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醫(yī)療器械不良反應(yīng)報(bào)告表報(bào)告人:企業(yè)名稱：電話：報(bào)告日期：年 月 日患者姓名：性別： 男女口出生日期：年 月曰民族體重（kg）國(guó)家器械不良反應(yīng)： 有無(wú)不詳病歷號(hào)/門(mén)診號(hào)工作單位或住址：電話：既往器械不良反應(yīng)情況： 有無(wú)不詳原患疾病不良反應(yīng)名稱不良反應(yīng)發(fā)生時(shí)間：年 月曰不良反應(yīng)的表現(xiàn)：（包括臨床檢驗(yàn)）不良反應(yīng)處理情況：不良反應(yīng)的結(jié)果：治愈好轉(zhuǎn)有后遺癥口表現(xiàn)：死亡直接死因：死亡時(shí)間：年 月曰對(duì)原患疾病的影響：不明顯口病程延長(zhǎng)口 病情加重口 導(dǎo)致后遺癥口表現(xiàn)：導(dǎo)致殘死亡口關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)省級(jí) ADR監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu) 肯定很可能可能不大可能未評(píng)價(jià)無(wú)法評(píng)介簽名： 國(guó)家ADR監(jiān)測(cè)中心 肯定很可能可能不大可能未評(píng)價(jià)無(wú)法評(píng)介簽名：商品名國(guó)際非專利名批號(hào)劑型年銷售量年產(chǎn)量懷疑引起不良 的應(yīng)的器械并用器械曾在國(guó)內(nèi)、外發(fā)生的不良反應(yīng)情況（包括報(bào)刊雜志報(bào)道情況）國(guó)內(nèi)：國(guó)外：其它：職務(wù):報(bào)告人簽名: