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1、胸 痛 三 聯(lián) 征湖 南 省 人 民 醫(yī) 院 潘 宏 偉 胸 痛 三 聯(lián) 征 胸 痛 心 電 圖 ST 段 抬 高 心 肌 標(biāo) 志 物 升 高 多 變 的 胸 痛 部 位 急 性 心 梗 的 最 新 分 型 其 他 分 型 ST抬 高 的 急 性 心 梗 非 ST抬 高 的 急 性 心 梗 ST段 正 常 ： 等 電 位 線 抬 高 : V1 V2 0.3m v V3 0.5m v 其 余 0.1m v 下 移 ： ST 0.05m v， 診 斷 缺 血 必 須 1 對 診 斷 ABS 有 較 高 的敏 感 度 和 特 異 度 病 例 二 男 性 ， 80歲 因 胸 痛 10小 時 ， 發(fā) 作

2、 嚴(yán) 重 時 在 床 上 翻 滾 否 認(rèn) 高 血 壓 病 史 ， 吸 煙 。 入 院 檢 查 體 查 ： Bp100/80mmHg（ 多 巴 胺 靜 滴 ） ， 心 界左 下 擴(kuò) 大 ， 無 雜 音 心 肌 酶 示 ： CK-MI 8.9 U/L ， CK132.3U/L 血 氣 分 析 ： PH7.35， PaCO2 29.6 mmHg Pa O2 62.3mmHg 心 電 圖 奇 怪 的 事 情 發(fā) 生 了 穿 刺 右 側(cè) 橈 動 脈 ， 順 利 送 TIG造 影 管 至 主 動脈 根 部 ， 但 難 以 到 達(dá) 左 冠 脈 口 ， 冒 煙 示 造影 劑 緩 慢 向 上 流 動 ， 測 主

3、 動 脈 根 部 壓 力70/50mmHg 主 動 脈 CTA 主 動 脈 CTA 主 動 脈 CTA 主 動 脈 CTA 主 動 脈 CTA 診 斷 ： 主 動 脈 夾 層 動 脈 瘤 （ A型 ） 老 年 男 性 、 突 發(fā) 胸 部 劇 烈 疼 痛 休 克 血 壓 、 低 氧 心 肌 酶 正 常 心 電 圖 前 壁 上 抬 、 但 無 Q波 CTA示 主 動 脈 夾 層 ， 累 積 左 右 冠 脈 教 訓(xùn) 主 動 脈 夾 層 胸 痛 多 嚴(yán) 重 劇 烈 ， 位 置 可 變 換 雖 然 A型 夾 層 多 累 積 右 冠 ， 但 可 累 積 左 冠 主 動 脈 夾 層 患 者 血 壓 多 數(shù)

4、升 高 ， 但 并 非 必要 條 件 。 也 可 因 為 心 包 壓 塞 或 疼 痛 導(dǎo) 致 血壓 下 降 心 電 圖 與 病 史 不 合 ： 起 病 10小 時 仍 無 Q波 心 電 圖 與 臨 床 不 合 ： V1-4缺 血 損 傷 不 足 以 導(dǎo)致 休 克 主 動 脈 夾 層 心 電 圖 特 點 急 性 心 肌 缺 血 改 變 ： 多 影 響 右 冠 狀 動 脈 ， 下 壁 心 肌 梗 死 心 電 圖多 于 前 壁 心 包 炎 改 變 ： 夾 層 血 腫 破 裂 向 心 包 腔 滲 漏 造 成 心 外 膜 彌漫 性 受 損 病 例 三 女 性 ， 57歲 因 胸 悶 、 胸 痛 2天 ，

5、 伴 腹 瀉 、 惡 心 、 嘔 吐 ，暈 厥 一 次 高 血 壓 病 史 10余 年 ， 規(guī) 律 服 用 壽 比 山 降 壓 入 院 檢 查 體 查 ： Bp100/70mmHg（ 升 壓 藥 物 ） ， 雙 肺 底濕 羅 音 ， 心 音 低 鈍 。 心 臟 超 聲 心 電 圖 處 理 IABP 急 診 冠 脈 造 影 冠 脈 造 影 冠 脈 造 影 右 冠 造 影 病 情 突 變 突 發(fā) 心 室 顫 動 、 呼 吸 減 慢 電 復(fù) 律 、 胸 外 按 壓 、 輔 助 通 氣 、 腎 上 腺 素、 多 巴 胺 、 間 羥 胺 、 去 甲 腎 上 腺 搶 救 心 電 監(jiān) 護(hù) 示 ： 交 界 性

6、 及 室 性 逸 搏 、 嚴(yán) 重 低血 壓 決 定 臨 時 心 臟 起 搏 ， 繼 續(xù) PCI 2010.11.02 12： 59搶 救 時 起 搏 心 電 圖 2010.11.02 13： 17 搶 救 時 一 過 性 竇 性 心 律 令 人 吃 驚 的 事 情 發(fā) 生 了 ！ 最 后 時 刻 床 旁 超 聲 示 心 包 少 量 積 液 為 確 診 積 液 性 質(zhì) 和 排 除 心 包 填 塞 劍 突 下 心 包 穿 刺 ， 抽 出 少 量 淡 黃 色 液 體 2010.11.02 14： 07 診 斷 ： 急 性 心 肌 心 包 炎 中 年 女 性 、 伴 乏 力 、 惡 心 嘔 吐 休 克

7、 血 壓 、 白 細(xì) 胞 、 肌 鈣 蛋 白 升 高 起 病 2天 心 電 圖 廣 泛 前 壁 上 抬 、 但 無 Q波 心 包 積 液 、 抽 出 淡 黃 色 液 體 冠 脈 造 影 無 狹 窄 及 血 栓 經(jīng) 驗 教 訓(xùn) 心 肌 心 包 炎 可 能 累 積 冠 脈 ， 冠 脈 易 痙 攣 重 癥 心 肌 炎 不 要 輕 易 造 影 ， 即 使 是 IABP支持 下 在 心 梗 存 在 疑 點 或 者 與 臨 床 不 符 合 時 （ 起病 超 過 一 天 、 無 Q波 但 血 壓 低 ） ， 要 多 想 想有 沒 有 其 他 可 能 心 肌 心 包 炎 心 電 圖 特 點 廣 泛 導(dǎo) 聯(lián) 凹

8、 面 向 上 抬 高 : 除 aVR、 V1導(dǎo) 聯(lián) ST段 壓 低 外 ,其 余 導(dǎo) 聯(lián) 抬 高 ST段 抬 高 一 般 不 超 過 0.15m V 不 出 現(xiàn) 病 理 性 Q波 無 對 應(yīng) 性 ST段 改 變 心 肌 心 包 炎 心 電 圖 特 點 PR段 偏 移 :傳 統(tǒng) 概 念 中 受 到 忽 視 ， 機(jī) 理 與 心 外 膜下 心 房 損 傷 有 關(guān) 在 aVR導(dǎo) 聯(lián) (偶 見 V1導(dǎo) 聯(lián) ) 向 上 抬 高 ,而 多 數(shù)導(dǎo) 聯(lián) 如 、 、 、 aVF及 V4 V6導(dǎo) 聯(lián) 壓低 偏 移 方 向 與 ST段 向 量 相 反 病 例 四 女 性 ， 43歲 因 反 復(fù) 胸 痛 、 暈 厥 4

9、天 入 院 高 血 壓 病 史 10年 ， 藥 物 控 制 欠 佳 入 院 檢 查 體 查 ： R 22次 /分 Bp140/100mmHg， 心 界不 大 ， 雙 下 肢 不 腫 心 肌 酶 示 ： CK-Mb 7.6 U/L ， CK211.4U/L TnI 1.7ng/ml 化 驗 結(jié) 果 外 院 心 電 圖 入 院 后 心 電 圖 心 電 圖 復(fù) 查 超 聲 檢 查 肺 梗 死 心 電 圖 特 點 S Q T 、 電 軸 右 偏 提 示 急 性 肺 源 性 心 臟 病 ， 在 肺 栓 塞 出 現(xiàn) 的 頻 率 僅為 8.5 胸 前 導(dǎo) 聯(lián) T波 倒 置 有 較 高 的 敏 感 性 和 特

10、 異 性 ， 最 常 見 的 表 現(xiàn) 導(dǎo) 聯(lián) 和 V1導(dǎo) 聯(lián) 同 時 出 現(xiàn) T波 倒 置 常 提 示 PE， 而左 側(cè) 胸 前 導(dǎo) 聯(lián) T波 倒 置 則 更 傾 向 于 CHD完 全 或 不 全 RBBB 新 發(fā) 的 RBBB雖 然 對 PE的 診 斷 特 異 性 差 ， 但 常 提示 肺 動 脈 主 干 栓 塞 罕 見 的 肺 梗 死 心 電 圖 胸 前 導(dǎo) 聯(lián) ST段 抬 高 -類 似 急 性 前 壁 心 梗 ， 機(jī)制 未 明 胸 前 導(dǎo) 聯(lián) 抬 高 的 ST段 呈 典 型 的 弓 背 向 上 型 ST段 抬 高 的 導(dǎo) 聯(lián) 無 永 久 性 Q波 不 存 在 對 應(yīng) 導(dǎo) 聯(lián) 的 鏡 像 心 電 圖 變 化 ； 均 在 胸 前 ST段 抬 高 同 時 或 稍 后 出 現(xiàn) S Q 或S Q T 小 結(jié) 胸 痛 伴 ST段 改 變 ： 急 性 心 肌 缺 血 、 主 動 脈 夾層 、 肺 梗 塞 、 心 肌 心 包 炎 、 心 尖 球 形 綜 合 征 正 確 的 診 斷 處 理 極 為 重 要 ， 雖 然 心 肌 缺 血為 最 常 見 病 因 ， 但 不 要 忽 視 其 他 可 能 對 于 病 史 、 病 情 、 心 電 圖 、 心 肌 酶 等 結(jié) 果與 心 肌 梗 死 不 相 符 時 ， 極 有 可 能 是 其 他 診斷 謝 謝