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1、 護 理 平 安 警 示 教 育 1人 民 醫(yī) 院 竇 有 莉 護 理 平 安 相 關 概 念還 應 該 包 括 護 士 的 執(zhí) 業(yè) 平 安 。 護 理 平 安 重 要 性保 障 患 者 生 命 平 安 的 必 備 條件提 高 護 理 水 平 的 關 鍵 所 在評 價 護 理 質 量 優(yōu) 劣 的 重 要 指標護 理 質 量 管 理 的 根 底良 好 社 會 效 益 和 經 濟 效 益 的保 證 3 我 們 不 可 能 在 沒有 平 安 的 情 況 下 擁 有質 量 ！ ！ ！ 4 鯰 魚 效 應 挪 威 人 愛 吃 沙 丁 魚 ， 尤 其 是 活 魚 ， 挪 威 人 在 海 上 捕 得沙 丁

2、魚 后 ， 如 果 能 讓 他 活 著 抵 港 ， 賣 價 就 會 比 死 魚 高好 幾 倍 。 但 是 ， 由 于 沙 丁 魚 生 性 懶 惰 ， 不 愛 運 動 ， 返航 的 路 途 又 很 長 ， 因 此 捕 撈 到 的 沙 丁 魚 往 往 一 回 到 碼頭 就 死 了 ， 即 使 有 些 活 的 ， 也 是 奄 奄 一 息 。 只 有 一 位漁 民 的 沙 丁 魚 總 是 活 的 ， 而 且 很 生 猛 ， 所 以 他 賺 的 錢也 比 別 人 的 多 。 該 漁 民 嚴 守 成 功 秘 密 ， 直 到 他 死 后 ，人 們 才 翻 開 他 的 魚 槽 ， 發(fā) 現(xiàn) 只 不 過 是 多

3、了 一 條 鯰 魚 原 來 鯰 魚 以 魚 為 主 要 食 物 ,裝 入 魚 槽 后 ， 由 于 環(huán) 境 陌生 ， 就 會 四 處 游 動 ， 而 沙 丁 魚 發(fā) 現(xiàn) 這 一 異 已 分 子 后 ，也 會 緊 張 起 來 ， 加 速 游 動 ， 如 此 一 來 ， 沙 丁 魚 便 活 著回 到 港 口 。 漠 視 危 機 就 會 失 去 生 機 。 人 ， 只 有 時 刻 具 有 危 機 意 識 ，才 能 激 發(fā) 活 力 ， 不 斷 創(chuàng) 新 。 安 而 忘 危 ， 就 會 放 松 警 惕 ，懈 怠 斗 志 。 5 發(fā) 生 在 身 邊 的 事 1 1月 15號 下 午 3:00， A班 護 士

4、欒 永 艷 進行 靜 脈 輸 液 時 將 鹽 酸 昂 丹 思 瓊 注 射 液 8mg連 同 注 射 卡 放 在 治 療 盤 內 輸 液 后 將 治 療 盤帶 回 來 未 及 時 執(zhí) 行 ， 11:00患 者 輸 液 完 。 11:05A班 護 士 劉 蘊 奇 發(fā) 現(xiàn) 靜 推 藥 物 ， 與 患者 及 家 屬 溝 通 后 患 者 拒 絕 靜 脈 用 藥 ， 報 告醫(yī) 生 ， 遵 醫(yī) 囑 觀 察 患 者 有 無 惡 心 ， 嘔 吐 ，假 設 有 不 適 立 即 報 告 ， 15:00患 者 無 惡 心 ，嘔 吐 ， 未 予 用 藥 。 6 發(fā) 生 在 身 邊 的 事 2 33床 患 者 蘇 秀 華

5、 ， 女 ， 72歲 ， 于 1月 28號 14:20去 手 術 室 在 全 麻 下 行 “ 皮 膚 竇 道 切 除 術 ，16:40回 房 。 張 浩 鵬 醫(yī) 生 下 達 長 期 醫(yī) 囑 ，0.9%NS100ml+頭 孢 哌 酮 舒 巴 坦 皮 試 ， 主 班 護 士李 麗 復 核 醫(yī) 囑 未 發(fā) 現(xiàn) ， 未 及 時 通 知 責 任 護 士 劉蘊 奇 。 責 任 護 士 劉 蘊 奇 亦 未 認 真 核 對 皮 試 情 況17:30給 患 者 配 藥 輸 入 18:00輸 入 完 畢 。 18:20劉蘊 奇 書 寫 護 理 記 錄 單 時 發(fā) 現(xiàn) 未 做 皮 試 ， 立 即 報告 醫(yī) 生 給

6、予 觀 察 。 19:00患 者 未 訴 不 適 。 7 發(fā) 生 在 身 邊 的 事 3 號 夜 班 醫(yī) 囑 予 42床 王 燈 章 復 查 肝 腎 功 能 ，張 曉 燕 打 印 條 碼 時 錯 將 肝 腎 功 能 條 碼 貼 予血 常 規(guī) 試 管 。 張 曉 燕 號 7： 00采 集 血 標 本 時未 認 真 核 對 ， 于 8:00治 療 班 方 麗 莎 送 血 標本 時 發(fā) 現(xiàn) ， 立 即 為 重 新 采 集 血 標 本 送 檢 。 8 發(fā) 生 在 身 邊 的 事 4 5.12 9;00 51床 司 秀 珍 臨 時 醫(yī) 囑 定 于 今 日下 午 在 腰 麻 下 行 囊 腫 切 除 術GN

7、S500+10%KCL靜 滴 ， 平 衡 液 500ml靜 滴 。A班 護 士 劉 蘊 奇 只 對 病 人 進 行 術 前 宣 教 。14:30P班 護 士 樊 炎 炎 發(fā) 現(xiàn) 液 體 未 輸 入 立 即通 知 醫(yī) 生 ， 醫(yī) 囑 未 予 處 理 。 于 14:30由 醫(yī)生 帶 入 手 術 室 。 9 發(fā) 生 在 身 邊 的 事 5 6.28 9:50責 任 護 士 郭 愛 華 在 巡 視 病 房 時 發(fā) 現(xiàn) 36床 患 者 郝 國 勝 用 毛 巾 包 裹 礦 泉 水 瓶 熱 敷 腹 部 ，詢 問 患 者 熱 敷 原 因 ， 患 者 自 訴 既 往 有 胃 病 病 史發(fā) 作 時 熱 敷 腹 部

8、 ， 責 任 護 士 撤 去 毛 巾 發(fā) 現(xiàn) 腹 部一 水 泡 約 2x1cm 立 即 通 知 醫(yī) 生 。 用 無 菌 注 射 器抽 吸 水 泡 ， 碘 伏 消 毒 無 菌 敷 料 覆 蓋 。 囑 家 屬 及患 者 切 忌 自 行 熱 敷 6.29 8:00 責 任 護 士 晨 間 護理 查 房 時 查 看 燙 傷 情 況 ， 發(fā) 現(xiàn) 水 泡 已 結 痂 ， 無破 潰 ， 予 更 換 敷 料 。 10 發(fā) 生 在 身 邊 的 事 6 20床 于 全 健 男 75歲 于 6.29 14:40在 全 麻 下 行 直 腸 Ca根 治 術 于 18:30 回 房 。 遵 醫(yī) 囑 予 NS48ml+善

9、寧 泵 入 。 泵 入 速 度 為 4ml/h.于 7.2 8:00醫(yī) 囑 予 B超 檢 查 給 予 暫 停 善 寧 泵 入 .9:50回房 .護 士 欒 永 艷 予 善 寧 泵 入 速 度 為 0.4ml/h. A班護 士 胡 彥 未 及 時 巡 視 病 房 P班 護 士 劉 蘊 奇 14:30交 班 時 發(fā) 現(xiàn) 善 寧 泵 入 速 度 錯 誤 。 及 時 給 予 重 調 ，詢 問 患 者 無 不 適 主 訴 ， 各 引 流 管 妥 善 固 定 ， 測T36.5 P18次 /min BP130/90mmHg 無 不 良反 響 給 予 家 屬 說 明 取 得 諒 解 ， 通 知 醫(yī) 生 給 予

10、 延長 一 天 ， 及 時 觀 察 病 情 變 化 。 11 發(fā) 生 在 身 邊 的 事 7 17床 許 國 杰 男 70歲 于 2021.9.2 在 全 麻 下 行膽 囊 切 除 +膽 總 管 空 腸 吻 合 術 后 由 ICU轉 入 我 科 繼續(xù) 治 療 ， 帶 回 輸 液 有 12瓶 ， 靜 脈 注 射 有 氨 溴 索30mg q8h.16:00 0:00蘭 索 拉 唑 q12h.告 知 床 位 醫(yī)生 王 鵬 霄 后 醫(yī) 囑 續(xù) ICU補 液 治 療 班 護 士 賈 梅 與 A班 胡 彥 交 待 清 楚 .醫(yī) 生 張 浩 鵬 醫(yī) 囑 予 氨 溴 索45mgBid.排 時 間 為 13:3

11、0-21:30復 核 時 未 仔 細 查對 ， 予 13:30執(zhí) 行 并 貼 于 執(zhí) 行 單 上 未 再 次 核對 .14:30A班 護 士 與 p班 護 士 張 曉 燕 交 班 時 ， 發(fā) 現(xiàn)氨 溴 索 重 復 ， 通 知 醫(yī) 生 ， 并 于 暫 停 21:30和 16:00靜 推 ， 執(zhí) 行 0:00氨 溴 索 30mg,通 知 主 班 給 予 退 藥處 理 。 12 病 例 1 一 位 護 士 ， 把 止 血 帶 扎 在 一 個 女 孩 右 手 腕 上準 備 靜 點 ， 突 然 有 人 叫 她 ， 她 急 匆 匆 跑 出 去 ，再 也 沒 回 來 。 女 孩 的 媽 媽 順 便 放 下

12、了 女 孩 的 袖子 。 過 了 一 會 兒 ， 另 外 一 位 護 士 發(fā) 現(xiàn) 女 孩 的 靜點 沒 扎 上 ， 負 責 任 的 為 女 孩 扎 上 了 靜 點 。 輸 液結 束 ， 女 孩 和 媽 媽 回 家 了 ， 女 孩 出 去 玩 ， 一 個小 孩 跑 來 找 女 孩 的 媽 媽 ， 說 ： 為 什 么 女 孩 的 手是 黑 紫 的 呀 ？ 媽 媽 急 忙 一 看 ： 止 血 帶 還 在 女 孩的 手 腕 上 扎 著 呢 。 從 此 ， 女 孩 失 去 了 右 手 。 13 病 例 2一 位 患 腦 神 經 系 統(tǒng) 疾 患 的 17歲 女 性 患 者 在 某 大 學醫(yī) 學 部 附 屬

13、 醫(yī) 院 酒 精 中 毒 死 亡 。 原 因 如 下 ， 兩 天前 的 18點 ， 一 位 20多 歲 的 護 士 發(fā) 現(xiàn) 該 患 者 使 用 的蒸 餾 水 用 于 人 工 呼 吸 機 加 濕 器 已 用 完 ， 便 予以 更 換 。 可 她 錯 將 酒 精 當 作 蒸 餾 水 放 于 患 者 床 下 ，各 班 護 士 每 隔 2h為 患 者 用 注 射 器 抽 吸 數(shù) 十 毫 升 參加 加 濕 器 ， 就 這 樣 直 到 患 者 出 現(xiàn) 發(fā) 熱 等 感 染 病 癥且 病 情 急 劇 惡 化 ， 原 因 被 發(fā) 現(xiàn) 時 時 間 已 過 了 53h，錯 誤 操 作 也 經 過 了 數(shù) 名 護 士

14、 之 手 ， 參 加 的 酒 精 約600700ml， 由 于 未 能 及 時 采 取 酒 精 中 毒 治 療 措施 ， 患 者 不 幸 死 亡 。 案 例 1 14 病 例 3 在 同 一 個 病 房 住 著 兩位 年 輕 的 女 病 人 。 其 中 一 位 女 病 人的 床 位 靠 近 窗 戶 ， 陽 光 照 射 進 來 ，床 上 很 熱 ， 她 和 另 一 位 女 病 人 開 玩笑 ： 咱 倆 換 床 吧 。 好 吧 。 兩 個 人 換了 過 來 。 兩 位 女 性 病 人 同 時 需 要 輸 血 ， 分別 是 O型 血 和 B型 血 。 護 士 推 著 治 療 車 來 了 ， 車 上

15、放 著兩 袋 血 ， 一 袋 是 O型 血 ， 一 袋 是 B型血 。 護 士 按 印 象 中 的 病 人 應 該 住 的床 位 ， 麻 利 的 為 兩 位 病 人 輸 上 了 血 。 不 一 會 兒 ， 一 位 女 病 人 喊 到 ： 我腰 疼 的 厲 害 ！ ！ ！結 果 大 家 知 道 了 吧 ？ 輸 錯 血 了 ， 其中 一 位 病 人 發(fā) 生 了 溶 血 反 響 。 15 病 例 4 有 個 護 士 上 夜 班 ， 很 忙 ，給 病 人 的 腳 上 打 上 甘 露 醇 ， 也 沒 巡視 ， 到 拔 針 時 ， 病 人 的 注 射 部 位 都腫 了 ， 甘 露 醇 都 輸 在 血 管

16、外 ， 也 沒處 理 ， 到 第 二 天 ， 病 人 的 腳 又 紅 又腫 又 癢 ， 上 白 班 的 護 士 給 他 馬 上 用50%的 硫 酸 鎂 持 續(xù) 濕 敷 ， 一 直 敷 了 3天 ， 才 消 腫 ， 沒 導 致 壞 死 。 16 病 例 5 一 位 62歲 的 急 性 顱 內 出 血 男 性 患 者 ， 由 于 供 給 氧氣 的 通 路 被 阻 斷 而 發(fā) 生 急 死 。 患 者 的 長 女 發(fā) 現(xiàn) 護士 給 患 者 換 完 尿 布 后 ， 供 氧 裝 置 的 管 道 已 脫 開 ，隨 即 患 者 于 1h后 死 亡 。 17 病 例 6 一 位 個 體 醫(yī) 生 ， 用 挺 廉

17、價 的 價 格 買 了 一 批 “ 先 鋒 霉 素 5號 。 一 天 ， 他 病 了 ， 他 躺 在 自 己 診 所 的 診 察 床 上 ， 自 己為 自 己 靜 滴 他 自 己 診 所 的 剛 買 的 “ 先 鋒 霉 素 5號 。 不 一會 兒 他 夫 人 從 里 屋 出 來 ， 發(fā) 現(xiàn) 丈 夫 靜 靜 的 躺 在 床 上 沒 動靜 ， 走 進 一 看 ： 已 經 死 了 。 結 果 ： 個 體 醫(yī) 生 買 進 的 、 價 格 廉 價 的 “ 先 鋒 霉 素 5號 安 瓶 內 實 際 裝 的 是 “ 青 霉 素 ， 而 標 簽 卻 是 “ 先 鋒霉 素 5號 。 提 示 ： 護 士 有 職

18、業(yè) 護 士 證 不 假 ， 但 是 ， 當 不 知 道 藥 物確 實 切 來 源 時 ， 千 萬 不 要 隨 便 為 別 人 注 射 藥 物 ， 出 事 就糟 糕 了 。 保 護 自 己 是 最 重 要 的 。 18 病 例 7 患 兒 李 某 某 ， 男 ， 3歲 。 因 誤 服 5毫 升 爐 甘 石 洗劑 到 某 醫(yī) 院 急 診 。 急 診 醫(yī) 生 準 備 25 硫 酸 鎂 20毫 升 導 瀉 ， 但 將 口 服 誤 寫 成 靜 脈 注 射 。 治 療 護士 心 想 :“ 25 硫 酸 鎂 能 靜 脈 注 射 嗎 ？ 似 乎 不 能 ，但 又 拿 不 準 。 又 想 :“ 反 正 是 醫(yī)

19、囑 ， 執(zhí) 行 醫(yī) 囑是 護 士 的 責 任 。 于 是 予 以 靜 脈 注 射 ， 致 使 患兒 死 于 高 血 鎂 的 呼 吸 麻 痹 。 19 案 例 8 患 者 ， 女 ， 42歲 ， 因 車 禍 傷 入 院 ， 給 予 氣 管 插管 、 呼 吸 機 應 用 ， 5天 后 醫(yī) 囑 予 暫 停 呼 吸 機 應 用 ，停 用 鎮(zhèn) 靜 劑 ， 停 藥 第 二 天 ， 責 任 護 士 為 患 者 翻身 后 ， 隨 后 進 行 出 入 量 統(tǒng) 計 ， 患 者 躁 動 ， 約 束帶 過 松 ， 未 及 時 發(fā) 現(xiàn) ， 導 致 患 者 不 慎 將 氣 管 插管 拔 出 ， 觀 察 30min后 ，

20、患 者 spO2均 在 98%-99%，自 咳 能 力 良 好 ， 痰 液 能 自 行 排 出 。 20 案 例 9 男 性 ， 21歲 ， 直 腸 息 肉 進 行 息 肉 結 扎 切 除 術 。 因 息 肉基 底 部 較 寬 術 后 醫(yī) 囑 特 別 交 代 “ 注 意 觀 察 有 無 術 后 出血 。 上 午 11時 返 回 病 房 ， 下 午 安 靜 入 睡 ， 晚 6時 病 人進 少 量 流 質 飲 食 ， 晚 8時 自 感 左 下 腹 部 疼 痛 ， 便 意 急 ，當 即 去 廁 所 ， 病 人 發(fā) 現(xiàn) 排 鮮 紅 色 血 樣 便 ， 量 不 清 ， 晚10時 ， 病 人 第 二 次

21、去 廁 所 ， 又 排 出 鮮 紅 色 血 樣 便 ， 量較 多 ， 自 覺 心 慌 ， 乏 力 ， 回 床 。 晚 1212時 又 去 兩 次 廁所 ， 均 為 鮮 紅 色 血 便 ， 因 未 見 值 班 護 士 查 房 未 告 知 病情 ， 加 之 自 己 認 為 不 會 有 多 大 問 題 ， 直 到 第 5次 去 廁 所 ，暈 倒 在 廁 所 ， 經 其 他 病 人 發(fā) 現(xiàn) 報 告 后 ， 醫(yī) 護 人 員 才 趕到 ， 進 行 搶 救 ， 立 即 給 氧 ， 輸 血 輸 液 ， 立 即 行 2次 手 術 ，發(fā) 現(xiàn) 息 肉 結 扎 已 脫 落 ， 經 再 次 結 扎 止 血 。 21 案

22、 例10 一 患 者 做 B超 檢 查 顯 示 有 尿 ， 但 患 者 自 述 排 不 出 ，于 早 晨 7點 行 導 尿 術 。 晨 會 8點 護 士 交 班 說 :患 者行 導 尿 術 后 無 尿 液 排 出 。 交 班 后 到 患 者 床 前 查看 ， 發(fā) 現(xiàn) 尿 管 和 尿 袋 內 無 尿 液 。 檢 查 后 發(fā) 現(xiàn) 導尿 管 的 管 道 堵 頭 未 拔 ， 拔 出 后 ， 尿 液 順 利 排 出 。 22 案 例 11 某 醫(yī) 院 一 名 護 士 對 輸 液 前 液 體 配 制 未 做 到 “ 一 看 二 倒三 搖 四 再 看 五 擰 瓶 ， 導 致 將 結 晶 的 甘 露 醇 給

23、病 人 輸入 ， 盡 管 病 人 未 出 現(xiàn) 任 何 臨 床 病 癥 和 體 征 ， 但 病 人 認為 ， 由 于 護 士 的 過 失 行 為 ， 給 病 人 的 心 理 和 生 理 均 帶來 了 潛 在 的 不 良 影 響 ， 侵 犯 了 病 人 的 健 康 權 ， 因 此 要求 索 賠 。 23 案 例12 2021年 12月 9日 ， 一 名 兩 歲 男 童 因 患 肺 炎 等 進 入 北 京 航天 總 醫(yī) 院 治 療 ， 下 午 死 亡 。 當 晚 家 屬 要 求 封 存 病 案 時 ，目 睹 到 護 士 將 死 者 護 理 記 錄 扔 出 窗 外 。 家 屬 而 后 又 在垃 圾 桶

24、 內 發(fā) 現(xiàn) 被 撕 碎 的 病 程 記 錄 ， 經 醫(yī) 生 搶 奪 。 家 屬質 疑 醫(yī) 護 人 員 搶 救 不 及 時 導 成 患 兒 死 亡 ， 為 了 隱 瞞 事實 而 毀 改 病 案 ， 將 醫(yī) 院 告 上 法 庭 。 24 這 組 案 例 的 根 本 原 因 在 于 沒 有 嚴 格 執(zhí) 行 護 理 規(guī) 章 制 度和 護 理 技 術 操 作 規(guī) 程 ， 不 嚴 格 執(zhí) 行 護 理 分 級 制 度 ， 表現(xiàn) 在 不 按 時 巡 視 病 房 ， 觀 察 病 情 不 仔 細 ， 護 理 措 施 不到 位 。 25 不 按 制 度 和 標準 操 作 某 護 士 在 為 一 老 人 應 用 留

25、 置 針 穿 刺 輸 液 時 ， 未 做好 后 置 處 理 工 作 ， 致 使 留 置 針 內 置 導 針 遺 留 在 病人 床 上 ， 導 致 病 人 扎 傷 ， 家 屬 極 為 不 滿 護 士 的 行為 ， 引 發(fā) 了 醫(yī) 患 矛 盾 。 26 不 按 制 度 和 標 準操 作 某 科 室 護 士 ， 未 按 護 理 巡 視 制 度 按 時 巡 視 病 房 ， 為 發(fā)現(xiàn) 別 人 私 自 外 出 走 失 ， 一 直 未 歸 ， 未 及 時 通 知 醫(yī) 院 及家 屬 ， 造 成 了 醫(yī) 院 與 病 人 家 屬 之 間 的 糾 紛 。 27 切 記 “六 不 可1、 不 可 隨 意 簡 化 操

26、作 規(guī) 程2、 不 可 存 有 絲 毫 的 僥 幸 心 理 (舉 例 子 上 等 級 檢 查 )3、 不 可 無 視 每 一 查 每 一 對 ， 三 查 八 對 要 字 字 查 清4、 不 可 憑 主 觀 經 驗 和 估 計 行 事 (例 子 各 科 存 在 )5、 不 可 無 視 操 作 中 的 病 情 觀 察6、 不 可 放 手 讓 護 生 無 監(jiān) 督 地 獨 立 操 作 28 做 每 一 項 操 作 前問 自 己 我 要 做 什 么 ？ 為 什 么 要 做 ？ 我 該 怎 么 做 ？ 為 什 么 這 么 做 ？ 29 流 程 讓 我 們 做 正 確 的 事 制 度 是 防 止 我 們 做 錯 誤 的 事 30 患 者 平 安 護 士 護 理 平 安 是 護 理 工 作 永 恒 的 主 題 保 證 患 者 平 安 是 護 士 責 無 旁 貸 的 職 責 和 義 務 注 重 工 作 細 節(jié) ， 預 防 和 杜 絕 不 平 安 因 素 遵 章 守 紀 、 標 準 化 護 理 效 勞 是 關 鍵 31 護理工作環(huán)環(huán)相扣！護理平安人人有責！ 任何階段、任何護理人員都是關鍵！任何不良事件都是可以預防的! 32 33