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1、通過JCI評審完善醫(yī)院病案管理制度?218?醫(yī)院管理?浙江臨床醫(yī)學2009年2月第11卷第2期通過JCI評審完善醫(yī)院病案管理制度朱艷張秋華2007年,浙江大學附屬邵逸夫醫(yī)院順利通過了JCI標準(JointCommissionInternationalAccredi.tationStandardsforHospita1)lJ檢驗,成為國內首家通過國際(JCI)評審的公立醫(yī)院.JCI(國際醫(yī)院認證聯(lián)合委員會)是JACHO(衛(wèi)生組織認證委員會)下屬的JCR(聯(lián)合委員會資源部)的一個主要分支機構.JCI的宗旨是通過提供全球范圍的認證服務和咨詢服務來提高全世界醫(yī)療機構的服務質量,確保醫(yī)療安全.它的理念是

2、最大限度地實現(xiàn)醫(yī)療服務”以病人為中心”,為病人提供周到,優(yōu)質的服務.現(xiàn)將通過JCI評審的本院病案管理情況介紹如下.3服務流程為醫(yī)療服務提供病歷;對住院病歷進行疾病分類并將首頁錄入電腦,建立索引;按相關規(guī)定提供病歷復印服務;提供綜合性和對比性的資料;為績效改進委員會提供資料;按醫(yī)院規(guī)章為院外機構(保險公司,公檢法等)提供需要的病歷;保存病歷并確保資料的安全;核對統(tǒng)計數字,提供月度,季度及年度統(tǒng)計報表;將門診和住院病人的資料歸人各自的病歷(本院保存病歷包括門診病歷和住院病歷);維持病歷的完整性;輔助醫(yī)生完成病歷1醫(yī)院病案管理目標4病歷的保密和安全保障按醫(yī)院,政府和JCI要求提供有效和有序的病案管理

3、和服務;安全地保存病歷并維護信息的保密性,確保病歷的完整性和準確性,并根據法律或I臨床需要及時提供病歷;在科室內部創(chuàng)造開放交流,積極向上和安全的工作環(huán)境;和醫(yī)院其他部門的員工建立并維持良好的工作關系;持續(xù)改進部門內部的工作方法和工作體系;促進員工更新知識,實現(xiàn)自我提高;為醫(yī)院總目標的實現(xiàn)而努力工作.2服務范圍保存,保護和提供病人的病歷;負責檢查醫(yī)生病歷完成情況;進行疾病分類并將病歷首頁錄入電腦,完成醫(yī)療綜合統(tǒng)計報表以支持科研,教學,財務工作和行政管理;向上級管理部門上交所要求的統(tǒng)計報表;按規(guī)定為病人復印病歷,為保險公司,公檢法和勞動保障部門提供需要的病歷.作者單位:310016浙江大學醫(yī)學院附

4、屬邵逸夫醫(yī)院病案室(朱艷)310016浙江大學邵逸夫臨床醫(yī)學研究所(張秋華)醫(yī)院嚴格遵守政府制定的安全和保密制度;制度和程序包括信息的分類和保護,以及病歷的獲取和管理,在有權使用的計算機系統(tǒng)必須應用用戶代碼和密碼;員工手冊中包括信息保密的內容;所有的醫(yī)務工作者要接受信息發(fā)布,保密和安全制度和程序的教育.保護病人隱私的現(xiàn)行的安全措施有:員工崗前培訓時強調對病人信息保密的重要性;在每臺計算機上設定用戶代碼和密碼,并且設定計算機屏幕保護時間以限制在屏幕上瀏覽病人的信息,保護計算機系統(tǒng)中的病人信息;員工離院時終止獲取保密的信息;不定期巡視,檢查對病人病歷信息保護的執(zhí)行情況,如有不足時對員工進行教育;在

5、非常規(guī)工作時間只有經授權的人員才可以進入計算機中心和病案室.5與其他部門的交流和合作病案室與醫(yī)院內的許多部門合作以確保實現(xiàn)醫(yī)院的宗旨和目標.如:為醫(yī)務部提供醫(yī)療統(tǒng)計數據如各科工作量,醫(yī)生病歷完成情況,以及所需的病歷資料;為醫(yī)務工作者和實習學生提供病人的信息資料,科教研所需的病歷;為績效改進委員會提供病人和醫(yī)生的一些特殊資料;為人事部提浙江臨床醫(yī)學2009年2月第11卷第2期供所需的員工工作量資料;為財務部提供所需的統(tǒng)計報表;為門診辦公室提供門診工作量統(tǒng)計報表,政府醫(yī)保中心所需調閱的病歷;為護理部提供和護理單元的統(tǒng)計報表;為院辦提供所需的統(tǒng)計報表,為特定的參觀人員介紹病案管理等.6服務質量改進計

6、劃制定質量控制程序和標準,定期進行質控檢查;通過各種會議(委員會)了解相關部門的需求是否得到滿足;要求科室員工工作能力符合相應的要求;了解顧客滿意度等.病案管理工作是醫(yī)院整個醫(yī)療體系中的一個重要部分.病人信息在為病人提供協(xié)調的,整體的醫(yī)療和護理過程中起著非常重要的作用.病歷是有關病人情況和治療進展的主要信息來源,因此,它是一個基本的交流工具.病案工作者承諾在不泄露病人信息秘密的前提下提供及時的,準?219?確的,易于獲取的信息.病案管理的制度化和規(guī)范化,能有效地保證病歷的完整性,及時地為病人和醫(yī)生,以及其他部門和人員提供信息.JCI不同之處在于它強調的是預防,能夠有效控制在事件的發(fā)生之前或者事

7、件還處于萌芽狀態(tài)之前,換言之,能夠有章可循,按章守法,一旦違章則能夠在最短,最充分有效的時段內予以彌補,杜絕,以便于醫(yī)院能夠快速應對,滿足需求J.參考文獻1JointcommissionInternationalaccreditationstandardsforhospital,2ndedition.DepartmentofPublicationsofJointCommissionResources.IL,U.S.A.2001.1.2任宏,張秋華,沈國惠,等.通過JCI評審完善醫(yī)院放射防護管理制度.中華醫(yī)院管理雜志,2008,24(11):739741.3陳正英,盛潔華.JCI質量體系中的應急

8、計劃制定.中華醫(yī)院管理雜志,2005,21(1):1516.(上接第217頁)2.6健康教育生長發(fā)育是連續(xù)的過程,護士在患兒出院前,要向家長講解發(fā)展性照顧的重要性,指導家長從早產兒出院后12周開始對其進行視聽,感知,語言等早期教育;患兒體質量達到2500g時,可讓患兒進行新生兒游泳,12次/d,510min/次;在小兒覺醒時,讓其看鮮艷的,會發(fā)聲的玩具和紅綠球;播放輕音樂,古典音樂;教會家長對嬰兒撫觸,使發(fā)展性照顧在家庭中得到延續(xù),提高患兒發(fā)育質量.隨著危重新生兒的轉運和新生兒病房的普及,住院治療的早產兒日漸增多.早產兒的存活率和生存質量也就成為醫(yī)學研究的熱門課題.通過發(fā)展性照顧在早產兒護理中

9、的應用,使早產兒體質量增長明顯,生存能力增強,縮短住院時間,住院費用減少,提高早產兒的存活質量,最終不斷提高人口素質.參考文獻1周傳鸞.實施發(fā)展性照顧對早產兒體質量的影響.中國婦幼保健,2005,20(1):215216.2陳錦秀,葉天惠,羅薇,等.新生兒監(jiān)護病房噪音的研究進展.現(xiàn)代護理,2005,11(22):18901891.3馮佩君,葛文傳.”鳥巢”在早產兒護理中的運用.實用護理雜志,2003,19(6):33.4吳紅燕,康文清,趙磊.鳥巢護理應用于早產兒的效果觀察.護理學雜志,2005,20(23):l415.5趙健,徐娜,張明志.撫觸在早產兒護理中的應用.護理研究,2006.20(1):146147.