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1、農村留守兒童調查問卷親愛的同學：你好！這是一份有關你們自己的問卷調查，你的意見相當寶貴，請就你的個人情況和感受如實填答。答題說明:選擇題在選定的題號上打“”號，填空題將結果填在題后的（ ）內性別 年齡 年級第一部分 留守兒童生活狀況一、 家庭生活狀況：1、家庭年人均純收入（ ）元2、主要收入來源：A農業(yè) B經商 C外出打工 D其他二、監(jiān)護人情況：1、監(jiān)護類別：（1）單親監(jiān)護：A母親 B父親（2）隔代監(jiān)護：A祖父母 B外祖父母 （3）親戚監(jiān)護 （4）同輩監(jiān)護 （5）其他寄養(yǎng)監(jiān)護 （6）獨立生活2、監(jiān)護人文化程度：A文盲 B粗識字 C小學 D初中 E高中以上3、監(jiān)護人主要責任：A照顧日常生活 B督

2、促輔導學習 C負責人身安全 D進行思想品德教育 E其他4、對被監(jiān)護人的態(tài)度：A關愛 B沒辦法推托 C冷淡 D其他三、被監(jiān)護人生活環(huán)境：1、現(xiàn)居住衛(wèi)生狀況： A比父母在家時好 B與父母在家時一樣 C比父母在家時差2、生理衛(wèi)生知識指導： A有 B無3、幫監(jiān)護人干家務情況： A常做 B偶然做一些 C不做第二部分 留守兒童心理狀況一、 性格：A開朗 B內向 C任性 D暴躁 E柔弱 F其他二、 情感溝通情況：1、父親的文化程度：A文盲 B小學 C初中 D高中以上2、母親的文化程度：A文盲 B小學 C初中 D高中以上3、父親在外務工時間：A 1年以內 B 1-3年 C 3-5年 D 5年以上4、母親在外務

3、工時間：A 1年以內 B 1-3年 C 3-5年 D 5年以上5、父母一般多長時間回來一次? A一到三個月 B三個月至半年C半年至一年 D一年以上6、和外出父母聯(lián)系方式：A電話 B書信 C不聯(lián)系7、通常父母隔多久和你聯(lián)系一次? A一周以內 B一周到一個月 C不固定 D不聯(lián)系8、你多長時間沒有見到父母了？ A一個月 B近半年 C一年多 D兩年以上10、你希望父母多久和你聯(lián)系一次 ? A每天B一周以內C一周到一個月D無所謂11、是否想念外出打工的父母？A經常想念 B有時想念 C 不想念12、愿意父母出去打工嗎？ A愿意 B 愿意，但希望?；丶?C不愿意13、你有心理話最想對誰說？ A父親 B母親

4、C臨時監(jiān)護人 D老師 E同學 F朋友14、與臨時監(jiān)護人說心里話嗎？ A常說 B有時說 C不愿說15、愿意和老師說心里話嗎？ A愿意 B 說一點 C不愿意16、你最希望和誰住在一起？A父母 B爺爺奶奶 C兄弟姐妹D親戚 E同學朋友17、父母外出打工期間，你有沒有受到過欺負或人身傷害？ A時常有 B有時有 C沒有18、被別人欺負或被傷害的原因是：A父母不在，缺乏保護 B自己膽小怕事 C別人故意挑釁 D其他原因（ ） 19、你喜歡班集體嗎？A喜歡 B比較喜歡 C不喜歡 20、你內心有壓力嗎？ A比較大 B一般 C沒有21、你喜歡交朋友嗎？A喜歡 B一般 C不喜歡22、你喜歡與哪種人交往？A愛和同學交

5、往 B與不良青少年交往 C不愛交往，孤僻三、理想：你將來最想干什么？（ ）第三部分 留守兒童學習狀況一、學習成績 A 優(yōu) B良 C一般 D差二、學習態(tài)度 1、你喜歡上學嗎？ A喜歡 C一般 D不喜歡 2、不喜歡上學的原因是（ ）3、父母外出打工對你的學習有什么影響？ A起好作用 B沒有影響 C 起壞作用4、起壞作用體現(xiàn)在： A缺少監(jiān)督 B因思念父母精力分散 C其他三、學習滿意度1、對自己目前的學習狀況：A滿意 B比較滿意 C不滿意2、對學習成績不滿意的原因是： A成績不理想 B可以更好 C不如別人或未達到父母的期望3、父母對你的學習狀況：A滿意 B比較滿意 C不滿意4、父母對你學習狀況不滿意的

6、原因是（ ）四、學習上的困難及求助對象1、你在學習方面遇到的最大的困難是（ ）2、家里有人輔導你學習嗎？A有，能全面輔導 B有，但是只能輔導一部分 C沒有人3、你對他（她）們的輔導滿意嗎？A滿意 B比較滿意 C不滿意4、父母未外出打工時，學習中遇到困難時你最希望誰幫你解決？A父母 B老師 C爺爺奶奶 D同學和朋友 E其他人5、父母外出打工時，學習中遇到困難時你最希望誰幫你解決？A父母 B老師 C爺爺奶奶 D同學和朋友 E其他人第四部分 留守兒童教育狀況一、 家庭教育：1、你平均每天看電視時間：A 1小時 B 2小時 C 3小時2、有人監(jiān)管你看電視嗎？ A有人管 B有時有人管 C沒有3、家里有人

7、督促你的學習嗎？A有 B沒有4、監(jiān)護人監(jiān)管你學習的情況：A要求嚴格 B有時過問 C基本不管5、監(jiān)護人對你遲到、曠課甚至逃學所持態(tài)度： A堅決反對 B放任自流 C包容支持6、監(jiān)護人參加學校家長會情況：A積極參加 B有時參加 C不參加7、監(jiān)護人主動與老師聯(lián)系情況：A經常聯(lián)系 B有時聯(lián)系 C不聯(lián)系 8、你所在的學校有沒有舉辦過家庭教育知識培訓？A有 B沒有 C不清楚9、你的監(jiān)護人是否愿意參加家庭教育知識培訓？ A愿意 B不知道 C不愿意 10、除學習外，你還有哪些困難和問題希望得到誰幫助解決？（ ）11、你的道德行為習慣： A好 B較好 D較差12、你的不良道德行為習慣主要有：A經常有課堂違紀行為

8、B有抽煙等不良行為 C很少參加集體活動 D 經常撒謊欺騙老師和監(jiān)護人 E其它不良行為（ ） 13、你的不良生活行為習慣主要是：A懶散 B不講衛(wèi)生 C愛講臟話 D小偷小摸 E早戀 其他二、學校教育、你所在的學校是否有關愛農村留守兒童的機構？有沒有、你的老師做家訪的情況： A隨時有B至少一學期1次 C一年或幾年1次 D沒有、你所在的學校開家長會的情況：A每學期12次 B每年1次 C不清楚、你是否有逃學或輟學后復學的情況? A有 B沒有、你在剛過去的這一學年是否是留級生？ A是 B不是6、你在接下來的一學年是否有留級的打算？A有 B沒有7、你所在的學校有沒有留守兒童心理疏導老師？A有 B沒有8、你所在的學校是否有留守兒童花名冊？有 沒有三、社會教育1、鄉(xiāng)鎮(zhèn)干部關愛留守兒童行動：隨時有 至少一學期次一年或幾年次 沒有、村干部關愛留守兒童行動：隨時有 至少一學期次一年或幾年次 沒有、縣關愛農村留守兒童領導小組成員單位關愛行動： 隨時有 至少一學期一年或幾年次沒有、村上是否有留守兒童活動陣地？有 沒有、鄉(xiāng)鎮(zhèn)是否成立了關愛留守兒童工作機構：有沒有、村、社是否有關愛農村留守兒童工作機構：有沒有、村、社是否有留守兒童花名冊：有沒有