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1、第九章 護理管理制度 本文檔由【 中文 word 文檔庫】 提供，轉(zhuǎn)載分發(fā)敬請保留本信息； 中文 word 文檔庫免費提供海量范文、教育、學習、政策、報告和經(jīng)濟類 word 文檔。 word 文檔 一、護理組織管理體系 .1 二、護理制度管理制度 .2 三、護理人員準入制度 .2 四、護理部質(zhì)量控制管理制度 .2 （一）護理執(zhí)行委員會 .3 （二）護理質(zhì)量管理委員會 .3 （三）護理專業(yè)委員會 .4 五、護理會議制度 .6 （一）護理執(zhí)行委員會會議 .6 （二）護士長會議 .7 （三）護理專業(yè)委員會 .7 （四）全院護士大會 .7 （五）各護理單元例會 .8 六、護理查房制度 .8 七、護理病

2、例討論制度 .9 八、護理會診制度 .9 九、護理人員考核制度 .10 十、護理排班制度 .10 十一、護理人員調(diào)配制度 .11 十二、護理人員專業(yè)技術(shù)檔案管理制度 .12 十三、護理管理人員聘用制度 .13 十四、護士分級管理制度 .13 十五、護士長應(yīng)急班值班制度 .14 十六、患者身份識別制度 .16 附：患者腕帶使用制度 .16 十七、查對制度 .17 （一）醫(yī)囑查對制度 .17 （二）服藥、注射、輸液查對制度 .18 （三）輸血查對制度 .18 （四）手術(shù)患者查對制度 .18 十八、手術(shù)患者交接制度 .18 十九、約束具使用制度 .20 二十、護理事件管理制度 .21 二十一、患者檢

3、查護送制度 .22 二十二、重?；颊咚蜋z制度 .23 二十三、導(dǎo)管管理制度 .24 二十四、患者跌倒/墜床預(yù)防和管理 .26 二十五、患者壓瘡預(yù)防和管理相關(guān)知識 .28 （一）壓瘡管理制度 .28 （二）壓瘡評估流程 .28 （三）壓瘡會診、處理流程 .28 （四）壓瘡護理指南 .29 二十六、難免壓瘡申報制度 .30 二十七、病床、輪椅和平車安全使用制度 .31 二十八、護理交接班制度 .31 （一）交接班要求 .32 （二）交班方式 .32 （三）交班內(nèi)容 .32 二十九、分級護理制度 .33 附件：基礎(chǔ)護理服務(wù)項目 .34 三十、醫(yī)囑處理、執(zhí)行制度 .35 三十一、搶救工作管理制度 .3

4、6 三十二、消毒隔離制度 .37 三十三、病房管理制度 .38 三十四、標本送檢制度 .39 三十五、飲食管理制度 .40 三十六、重點（薄弱）環(huán)節(jié)護理管理制度 .40 三十七、輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案 .41 三十八、昏迷患者管理制度 .43 三十九、老年患者管理制度 .44 四十、住院患者健康教育制度 .45 四十一、護理病歷書寫管理制度 .46 附：浙江蕭山醫(yī)院護理病歷書寫規(guī)范 .46 四十二、藥品管理制度 .50 四十三、重點藥物的觀察制度和程序 .52 四十四、麻醉藥品管理制度 .53 四十五、化療藥品管理制度 .54 四十六、化療泵使用管理制度 .54 四十七、胰島素泵使用管理制度 .55

5、 四十八、物品、儀器設(shè)備管理制度 .56 四十九、護理人員教育、培訓(xùn)制度 .56 五十、見習、實習、進修人員管理制度 .58 五十一、口頭醫(yī)囑或電話醫(yī)囑的管理制度 .59 五十二、危急值管理制度 .60 附件：浙江蕭山醫(yī)院醫(yī)技科室“危急值”項目及范圍 .62 五十三、尊重患者權(quán)益制度 .64 五十四、保護患者隱私制度 .65 五十五、PICC 門診管理制度 .65 五十六、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院護理服務(wù)程序 .66 （一）入院病人護理服務(wù)程序 .66 （二）出院護理服務(wù)程序 .67 （三）轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院護理服務(wù)程序 .67 一、護理組織管理體系 1、醫(yī)院護理管理體系實行由院長、副院長領(lǐng)導(dǎo)下的三級管

6、理體系：護理部 科護士長護士長。 2、實行院長、分管院長領(lǐng)導(dǎo)下的護理部主任負責制：護理部在分管院長領(lǐng) 導(dǎo)下，負責全院護理工作，它既是醫(yī)院職能部門又是護理工作的指揮系統(tǒng)。作 為職能部門，護理部應(yīng)主動與各職能科合作，共同完成各項任務(wù)；作為護理工 作指揮系統(tǒng)，應(yīng)對全院護理工作進行管理，承擔學科發(fā)展的職責。 3、病房護理管理實行護士長負責制，在病區(qū)總護士長的領(lǐng)導(dǎo)下，護士長和 科主任共同配合做好病房管理工作。 4、特殊科室總護士長由護理部副主任兼任。 5、各護理委員會協(xié)助護理部參與各項管理工作。 院長 分管副院 長 護理部 護理執(zhí)行委員會 護理質(zhì)量管理委員 會 護理專業(yè)委員會 病區(qū)總護士長 特殊科室總護

7、士長 病 房 護 士 長 訂長長 dfdfdfdfsdf sdfsdfsdfsd fzzzzzddffd fsdfsZZHA NG 長 急診護士長 母嬰保健中心護士長 輸液室護士長 體檢中心護士長 門診護士長 送檢中心護士長 供應(yīng)室護士長 產(chǎn)房護士長 ICU 護士長兼管血透室 手術(shù)室護士長 NICU 護士長 產(chǎn)一病區(qū) 腫瘤外科 消化科 產(chǎn)二病區(qū) 腫瘤放療科 心血管科 婦產(chǎn)綜合 腫瘤內(nèi)科 呼吸科 婦二病區(qū) 腫瘤綜合/骨科 內(nèi)科 VIP 婦一病區(qū) 骨科 神經(jīng)內(nèi)科 產(chǎn)科 VIP 神經(jīng)外科 產(chǎn)三病區(qū) 泌尿科 兒科 VIP 普外科 兒科 二、護理制度管理制度 目的：規(guī)范護理管理制度的制定、修改、生效、督

8、查流程。 適用范圍：所有護理管理制度 1、護理部全面負責護理管理制度的制定、修改，經(jīng)醫(yī)院質(zhì)量管理委員會主 任審核同意后生效。 2、護理部應(yīng)該根據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院實際需要每 3 年重新修訂和 整理制度 1 次，遇特殊情況及時修訂。 3、新制定（修改）的護理管理制度獲經(jīng)審核同意后需在院內(nèi)網(wǎng)相應(yīng)欄目內(nèi) 公布，特別重要的制度需以文件形式下發(fā)，并通過院內(nèi)網(wǎng)及護士長郵箱通知有 新制定（修改）的制度。 4、各科護士長負責打印新制度，置于相應(yīng)文件夾。如為新修改制度，則需 同時將失效的制度拿出并撕毀。 5、各科護士長組織科內(nèi)護理人員學習新制度并保存記錄。 6、護理部需及時檢測、督查新制度的實施效果，有問

9、題需及時修正。 三、護理人員準入制度 目的：規(guī)范護士執(zhí)業(yè) 適用范圍：所有護理人員 1、嚴格執(zhí)行護士條例規(guī)定，全院護理人員必須持有“護士執(zhí)業(yè)證書” 才能單獨上崗，凡無護士執(zhí)業(yè)證書者，不允許從事臨床護理工作。 2、護士必須按期進行注冊，護士執(zhí)業(yè)注冊有效期為 5 年，由外院調(diào)入的護 理人員必須完成執(zhí)業(yè)變更后才能單獨上崗。 3、護理部正副主任、科護士長、護士長等任職資格必須與衛(wèi)生部、上級主 管部門提出的學歷、職稱相對應(yīng)。 4、新護士必須經(jīng)過崗前和崗上培訓(xùn)，考核合格并取得護士執(zhí)業(yè)證書后才能 單獨上崗。 5、其他特殊崗位護理人員參照衛(wèi)生部要求的資質(zhì)上崗。 四、護理部質(zhì)量控制管理制度 目的：明確各護理質(zhì)量控

10、制委員會的人員和職責，落實院科兩級質(zhì)量控制。 適用范圍：所有護理單元 （一）護理執(zhí)行委員會 1、組成成員 主 任： 湯新華 副主任：徐 春、徐紅燕、陳偉娣 委員：孔金芳、童立英、任 鳳、余麗婭 、丁婷燕、杜小君、周建紅 2、職責 （1）在護理分管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，對全院護理發(fā)展方向和護理管理存在的問 題進行討論、決策。 （2）制定和修改各項安全護理制度并監(jiān)督落實。 （3）每月召開護理執(zhí)行委員會會議，對上月的護理事件的分類、性質(zhì)進行 分析討論，對發(fā)現(xiàn)的問題及時研究分析，制定切實可行的預(yù)防措施并加以落實。 討論護理行為中的危險因素，對可能存在的危險因子制定具體的防范整改措施， 預(yù)防護理差錯的發(fā)生。 （

11、4）定期召開護士長沙龍，分析典型護理差錯案例，交流安全護理經(jīng)驗和 教訓(xùn)，提高護士長的安全管理意識。 （5）每年向全體護士匯報全年安全管理總結(jié)，全年護理事件上報情況、分 享典型案例。 （6）小組成員有義務(wù)隨時向護理執(zhí)行委員會提交建議意見，供委員會決策 參考。 （7）對護士的獎勵、薪酬等進行討論，為醫(yī)院決策提供依據(jù)。 （二）護理質(zhì)量管理委員會 1、組成成員 主 任：湯新華 副主任：徐 春 徐紅燕、陳偉娣 委員：孔金芳、童立英、任 鳳、顧楓琳、余麗婭 、丁婷燕、裘榮英 2、職責 （1）在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下，負責全院護理質(zhì)量管理目標及各 項護理質(zhì)量標準制定，并對護理質(zhì)量實施控制與管理。 （2

12、）根據(jù)浙江省護理質(zhì)控中心下達的護理質(zhì)量控制標準，實行院、科二級 監(jiān)控和管理。 （3）上述組員分別擔任質(zhì)控組組長，各質(zhì)控組成員由護理部主任及護士長 等人員組成，分別對所管轄的區(qū)域進行質(zhì)量檢查。 （4）護理質(zhì)控組每月按照浙江蕭山醫(yī)院護理質(zhì)控標準 （在浙江省護 理質(zhì)控標準基礎(chǔ)上修訂）對全院護理質(zhì)量全方位檢查，范圍覆蓋全院所有護 理單元、診室，作好記錄、評分及資料匯總，于每月 30 日前上交到護理部，考 核結(jié)果納入護理目標考核。 （5）質(zhì)控組每月需向護理部提交護理質(zhì)量分析報告，內(nèi)容包括：存在問題、 整改措施、跟蹤檢查結(jié)果。護理部進行綜合評價后在護士長會議上通報檢查結(jié) 果。 （6）質(zhì)控組每年需向護理部提

13、交全年護理質(zhì)量分析報告，內(nèi)容包括本年度 質(zhì)量管理目標是否實現(xiàn)、存在問題、下一年的計劃等。 （7）護理質(zhì)控委員會每季度召開一次護理質(zhì)量分析會，評估、細化護理質(zhì) 控標準，結(jié)合平時工作檢查，重點討論存在問題，并提出整改意見。 （8）護理質(zhì)控委員會全面監(jiān)督、指導(dǎo)各護理單元質(zhì)控小組工作。 （9）護理部每年進行護理質(zhì)量控制與管理總結(jié)并向全院護理人員通報。 （10）護理質(zhì)控委員會設(shè)常設(shè)機構(gòu)護理部，負責處理質(zhì)控小組的質(zhì)量分析 報告，承辦日常事務(wù)。 （11）本委員會需提呈的常規(guī)報告： a.各組質(zhì)量評價表（每月一次） b.護理質(zhì)控結(jié)果匯總表（每月一次） c.護理質(zhì)量分析報告（每月一次） d. 全年護理質(zhì)量分析(每

14、年一次) （三）護理專業(yè)委員會 1、皮膚管理委員會 （1）組成成員 主 任：陳偉娣 副主任：顧楓琳、沈婷 委 員：孫丹、屠燕娜、金春鳳、宋丹芳、韓君芬、楊云珍、任芳芳、樓曉 玲、李冬芳、汪育鋒、余燕、 、瞿紅衛(wèi)、丁莉、陳莉、吳亞紅、勞曉紅、顧小燕、 王莉麗、陶迪泓 （2）職責 在護理質(zhì)量委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，對全院住院患者的皮膚（壓瘡、造口等） 實行院、科兩級管理。 通過學習壓瘡預(yù)防與處理、造口的相關(guān)理論和操作實踐，提高?？评碚?實踐水平，為科內(nèi)護士提供壓瘡、造口的理論知識和操作實踐的培訓(xùn)和指導(dǎo)。 向護士長提交科室皮膚管理的意見和建議，參與相關(guān)質(zhì)量管理項目。 對科室疑難病例進行管理，并適時提出會診申

15、請。 落實護理部的皮膚管理監(jiān)控計劃。 2、靜脈管理委員會 （1）組成成員 主 任：任鳳 副主任：顧楓琳、來文萍、鄭淮 委 員：陳麗芳、秦舒眉、施立華 （2）職責 在護理質(zhì)量委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，對全院靜脈輸液治療實行院、科兩級管理。 在護理部主任的領(lǐng)導(dǎo)下，將靜脈輸液的先進理念、先進技術(shù)運用到臨床 護理實踐中，并傳授給科室其他護理人員，促進全院靜脈輸液質(zhì)量的提高。 開展全院護理會診，協(xié)助置管有困難的患者的穿刺，對于靜脈輸液的問 題進行會診，并提出會診意見。 承擔全院護士靜脈輸液治療相關(guān)知識的培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括輸液并發(fā)癥 預(yù)防；靜脈留置針的規(guī)范使用；PICC 置管維護及并發(fā)癥的處理；CVC 的日常維 護

16、；各種敷貼的選擇應(yīng)用；輸液操作等。 向護理部提交靜脈輸液管理的意見和建議，參與相關(guān)質(zhì)量管理項目。 3、糖尿病管理委員會 （1）組成成員 主 任：傅海燕 副主任：金根娟、楊飛英 委 員：謝飛、周麗樺、楊燕紅、朱紅丹、婁泗文、孔婷婷、俞迪穎、葛海 華、鄭穎、韓丹丹、金小燕、吳愛文、潘靈佳、韓小飛、于國芳、黃美麗、陳 奇虹、吳亞紅、周丹潔、顧利丹、於芳芳、黎偉、蔣建萍、彭雅芬、詹國蓮 （2）職責 在護理質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，對糖尿病患者實行院、科兩級管理。 委員會成員負責本科室糖尿病病人的評估，指導(dǎo)本科室糖尿病護理措施 的落實，對科室護士進行相關(guān)知識培訓(xùn)。 參與醫(yī)院糖尿病管理委員會活動，向護理部提

17、交糖尿病護理的意見和建 議，參與相關(guān)質(zhì)量管理項目。 定期召開糖尿病患者沙龍 ，向患者提供糖尿病健康教育和咨詢。 4、護理病歷書寫委員會 （1）組成成員 主 任：徐紅燕 副主任：顧楓琳、施惠芳、韓芳、夏冰、鄭霞飛 委 員：葛惠萍、包根連、陳麗娟、孫晶晶、汪琴琴、沈婷、樓曉玲、王依 飛、徐建萍、沈潔、陳 莉、許潔霞、張麗沙、陳瑜、于國芳、孫丹、劉洪榮、 周紅芳、楊利華、盛春華、 周春榮、勞曉紅、趙敏、王莉麗、韓玲蘋 （2）職責 在護理質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)浙江省護理病歷書寫基本規(guī)范 的要求，對全院護理病歷書寫質(zhì)量實行院、科兩級管理。 每月由委員會副主任帶領(lǐng)全體委員對全院現(xiàn)病歷進行質(zhì)控檢查，每

18、個科 室至少檢查 3 份病歷（以危重病人為主），作好記錄、評分及資料匯總，于每 月 30 日前上交到護理部，考核結(jié)果納入各護理單元目標考核。 每季度召開一次例會，結(jié)合平時工作檢查，重點討論存在問題，提出整 改意見，對下一步工作達成一致意見。 各委員會成員承擔所在科室的護理病歷書寫的培訓(xùn)、指導(dǎo)，協(xié)助護士長 進行病歷質(zhì)量管理。 向護理部提交提高病歷書寫質(zhì)量的意見和建議，參與相關(guān)質(zhì)量管理項目。 五、護理會議制度 目的：保證組織內(nèi)的信息暢通，加強各級人員間的相互交流。 總則： 1、主持人在召開會議前必須做充分準備，保證內(nèi)容重點突出，議題明確。 2、會議需提前 2 天發(fā)會議通知，以便參會人員安排工作。如

19、 2 天之內(nèi)發(fā)通 知，需加短信或電話提醒。 3、參會人員必須準時出席會議。會議主持人保證會議圍繞事先設(shè)定的主題， 按時開始、結(jié)束會議。 4、每次會議均有會議記錄。 （一）護理執(zhí)行委員會會議 主持人：護理執(zhí)行委員會主任或副主任 參加者：護理執(zhí)行委員會成員 時 間：每月 1 次 主要內(nèi)容： 1、分析、討論各科呈報的護理事件，提出整改措施并布置落實。 2、討論護理部的重大決策。 3、協(xié)調(diào)部門間的溝通。 4、接受其他護理委員會的報告，并指導(dǎo)其工作。 （二）護士長會議 主持人：護理部主任 參加者：各科護士長 時 間：每月 1 次 主要內(nèi)容： 1、傳達醫(yī)院指示及護理執(zhí)行委員決定。 2、對上月工作進行總結(jié)，

20、布置下月工作安排。 3、典型護理事件分析。 4、質(zhì)量檢查反饋，提出整改措施。 5、組織學習新業(yè)務(wù)、新技術(shù)和管理知識。 （三）護理專業(yè)委員會 包括病歷書寫、糖尿病管理、皮膚管理、靜脈管理委員會 主持人：各委員會主任 參加者：各委員會成員 時 間： 每季 1 次 主要內(nèi)容： 1、交流專業(yè)領(lǐng)域信息。 2、收集臨床專業(yè)相關(guān)質(zhì)量信息，組織討論，提出改進意見。 3、培訓(xùn)各委員會成員。 4、制訂專業(yè)相關(guān)制度及操作流程。 （四）全院護士大會 主持人：護理分管副院長 參加者：全體護理人員 時 間： 每半年 1 次 主要內(nèi)容： 1、半年/全年工作總結(jié)、計劃。 2、宣貫醫(yī)院重大活動時護理部的配合方案。 3、患者安全

21、分析。 4、CQI 項目交流。 （五）各護理單元例會 主持人：各護理單元護士長 參加者：各護理單元護士 時 間： 每月 1 次 主要內(nèi)容： 1、傳達醫(yī)院指示。 2、當月工作總結(jié)，下月工作計劃。 3、討論科室護理質(zhì)量、患者安全中存在的問題并提出整改意見。 六、護理查房制度 目的：通過查房，發(fā)現(xiàn)問題，確認問題，提出解決問題的對策，提高護理 質(zhì)量和管理水平。 適用范圍：所有護理單元 類別 參加人員 / 頻次 查房內(nèi)容 護理部：1 次/月 1.行政查房 護士長：1 次/周 1.1 查護理質(zhì)量，尤其是危重患者的護理質(zhì)量。 1.2 查服務(wù)態(tài)度。 1.3 查崗位職責落實情況。 1.4 查護理記錄。 1.5

22、查護理操作。 1.6 查病房管理。 1.7 查護理安全隱患。 1.8 查規(guī)章制度的執(zhí)行情況。 護理部：1 次/季 2.疾病查房 護士長：10 次/年 2.1 分析討論重危病人、典型、疑難、死亡病例的護理。 2.2 新開展的業(yè)務(wù)及專科疾病護理過程中的重點、難點問題。 2.3 查基礎(chǔ)護理、?？谱o理落實情況。 2.4 結(jié)合病例學習國內(nèi)外護理新動態(tài)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)。 護理部：1 次/月 3.夜查房 護士長：1 次/天 全院護士長 3.1 掌握全院重危、搶救病人的概況，幫助解決夜間護理工 作中的疑難問題及特殊情況的處理。 3.2 認真檢查各崗位責任制落實情況及各科室的護理工作。 輪流應(yīng)急班值班查房 護理

23、部：1 次/季 4.教學查房 護士長：1 次/輪 有護生科室 4.1 分析典型病例，指導(dǎo)護生運用護理程序。 4.2 檢查教學計劃、教學目標落實情況。 4.3 指導(dǎo)或示范護理技術(shù)操作。 5.參加科主 任查房 護士長：1 次/周 4.1 了解疾病治療的前沿知識，不斷進行知識更新。 4.2 了解護理工作情況，配合醫(yī)生對患者當前的治療護理不 斷進行持續(xù)質(zhì)量改進。 七、護理病例討論制度 護理病例討論是運用語言、書面、音像、畫面等媒介手段，對科室中的疑 難病例、危重病例、病情復(fù)雜且護理難度大的病例、搶救病例、死亡病例、新 開展的手術(shù)病例及學科專業(yè)中的護理問題較多的病例等進行共同討論，提供學 習或指導(dǎo)尋求解

24、決病人實際問題方案的護理活動。 （一）目的：解決危重、疑難病例中存在的疑難護理問題。 （二）時間：各病區(qū)每季度不少于一次。 （三）主持者：護士長。 （四）參加對象：病區(qū)全體護理人員、護理部。 （五）程序： 1、申請：由主管護士提出申請。 2、準備：責任護士及主管護士討論前做好充分準備，責任護師討論時負責 報告護理病例的主要內(nèi)容及關(guān)鍵護理措施，主管護師補充。 3、討論及記錄 （六）記錄者：主管護師 （七）討論內(nèi)容：討論意見、診斷、下一步護理計劃及護理措施。 八、護理會診制度 目的：加強專科護理及危重病護理，提高護理水平。 適用范圍：所有護理單元 1、各專業(yè)委員會的主任、副主任具有相應(yīng)專業(yè)的會診資

25、格，尚未成立專業(yè) 委員會的專業(yè)，相關(guān)?？频淖o士長具有會診資格。具有會診資格的護士統(tǒng)稱會 診護士。 2、各科室遇有本科室不能解決的護理問題時，可申請護理會診。申請會診 需要填寫護理會診單 ， 明確提出護理會診目的和需解決的問題。 護理會診 單需由責任護士書寫，經(jīng)申請科室的護士長簽名后,以郵件的形式同時發(fā)至會 診護士及科護士長郵箱。 3、受邀的會診護士須在收到會診單后的 48 小時內(nèi)完成會診，并將會診意 見寫于護理會診單上。 4、申請會診科室事先做好準備，充分了解并整理患者情況，向會診護士匯 報。 5、會診護士在會診時須詳細評估患者病情及護理問題，給出會診意見。 6、會診意見由申請科室負責落實。

26、7、如遇會診護士無法解決的護理問題，由會診護士負責匯報護理部。 8、科護士長需關(guān)注整個會診過程并監(jiān)督會診意見的落實。 九、護理人員考核制度 目的：通過考核，對護理人員進行客觀評價，激發(fā)護理人員工作積極性。 適用范圍：所有護理人員 1、護理部對各級護理人員進行分級、分類考核管理，即護理部對護士長， 護士長對護士進行逐級考核。 2、護理部每年對護士長進行綜合考核 （1）護士長自評，護理部對護士長日常工作每半年進行考核，結(jié)果由護理 部主任向本人進行反饋、溝通。 （2）制定科室目標考核標準，通過每月護理質(zhì)量檢查，綜合護士長日常工 作完成情況進行考核，考核結(jié)果以簡報的形式進行公布，并與獎金掛鉤。 3、護

27、士長對護士進行考核 （1）日常工作每月考評：通過護理工作質(zhì)量、護士技術(shù)操作、服務(wù)態(tài)度、 勞動紀律、職責完成情況、護理安全等指標進行綜合評估匯總，與月獎金掛鉤。 （2）每季對護士進行理論考核和行為考核，考核結(jié)果計入護士長手冊。 （3）每 3-6 個月對護士進行操作考核，考核結(jié)果計入護士長手冊。 （4）綜合以上考核結(jié)果，計入個人護理專業(yè)技術(shù)檔案。 4、護理部每年至少組織理論考試和操作考試各一次，對考核優(yōu)秀者予以獎 勵。 十、護理排班制度 目的：預(yù)先安排某個時間段的人力及工作，以保證該時段人力安排合理， 工作正常進行。 適用范圍：所有護理單元 1、排班表應(yīng)在實施前 3 天公布，以便員工做好安排，保證

28、工作正常進行。 2、排班時應(yīng)根據(jù)本護理單元各時段的工作量合理安排人員上班，盡可能彈 性排班。 3、排班表不能用鉛筆填寫，如有更改，可畫雙線，原字跡可認。 4、合理安排員工的休息，該時段產(chǎn)生的休息，應(yīng)盡可能在該時段安排。無 法安排者，應(yīng)在該時段的排班表中注明。各類假期按醫(yī)院相關(guān)制度執(zhí)行，在排 班表中體現(xiàn)。 5、休息請求： （1）員工申請安排休息日，應(yīng)在排班前提出，寫在各護理單元規(guī)定的排班 需求本上。 （2）排班者在不影響工作質(zhì)量的前提下，應(yīng)盡可能按照員工需求給予安排。 （3）如遇多人提出在同一日(時段)休息，無法同時滿足員工需求時，排班 者應(yīng)首先考慮保證工作正常運行，然后根據(jù)申請理由及申請者的申

29、請次數(shù)，統(tǒng) 籌、合理安排。 6、排班生效后更改： （1）一般情況下，每位員工一個月只限更改（請假或換班）1 次。 （2）申請更改者需自行物色與其工作能力、年資相當?shù)奶姘鄦T工。 （3）排班更改需征得護士長同意，并由護士長在更改生效前在排班表上注 明。 7、護士轉(zhuǎn)科時，由轉(zhuǎn)出科室負責結(jié)清積休。 8、輪到夜班時的請假，不能用調(diào)休、積休替代。 9、護理單元排班表需在前一周周五下班前發(fā)至護理部郵箱（ICU、手術(shù)室、 急診、輸液室、產(chǎn)房等特殊科室可在周一下班前發(fā)上周的排班） 10、除病假、產(chǎn)假外的所有員工，在科室工作繁忙或緊急情況時，都必須 服從召回上班的安排。 11、所有員工都必須服從護理部對全院護理工

30、作的統(tǒng)一安排和調(diào)整。 十一、護理人員調(diào)配制度 目的：合理調(diào)配護理人員，以確保在護理人員緊缺、突發(fā)公共事件、緊急 情況下，使護理工作有序、正常進行。 適用范圍：所有護理單元 1、當發(fā)生突發(fā)公共事件、緊急情況、特殊保健/醫(yī)療任務(wù)等情況時的人員 調(diào)配： （1）由護理部統(tǒng)一調(diào)配人員。 （2）優(yōu)先考慮有能力可以調(diào)配的科室。 （3）被調(diào)配的員工必須有相關(guān)的知識和工作經(jīng)驗。 2、節(jié)假日、夜間突遇特大搶救的人員調(diào)配： （1）值班護士應(yīng)及時向應(yīng)急班護士長匯報，應(yīng)急班護士長必須及時趕到現(xiàn) 場，協(xié)助指導(dǎo)和做好人員調(diào)配工作，并酌情向護理部匯報。 （2）節(jié)假日，各護理單元必須安排備班，備班者聯(lián)系電話要保持暢通，做 到隨

31、叫隨到。 （3）原則上人員的調(diào)配由各護理單元護士長先行科內(nèi)解決。 3、各護理單元配備一定人力情況下，由于員工病假、工作繁忙造成的人員 緊缺： （1）加班、限制調(diào)休、允許范圍內(nèi)調(diào)整工作時間。 （2）根據(jù)科室特點、工作需要可實行彈性排班。 （3）護理部臨時從其他護理單元調(diào)配，從需求科室調(diào)出人員或相同?？迫?員優(yōu)先考慮。 （4）遇產(chǎn)假、長期病假者，由護理部統(tǒng)一安排、調(diào)配，確保工作不受影響。 （5）各級護理人員休假，必須妥善安排。在保證各項工作順利進行的前提 下合理安排，兼顧正常工作與調(diào)動員工積極性。 十二、護理人員專業(yè)技術(shù)檔案管理制度 目的：保持護理人員資料的完整性和連續(xù)性；便于各級護理管理人員對各

32、 護理崗位準入要求的管理。 適用范圍：所有護理單元 1、護理人員專業(yè)技術(shù)檔案（以下簡稱檔案）采用電子檔案的形式，以護理 部為主負責管理。 2、建立檔案的對象：所有經(jīng)過護理專業(yè)培訓(xùn)，并獲護理專業(yè)畢業(yè)證書者。 3、新進員工由護理部負責建立該員工的檔案，員工需在報到時提供相應(yīng)、 真實的信息。 4、檔案內(nèi)容包括：姓名、性別、出生年月、職稱、學歷、科室考核、院部 考核、學術(shù)、論文發(fā)表等一般及專業(yè)技術(shù)信息。詳細內(nèi)容及填寫說明已經(jīng)列入 護理人員專業(yè)技術(shù)檔案模板。 5、檔案包括的內(nèi)容有調(diào)整時，員工及時將相關(guān)信息告知護理部，以便刷新。 6、檔案信息每年核對一次，時間為：每年 1 月 1 日-1 月 15 日。如

33、遇與員 工真實信息不符，以護理單元為單位，發(fā)郵件至護理部郵箱，由護理部統(tǒng)一更 改。 十三、護理管理人員聘用制度 目的：規(guī)范各級護理管理人員的聘用管理。 適用范圍：各級護理管理人員，包括：護理部主任、護理部副主任、科護 士長、正(副)護士長。 （一）護士長聘用 1、崗前培訓(xùn)：護理部不定期舉辦“后備護士長培訓(xùn)班” ，完成后備護士長 培訓(xùn)課程后，考試合格后成為后備護士長。在競聘新護士長時，首先從后備護 士長中選拔。在三級醫(yī)院有 3 年及以上護士長經(jīng)歷者，視作后備護士長。 2、公開競聘： （1）公開發(fā)布信息：需提拔新護士長時，由人事科、護理部在院內(nèi)網(wǎng)公開 發(fā)布競聘信息。 （2）自愿報名：符合條件者，自

34、愿通過網(wǎng)絡(luò)報名或到職能科室報名。 （3）面試：由院領(lǐng)導(dǎo)、人事科、護理部人員等組成的面試小組對應(yīng)聘者進 行面試，面試成績寫于護士長競聘面試評分表 。 （4）滿意度測評：在應(yīng)聘者所在護理單元的護士、科主任及其他相關(guān)人員 中，通過發(fā)放后備護士長滿意度調(diào)查表的形式進行背靠背、不記名的滿意 度測評。 （5）決定聘任：由人事科、護理部將以上資料整理后，交醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子會 議決定聘任。 （6）任前公示：對擬聘任人員在院內(nèi)網(wǎng)進行公示。 3、任命：根據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定發(fā)文任命。 4、崗上培訓(xùn)：多名新護士長一起上崗時，由護理部舉辦“新護士長崗上培 訓(xùn)班”進行培訓(xùn)；單個新護士長上崗時，由護理部及護士長帶教老師進行個別 培

35、訓(xùn)。 5、考核：根據(jù)護理人員考核制度進行考核。 （二）其他護理管理崗位聘用 護理部主任、護理部副主任、科護士長的聘用除第 1 條外，其他都適用。 十四、護士分級管理制度 目的：對護士進行分級管理，明確職責。 適用范圍：全體臨床護士 （一）分級標準： 工作 6 個月內(nèi)初級； 工作 6 個月-2 年級； 工作 3-5 年級； 工作 6 年及以上級。 （二）各級人員工作職責： 初級：主要負責完成病人的生活護理和簡單的基礎(chǔ)護理，如測量生命體征、 口腔/會陰護理、更換床單位等。該級護士以學習為主，必須完成崗前、崗上培 訓(xùn)和考核，在帶教老師指導(dǎo)下工作。取得護士執(zhí)業(yè)證書后原則上不單獨上夜班， 特別優(yōu)秀者經(jīng)過

36、院科二級考核評價后特殊處理。 級：級護士已具有一定的護理操作技能，能獨立勝任各班次，該期護 士應(yīng)加強培訓(xùn)，熟練各項操作，同時加強急救、病情觀察、護理書寫等能力， 盡快提升自己的業(yè)務(wù)水平。 級：主要負責病人管理，業(yè)務(wù)水平較高者應(yīng)擔當帶教等職責，指導(dǎo)下級 護士工作。級護士業(yè)務(wù)能力已比較嫻熟，對病人和科室管理均有一定經(jīng)驗， 是科室的主力軍，作為該級護士一方面要努力完善臨床工作，成為患者最信任 的護士，一方面應(yīng)加強自己的主人翁意識，主動參與科室管理，積極發(fā)揮自己 的特長。 級：主要負責護理質(zhì)量管理、協(xié)調(diào)科室各項活動、解決疑難護理問題。 級護士是臨床隊伍中最寶貴的人才隊伍技能嫻熟、安全意識強、穩(wěn)定性 高

37、，是科室的中流砥柱，作為該級護士應(yīng)主動參與科室管理，分擔各項管理任 務(wù)，協(xié)助科室管理者制定并監(jiān)督落實各項管理措施，引導(dǎo)科室成員健康發(fā)展， 在管理者外出期間負責科室正常運行。 （三）各級人員培訓(xùn)任務(wù)： 各級護理人員必須認真完成培訓(xùn)計劃和繼教任務(wù)，具體內(nèi)容參見護理人 員教育培訓(xùn)制度 。 十五、護士長應(yīng)急班值班制度 目的：加強非行政班時間的護理管理。增強應(yīng)對護理突發(fā)事件的能力。 適用范圍:所有護理單元。 1、所有護士長（副護士長）均參與護士長應(yīng)急班值班。 2、護士長應(yīng)急班值班實行雙人留院值班制，分為主班、副班。排班表上面 一行者為主班，負責攜帶值班手機及值班手機的管理；下面一行者為副班。 3、職責：

38、 （1）負責所有非行政班時間全院護理安全。非行政班時間是指：周一至周 五：當日 17：00 至次日 07：30；周六：當日 11：30-次日 07:30；周日、節(jié)假 日當日 07：30-次日 07：30（冬令作息時間順延半小時，以醫(yī)院行政班時間調(diào) 整為準） 。 （2）代表護理部、護士長負責處理非行政班期間護理相關(guān)事務(wù)。 （3）每晚巡查各病區(qū)，重點檢查以下內(nèi)容： a.值班護士掌握病情程度，危重、1 級護理病人掌握“九知道”內(nèi)容。 b.病房環(huán)境管理是否達到安靜、清潔、舒適、安全。 c.陪客管理、病房熄燈、熄電視情況。 d.其他護理部臨時指定的檢查項目。 （4）接到科室求助電話必須在 10 分鐘內(nèi)趕

39、到相應(yīng)科室，參加并指導(dǎo)危重 及搶救病人的護理，并全面負責護理人員的協(xié)調(diào)和調(diào)度工作。 4、應(yīng)急班護士長（主班、副班）應(yīng) 24 小時在院，不得擅離醫(yī)院。 5、值班期間隨時保持通訊通暢，接班時檢查手機充電狀況及運行狀況。不 用應(yīng)急班手機撥打、接聽私人電話。工作聯(lián)系時用最短時間結(jié)束通話。 6、護士呼叫應(yīng)急班護士長時，需直接呼叫主班護士長，如需副班護士長參 與處理，應(yīng)由主班護士長聯(lián)系副班護士長。 7、應(yīng)急班護士長下班前必須完整填寫值班記錄，并與接班的護士長做當面 交接。 8、若遇特殊情況不能值班時，需自行尋找換班者，由原值班人員負責報護 理部備案。換班者須是有值班資格的人員。 9、每日交班前，應(yīng)自覺整理

40、值班室用物，清理室內(nèi)衛(wèi)生。 10、如遇特殊情況，根據(jù)事件的緊急程度，護士長須在事發(fā)當時或下班前 向護理部口頭報告。 11、護士長在病假及孩子未滿 1 周歲期間可以申請不參加應(yīng)急班值班。 12、應(yīng)急班值休規(guī)定： （1）1 周一周五值班者值休 0.5 天；周六值班者值休 1 天；周日值班者 值休 1.5 天。 （2）若無特殊情況，值班者次日下午為值休（周五值班次日上午為值休） ， 未安排值休者于 1 周內(nèi)到護理部領(lǐng)取調(diào)休卡。 （3）使用調(diào)休卡需按“醫(yī)院請假制度”辦理，護理部負責收回調(diào)休卡，做 好登記工作。 （4）連續(xù)調(diào)休不得超過 2 天。 （5）調(diào)休卡不得跨年度使用（年末按 50 元/ 0.5 天

41、回收） 。 十六、患者身份識別制度 目的：有效確認身份，確保醫(yī)療安全。 適用范圍：各項檢查、治療、操作 1、為了醫(yī)療安全，來院就診的患者必須如實填寫門診病歷，導(dǎo)醫(yī)人員應(yīng)做 好宣教工作。 2、掛號室人員在輸入患者信息時必須加以核對，并對有疑問的患者的信息 加以核實。 3、為給正確的患者做正確的治療，凡門診、急診、住院患者在進行各項檢 查、治療、操作前，醫(yī)務(wù)人員（包括醫(yī)生、護士、輔助科室工作人員等）必須 嚴格執(zhí)行查對制度，至少同時使用 2 種患者身份識別方法：如姓名、出生年月、 床號、病歷號、地址等。 4、對住院患者和急診搶救室患者實施唯一標識管理(腕帶)，我院二種患者 身份識別方法為姓名和床號。

42、建立“腕帶”使用制度，在診療活動中使用“腕 帶”作為各項診療操作前識別患者的一種手段。 5、對神志清醒的患者采用反問式提問（詢問患者全名，由患者說出自己的 姓名） 、查看腕帶兩種形式核對，不得直呼患者姓名而獲得患者應(yīng)答；對無法有 效溝通的患者，如：手術(shù)、昏迷、神志不清、無自主能力的重癥患者，必須核 對床頭卡和腕帶，識別患者身份，有家屬時需有家屬代為回答確認。 6、新生兒以胸牌和腕帶作為身份識別的手段。新生兒出生后，應(yīng)讓產(chǎn)婦看 清新生兒性別，然后由助產(chǎn)士核對母親姓名和新生兒性別并寫在腕帶和胸牌上， 分別佩帶在新生兒手腕和襁褓胸前處，不得隨意剪下或摘除，由責任護士在新 生兒出院前摘除。 7、NIC

43、U 新生兒或 PICU 患兒應(yīng)分別在手腕和腳踝各佩帶一個腕帶作為身份 識別的手段。 附：患者腕帶使用制度 我院對所有住院患者和急診搶救室患者實施唯一標識管理，建立使用“腕 帶”作為識別標識，在診療活動中使用“腕帶”作為各項診療操作前識別患者 的一種手段。 1、醫(yī)生和護士在給患者進行各項操作前必須核對并確認患者身份。 2、新病人入院時，由主班護士（或責任護士）填寫腕帶標簽，書寫必須端 正、清楚，核對無誤后，正確為患者佩戴腕帶，如無病情和治療等原因限制， 在征得患者同意的情況下，原則上佩戴右手。佩戴松緊以墊二指為宜。 3、標簽一律用記號筆書寫，勿使用水筆和圓珠筆，以免字跡模糊和褪色。 4、首次填寫

44、標簽各項不能為空缺，如轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)床時必須及時更改腕帶信息。 5、用腕帶顏色標識性別(產(chǎn)科、兒科除外)，女性佩帶粉紅色，男性佩帶藍 色。 6、每班檢查佩帶腕帶處皮膚情況：有無擦傷、濕疹，血運是否良好等。如 出現(xiàn)皮膚損傷情況，需及時處理，并以護理事件的形式報告護理部。 7、病人出院時，護士為患者除去腕帶。 十七、查對制度 目的：保證病人安全，防止事故發(fā)生。 適用范圍：處理醫(yī)囑，執(zhí)行各項治療、護理操作 （一）醫(yī)囑查對制度 1、日常醫(yī)囑查對 （1）處理醫(yī)囑時，應(yīng)查對醫(yī)囑是否符合規(guī)范，并在確認無誤后方可執(zhí)行。 （2）醫(yī)囑必須做到班班查對，查對項目包括：病歷醫(yī)囑單、電腦醫(yī)囑與新 醫(yī)囑單是否相符（有白板或治療

45、本的病區(qū)查對項目還包括白板、治療本） 。 （3）白天的醫(yī)囑由白班二人核對；白天在打印末次新醫(yī)囑單后的時間段產(chǎn) 生的醫(yī)囑由白班醫(yī)囑處理護士、前夜班護士負責核對；前夜班產(chǎn)生的醫(yī)囑由前 夜班、后夜班負責核對；后夜班產(chǎn)生的醫(yī)囑由后夜班、白班護士負責核對。 （4）醫(yī)囑處理、核對完畢在新醫(yī)囑單每頁的相應(yīng)欄簽全名（白天新醫(yī)囑單 上必須有三個不同的護士簽名，夜間醫(yī)囑允許處理者與其中一位核對者是同一 人） 。 2、醫(yī)囑總查對 （1）每日白天總查對醫(yī)囑，查對項目包括：病歷醫(yī)囑單、電腦醫(yī)囑與床頭 一覽表是否相符（有白板或治療本的病區(qū)查對項目還包括白板、治療本） 。 （2）總對完畢，打印“治療處置清單”中“其他處置”

46、 ，與床頭卡及其它 的治療提示之處進行核對。 （3）參加總查對者在醫(yī)囑查對登記本上簽全名。 （4）護士長每周至少參加總對醫(yī)囑一次。 （二）服藥、注射、輸液查對制度 1、服藥、注射、輸液嚴格執(zhí)行三查七對。三查：備藥前查、備藥中查、備 藥后查。七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間和用法。并注意用藥 后反應(yīng)。 2、備藥前要檢查藥品質(zhì)量，注意水劑、片劑有無變質(zhì)，安瓿有無裂痕，瓶 蓋有無松動，有否過期，如不符合要求或標簽不清者，不得使用。 3、擺藥后必須第二人核對后方可執(zhí)行。 4、易致過敏的藥物，給藥前應(yīng)詢問有無過敏史，每天核對患者一覽表、床 尾欄、護理安全警示牌、病歷夾內(nèi)面藥物過敏標志是否一致。

47、使用毒、麻、限、 劇藥時，要經(jīng)過反復(fù)核對，用后保留安瓿。用多種藥物時要注意有無配伍禁忌。 5、發(fā)藥或注射時，患者如提出疑問，應(yīng)及時查清，方可執(zhí)行。 6、發(fā)整盒口服藥時，必須請患者或家屬簽名。 （三）輸血查對制度 1、遵醫(yī)囑采集血型/血交叉標本時，一次只抽一個患者的血樣。 2、輸血前查對血型檢驗報告單上的患者床號、姓名、住院號、血型。 3、查對供血者與受血者的交叉配血結(jié)果。 4、查輸血單與血袋標簽上的受、供血者的姓名、血型、血袋號及血量是否 相符。 5、查血袋上的采血日期、有效期，血液有無凝血塊或溶血，封口是否嚴密， 有無破損。 6、輸血前必須經(jīng)兩人核對無誤后方可執(zhí)行，并由二人在血液交叉配血試驗

48、 報告單及醫(yī)囑單上簽全名。 7、輸血時，應(yīng)二人帶病歷至患者床邊核對姓名、床號、血型，同時核對腕 帶。有疑問時應(yīng)再次查對。 （四）手術(shù)患者查對制度 （詳見手術(shù)患者交接制度） 十八、手術(shù)患者交接制度 1、由于手術(shù)本身具有高風險性,必須執(zhí)行手術(shù)患者的術(shù)前、術(shù)后交接班， 以確?；颊叩陌踩?2、術(shù)前交接： （1）病房護士完成手術(shù)患者術(shù)前評估單的填寫，并確認各項準備已完善。 （2）病房護士把患者病歷、術(shù)中所需的藥品和物品交給手術(shù)室工人，病情 穩(wěn)定患者由手術(shù)室工人護送患者至手術(shù)室；危重、急診患者由病區(qū)護士和手術(shù) 室工人一起護送至術(shù)前準備室。 （3）交接內(nèi)容 a.患者姓名、病歷號、床號、擬手術(shù)名稱，并進行腕

49、帶確認。 b.手術(shù)室護士再次檢查術(shù)前準備是否完成。 c.患者的生命體征、主要病情介紹。 d.術(shù)前用藥、輸液及滴速，各管道是否通暢。 e.手術(shù)部位標記 f.手術(shù)室護士核對后確認，在手術(shù)患者交接班單簽字。 3、術(shù)后交接： （1）患者符合出麻醉復(fù)蘇室指征時，由術(shù)后復(fù)蘇室護士電話通知患者所在 病房，告知患者回病房時間及所需準備的物品。 （2）復(fù)蘇室護士或麻醉師和手術(shù)室工人一起將患者護送至病房。病房護士 評估患者后，與復(fù)蘇室護士交接，包括： a.麻醉、手術(shù)名稱； b.術(shù)中和復(fù)蘇室經(jīng)過；術(shù)中用藥及進出量， c.生命體征； d.麻醉恢復(fù)程度； e.各種導(dǎo)管是否通暢、標識是否清楚，妥善固定及有無脫出，引流液的

50、 顏色、性狀和量； f.敷料包扎、滲出情況； g.輸液及穿刺周圍有無滲漏、紅腫； h.注意事項。 I.全身皮膚有無電刀灼傷或壓瘡 （3）病房護士核對無誤后在手術(shù)患者交接班單簽字。 （4）手術(shù)后需送 ICU 的患者，提前 30 分鐘巡回護士通知 ICU，ICU 根據(jù)手 術(shù)情況作好各種準備工作，巡回護士按要求準確認真填寫手術(shù)患者交接記錄單， 與麻醉醫(yī)生、工人一起送病人至 ICU。接班完畢后 ICU 護士在手術(shù)患者交接記 錄單上簽名。 十九、約束具使用制度 1、本制度所涉及的約束具主要指約束患者身體及四肢的約束帶。 2、醫(yī)院尊重每個患者自主選擇治療方案的權(quán)利，其中包括不受約束的自由， 除非有明確的指

51、征。當患者自主選擇的自由和醫(yī)療安全的需要發(fā)生沖突時，應(yīng) 充分考慮兩者之間的平衡以找到最佳解決方案，以便提供最優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。 3、對患者實施約束必須嚴格掌握指征，并在使用其它幫助性措施無效的情 況下才能使用： （1）幫助性措施： a.止痛和安慰手段； b.在條件允許情況下，盡量將患者移至靠近護士站的房間； c.減少噪音； d.安排家屬陪伴患者； e.為患者提供教育。 （2）使用約束的指征： a.保證必要的治療通路的通暢； b.減少因意識改變造成的自我傷害，如墜床； c.在特殊操作期間的臨時制動，如深靜脈穿刺。 4、有關(guān)使用約束具的記錄： （1）由護士長或責任護士對患者進行評估，并報告醫(yī)生，對患者使

52、用約束 具； （2）開始使用約束具時，應(yīng)在護理病程記錄中記錄以下內(nèi)容:約束部位、 約束具數(shù)量、開始約束時間； （3）使用約束具過程中，護士應(yīng)定時評估患者，包括檢查約束部位血液循 環(huán)情況，并記錄在一級護理巡視單(一級護理者)或保護性約束巡視記錄 單(非一級護理者)； （4）當需要約束的指征消失后，及時取下、收回患者身上的約束具，并記 錄； （5）如果患者/家屬拒絕使用約束具，須記錄在護理病程記錄上, 并有患 者/家屬（授權(quán)人）簽字。 5、醫(yī)務(wù)人員給患者使用約束具時應(yīng)注意： （1）為患者實施約束時，必須有禮貌地對待患者，保護患者隱私，為患者 提供一個安全、舒適的環(huán)境，以利于患者更有效地得到治療。

53、（2）向患者和家屬講明使用約束具的目的和必要性。 （3）正確使用所有的約束具，并在發(fā)生火災(zāi)或其它緊急情況時易于取下。 （4）患者出院時除非必須，應(yīng)解除約束具，以免對患者造成傷害。 （5）定期接受正確使用約束具及如何護理約束患者的教育。 二十、護理事件管理制度 目的：及時掌握意外事件，積極處理安全隱患，減少意外事件的發(fā)生。 適用科室：所有護理單元 1、護理事件是指：與常規(guī)的治療、護理所產(chǎn)生的預(yù)期結(jié)果不相符合的非正 常事件。 2、觀察到或被告知發(fā)生護理事件的護理人員： （1）準確收集與事件相關(guān)的資料。 （2）聯(lián)系主管醫(yī)生。 （3）聯(lián)系當事科室護士長。 （4）及時完成醫(yī)生開具的相關(guān)檢查、治療。 （5

54、）在病歷上記錄以下內(nèi)容： a.病情變化。 b.已經(jīng)通知的相關(guān)人員和時間。 c.隨后的處理情況。 （6）如為事件的當事人，應(yīng)根據(jù)要求主動填寫護理事件報告表 。 3、護士長： （1）迅速采取補救措施，將對患者的損失降至最小。 （2）核查護理事件報告表所填寫的信息，確保與事件本身完全相符后 簽名。 （3）組織討論改進措施，提供建設(shè)性意見。 4、主動呈報：護理事件報告表應(yīng)該在 24 小時內(nèi)發(fā)至護理事件專用郵 箱，發(fā)護理事件的郵件需備份，以備查。后果嚴重的護理事件應(yīng)該在事發(fā)的第 一時間電話報告護理部，隨后補寫護理事件報告表 。特殊情況（當事護士下 班前沒有觀察到或被告知、沒有對患者造成損失且事件被發(fā)現(xiàn)時

55、當事護士不在 上班）可以在 72 小時內(nèi)呈報。 5、護理部： （1）后果嚴重的護理事件發(fā)生時，立刻到當事科室指導(dǎo)處理。 （2）每天查看護理事件專用郵箱，對存在缺陷的護理事件，到患者床邊核 查，幫助尋找事件原因及組織整改。 （3）每月組織護理執(zhí)行委員會評析護理事件，討論整改措施。評析后 3 天 內(nèi)向當事科室反饋評析意見，對護理事件報告表進行編號、保存。 （4）每月在護士長會議上分析典型案例。 （5）每季做好專項總結(jié)。 6、處理： （1）主動呈報的護理事件，如果沒有對患者造成損害，則免于處罰；如果 對患者造成嚴重損害，則交醫(yī)療糾紛辦公室處理。 （2）逾期不報的護理事件，扣除科室相應(yīng)的考核分。特殊案

56、例經(jīng)過護理執(zhí) 行委員會討論，以個案的形式處理。 7、由醫(yī)療設(shè)備缺陷造成的護理事件，需在報告表中注明醫(yī)療設(shè)備相關(guān)信息,如： 制造商名字、產(chǎn)品名稱、型號、批號等，并將報告表同時發(fā)給護理部及設(shè)備科。 8、各護理事件相關(guān)人員必須做好保密工作，不得向無關(guān)人員透露事件信息。 二十一、患者檢查護送制度 1、護士承接輔助檢查醫(yī)囑、核對各種檢查申請單后，進入送檢管理系統(tǒng)對 各項檢查進行排程，確定送檢方式。 2、病區(qū)護士向患者說明所有檢查的項目、意義、時間（進入排程系統(tǒng)的檢 查告知排程時間） 、注意事項（特別是某些特殊檢查如空腹檢查項目、增強 CT、MRI 等） ，解釋必須詳細、清晰、通俗易懂，患者能復(fù)述。 3、

57、送檢中心接到排程系統(tǒng)的送檢任務(wù)后，到病區(qū)接送患者。根據(jù)打印的任 務(wù)單，仔細核對患者的檢查申請單，做到兩者統(tǒng)一。需輪椅、推車者，做到來 回接送，并需有家屬陪同；如患者因為需等待而送檢人員離開后，檢查結(jié)束后 由醫(yī)技科室電話通知送檢中心送患者回病房。步行者帶到檢查科室，與患者說 明檢查完畢自行回病區(qū)，告知注意事項。 4、對危重患者按重?；颊咚蜋z制度執(zhí)行。 5、護送途中，推車兩側(cè)拉起護欄，應(yīng)注意保暖、安全并隨時觀察病情變化。 6.、如遇急診檢查，護士應(yīng)向檢查科室聯(lián)系預(yù)約檢查時間，并向顧客做好 解釋工作和準備，電話通知送檢組。 7、責任護士需關(guān)注科室內(nèi)行輔助檢查患者的返回情況。 二十二、重?；颊咚蜋z制度

58、 為了加強重?；颊咄獬鏊蜋z管理，保障患者安全，特制定本制度。 （一）下列患者需按本制度（重危患者送檢制度）進行送檢： 1、生命體征不穩(wěn)定； 2、意識改變； 3、抽搐； 4、氣管內(nèi)插管； 5、使用鎮(zhèn)靜藥后有意識抑制等改變； 6、帶有有創(chuàng)壓力監(jiān)測管； 7、靜脈使用調(diào)節(jié)血壓、心律及呼吸方面藥物； 8、有較大猝死、發(fā)生意外風險。 （二）重?；颊咝栊袡z查時，應(yīng)盡可能選擇床邊檢查。只有在該項目無法 在床邊完成時，才選擇將患者送至檢查科室行檢查。 （三）醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者病情，合理、適時開具各類檢查申請單。 （四）醫(yī)生應(yīng)評估患者病情，以判斷患者是否適合外出檢查。如確需外出 檢查，須經(jīng)二級及以上醫(yī)師批準，同時做好

59、送檢風險告知，患者或家屬簽字確 認。 （五）在下列情況發(fā)生時，禁止送檢： 1、心跳、呼吸停止； 2、有緊急氣管插管指征，但未插管； 3、血液動力學極其不穩(wěn)定，但未使用藥物。 （六）護士應(yīng)根據(jù)排程時間事先通知至少一名家屬參與送檢。 （七）送檢患者前護士應(yīng)按需要做好以下準備： 1、氧氣枕； 2、開通留置的靜脈通路；對于大出血患者，應(yīng)保持兩路以上的靜脈通路； 3、心律、血壓、血氧飽和度監(jiān)護儀； 4、使用血管活性藥物者，應(yīng)用帶蓄電池的注射泵，以保證連續(xù)給藥； 5、型號合適的簡易人工呼吸器。 （八）重危患者送檢前，患者所在科室應(yīng)該與檢查科室聯(lián)系，確保檢查科 室做好準備后再送檢，以縮短患者外出檢查的時間。

60、 （九）重危患者外出檢查時，應(yīng)由經(jīng)過 CPR 培訓(xùn)并考核合格的醫(yī)護人員陪 送。醫(yī)護人員應(yīng)留在患者身邊，根據(jù)需要觀察和記錄生命體征及病情變化，并 完成所有的治療和護理工作。 （十）患者發(fā)生危急狀況時，隨同的醫(yī)護人員須先緊急施救，并將患者轉(zhuǎn) 送至最近且具有急救能力的科室/病房尋求協(xié)助處理，同時通知經(jīng)管醫(yī)生。 二十三、導(dǎo)管管理制度 （一）目的: 確保管道護理安全，快速識別各種管道，為患者提供高效、 安全的護理措施，為觀察病情和治療以及判斷預(yù)后提供依據(jù)。 （二）管理規(guī)程： 1、導(dǎo)管評估記錄要求 （1）管道標識要求醒目，字跡清晰，標識管道名稱、留置時間或深度。導(dǎo) 管按風險程度分三類： 高危導(dǎo)管：（口/鼻

61、）氣管插管、氣管切開套管、T 管、腦室外引流管、 胸腔引流管、吻合口下的胃管、鼻膽管、胰管、腰大池引流管、透析管、心包 引流管、鼻腸管、前列腺及尿道術(shù)后的導(dǎo)尿管。屬于高危導(dǎo)管除了標上管道名 稱外，再用大紅色不干膠做標記。 中危導(dǎo)管：各類造瘺管、腹腔引流管、深靜脈導(dǎo)管。 低危導(dǎo)管：導(dǎo)尿管、普通氧氣管、普通胃管。 （2）導(dǎo)管評估、記錄要求 評估內(nèi)容：留置時間、部位、深度、固定、是否通暢、局部情況、護理 措施（保持通暢，標志分明，準確留置，固定牢靠，保持清潔）等。 評估時間：根據(jù)管道的風險程度和病情適時評估，至少每天評估一次。 記錄要求：評估內(nèi)容應(yīng)按要求記錄；發(fā)生導(dǎo)管滑脫、拔除各類導(dǎo)管必須 及時記錄

62、。 上報要求：導(dǎo)管發(fā)生脫落者，24 小時內(nèi)上報護理部。 2、導(dǎo)管滑脫登記報告制度 （1）對每一個帶管患者，應(yīng)認真評估是否存在管路滑脫危險因素。 （2）如存在危險因素，要及時制定防范計劃與措施，并做好交接班。 （3）對患者及家屬及時進行宣教，使其充分了解預(yù)防管路滑脫的重要意義。 （4）加強巡視，隨時了解患者情況并記好護理記錄，對存在管路滑脫危險 因素的患者，根據(jù)情況安排家屬陪伴。 （5）護士要熟練掌握導(dǎo)管脫落的緊急處理預(yù)案，當發(fā)生患者管路滑脫時， 要本著患者安全第一的原則，迅速采取補救措施，避免或減輕對患者身體健康 的損害或?qū)p害降至最低。 （6）按護理事件管理制度主動呈報。 （7）護士長要組織

63、科室工作人員認真討論，提高認識，不斷改進工作。 （8）護理部定期組織有關(guān)人員進行分析，制訂防范措施，不斷完善護理管 理制度。 3、防止導(dǎo)管滑脫管理流程 評估導(dǎo)管 導(dǎo)管風險程度分級 中危低危 高危 對患者進行宣教 按要求記錄評估內(nèi)容 發(fā)生滑脫者，按導(dǎo)管滑脫管理流程 1、 重點防范、加強巡視 2、 對患者進行宣教 紅色標識 4. 導(dǎo)管滑脫處理流程 二十四、患者跌倒/墜床預(yù)防和管理 1、定義：墜床/跌倒（FALL）是一種非故意事件，指人體從高處墜落到低 處或在走動時突然倒地。 2、患者入院、病情及用藥變化時由注冊護士完成墜床/跌倒的風險評估， 對于評分4 分者，需采取相關(guān)預(yù)防措施。 （1）在患者床尾

64、或床頭設(shè)備帶上插上“防跌倒”警示標志，并列入常規(guī)床 頭交班項目（病歷上記錄，提示患者有跌倒的危險性） 。 （2）告知患者及家屬，患者有跌倒危險，交待注意事項，并簽署跌倒高危 告知書，指導(dǎo)患者和家屬做好以下預(yù)防措施： 臥床休息、使用便器床上排便，雙側(cè)床欄拉起。 床椅固定位置，日常必需用品置伸手可及處，如痰杯、水杯、餐巾紙。 病情允許下床者，穿防滑鞋，鞋子合腳，有人扶持。 避免病房和衛(wèi)生間地面積水，保持干燥，如有積水請及時通知衛(wèi)生人員 清理。拖地后請待干再走，若有需要小心慢走。 發(fā)生導(dǎo)管滑脫 中危 高危低危 評估患者，通知醫(yī)生，并配合 醫(yī)生進行處理和記錄 通知護士長 科室內(nèi)部處理 上報護理部 進行

65、要因分析 進行要因分析 提出預(yù)防、整改措施 責任認定，護理部備案 床輪固定，搖柄用完立即復(fù)位；過道保持暢通。 改變體位應(yīng)遵守“三部曲”：即平躺 30 秒，坐起 30 秒，站立 30 秒， 再行走，避免突然改變體位，尤其是夜間。 應(yīng)用麻醉止痛劑、鎮(zhèn)靜安眠劑、抗焦慮、抑郁藥、抗過敏藥、散瞳劑、 降壓利尿劑等后一小時內(nèi)應(yīng)取臥位或坐位，避免室外活動。 夜間正確使用床頭燈及地燈。 睡前先洗漱再服睡前藥。 病情允許入廁、洗澡者須有家屬扶持關(guān)注，請勿鎖門。 衣褲合身，避免過長、過大。 如行走時出現(xiàn)頭暈、雙眼發(fā)黑、下肢無力、步態(tài)不穩(wěn)和不能移動時，立 即原地坐（蹲）下或靠墻，并呼叫。 3、使用輪椅時跌倒/墜床的

66、預(yù)防對策： （1）在換乘和移動時不要忘記踩剎車。 （2）患者起立時輪椅的腳踏板必須立起。 （3）坐輪椅時，要關(guān)上輪椅閘，將腳踏板立起，使腳踩在踏板上。 （4）盡量調(diào)整坐姿，以保證坐得安穩(wěn)。 （5）要靈活使用輪椅上的固定帶和防滑效果較好的墊子，以保證坐姿安穩(wěn)。 （6）過斜坡時要倒推輪椅。 4、有效使用預(yù)防墜床/跌倒的設(shè)施： （1）使用床欄、扶手等輔助設(shè)施。 （2）使用與行走能力相適應(yīng)的輔助工具（拐杖、步行器、輪椅） （3）對不習慣床上大小便者，提供移動式便器。 5、積極控制原發(fā)病，為防止肌力下降，應(yīng)指導(dǎo)做一些增強肌力的運動。 6、要營造一種環(huán)境，使患者在站立和行走時能夠集中注意力，特別要注意 不要突然打招呼，也不要從患者背后打招呼。 7、每周進行一次跌倒評分，直至評分4。 8、患者發(fā)生墜床/跌倒處理流程 患者不慎墜床/摔倒 立即測量生命體征，頸 部固定，評估損傷程度 妥善安置患者 二十五、患者壓瘡預(yù)防和管理相關(guān)知識 （一）壓瘡管理制度 1、護理部成立皮膚管理委員會，每個科室設(shè)立一名壓瘡質(zhì)控聯(lián)絡(luò)員。 2、實施壓瘡會診制度，皮膚管理委員會主任負責全院壓瘡的會診。 3、使用壓瘡監(jiān)控報告表。 4