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1、2021/6/20 1 2021/6/20 2 1.肝 內(nèi) 膽 管毛 細(xì) 膽 管 肝 段 、 葉 膽 管 左 、 右 肝 管2.肝 外 膽 管 ：肝 總 管 膽 總 管 及 膽 囊3.膽 囊 及 膽 囊 三 角膽 囊 分 頸 、 體 、 底 部膽 囊 三 角 ： 由 膽 囊 管 、 肝 總 管 、 肝 臟 組 成 2021/6/20 3 2021/6/20 4 2021/6/20 5 2021/6/20 6 （ 一 ） 肝 細(xì) 胞 ： 每 天 分 泌 800 1000ml（ 二 ） 膽 囊 ：膽 汁 的 濃 縮 和 貯 存 膽 汁 的 排 出 膽 囊 的 分 泌 功 能（ 三 ） 膽 管 ：膽

2、 管 內(nèi) 壓 2.94kPa(30mmHg) 2021/6/20 7 2021/6/20 8 2021/6/20 9 2021/6/20 10 2021/6/20 11 2021/6/20 12 (一 )診 斷 膽 系 結(jié) 石 ： 膽 囊 內(nèi) 95% 肝 外 膽 管 70%左 右 肝 內(nèi) 膽 管 60% (二 )鑒 別 診 斷 ： 診 斷 阻 塞 性 黃 疸 90% (三 )診 斷 其 他 膽 道 疾 病 (四 )術(shù) 中 B超 ： 引 導(dǎo) 穿 刺 、 取 石 2021/6/20 13 X線檢查(一 )腹 部 平 片 ： 10-15%膽 囊 結(jié) 石 (二 )口 服 膽 囊 造 影 ： 碘 普 酸

3、 腸 吸 收 膽 汁 排 泄 膽 囊 濃 縮(三 )靜 脈 膽 管 造 影 造 影 劑 靜 脈 經(jīng) 肝 膽 汁 排 泄 膽 管 2021/6/20 14為 無 創(chuàng) 檢 查 2021/6/20 15可 三 維 顯 示 膽 道 內(nèi) 情 況 2021/6/20 16 經(jīng)皮肝穿刺膽道造影術(shù)PTCD 診 斷 ： 用 于 肝 內(nèi) 膽 管 擴 張 時 ， 了 解 肝 內(nèi) 外 膽 道 情 況 。 注 意 并 發(fā) 癥 ： 出 血 、 膽 漏 。 治 療 ： PTCD可 解 除 膽 道 梗 阻 ， 可 置 入 內(nèi) 支 架 ， 治 療 膽 管 狹 窄。 2021/6/20 17 自 下 而 上 了 解 膽 道 及

4、胰 管 情 況治 療 ： 1.Oddi括 約 肌 切 開 取 石 ， 治 療 狹 窄 和 膽 道 殘 余 結(jié)石 。 2.經(jīng) 鼻 行 膽 管 內(nèi) 引 流 ， 治 療 膽 管 炎 和 胰 腺 炎 。并 發(fā) 癥 ： 急 性 胰 腺 炎 、 急 性 膽 管炎 2021/6/20 18 2021/6/20 19 纖 維 膽 道 鏡 檢 查術(shù) 中 術(shù) 后 直 接 進 行 檢 查 、 取 石 、 活 檢 2021/6/20 20 術(shù)中、術(shù)后直接膽管造影術(shù)術(shù)中：經(jīng)膽囊管插管行膽總管造影 經(jīng)T管行膽道造影術(shù)后：經(jīng)T管行膽道造影 2021/6/20 21 膽石癥歷史悠久1975年6月8日，我國考古工作者在湖北省江

5、陵縣鳳凰山168號古墓中，發(fā)現(xiàn)一具男性尸體，解剖發(fā)現(xiàn)其膽囊內(nèi)有膽石270顆。這具古尸距今已有2151年歷史，是目前世界上發(fā)現(xiàn)最早的膽石癥尸檢病例。膽石癥久盛不衰現(xiàn)實生活中大約有10的成年人患有膽石癥，在中年婦女，膽石癥的發(fā)病率可達15，老年人中發(fā)病率甚至可高達20%。 2021/6/20 22 病因（ 一 ） 代 謝 改 變 1. 膽 固 醇 過 飽 和 ： 膽 汁 內(nèi) 膽 鹽 、 卵 磷 脂 、 膽 固 醇 濃 度改 變 、 膽 固 醇 過 飽 和 時 析 出 結(jié) 晶 。2 膽 紅 素 增 高 癥 ：（ 二 ） 膽 囊 排 空 障 礙胃 大 部 切 除 術(shù) 后 、 迷 走 神 經(jīng) 切 除 術(shù)

6、 后 等 。 2021/6/20 23 形成結(jié)石的因素：(1)長期高脂肪、高熱量膳食使體內(nèi)膽固醇增加或肝臟合成膽固醇增多，造成膽汁中膽固醇過飽和。 (2)某些腸道疾病由于喪失了膽鹽，也使膽固醇處于相對過飽和狀態(tài)。 (3)膽道感染，膽囊壁發(fā)炎，其收縮功能減退。 (4)由于妊娠引起的膽汁淤滯，神經(jīng)系統(tǒng)平衡失調(diào)，也可引起膽囊結(jié)石。 (5)長期禁食、靜脈內(nèi)營養(yǎng)，可導(dǎo)致膽囊內(nèi)膽汁淤滯，結(jié)石形成。 (6)胃大部分切除或迷走神經(jīng)干切斷術(shù)后，也可使膽囊排空延遲，利于膽石的形成。 2021/6/20 24 膽 石 分 類 （ 按 成 份 ） ： 膽固醇結(jié)石：膽汁中所含的膽固醇過多，溶解不掉而逐漸沉積。單發(fā)者居多

7、，質(zhì)地堅硬、呈圓形或橢圓形，結(jié)石內(nèi)約含膽固醇98%，外觀呈淡黃色或灰黃色，表面光滑。X線平片不顯影。 膽色素結(jié)石：形狀不定，質(zhì)軟易碎，剖面無核心或分層，稱“ 東方型結(jié)石”。結(jié)石由膽色素、鈣鹽、細(xì)菌、蟲卵等組成。結(jié)石的大小不等，小的像泥沙，大的有黃豆大小，外表為黑色或棕紅色，數(shù)目較多，體積較小，常常隨膽汁的排放流動，成為膽總管結(jié)石。 混合性結(jié)石：不論是膽色素結(jié)石或膽固醇結(jié)石，在結(jié)石形成后，又可以在原來的結(jié)石外面，再有膽固醇或膽色素、鈣鹽的沉積，從而形成膽色素膽固醇混合性膽石。X線平片?？娠@影。 2021/6/20 25 膽 石 分 類 （ 按 部 位 ） ： 膽囊結(jié)石：多為膽固醇和混合性結(jié)石?？?/p>

8、膽管結(jié)石：多為膽紅素結(jié)石。肝內(nèi)膽管結(jié)石：多為膽紅素結(jié)石。 2021/6/20 26 2021/6/20 27 2021/6/20 28 病理（ 一 ） 急 性 膽 囊 炎 膽 囊 管 梗 阻 內(nèi) 壓 升 高 粘 膜 層 充 血 水 腫 急 性 單 純 性 膽 囊 炎 波 及 全 層 ， 漿 膜 膿 性 滲 出 化 膿 性 膽 囊 炎 血 循 障 礙 ， 組 織 壞 疽 壞 疽 性 膽 囊 炎 膽 囊 穿 孔 彌 漫 性 腹 膜 炎 2021/6/20 29 2021/6/20 30 2021/6/20 31 2021/6/20 32 B超：一般直徑0.3cm的結(jié)石即可顯示出來，即使是0.1cm

9、的結(jié)石也可以見到光點，其準(zhǔn)確率可達95%左右。口服膽囊造影的結(jié)石陽性率相對較低。膽囊內(nèi)結(jié)石的超聲圖像典型表現(xiàn)如下： 膽囊內(nèi)出現(xiàn)形態(tài)穩(wěn)定的強回聲光團，常顯示新月狀、半月狀或圓球形結(jié)石后緣有聲影當(dāng)翻動身體時，結(jié)石隨體位向膽囊低位方向移動 2021/6/20 33 關(guān) 于 X線 平 片 臨床上尿路結(jié)石常為混合性結(jié)石，顯影率較高(可達95%)。而膽囊結(jié)石大部分為膽固醇結(jié)石，少部分為膽色素結(jié)石，因其含鈣鹽量較少，故在普通平片中顯示率不高(10%20%)。在腹部平片上能顯示的少量膽囊含鈣結(jié)石，表現(xiàn)為小點狀、星狀、環(huán)狀、分層環(huán)狀的圓形或不規(guī)則陰影。 結(jié)石常伴有慢性膽囊炎，如膽囊壁有鈣性沉淀附著在上面，膽囊壁

10、鈣化，平片上則可見到有與膽囊形狀相似的陰影，一般叫做“瓷樣膽囊”。 2021/6/20 34 膽 囊 結(jié) 石 。 平片 示 膽 囊 區(qū) 三個 陽 性 結(jié) 石 ，形 態(tài) 稍 有 不 同 ，周 圍 鈣 化 ， 各有 較 致 密 的 核心 。 2021/6/20 35 膽 囊 結(jié) 石 。 B超 示 膽 囊 內(nèi) 強 回 聲 光團 ， 后 方 有 聲 影 。 2021/6/20 36 膽 囊 結(jié) 石 。 CT平 掃 示 分 層 結(jié)石 ， 核 心 密 度更 高 。 2021/6/20 37 2021/6/20 38 治療 2021/6/20 39 每 年 約 有 2%的 病 例 可 出 現(xiàn) 癥 狀 .在

11、這 些病 例 中 ,雖 然 有 嚴(yán) 重 的 并 發(fā) 癥 的 潛 在 危險 ,但 他 們 大 多 數(shù) 都 認(rèn) 為 忍 受 痛 苦 ,花 錢并 冒 手 術(shù) 的 危 險 去 切 除 一 個 從 來 就 沒有 臨 床 表 現(xiàn) 的 器 官 是 不 值 得 的 . 無癥狀膽結(jié)石繼續(xù)觀察擇期切除 2021/6/20 40 黃志強院士認(rèn)為對于下列情況的無癥狀膽囊結(jié)石，建議手術(shù): 1、糖尿病病人的膽囊結(jié)石； 2、膽囊無功能； 3、大的膽囊結(jié)石(大于2cm) ； 4、瓷性膽囊； 5、上腹部手術(shù)時發(fā)現(xiàn)的膽囊結(jié)石； 6、上腹部臟器的疾病伴發(fā)膽囊結(jié)石者，擇期手術(shù)時，可同時切除膽囊。 2021/6/20 41 合并糖尿病

12、者，因為合并糖尿病的膽囊結(jié)石病一旦發(fā)生膽囊結(jié)石的并發(fā)癥，其死亡率比無糖尿病者高倍，而擇期手術(shù)病例結(jié)果則與非糖尿病者無差異；膽囊結(jié)石越大，合并膽囊癌的相對危險性越大，特別是結(jié)石直徑cm者，為了防癌最好將膽囊切除；膽囊壁鈣化或瓷膽囊，這類患者約50合并膽囊癌，應(yīng)早期切除膽囊；合并膽囊的良性增生性病變，如膽囊息肉、膽囊腺瘤、膽囊壁不規(guī)則增厚，這些疾病與結(jié)石并存，將增加膽囊癌的發(fā)生率 。 2021/6/20 42 有癥狀膽石癥 膽絞痛的發(fā)作很不規(guī)則,其無痛間歇期可為數(shù)日或數(shù)月.雖然癥狀的嚴(yán)重性和發(fā)病頻率通常不會增加,但也不會完全消失.有癥狀的患者發(fā)生并發(fā)癥的危險性增加,應(yīng)行膽囊切除術(shù). 2021/6/

13、20 43 2021/6/20 44 經(jīng)右肋下或正中切口行膽囊切除術(shù)是標(biāo)準(zhǔn)的開放性術(shù)式.擇期摘除膽囊是很安全的,其死亡率僅為0.1%0.5%. 膽囊切除術(shù)不會引起營養(yǎng)不良,術(shù)后也不用限制飲食.腹腔鏡下膽囊切除術(shù)已成為有癥狀膽石癥治療的另一選擇.大約5%行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的病例因膽囊解剖不清或出現(xiàn)并發(fā)癥而轉(zhuǎn)為開放手術(shù). 2021/6/20 45 拒絕手術(shù)或不適于手術(shù)的患者 膽結(jié)石有時可在口服膽酸數(shù)月后在體內(nèi)溶解,結(jié)石應(yīng)未鈣化,口服膽囊造影證實膽囊功能正常等是溶石的必要條件. 熊去氧膽酸每日19mg/kg能減少膽汁內(nèi)膽固醇的分泌量,使膽汁中膽固醇飽和度下降,可使30%40%的患者的富含膽固醇的結(jié)

14、石漸漸溶解.停藥后膽結(jié)石復(fù)發(fā)很常見. 2021/6/20 46 2021/6/20 47 2021/6/20 48 2021/6/20 49 2021/6/20 50 2021/6/20 51 2021/6/20 52 2021/6/20 53 2021/6/20 54 2021/6/20 55 2021/6/20 56 2021/6/20 57 2021/6/20 58 2021/6/20 59 原發(fā)性膽管結(jié)石 2021/6/20 60 病 因 膽 道 感 染 和 膽 汁 淤 滯 : 基 本 因 素（ 一 ） 寄 生 蟲 感 染 ： 1 致 膽 道 感 染 2 蟲 卵 、 蟲 體 殘 骸 成

15、 為 結(jié) 石 核 心（ 二 ） 膽 道 感 染 ： 膽 道 感 染 大 腸 桿 菌 繁 殖 結(jié) 合 膽 紅 素 產(chǎn) 生 -葡 萄 糖 脫 酸 酶 膽 色 素 結(jié) 石 游 離 膽 紅 素 +鈣（ 三 ） 膽 汁 淤 滯 ： 2021/6/20 61 病 理 原 發(fā) 性 膽 管 結(jié) 石 急 性 膽 管 炎 化 膿 性 膽 管 炎 膽 管 潰 瘍 敗 血 癥 、 中 毒 性 休 克 膽 道 出 血 膽 管 狹 窄 肝 硬 化 2021/6/20 62 臨 床 表 現(xiàn) 及 診 斷(一 )癥 狀 ： Charcot三 聯(lián) 征 ： 腹 痛 、 發(fā) 熱 、 黃 疸 。急 性 梗 阻 性 化 膿 性 膽 管

16、炎 ：Charcot三 聯(lián) 征 休 克 、 精 神 癥 狀 肝 內(nèi) 膽 管 結(jié) 石 癥 狀 ： 高 熱 、 肝 區(qū) 和 胸 背 部 持 續(xù) 脹 痛 、 黃 疸 。 2021/6/20 63 （ 二 ） 體 征 ： 劍 突 下 右 上 腹 深 壓 痛 ， 可 及 腫 大 膽 囊（ 三 ） 輔 助 檢 查 ：1 肝 功 ： 梗 阻 性 黃 疸 ： 總 膽 紅 素 1 膽 紅 素 尿 膽 紅 素 陽 性2 B超 ： 肝 內(nèi) 外 膽 管 擴 張 ， 可 見 結(jié) 石3 CT：4 PTC或 ERCP： 肝 內(nèi) 膽 管 不 顯 影 、 狹 窄 、 擴 張 2021/6/20 64 治 療（ 一 ） 急 性

17、發(fā) 作 期 的 治 療 原 則1 手 術(shù) 原 則 ： 解 除 膽 道 梗 阻 ， 減 壓 引 流 膽 汁2 其 他 ： 內(nèi) 窺 鏡 鼻 膽 管 引 流 術(shù) （ ENBD） 或 PTCD（ 1） 術(shù) 前 準(zhǔn) 備 ： 大 劑 量 廣 譜 抗 菌 素 、 激 素 、 維 生 素（ 2） 手 術(shù) ： 簡 單 有 效 ， 以 切 開 減 壓 、 引 流 膽 汁 為 目 的 。 2021/6/20 65 （ 二 ） 擇 期 手 術(shù) 的 治 療 原 則1 手 術(shù) 治 療 (1)盡 可 能 取 盡 結(jié) 石 (2)解 除 膽 管 梗 阻 狹 窄 (3)保 證 術(shù) 后 膽 管 引 流 通 暢 (1)膽 管 切 開

18、 取 石 ， T管 引 流 ， 包 括 高 位 膽 管 切 開 成 型 、 取 石 。 (2)內(nèi) 引 流 術(shù) ： 膽 管 空 腸 Roux-Y吻 合 (3)肝 葉 部 分 切 除 術(shù)注 意 ： 可 行 術(shù) 中 膽 道 鏡 檢 或 術(shù) 中 膽 道 造 影 ，或 用 膽 道 探 查 、 手 法 檢 查 等 2021/6/20 66 2 溶 石 療 法 ： 通 過 T管 灌 注 溶 石 藥 物3 機 械 取 石 方 法 ： 通 過 T管 瘺 道 置 入 膽 道 鏡 取 石4 中 西 醫(yī) 結(jié) 合 治 療 ： 2021/6/20 67 2021/6/20 68 2021/6/20 69 2021/6/2

19、0 70 2021/6/20 71 2021/6/20 72 2021/6/20 73 2021/6/20 74 2021/6/20 75 2021/6/20 76 2021/6/20 77 2021/6/20 78 膽囊癌（carcinoma of gallbladder) 2021/6/20 79 膽 囊 癌 Nevin分 期 期 ： 黏 膜 內(nèi) 原 位 癌 期 ： 侵 犯 黏 膜 和 肌 層 期 ： 侵 犯 膽 囊 壁 全 層 期 ： 侵 犯 膽 囊 壁 全 層 ， 并 有 周 圍 淋 巴 結(jié) 轉(zhuǎn)移 期 ： 侵 及 肝 和 （ 或 ） 其 他 臟 器 2021/6/20 80 肝外膽道癌

20、的25%。膽囊切除的0.541.77%。膽道疾病的0.43.8%。女性多見 70%80%合并膽囊結(jié)石膽囊腺瘤樣息肉有惡變傾向膽囊腺肌樣增生、黃色肉芽腫性膽囊炎、瓷化膽囊等可發(fā)生癌變 2021/6/20 81 臨 床 表 現(xiàn) 起 病 隱 匿 ， 早 期 大 多 無 癥 狀 。 臨 床 表 現(xiàn) 無 特 異 性 ， 可 酷 似 急 、 慢 性 膽 囊炎 或 膽 石 病 。 右 上 腹 捫 及 包 塊 約 占 半 數(shù) 。 晚 期 可 出 現(xiàn) 肝 大 、 發(fā) 熱 、 腹 水 和 貧 血 。 2021/6/20 82 檢 查 診 斷 超 聲 ： 首 選 ， 診 斷 率 為 50-90%。 超 聲 內(nèi) 鏡

21、PTC、 ERCP、 CT、 MRI 腹 腔 動 脈 造 影 2021/6/20 83靜 脈 膽 道 造 影 示 膽 囊 內(nèi) 有 形 態(tài) 和 大 小 固 定 的 充 盈缺 損 ， 邊 緣 不 規(guī) 則 。 術(shù) 后 證 實 為 乳 頭 狀 腺 癌 。 2021/6/20 84膽 囊 癌 （ 結(jié) 節(jié) 型 ） 。CT增 強 掃 描 示 腔 內(nèi) 明 顯 強 化 的 腫 瘤 結(jié) 節(jié) 。 2021/6/20 85膽 囊 癌 （ 厚 壁 型 ） 。 CT增 強 示 膽 囊 壁 廣 泛 不 規(guī) 則 增 厚 。 2021/6/20 86膽 囊 癌 （ 腫 塊 型 ） 。 膽 囊 內(nèi) 不 規(guī) 則 腫 塊 ， 鄰 近

22、 肝 臟 受 累 。 2021/6/20 87 膽 囊 癌 的 治 療 單 純 膽 囊 切 除 膽 囊 癌 根 治 性 切 除 姑 息 性 手 術(shù) 2021/6/20 88 謝 謝 2021/6/20 89 9、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。21.8.2021.8.20Friday, August 20, 2021 10、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*8/20/2021 9:21:17 AM 11、人總是珍惜為得到。21.8.20*Aug-2120-Aug-21 12、人亂于心，不寬余請。*Friday, August 20, 2021 13、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。21.8.2021.8.20*August 20, 2021 14、抱最大的希望，作最大的努力。2021年8月20日星期五*21.8.20 15、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。2021年8月*21.8.20*August 20, 2021 16、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。*8/20/2021 17、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。*21.8.20 謝 謝 大 家