)情況。3.2.5 藥物過敏史3.2.6 家族史:家族中是否有人對(duì)麻醉過敏。3.2.7 全身情況詳細(xì)體格檢查,認(rèn)真了解化驗(yàn)及特殊檢查結(jié)果,針對(duì)與麻醉實(shí)施密切相關(guān)的器官或部位進(jìn)行重點(diǎn)檢查,必要時(shí)要求主治醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)室檢查或特殊功能測(cè)定。3.2.8 手術(shù)方式及步驟詳細(xì)記錄手術(shù)方式、方法及其可能對(duì)麻醉管理的影響。3.2.9 術(shù)前評(píng)價(jià)根據(jù)有關(guān)

3、訪視結(jié)果,全面了解手術(shù)病人的全身情況,明確某些特殊疾病的危險(xiǎn)所在,麻醉前須做哪些處理,手術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及防治措施;對(duì)病人接受此次麻醉和手術(shù)的耐受力進(jìn)行評(píng)價(jià),進(jìn)行 ASA 分級(jí),制定麻醉計(jì)劃,填寫在麻醉術(shù)前防治記錄中。3.3 麻醉知情同意書根據(jù)術(shù)前訪視情況和擬實(shí)施手術(shù)及麻醉方法的要求和特點(diǎn),麻醉醫(yī)師向病人或親屬詳細(xì)說明所選麻醉方法的優(yōu)點(diǎn)、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥,說明擬用的麻醉方式及可替代的其他麻醉方式,選擇合適的麻醉方式后請(qǐng)患者或代理人在麻醉知情同意書上簽名。3.4 麻醉記錄單3.4.1 住院患者徐記錄:A)一般項(xiàng)目:包括姓名、性別、年齡、體重、病區(qū)、床號(hào)和住院號(hào)等。B)麻醉和手術(shù)經(jīng)過c)

4、麻醉方法:記錄全名,如靜息復(fù)合全麻、控制性降壓、降溫麻醉。D)麻醉用藥:記錄藥名、劑量、時(shí)間、濃度和用藥途徑。E)麻醉通氣方式:記錄通氣方式名稱,潮氣量、頻率、CMV、PEEP、CPAPF)插管方式:氣管內(nèi)、支氣管內(nèi)(單側(cè)、雙腔)、途徑(經(jīng)口、經(jīng)鼻、經(jīng)氣管造口)、麻醉方式(吸入或靜脈誘導(dǎo)、清醒表面麻醉)、方法(明示、盲探等)、導(dǎo)管口徑(F 號(hào)或 ID 號(hào))插管、拔管時(shí)間。G)麻醉誘導(dǎo)及停藥時(shí)間、手術(shù)開始及結(jié)束時(shí)間。H)麻醉全過程呼吸、循環(huán)變化的監(jiān)測(cè)記錄:病情穩(wěn)定時(shí),每 5-8 分鐘記錄一次。病情有較大變化時(shí),應(yīng)隨時(shí)測(cè)定,并記錄。病人離開手術(shù)室之前,上述測(cè)定和記錄工作不應(yīng)中止,將病人抬到推床上后

5、應(yīng)再測(cè)量和記錄一次 BP。I)術(shù)中事件,須記錄手術(shù)主要步驟,特殊情況,術(shù)中用藥等,如有大量失血、氣胸等,在相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)編號(hào),并于右側(cè)注明。J)椎管內(nèi)麻醉:記錄穿刺點(diǎn)、置管方向、深度、麻醉平面。K)記錄病人體溫、吸氧及呼吸管理方式。L)術(shù)中特殊病情(如喉痙攣、寒顫、驚厥):術(shù)中意外:誤吸,全脊髓麻醉、心搏驟停等。M)體位:應(yīng)注明體位及術(shù)中變更情況。N)病人出現(xiàn)心臟驟停或其它特殊事件時(shí),應(yīng)立即將記錄時(shí)間點(diǎn)轉(zhuǎn)換為一分鐘一小格。O)實(shí)施麻醉的醫(yī)護(hù)人員簽名。3.4.2 門診患者A)一般項(xiàng)目:包括姓名、性別、年齡、體重。B)入室時(shí)生命體征、SpO2、BP、HR、RRC)使用藥物名稱、劑量及給藥時(shí)間。D)術(shù)中單次生命體征及有無特殊病情變化。E)給藥結(jié)束時(shí)間及醫(yī)護(hù)人員簽名。3.5 術(shù)后隨訪記錄3.5.1 一般住院病人要求術(shù)后 24 小時(shí)完成隨訪記錄,發(fā)生并發(fā)癥時(shí)應(yīng)持續(xù)隨訪并記錄至病人痊愈。隨訪內(nèi)容應(yīng)針對(duì)患者可能出現(xiàn)的麻醉并發(fā)癥進(jìn)行并詳細(xì)記錄。3.5.2 門診病人無特殊情況不需要隨訪記錄。4 相關(guān)文件病歷書寫基本規(guī)范(衛(wèi)生部 2010 版)5 附則麻醉知情同意書麻醉前評(píng)估及再評(píng)估記錄單(參見術(shù)前訪視制度)麻醉記錄單(無法找到電子版的記錄單)麻醉術(shù)后/鎮(zhèn)痛隨訪記錄單

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