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1、國家衛(wèi)計委要求的18項醫(yī)療核心制度 一、首診負責制 1 二、三級醫(yī)師負責制 1 三、分級護理制度 2 （一） 特級護理 2 （二） 一級護理 2 （三） 二級護理 2 （四） 三級護理 2 四、查房制度 3 五、查對制度 3 （一） 臨床查對制度 3 （二） 輸血查對制度 4 （三） 手術(shù)查對制度 4 （四） 發(fā)藥查對制度 5 （五） 醫(yī)技檢查查對制度 5 （六） 供應室查對制度 5 六、術(shù)前討論制度 6 七、疑難、危重病例討論制度 6 八、危重病人搶救工作制度 7 九、死亡病例討論制度 7 十、交接班制度 8 （一） 醫(yī)師值班、交接班制度 8 （二

2、） 護理值班、交接班制度 8 十一、 臨床用血管理制度 9 十二、 醫(yī)療會診管理制度 10 （一） 院內(nèi)會診制度 10 （二） 邀請院外會診制度 10 （三） 應邀外出會診制度 11 （四） 會診管理制度 11 十三、 新技術(shù)準入制度 12 十四、 病歷書寫與管理制度 13 （一） 病歷書寫規(guī)范 13 （二） 病歷質(zhì)量控制 14 （三） 病案管理制度 14 （四） 電子病歷規(guī)范 17 十五、 手術(shù)分級管理制度 17 十六、危急值管理制度 十七、信息安全管理制度 十八、抗菌藥物分級管理制度 一、 首診負責制 1. 首診負責制是指凡到醫(yī)院就

3、診的病員，首診的科室和醫(yī)師對病員的檢查、診斷、治療和搶救均應承擔責任的制度。 2. 首診醫(yī)師應對所接診病員詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，做好病歷記錄，根據(jù)規(guī)定履行相應報告制度。經(jīng)檢診后，如屬本科疾病，首診醫(yī)師應負責處理；如診治困難，應及時請上級醫(yī)師指導；如不屬本科疾病，或者同時存在其他?？萍膊r，應及時請求會診，除參加會診的?？仆廪D(zhuǎn)科外，首診醫(yī)師應負責對病員繼續(xù)進行處理。 3. 首診醫(yī)師下班前應與接班醫(yī)師做好床頭交班，共同檢診病員，并做好記錄后方能下班。 4. 首診醫(yī)師對急、危、重病員，應根據(jù)搶救制度立即實施搶救，如不屬本科疾病，應一面搶救一面請他科醫(yī)師會診。被邀請

4、的醫(yī)師，應立即趕到現(xiàn)場，明確為本科疾病后應接過病員按首診醫(yī)師的責任進行搶救。 5. 經(jīng)檢診或搶救后需要住院治療的急、危、重病員，首診醫(yī)師應負責向病房聯(lián)系，病房不得拒絕收治。如收治有困難時，應向醫(yī)務(wù)科或院總值班報告，協(xié)調(diào)處理。 6. 凡決定收入院或轉(zhuǎn)院治療的急、危、重病員，首診醫(yī)師應根據(jù)病情以及轉(zhuǎn)院相關(guān)規(guī)定，指定醫(yī)護人員護送入病房，或轉(zhuǎn)送他院。 二、 三級醫(yī)師負責制 1. 醫(yī)院實行醫(yī)療組長、主管醫(yī)師、經(jīng)管醫(yī)師三級分工負責制，受聘的三級人員原則上由主任（副主任）醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師擔任，可實行高職低聘，特殊情況下可由主治醫(yī)師臨時負責。 2. 醫(yī)療組長在科主任領(lǐng)導下，對本組的醫(yī)療質(zhì)量負

5、責，具體指導下級醫(yī)師，解決疑難病例，審查新入院和急危重病員的診療計劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查治療，組織急危重病例的搶救，檢查醫(yī)療護理工作，聽取診療護理意見，改進和提高醫(yī)療質(zhì)量，開展教學、科研工作，完成醫(yī)院交給的相關(guān)工作。 3. 主管醫(yī)師受醫(yī)療組長領(lǐng)導，負責本組病員的診治和指導下級醫(yī)師工作，具體對本組病員定期進行系統(tǒng)查房，對新入院、急危重、診斷未明、治療效果不好的病例進行重點檢查與討論，聽取醫(yī)護匯報，傾聽病員意見，修正病歷記錄，應邀參加會診，決定出院計劃，檢查醫(yī)療護理工作，制訂持續(xù)改進措施，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，開展教學、科研工作，完成各級交給的相關(guān)工作。 4. 經(jīng)管醫(yī)師受醫(yī)療組長、主治醫(yī)師和總

6、住院醫(yī)師領(lǐng)導，負責分管病員的診療工作，認真執(zhí)行查房制度，及時接管新進病員，按時完成住院病志，制定初步診療計劃，征詢上級醫(yī)師意見，接受上級醫(yī)師指導，實施各項診療措施，監(jiān)督醫(yī)囑執(zhí)行情況，分析各項檢查報告，觀察處理病情變化，據(jù)實做好病程記錄，主動征求病員意見，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。同時負有指導實習、見習和進修醫(yī)師工作的職責，完成科室交給的教學、科研任務(wù)和各級交辦的相關(guān)工作。 三、 分級護理制度 （一） 特級護理 1. 病情依據(jù) （1） 病情危重，隨時需要進行搶救的患者。 （2） 各種復雜或新開展的大手術(shù)后的患者。 （3） 嚴重外傷和大面積燒傷的患者。 2. 護理要求 （1） 除患者突

7、然發(fā)生病情變化外，必須進入搶救室或監(jiān)護室，根據(jù)醫(yī)囑由監(jiān)護護士或特護人員護理。 （2） 嚴密觀察病情變化，隨時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，保持呼吸道及各種管道的通暢，準確記錄24小時出入量。 （3） 制定護理計劃或護理重點，有完整的特護記錄，詳細記錄患者的病情變化。 （4） 重癥患者的生活護理均由護理人員完成。 （5） 備齊急救藥品和器材，用物定期更換和消毒，嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。 （二） 一級護理 1. 病情依據(jù) （1） 重癥患者、各種大手術(shù)后尚需嚴格臥床休息以及生活不能自理患者。 （2） 生活一部分可以自理、但病情隨時可能發(fā)生變化的患者。 2. 護理要求 （1） 隨時

8、觀察病情變化，根據(jù)病情及醫(yī)囑定期測量體溫、脈搏、呼吸、血壓及記錄24小時出入量。 （2） 重癥患者的生活護理應由護理人員完成。 （3） 定時巡視病房，隨時做好各種應急準備。 （三） 二級護理 1. 病情依據(jù) （1） 急性癥狀消失，病情趨于穩(wěn)定，仍需臥床休息的患者。 （2） 慢性病限制活動或生活大部分可以自理的患者。 2. 護理要求 （1） 定時巡視患者，掌握患者的病情變化，按常規(guī)給測量體溫、脈搏、呼吸、血壓。 （2） 協(xié)助、督促、指導患者進行生活護理。 （四） 三級護理 1. 病情依據(jù) 生活完全可以自理的、病情較輕或恢復期的患者。 2. 護理要求 （1）

9、按常規(guī)為患者測體溫、脈搏、呼吸、血壓。 （2） 定期巡視患者，掌握患者的治療效果及精神狀態(tài)。 四、 查房制度 1. 查房是醫(yī)療工作中最主要和最常用的方法之一，是保證醫(yī)療質(zhì)量和培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員的重要環(huán)節(jié)，各級醫(yī)務(wù)人員應自覺參加，嚴肅對待。 2. 三級醫(yī)師查房：醫(yī)療組長查房每周1～2次，主管醫(yī)師查房每日1次，經(jīng)管醫(yī)師查房每日至少2次。上級醫(yī)師查房，下級醫(yī)師和進修醫(yī)師、實習醫(yī)師參加，必要時護士長和責任護士參加。三級醫(yī)師查房的職責與三級醫(yī)師負責制的職責相對應。 3. 三級醫(yī)師查房前相關(guān)人員應充分做好查房各項準備工作；查房時參加查房人員應按照自下而上的原則逐級發(fā)表意見，經(jīng)管醫(yī)師應報告簡要病情并提出

10、需要解決的問題，主持人應根據(jù)查房的目的作必要的檢查和分析并提出處理意見；查房后經(jīng)管醫(yī)師應將查房內(nèi)容詳實記載，主管醫(yī)師應對記載內(nèi)容進行核實修正并簽字確認，必要時由主持人簽字確認。 4. 科主任查房：每周一次，由科主任或者科主任委托醫(yī)療組長主持，科內(nèi)全體醫(yī)師、護士長及有關(guān)人員參加，主要是討論疑難危重病例的診療問題，進行重大手術(shù)、特殊檢查的審查和安排，抽查病歷質(zhì)量，聽取醫(yī)護人員的工作匯報、建議或意見以及科主任認為需要處理的其他問題。由科秘書和經(jīng)管醫(yī)師做好相應記錄。 5. 危重病人查房：由主管醫(yī)師以上人員或者科主任主持，對危重病人進行重點查房，組織討論并做出有效處理。本組醫(yī)護人員、值班醫(yī)師、總住院

11、醫(yī)師以及相關(guān)的其他人員參加。由經(jīng)管醫(yī)師記錄。 6. 護理查房：由護士長或者護理部主任主持，護理人員參加，主要檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況、護理措施落實情況，研究解決疑難危重護理問題，進行護理教學，提高護理質(zhì)量。由護理質(zhì)量管理員記錄。 7. 教學查房：根據(jù)臨床教學計劃定期組織。由帶教老師主持，醫(yī)療和/或護理見習、實習、進修生參加。由教學秘書記錄。 8. 院長查房：定期或不定期進行，由院長或者院長委托的副院長主持，各職能部門負責人、科主任、護士長以及相關(guān)人員參加，檢查工作、聽取意見、了解情況、解決問題。由院辦公室和科室質(zhì)量管理員記錄。 9. 為保證查房秩序和查房質(zhì)量，查房期間病區(qū)應保持安靜，不準探視，

12、查房人員不應處理與查房無關(guān)的事項，手機應處于關(guān)機狀態(tài)，因工作需要開放手機的人員也應將手機處于靜音狀態(tài)，特殊情況需要接聽電話時應避開查房現(xiàn)場，減少對查房的干擾。非特殊情況，參加人員不應遲到、早退。處理緊急情況需要退出查房應征得主持人同意。 五、 查對制度 （一） 臨床查對制度 1. 開具醫(yī)囑、處方或者各種申請單、治療單、手術(shù)單等醫(yī)療文件，應查對病員姓名、性別、年齡、床號、住院號（門診號）以及相關(guān)信息資料，加以核實。 2. 執(zhí)行醫(yī)囑時應進行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查；對床號、姓名、服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。同時應檢查藥品的質(zhì)量和有效期，注

13、意藥物配伍禁忌，詢問有無過敏史。 3. 搶救病人執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，執(zhí)行者必須口頭復誦一遍，核對無誤后方可執(zhí)行，并將使用后的空安瓿、藥瓶或者相關(guān)包裝等物品保留備查。 4. 采集標本時應查對患者姓名、性別、床號與標本標簽相符，標本質(zhì)量與檢查要求相符，在規(guī)定的時限內(nèi)及時送檢。 （二） 輸血查對制度 1. 確定輸血后，醫(yī)護人員持輸血申請單和貼好標簽的試管，當面核對患者姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、血型和診斷，采集血樣。 2. 醫(yī)護人員或者專門人員將受血者血樣與輸血申請單送交血庫時，雙方進行逐項核對。 3. 血庫交叉配血要逐項核對輸血申請單、受血者和供血者血樣，復查受血者和供血者AB

14、O血型（正、反定型），并常規(guī)檢查患者Rh(D)血型（急診搶救患者緊急輸血時Rh(D)檢查可除外），正確無誤時進行交叉配血。 4. 血庫兩人值班時，交叉配血試驗由兩人互相核對，一人值班時，操作完畢后自己復核，準確無誤后填寫配血試驗結(jié)果。 5. 配血合格后，由醫(yī)護人員到血庫取血，取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、血型有效期及配血試驗結(jié)果，以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。 6. 血袋有下列情況之一的，一律不得發(fā)出：標簽破損、漏血；血液中有明顯凝塊；血漿呈乳糜狀或暗灰色；血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；未搖動時血漿層與紅細胞的界面

15、不清或交接面上出現(xiàn)溶血；紅細胞層呈紫紅色；過期或其他須查證的情況。 7. 輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。 8. 輸血前由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診/病室、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血。 （三） 手術(shù)查對制度 1. 手術(shù)前接病員時應根據(jù)手術(shù)通知單與病歷資料一起查對病員的姓名、性別、科別、床號、診斷、手術(shù)名稱和術(shù)前用藥、術(shù)中備用的特殊藥品或者特殊耗材等。 2. 手術(shù)前手術(shù)醫(yī)師、護士、麻醉師應再次查對病員的姓名、診斷、手術(shù)部位、麻

16、醉方法及麻醉用藥。 3. 手術(shù)中切除責任病灶或器官時，應再次核實，確認無誤后方可實施切除手術(shù)。 4. 術(shù)中輸血遵照輸血查對制度執(zhí)行，術(shù)中用藥遵照臨床用藥查對制度執(zhí)行。 5. 凡進行體腔或者深部組織手術(shù)，應在術(shù)前與縫合前清點所有輔料和器械數(shù)，由手術(shù)護士簽字確認。 6. 術(shù)中切除或者留取的標本應與標簽、病歷、病理申請單一同核對姓名、性別、年齡、科別、床號、住院號等基本信息以及標本的名稱、部位、數(shù)量，及時送檢。 7. 術(shù)后病員送回復蘇室、病室或者監(jiān)護室時，交接雙方應再次對病員的基本信息、生命體征、用藥情況進行查對交接。 （四） 發(fā)藥查對制度 1. 藥學人員調(diào)劑處方前應對處方用藥的適宜性

17、進行查對審核：對規(guī)定必須做皮試的藥物，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗及結(jié)果的判定；處方用藥與臨床診斷的相符性；劑量、用法；劑型與給藥途徑；是否有重復給藥現(xiàn)象；是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌等。 2. 藥學人員調(diào)劑處方時應做到“四查十對”：查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、規(guī)格、數(shù)量、標簽；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。 3. 藥學人員對麻醉、精神藥品處方的查對處方顏色是否正確，處方內(nèi)容是否齊全，處方劑量是否超限，處方與病歷是否相符，處方醫(yī)師是否具備麻醉處方權(quán)。 （五） 醫(yī)技檢查查對制度 1. 臨床檢驗、病理檢查，應對接受的標本進行查對：姓名

18、、性別、病案號、門急診/病室、床號、檢查目的、標本質(zhì)量和數(shù)量，檢驗結(jié)果應該經(jīng)過指定的人員審核后發(fā)報告，（急診單人值班時，值班人員應對結(jié)果認真審核，必要時再次核實后發(fā)報告），病理診斷應經(jīng)過主治醫(yī)師以上審核后發(fā)報告。發(fā)送報告時，應查對科別，避免錯送，送達時應與科室有關(guān)人員進行查對簽收。 2. 影像、功能檢查時，應對病員的姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、檢查號、檢查部位、檢查目的以及檢查條件進行查對。檢查結(jié)果應經(jīng)審核后發(fā)報告。發(fā)送報告時，應查對科別，避免錯送，送達時應與科室有關(guān)人員進行查對簽收。 （六） 供應室查對制度 1. 接受器械包時查對名稱、核定數(shù)量、質(zhì)量、有無破損及初步清潔處理

19、情況。 2. 準備器械包時，查對名稱、核定數(shù)量、質(zhì)量、有無破損、清潔處理情況以及送消毒的日期。 3. 滅菌時查對溫度、壓力、時間，滅菌后查對滅菌效果、指示劑及無濕包情況以及消毒日期。 4. 發(fā)器械包時，查對名稱、數(shù)量、以及消毒滅菌日期。 六、 術(shù)前討論制度 1. 術(shù)前討論是防止疏忽、差錯，保證手術(shù)質(zhì)量的重要措施之一，必須認真執(zhí)行。手術(shù)前討論在術(shù)前準備基本完成時進行，也是對術(shù)前準備工作的最后一次檢查。 2. 凡大、中型手術(shù)以及新開展的手術(shù)，均應進行術(shù)前討論。急診手術(shù)時間不允許進行術(shù)前討論，中型手術(shù)由主治醫(yī)師以上確定手術(shù)方案，大型手術(shù)由副主任醫(yī)師以上或科主任確定手術(shù)方案。 3. 中型

20、手術(shù)術(shù)前討論由醫(yī)療組長主持，本醫(yī)療組醫(yī)務(wù)人員參加，特殊情況應提交科室討論。大型較復雜疑難和新開展手術(shù)的術(shù)前討論應由科主任或由科主任委托副主任以上醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、本科室醫(yī)師、護士長、責任護士及有關(guān)人員參加，并根據(jù)病情邀請相關(guān)專家參加。特殊病例需有院領(lǐng)導參加討論。 4. 術(shù)前討論應取得麻醉醫(yī)師會診意見或邀請麻醉醫(yī)師參加。 5. 術(shù)前討論應在術(shù)前一周內(nèi)組織進行。經(jīng)治醫(yī)師應在討論前做好各項準備工作，負責在討論中匯報病情，提供有關(guān)資料，做好討論記錄和登記。參加人員應對手術(shù)指征、手術(shù)方案、術(shù)中可能出現(xiàn)的困難、危險、意外及防范措施、術(shù)后觀察和護理要求等提出針對性意見和建議，充分進行討論，最

21、后由主持人總結(jié)并確定手術(shù)方案。 6. 討論記錄由主管醫(yī)師審簽，一式兩份，一份附病歷存檔，一份存《質(zhì)量管理手冊》備查。 七、 疑難、危重病例討論制度 1. 疑難、危重病例討論目的在于盡早明確診斷，制定最佳治療方案，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，是提高診斷率、治愈率和搶救成功率的重要措施，是培養(yǎng)各級醫(yī)師診療水平的重要手段。 2. 凡入院2周以上診斷不明或者療效較差的病例；住院期間相關(guān)檢查有重要發(fā)現(xiàn)可能導致診療方案的重大改變；病情復雜疑難或者本院本地區(qū)首次發(fā)現(xiàn)的罕見疾??；病情危重或者需要多科協(xié)作搶救病例以及科室認為必須討論的其他病例。 3. 討論由各醫(yī)療組提出或者科主任指定，科主任或醫(yī)療組長

22、主持，本科（組）醫(yī)師、護士長以及責任護士參加，必要時邀請相關(guān)科室專家參加，特殊情況也可邀請職能部門、醫(yī)院領(lǐng)導參加或者由醫(yī)院組織全院性討論。進修、實習的其他醫(yī)務(wù)人員也應參加討論會。 4. 討論前由經(jīng)管住院醫(yī)師將相關(guān)醫(yī)療資料收集完備，必要時提前將病例資料整理提交給參加討論人員；討論時由經(jīng)管醫(yī)師簡明介紹病史、病情及診療經(jīng)過；主治醫(yī)師應詳細分析病情，提出開展本次討論的目的及關(guān)鍵的難點疑點等問題；參加討論的人員針對該案例充分發(fā)表意見和建議；最后由主持人進行總結(jié)，并確定進一步診療方案。討論由經(jīng)管醫(yī)師負責記錄和登記。 5. 討論記錄由主管醫(yī)師審簽，一式兩份，一份附病歷存檔，一份存《質(zhì)量管理手冊》備查。

23、 八、 危重病人搶救工作制度 1. 為及時有效搶救急危重病員，提高搶救成功率制定本制度。 2. 搶救工作應由主治醫(yī)師資格或以上人員主持。接診住院醫(yī)師發(fā)現(xiàn)病員病情危重應立即進行搶救，同時將情況報告上級醫(yī)師。各級醫(yī)務(wù)人員不得以任何理由拒絕急救處置。 3. 搶救過程中需請他科會診或者協(xié)助搶救，應及時邀請相關(guān)科室參加，緊急情況可以口頭或者電話通知。 4. 各科室接到搶救急會診通知，應由主治醫(yī)師資格及以上人員在10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場參加搶救工作，主治醫(yī)師及以上人員如因其他醫(yī)療工作需要無法及時會診，應由總住院醫(yī)師或者值班醫(yī)師先到達現(xiàn)場參加搶救，同時將情況向上級醫(yī)師匯報，上級醫(yī)師在其他醫(yī)療工作結(jié)束后應及

24、時到達現(xiàn)場，指導搶救工作。 5. 參加搶救的醫(yī)務(wù)人員應嚴格遵守相關(guān)法律法規(guī)，執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章制度和各種技術(shù)操作規(guī)程，尊重患者及家屬的知情同意權(quán)，嚴防差錯事故和醫(yī)療糾紛的發(fā)生。 6. 因緊急搶救實施口頭醫(yī)囑，護士必須復述一遍，確定無誤后執(zhí)行，醫(yī)師應及時補開醫(yī)囑。 7. 搶救過程應由責任醫(yī)師及時、詳實、準確記錄，搶救過程中來不及記錄的，應在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記。 8. 對于不宜搬動的急危重病員應就地進行搶救，待病情穩(wěn)定后再護送至相應病房進一步處理，對立即需手術(shù)的病員應及時送手術(shù)室施行手術(shù)，經(jīng)治醫(yī)師應向病房醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師直接交班，需轉(zhuǎn)院治療的按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。 9. 遇重大搶救、突發(fā)公共事

25、件應按照相關(guān)預案的規(guī)定及時報告，組織搶救。凡涉及法律、糾紛的病員，在積極救治的同時應向有關(guān)部門報告。 10. 各科室應做到搶救器材、設(shè)備、藥品定人管理、定點放置、定品種數(shù)量、定期檢修保養(yǎng)，及時消毒滅菌，整理補充，班班清點交接，確保齊全完備，隨時可用。 11. 科主任、護士長應定期對搶救病例組織討論，總結(jié)經(jīng)驗，吸取教訓，不斷提高危重病人搶救水平。 九、 死亡病例討論制度 1. 為總結(jié)死亡病例的診療經(jīng)驗，提高搶救成功率，降低臨床死亡率制定本制度。 2. 死亡病例均應在病人死亡后一周內(nèi)進行討論，尸檢病例待病理報告后一周內(nèi)完成，特殊死亡病例根據(jù)實際情況及時討論。 3. 討論由科主任或醫(yī)療組

26、長主持，必要時由醫(yī)療行政部門組織，科室或醫(yī)療組全體醫(yī)師、護士長和責任護士及相關(guān)人員參加。 4. 討論中由經(jīng)管醫(yī)師匯報病情、診療與搶救經(jīng)過及死因診斷，本組上級醫(yī)師和參加搶救的其他醫(yī)師予以補充。參加討論人員應本著科學嚴謹?shù)膽B(tài)度，對診療意見、死亡原因、搶救措施進行詳盡分析，借鑒國內(nèi)外對本病診治的先進經(jīng)驗進行總結(jié)。討論由經(jīng)管醫(yī)師負責記錄和登記。 5. 討論記錄由主管醫(yī)師審簽，一式兩份，一份附病歷存檔，一份存《質(zhì)量管理手冊》備查。 十、 交接班制度 （一） 醫(yī)師值班、交接班制度 1. 為確保醫(yī)療工作連續(xù)有效進行，各科室必須建立和完善值班、交接班制度。 2. 各科室值班、排班工作由住院總醫(yī)師（

27、或科秘書）負責?？剖遗虐嗫梢灾馨才?，也可以月安排。排班表一式兩份，一份留科室，一份送醫(yī)務(wù)科。值班人員一經(jīng)確認，無特殊情況、未經(jīng)許可不準個人私自換班。 3. 值班醫(yī)師必須具備注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師條件和獨立勝任本職工作能力。在讀研究生、未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的規(guī)范化培訓醫(yī)師、見習醫(yī)師、實習醫(yī)師不得獨立值班。具有注冊執(zhí)業(yè)資格的進修醫(yī)師必須經(jīng)所在科室試用考核合格后，由科主任審簽后報醫(yī)務(wù)科審核，獲得階段性處方權(quán)后方可獨立值班。 4. 臨床科室值班原則上應實行三線醫(yī)師負責制，不具備條件的科室可以實行二線醫(yī)師負責制。一線值班醫(yī)師由住院醫(yī)師（或總住院醫(yī)師）或以上資格人員擔任，二線值班醫(yī)師由主治醫(yī)師或以上資格人員擔任，

28、三線值班醫(yī)師由主任、副主任醫(yī)師資格人員擔任。一線和二線值班醫(yī)師必須堅守工作崗位；三線醫(yī)師實行聽班制，但必須去向明確、通訊暢通。 5. 醫(yī)技科室根據(jù)科室情況安排值班人員。人員配備、開展工作應滿足臨床需要，醫(yī)師、技師分別獨立值班，疑難報告有上級醫(yī)師審核。 6. 值班醫(yī)（技）師必須堅守工作崗位，履行崗位職責，因手術(shù)、急會診等工作需要離開病區(qū)，應向其他值班醫(yī)師和值班護士交代去向，以保證聯(lián)絡(luò)。三線值班醫(yī)師實行聽班制度，但必須方位明確、通訊暢通、隨請隨到。 7. 值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，可在正常班下班前一小時用膳，但必須在正常班下班前15分鐘到達病區(qū)，接受各醫(yī)療組交辦的醫(yī)療工作，危重病人、當日術(shù)

29、后病人必須進行床邊交班。值班技師應對設(shè)備情況與正常班人員進行交接。接班人員未及時到崗，交班人員不準離開崗位，應將情況報告科主任，等待接班人員到位交班后方可離開病區(qū)。 8. 值班醫(yī)師在值班期間進行的醫(yī)療處置工作必須及時做好醫(yī)療文書記錄，值班情況按規(guī)定扼要記入交接班本，各級值班人員在當日交班記錄上簽字確認，次晨早會上進行集體交班。值班技師應將設(shè)備運行情況記錄簽字后進行集體交班。 （二） 護理值班、交接班制度 1. 值班人員必須堅守崗位，履行職責，保證各項治療、護理工作準確及時地進行。 2. 每班必須按時交接班，接班者提前5-10分鐘到病房，清點物品、閱讀病室交班報告、護理記錄、交班記事本。

30、在接班者未接清楚之前，交班者不得離開崗位。 3. 值班者必須在交班前完成本班的各項工作，寫好病室交班報告及各項護理記錄，處理好用過的物品。遇到特殊情況應詳細交待，與接班者共同做好交接班工作后方可離去。白班應為夜班做好物品準備，如搶救藥品及搶救用物、呼吸機、氧氣、吸引器、注射器、消毒敷料、被服等，以便于夜班工作。 4. 交班中發(fā)現(xiàn)患者病情、治療及護理器械物品等不符時，應立即查問。接班時發(fā)現(xiàn)問題，應由交班者負責。接班后因交接不清，發(fā)生差錯事故或物品遺失應由接班者負責。 5. 交接班內(nèi)容及要求： （1） 交清住院患者總數(shù)，出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、手術(shù)、生產(chǎn)、病危、病重、死亡人數(shù)以及新入院、手術(shù)前

31、、手術(shù)日、分娩、危重、搶救、特殊檢查等，患者的診斷、病情、治療、護理、寫出書面病室交班報告、護理記錄、留送各種標本完成情況。 （2） 床頭交班查看危重、搶救、昏迷、大手術(shù)、癱瘓患者的病情，如：生命體征、輸液、皮膚、各種引流管、特殊治療情況及各?？谱o理執(zhí)行情況。 （3） 交、接班者共同巡視、檢查病房清潔、整齊、安靜、安全的情況。 （4） 接班者應清點毒麻藥、急救藥品和其他醫(yī)療器械，若數(shù)量不符應及時與交班者核對。 十一、 臨床用血管理制度 1. 臨床用血應嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》有關(guān)規(guī)定，提倡科學、合理用血，杜絕浪費、濫用血液，確保臨床用血的質(zhì)量和安全。

32、2. 醫(yī)院血庫在輸血管理委員會的領(lǐng)導下，負責臨床用血的規(guī)范管理和技術(shù)指導，臨床用血的計劃申報，儲存血液，對本單位臨床用血制度執(zhí)行情況進行檢查，并參與臨床有關(guān)疾病的診斷、治療與科研。 3. 臨床用血前，應當向患者或其家屬告之輸血目的、可能發(fā)生的輸血反應和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能性，根據(jù)輸血技術(shù)規(guī)范進行相關(guān)項目的檢驗，由醫(yī)患雙方共同簽署用血志愿書或輸血治療同意書并存入病歷。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，包醫(yī)務(wù)科或者總值班同意、備案，并記入病歷。 4. 臨床用血適應癥根據(jù)《輸血技術(shù)規(guī)范》執(zhí)行。一次用血、備血量超過2000毫升時要履行報批手續(xù)，需經(jīng)血庫醫(yī)師會診，由科室主任簽名后報醫(yī)務(wù)科批準

33、。急診、搶救用血經(jīng)主管醫(yī)師以上同意后可隨時向血庫申請，但事后應當按照以上要求補辦手續(xù)。 5. 術(shù)前自身儲血由血庫負責采血和儲血，經(jīng)治醫(yī)師負責輸血過程的醫(yī)療監(jiān)護。親友互助獻血應在血庫填寫登記表，到血站進行無償獻血。嚴禁自采供血或者自行通過其他途徑取得血源。 6. 臨床用血應嚴格執(zhí)行查對制度。輸血時發(fā)現(xiàn)不良反應，立即根據(jù)輸血技術(shù)規(guī)范進行處理并填寫《輸血不良反應回報單》。 7. 臨床輸血完畢后，應將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回血庫保存和處理。 8. 成分輸血具有療效好、副作用小、節(jié)約血液資源以及便于保存和運輸?shù)葍?yōu)點，應積極推廣，成分輸血率應高于90%。 十二、 醫(yī)療

34、會診管理制度 （一） 院內(nèi)會診制度 1. 院內(nèi)各科室在診療過程中，根據(jù)患者的病情需要或醫(yī)療管理相關(guān)規(guī)定，需要邀請其他科室的醫(yī)師會診時，應經(jīng)過醫(yī)療組長或二線值班醫(yī)師同意，經(jīng)管醫(yī)師或值班醫(yī)師填寫會診單，主管醫(yī)師或二線值班醫(yī)師簽名，將會診單送達邀請科室。 2. 應邀科室接到會診單后，應派出主治醫(yī)師或醫(yī)療組長及時完成會診工作。緊急會診可由總住院醫(yī)師或值班醫(yī)師先行處理，根據(jù)實際情況請示上級醫(yī)師指導或由上級醫(yī)師隨后到達現(xiàn)場處理。一般會診應在24小時（假節(jié)日在48小時內(nèi)）完成。緊急會診應在10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場。 3. 邀請會診醫(yī)師應陪同會診醫(yī)師做好會診工作，介紹患者情況、提供相關(guān)資料并協(xié)助完成會診工作

35、，做好會診記錄。會診醫(yī)師應根據(jù)常規(guī)診察患者，并按照規(guī)定書寫會診意見。 4. 各科室應對會診工作情況及時進行登記和評價，作為科間評價和考核的依據(jù)。 （二） 邀請院外會診制度 1、各科室在診療過程中，根據(jù)患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀請其他醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)師會診時，應經(jīng)科主任同意，經(jīng)治醫(yī)療組應向患者說明會診目的及費用等情況，征得患者同意后，簽署會診知情同意單，填寫會診申請單報醫(yī)務(wù)科批準。當患者不具備完全民事行為能力時，應征得其近親屬或者監(jiān)護人同意。 2、會診申請單內(nèi)容應包括擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫(yī)師或者邀請醫(yī)師的專業(yè)及技術(shù)職務(wù)任職資格、會診的目的、理由、時間、費用。醫(yī)務(wù)科接到會診

36、申請單后加蓋醫(yī)務(wù)科公章，電話聯(lián)系被邀請醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理部門，并書面?zhèn)髡鏁\單。接到對方確認后，通知邀請科室完善相關(guān)資料，做好接待和配合會診醫(yī)師的準備工作。 3、有下列情形之一的，科室不得提出會診邀請 （1） 會診邀請超出我院診療科目或者我院不具備相應資質(zhì)的； （2） 我院的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施不能為會診提供必要的醫(yī)療安全保障的； （3） 會診超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的； （4） 各級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。 4、會診費根據(jù)《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》及相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 5、邀請會診時原則上由科主任主持，科主任外出或因工作原因無法主持時，應委托副主任或醫(yī)療組長主持，經(jīng)管醫(yī)療組長及相關(guān)醫(yī)

37、務(wù)人員應陪同參加會診工作，涉及需要檢查治療或者手術(shù)時，應邀請相關(guān)科室參加會診工作，特殊情況由醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長主持會診工作。 6、會診結(jié)束后，醫(yī)務(wù)科和邀請科室應對會診情況進行登記備案，并將會診情況通報應邀會診醫(yī)療機構(gòu)。 （三） 應邀外出會診制度 1、醫(yī)院或各科室接到會診邀請后，在不影響本院正常業(yè)務(wù)工作和醫(yī)療安全的前提下，由醫(yī)務(wù)科會商相關(guān)科主任及時安排醫(yī)師外出會診。對于外出會診可能影響我院正常業(yè)務(wù)工作，但確因特殊需要的情況下，由業(yè)務(wù)副院長或院長批準。 2、接受會診邀請或者不能派出會診醫(yī)師時，醫(yī)務(wù)科應及時通知邀請醫(yī)療機構(gòu)。 3、醫(yī)務(wù)科決定派出會診醫(yī)師后，應及時填寫《外出會診通知單》，通知

38、會診醫(yī)師執(zhí)行會診任務(wù)，為會診醫(yī)師提供必要的幫助。 4、醫(yī)師外出會診嚴格執(zhí)行有關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)，不得違反規(guī)定接受邀請醫(yī)療機構(gòu)報酬，不得收受或者索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其他不正當利益。 5、醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會診工作的，應當及時、如實告知邀請醫(yī)療機構(gòu)，并終止會診。發(fā)現(xiàn)邀請醫(yī)療機構(gòu)的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會診質(zhì)量和安全的，應當建議將患者轉(zhuǎn)往其他具備收治條件的醫(yī)療機構(gòu)診治。如果患者擬轉(zhuǎn)入我院進一步診治，應事前通知相關(guān)科室或者醫(yī)務(wù)科做好相應準備。 6、醫(yī)師外出會診過程中發(fā)生的醫(yī)療事故爭議，由邀請醫(yī)療機構(gòu)按照《醫(yī)療事故處理條

39、例》的規(guī)定處理。必要時我院協(xié)助處理。 7、醫(yī)師在會診結(jié)束返回我院2個工作日內(nèi)將外出會診的有關(guān)情況報告所在科室和醫(yī)務(wù)科，并將《外出會診通知回執(zhí)》交回醫(yī)務(wù)科。 8、班外時間緊急會診邀請由總值班報告值班領(lǐng)導或者醫(yī)務(wù)科負責人根據(jù)上述原則處理。 （四） 會診管理制度 1、我院會診管理由醫(yī)務(wù)科負責。 2、醫(yī)務(wù)科應加強會診管理工作，完善會診登記，建立會診管理檔案，定期或者不定期進行會診情況的科間評價，將會診情況與科室、醫(yī)師的考核工作相結(jié)合。 3、醫(yī)師違反規(guī)定，擅自外出會診或者在會診中違反相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療規(guī)范、常規(guī)，由醫(yī)務(wù)科記入醫(yī)師考核檔案，情節(jié)嚴重的依法嚴肅處理。 4、會診收入納入

40、醫(yī)院財務(wù)部門統(tǒng)一管理，會診收費和醫(yī)師會診報酬按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 5、醫(yī)師接受衛(wèi)生行政部門調(diào)遣到其他醫(yī)療機構(gòu)開展診療活動或者參加緊急救援行動的不適應本辦法規(guī)定。 十三、 新技術(shù)準入制度 1. 為了加強醫(yī)療新技術(shù)的準入管理，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，促進醫(yī)學科學的發(fā)展，制定本制度。 2. 本制度所指的醫(yī)療新技術(shù)，分為探索性技術(shù)、限制性技術(shù)和一般技術(shù)三類： （1） 探索性新技術(shù)：指本院引進或者自主開發(fā)的在國內(nèi)尚未使用的新技術(shù)。 （2） 限制性新技術(shù)：指技術(shù)難度大、技術(shù)要求高，國家或者衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制使用、需要在限定范圍和具備一定條件方可使用的新技術(shù)。 （3） 一般性新技術(shù)：指除國

41、家或者衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制使用外的常用診療項目。 3. 醫(yī)院鼓勵研究、開發(fā)和應用醫(yī)療新技術(shù)，鼓勵引進國內(nèi)外先進醫(yī)療技術(shù)；禁止使用已明顯落后或不再適用，需要淘汰或技術(shù)性、安全性、有效性、經(jīng)濟性和社會倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應的技術(shù)。 4. 科室開展醫(yī)療新技術(shù)應向醫(yī)院提交相應申報資料： （1） 新技術(shù)項目負責人資質(zhì)證明材料； （2） 新技術(shù)項目組人員資質(zhì)證明材料； （3） 國內(nèi)外有關(guān)該項技術(shù)研究和使用情況的檢索報告及技術(shù)資料； （4） 新技術(shù)開展的必要性和可行性； （5） 新技術(shù)開展的實施方案和風險預案； （6） 如涉及醫(yī)療器械、藥品的，提供相應的批準文件； （7）

42、以及需要提供的其他相關(guān)資料。 5. 開展醫(yī)療新技術(shù)必須履行下列程序： （1） 開展一般性新技術(shù)由科室向醫(yī)務(wù)科申報，醫(yī)務(wù)科組織專家論證，經(jīng)醫(yī)院專家委員會批準后實施； （2） 開展限制性新技術(shù)由科室向醫(yī)務(wù)科提交申請資料，醫(yī)務(wù)科審核該申請符合國家或者衛(wèi)生行政部門規(guī)定的準入條件后，經(jīng)醫(yī)院專家委員會同意，醫(yī)務(wù)科根據(jù)規(guī)定向衛(wèi)生行政部門指定的機構(gòu)申報，批準后實施； （3） 開展探索性新技術(shù)，由科室向醫(yī)務(wù)科提交可行性報告，經(jīng)醫(yī)院專家委員會充分論證同意后，醫(yī)務(wù)科根據(jù)規(guī)定向衛(wèi)生行政部門指定的機構(gòu)申報，批準后實施。 6. 新技術(shù)臨床試用期間，醫(yī)務(wù)科應當加強對醫(yī)療新技術(shù)臨床應用的質(zhì)量控制，組織專家進行跟蹤評

43、估，建立技術(shù)檔案，并根據(jù)評估結(jié)果，逐步建立準入標準和應用規(guī)范。 7. 新技術(shù)臨床試用期間，發(fā)生下列情形之一的，應當立即暫停臨床應（試）用，由醫(yī)務(wù)科組織專家進行調(diào)查，并調(diào)查情況報批準部門討論，以決定是否繼續(xù)恢復臨床試用或者應用。 （1） 發(fā)生重大醫(yī)療意外事件的； （2） 可能引起嚴重不良后果的； （3） 技術(shù)支撐條件發(fā)生變化或者消失的。 8. 開展新技術(shù)的科室和人員不得將獲準試用的新技術(shù)在其他醫(yī)療機構(gòu)應用，經(jīng)過相關(guān)部門批準或者緊急救援、急診搶救的情形除外。 十四、 病歷書寫與管理制度 （一） 病歷書寫規(guī)范 1. 病歷書寫應符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和安徽省衛(wèi)生廳《安徽

44、省病歷書寫規(guī)范》（2003年修訂版）的相關(guān)規(guī)定，并在此基礎(chǔ)上實施下列規(guī)范。 2. 病歷書寫統(tǒng)一應用碳素墨水，門（急）診病歷和需要復寫的資料也可以使用黑色圓珠筆。過敏藥物在過敏欄內(nèi)用紅筆填寫。上級醫(yī)師審查修改下級醫(yī)師病歷時其修改內(nèi)容和簽名及日期用紅筆。 3. 各項記錄時間統(tǒng)一使用公歷，按照“年、月、日、時、分”順序記錄，時刻統(tǒng)一采用24小時制式。 4. 病歷書寫應使用中文和醫(yī)學術(shù)語以及通用的外文縮寫，尚無正式譯名的外文可用外文原文。簡化字按照1964年中國文字改革委員會、文化、教育部聯(lián)合公布的“簡化漢字總表”規(guī)定執(zhí)行。數(shù)字一律應用阿拉伯數(shù)字書寫。 5. 藥名使用中文書寫，確無譯名可使用拉

45、丁文或英文書寫，不能用代替性符號或者縮寫，一種藥名不能中英文混寫。 6. 度量衡單位一律采用中華人民共和國法定計量單位，血壓可以應用mmHg或者kPa。 7. 凡過敏史明確時，直接在過敏史欄中填寫過敏藥物或者過敏原名稱，如果病人認定無過敏史則填寫“未發(fā)現(xiàn)”，如果病人昏迷或者監(jiān)護人無法確定無過敏史時填寫“不詳”。 8. 病歷中由患方提供的現(xiàn)病史和既往史中的疾病名稱應加引號表示。 9. 疾病診斷名稱、編碼依照“國際疾病分類”（ICD-10）書寫，手術(shù)操作名稱依照ICD-9-CM-3書寫。疾病名稱應主次分清、順序排列，不可書寫不恰當?shù)暮喎Q。 10. 診斷名稱使用“初步診斷”、“入院診斷”與

46、“出院診斷”。住院醫(yī)師入院記錄時的診斷為“初步診斷”，主治醫(yī)師首次查房時確定的診斷為“入院診斷”。若“初步診斷”與“入院診斷”一致，主治醫(yī)師應在“初步診斷”后簽上姓名和時間；若不一致則在“初步診斷”后寫出“入院診斷”并簽上姓名和時間。若“入院診斷”與“出院診斷”不一致時，其“出院診斷”應由主治醫(yī)師或者正（副）主任醫(yī)師簽上全名和時間。 11. 入院體格檢查者或者其他醫(yī)院擬診某疾病入院復查經(jīng)檢查未見異常者可診斷為“健康”或“排除某疾病”。如腫瘤已行切除手術(shù)再次入院治療者，可將原有腫瘤診斷作為本次入院診斷，并在其后注明“（術(shù)后）”。 12. 報告單分門別類按照時間順序粘貼，報告單小于A4規(guī)格的呈

47、疊瓦狀整齊粘貼。 13. 表格式病歷經(jīng)省衛(wèi)生行政部門審核批準實施。試行的電子病歷符合“電子病歷規(guī)范”要求，按照現(xiàn)行書寫要求打印，簽名在打印名字后應用手工簽全名。嚴禁單獨應用電腦文檔格式和通過拷貝其他同類病歷為模版單獨應用打印病歷。 14. 病程記錄中三級醫(yī)師查房應根據(jù)我院實際聘任的專業(yè)技術(shù)職務(wù)記錄，即醫(yī)療組長為高級職稱人員按照實際具備的醫(yī)療技術(shù)職稱（主任醫(yī)師或者副主任醫(yī)師）記錄，主管醫(yī)師、經(jīng)管醫(yī)師職務(wù)（包括高職低聘者）分別按照主治醫(yī)師、住院醫(yī)師職稱記錄。行政領(lǐng)導履行行政職責參與組織會診搶救、行政查房時，按照行政職務(wù)記錄；履行三級醫(yī)師查房職責時，按照聘任的技術(shù)職務(wù)記錄。 15. 根據(jù)要求實

48、施知情同意手續(xù)時應由患者本人簽署同意書，患者不具備完全民事能力或者因病無法履行簽字時，由其法定代理人、或者近親屬、關(guān)系人簽字，在其法定代理人、或者近親屬、關(guān)系人無法到達現(xiàn)場及時簽字的情況下，可通過電話等便捷通訊工具與法定代理人或者近親屬、關(guān)系人取得聯(lián)系，征求意見，并根據(jù)其答復的意愿執(zhí)行。如果無法取得聯(lián)系或者患者緊急搶救需要時可由院長或者授權(quán)處理醫(yī)療事務(wù)的業(yè)務(wù)副院長、醫(yī)務(wù)科主任或副主任、總值班正班簽字。 16. 門（急）診病歷由接診醫(yī)師書寫，一般項目由患者本人或者掛號人員填寫，藥物過敏史由接診醫(yī)師填寫。住院志由經(jīng)治醫(yī)師書寫。 17. 實習及試用期醫(yī)務(wù)人員在學習期間，輪轉(zhuǎn)的每個專業(yè)應書寫完整大

49、病歷不少于5份，上級醫(yī)師在全面了解病情基礎(chǔ)上進行審查、修改并簽字以示負責。實習醫(yī)務(wù)人員書寫的日常病程記錄，帶教醫(yī)師應在24小時內(nèi)進行審查、修改并簽字以示負責。 18. 具備執(zhí)業(yè)資格的進修醫(yī)師由科室根據(jù)其實際工作能力，報醫(yī)務(wù)科考核合格后認定病歷書寫資格和醫(yī)囑處方權(quán)。 19. 病歷書寫、記錄者均應由相應的醫(yī)務(wù)人員簽署全名，字跡應清楚易于辨認，不準冒用或者臨摹他人簽名，不準采用編碼代替簽名。上級醫(yī)師修改后簽名應在下級醫(yī)師簽名的左側(cè)，實習及試用期醫(yī)務(wù)人員應在簽名左側(cè)劃一斜杠，帶教醫(yī)師修改后簽名在斜杠左側(cè)。 （二） 病歷質(zhì)量控制 1. 科室質(zhì)量管理小組負責對病歷質(zhì)量進行全程監(jiān)控，并指定質(zhì)控醫(yī)師和

50、質(zhì)控護士根據(jù)安徽省病歷書寫規(guī)范（2003年版）中的病歷質(zhì)量評定標準（試行）對全部出科病歷進行評價，并將評價結(jié)果列為各級醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)考核內(nèi)容，作為晉級、競聘考核的必備項目?？剖也v評價結(jié)果通過電子文檔按月報送醫(yī)務(wù)科、護理部和質(zhì)量管理辦公室。 2. 醫(yī)務(wù)科、護理部每月對各科住院病歷質(zhì)量進行抽查，并與科室病歷評價結(jié)果進行對照，以了解科室的質(zhì)量管理工作。門診部、醫(yī)務(wù)科每月對各科室的門診病歷進行抽查。 3. 病案室負責對入庫病歷質(zhì)量進行檢查，及時督促完善，并對各科病歷缺陷進行登記。 4. 各職能部門的病歷檢查結(jié)果通過電子文檔報質(zhì)量管理辦公室，質(zhì)管辦匯總后向全院通報，并列為科室管理質(zhì)量的考核內(nèi)容，

51、作為年終考核的必備項目。 5. 質(zhì)量管理辦公室每季度組織對全院的門診病歷、住院病歷和出院病歷進行抽查，并對院、科兩級抽查結(jié)果進行質(zhì)量分析，定期通過不同形式向全院反饋。 （三） 病案管理制度 A、病案管理組織 1. 合肥市婦幼保健院病案管理委員會由分管副院長、醫(yī)務(wù)、護理、質(zhì)量管理、信息等相關(guān)職能部門和臨床、醫(yī)技醫(yī)療護理專家及病案室主任等組成。 2. 病案管理委員會的職責： （1）在院長的領(lǐng)導下，根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章、規(guī)范，制定本院病歷書寫、病案管理的相關(guān)制度并組織實施，為臨床醫(yī)療、教學和科研服務(wù)； （2）定期對病案管理工作進行督促、檢查和指導，監(jiān)督有關(guān)職能部門和病案室嚴格執(zhí)行關(guān)

52、于病歷借閱、查詢、受理復印或者復制病歷資料的相關(guān)制度； （3）根據(jù)有關(guān)材料討論和確定疾病診斷和手術(shù)名稱的統(tǒng)一命名，制定病案書寫標準，及時提出對臨床醫(yī)師、護理人員寫好、用好病案的要求； （4）組織各種形式的病案書寫質(zhì)量檢查，評選優(yōu)秀病案，交流書寫和管理經(jīng)驗； （5）審核科室申報新的病歷書寫內(nèi)容、項目、格式以及表格式病歷報告，提交省病案質(zhì)量控制中心批準實施； （6）組織病歷書寫與病案管理有關(guān)的教育培訓； （7）在臨床醫(yī)師和病案管理人員之間發(fā)揮橋梁作用，推進相互間的密切協(xié)作，收集科室對病案管理工作的意見和建議，促進病案書寫和管理質(zhì)量的不斷提高； （8）定期聽取病案室對病案管理的情況報告；

53、 （9）定期向質(zhì)量管理委員會及院長提交病案管理委員會的工作報告。 B、病案管理 1. 病案室工作職責 （1）在醫(yī)務(wù)科長的領(lǐng)導下，根據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范，做好病案室的管理工作，并逐步實施計算機網(wǎng)絡(luò)管理和電子病歷管理； （2）負責集中管理全院病案，按時收取出院（包括死亡）病員的全部病案；對出院病人病案進行整理、查核、登記、編碼、裝訂以及保管； （3）把好病案書寫質(zhì)量初查關(guān)。督促有關(guān)醫(yī)師修改、填補病案書寫中的缺項和錯誤，及時反饋病案書寫信息，促進病案書寫質(zhì)量不斷提高； （4）根據(jù)臨床、教學和科研需要，配合臨床隨診工作，負責調(diào)閱病案的供給和回收工作； （5）根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，

54、負責辦理院際病案查詢，受理病歷的復印、復制病歷資料等工作； （6）配合統(tǒng)計人員做好有關(guān)統(tǒng)計資料的整理分析； （7）做好病案儲藏室的安全保管和病案內(nèi)容的適當保密工作，采取防護措施消除危害病案安全的各種因素； （8）做好制定和增印醫(yī)療表和印刷前的審核工作； （9）承擔病案信息管理專業(yè)實習、進修人員的教學工作，開展相關(guān)科研課題研究； （10）每月向質(zhì)量管理辦公室報告病歷歸檔、初查病歷質(zhì)量和病案借閱及歸還情況，定期向病案管理委員會報告病案室的工作情況。 2. 病案室質(zhì)量管理 （1）病案實行個人唯一編碼制，每個住院病員每次住院使用同一編碼，如辦理入院手續(xù)時出現(xiàn)兩個編碼，病案歸檔是應合并為

55、一個編碼； （2）應用ICD-10進行疾病分類，應用ICD-9-CM-3進行手術(shù)操作分類； （3）出院病歷72小時回收率100%； （4）疾病、手術(shù)操作分類編碼正確率≥90%； （5）住院病歷準確提取率≥100%； （6）病歷借閱歸還率100%； （7）病歷示蹤卡正確填寫率100%； （8）病歷遺失率0%； （9）粘貼各類檢驗/檢查報告單歸檔率100%； （10）病案服務(wù)滿意率≥95%。 3. 病案管理制度 （1） 門（急）診病歷管理 ① 門(急)診病歷實行病員負責保管制度； ② 門診病歷應明確告知病員保管須知或者注意事項； ③ 病員住院時門診病歷應附住院病歷之后，

56、出院時連同出院小結(jié)交病員保管，住院病人死亡后其門診病歷應隨同住院病歷一并送病案室統(tǒng)一保管。 （2） 住院病案管理 ① 病員住院期間病歷由各科室負責保管，病歷應保持整潔、排列有序、符合要求，科室應對住院病歷嚴格管理，嚴防丟失，不符合規(guī)定或未經(jīng)批準住院病歷不允許查詢或者復印、復制。 ② 病員出院時科室質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護士應對病歷質(zhì)量進行評價，由科室指定專人送住院處，并通知家屬辦理結(jié)算手續(xù)； ③ 出院病歷在辦理出院結(jié)算手續(xù)后由病案室及時收回，死亡病歷在7天內(nèi)收回（科室完成死亡討論），病案室質(zhì)量管理員對病歷及時審查并通知相關(guān)人員根據(jù)規(guī)范及時改正后入庫存檔，原則上永久保存，至少不低于30年，教學需

57、要、特殊情況、特殊保健對象病歷和涉及重大醫(yī)療過失或者醫(yī)療事故處理終結(jié)后病歷單列保存； ④ 病員出院后收到的檢驗、檢查報告由科室統(tǒng)一送病案室，由病案室按規(guī)定對號粘貼到病員病歷中； ⑤ 符合相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章規(guī)定需要查詢復印病歷或復制病歷資料時，現(xiàn)住院病歷由醫(yī)務(wù)科負責審核、復印和登記，出院病員病歷由病案室負責審核、復印和登記，復印或復制的工本費由申請人按規(guī)定繳納； ⑥ 實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員需要時經(jīng)醫(yī)療組長以及質(zhì)量管理職能部門簽字可以借閱病案，實習醫(yī)護人員無權(quán)單獨借閱病案，大數(shù)量（10份以上）借閱病案以及科研需要借閱病案，須經(jīng)科主任或者相關(guān)職能部門批準； ⑦ 借閱病

58、案原則上盡可能就地查閱，醫(yī)療工作需要一般病案借閱時限為2周，科研病案借閱時限為1個月，逾期不歸檔根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量管理條例處理，造成病案丟失責任者除按照有關(guān)質(zhì)量管理條例處理外，承擔由于丟失造成的相關(guān)法律責任； ⑧ 借閱病案均應辦理嚴格登記手續(xù)，病案借出后一律要在病案架上使用示蹤卡，病案歸還時應認真檢查是否損壞、缺頁、篡改等情況，并及時歸檔，整個借閱過程錄入計算機管理系統(tǒng)。 （四） 電子病歷規(guī)范 1. 電子病歷（electronic medical records）是指將傳統(tǒng)的紙病歷完全電子化，并超越紙病歷的管理模式，記錄病人全部醫(yī)療過程的集合，提供電子儲存、查詢、統(tǒng)計、數(shù)據(jù)交換等。電子病歷不僅

59、指靜態(tài)病歷信息，還包括提供相關(guān)服務(wù)。 2. 電子病歷必須符合〈醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定〉、〈醫(yī)療機構(gòu)管理條例〉、〈醫(yī)療事故處理條例〉、〈病歷書寫規(guī)范〉、〈中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）〉、〈醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范〉、〈電子簽名法〉等國家、地方相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章制度的要求。 3. 電子病歷信息分類編碼應符合我國法律、法規(guī)、規(guī)章及有關(guān)規(guī)定，采用國際、行業(yè)標準及部標的數(shù)據(jù)字典及相應的有關(guān)標準。 4. 電子病歷系統(tǒng)應不斷改進和提高輸入速度和質(zhì)量，自動采集各種符合國際標準的醫(yī)療數(shù)據(jù)、醫(yī)學圖形、醫(yī)學影像等功能，醫(yī)務(wù)人員能夠通過便捷的方式調(diào)用各種模版和常用的臨床各種項目字典及相應的編輯功能，

60、快速生成圖文并茂的病歷和報告單。 5. 電子病歷系統(tǒng)應具備自動實時質(zhì)量提醒和實時質(zhì)量控制功能，對病歷書寫時限超時、關(guān)鍵欄目書寫不規(guī)范能及時提醒責任人，為質(zhì)量管理部門及時提供質(zhì)量控制信息。 6. 電子病歷系統(tǒng)應具備為臨床醫(yī)療、教學、科研和為法律允許開放的相關(guān)部門提供支持，并能確實維護病人的隱私權(quán)。 7. 電子病歷系統(tǒng)必須保證每周7天每天24小時安全服務(wù)，并有數(shù)據(jù)備份與快速恢復功能。 8. 在電子病歷尚未全面推行期間，目前暫實行電子病歷與紙質(zhì)病歷并存，所有病歷資料應通過打印紙質(zhì)病歷手工簽名后存檔。 十五、 手術(shù)分級管理制度 1. 為了確保手術(shù)及高風險有創(chuàng)操作的安全和質(zhì)量,規(guī)范各科室各

61、級醫(yī)師的手術(shù)及有創(chuàng)操作管理,防范醫(yī)療事故，根據(jù)廈門市衛(wèi)生局制定的《醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)及高風險有創(chuàng)操作技術(shù)分級與分類管理參考規(guī)范（試行）》制定本制度。 2. 手術(shù)分級：手術(shù)及有創(chuàng)操作系指各類開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療（以下統(tǒng)稱手術(shù)）。依據(jù)其技術(shù)難度、復雜性和風險度分為四級： （1） 四級手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復雜、風險度大的各種手術(shù)。 （2） 三級手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復雜、風險度較大的各種手術(shù)。 （3） 二級手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復雜、風險度中等的各種手術(shù)。 （4） 一級手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風險度較小的各種手術(shù)。 3. 手術(shù)醫(yī)師分級： （1） 住院

62、醫(yī)師：住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)。高年資住院醫(yī)師:從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上。 （2） 主治醫(yī)師：主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)。高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上。 （3） 副主任醫(yī)師：副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)。高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師工作3年以上者。 （4） 主任醫(yī)師：主任醫(yī)師：從事主任醫(yī)師工作3年以內(nèi)。資深主任醫(yī)師：從事主任醫(yī)師工作3年以上。 （5） 根據(jù)三級醫(yī)師負責制規(guī)定，上級醫(yī)師有指導和監(jiān)督下級醫(yī)師的責任和義務(wù)。 4. 醫(yī)師手術(shù)權(quán)限：各級醫(yī)師確定主持某級手術(shù)前，要在上級醫(yī)師指導（本院或外院進修）下至少主持完成10例以

63、上的病例并經(jīng)考核合格。（各?？频木唧w完成例數(shù)由科室根據(jù)?？铺攸c、手術(shù)復雜、難易程度調(diào)整并報醫(yī)務(wù)科批準） （1） 住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，可主持一級手術(shù)。 （2） 高年資住院醫(yī)師：可主持一級手術(shù)。在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導下可逐步開展二級手術(shù)。 （3） 主治醫(yī)師：可主持二級手術(shù)。 （4） 高年資主治醫(yī)師：經(jīng)上級醫(yī)師批準，可主持三級手術(shù)。 （5） 副主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展四級手術(shù)。 （6） 高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指下或根據(jù)實際情況可主持一般新技術(shù)、新項目手術(shù)及科研項目手術(shù)。 （7） 主任醫(yī)師：可主持四

64、級手術(shù)以及新技術(shù)、新項目手術(shù)。 （8） 資深主任醫(yī)師：主持四級手術(shù)及新技術(shù)、新項目手術(shù)和一般科研項目手術(shù)，經(jīng)主管部門批準主持高風險科研項目手術(shù)。 （9） 新調(diào)入聘任的各級醫(yī)師獨立開展手術(shù)前應有高一級的醫(yī)師帶教考核后參照上述原則核定權(quán)限。資深主任醫(yī)師可由醫(yī)院學術(shù)委員會（或請廈門市醫(yī)學會專業(yè)委員會）考核認定。 （10） 進修醫(yī)師根據(jù)進修醫(yī)師管理規(guī)定，由科室根據(jù)其職稱和實際能力經(jīng)考核后參照上述原則確定手術(shù)權(quán)限并報醫(yī)務(wù)科批準執(zhí)行。 （11） 外請專家會診手術(shù)根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診暫行規(guī)定》執(zhí)行。 5. 資格準入手術(shù)權(quán)限：各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限除符合上述要求外，同時必須符合各級衛(wèi)生行政部門制定的技

65、術(shù)準入資格。 6. 手術(shù)審批權(quán)限： （1） 常規(guī)手術(shù)：四級手術(shù)由科主任審批；三級手術(shù)由科主任或主任醫(yī)師審批；二級手術(shù)由副主任醫(yī)師以上審批；一級手術(shù)由主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批。 （2） 資格準入手術(shù)：根據(jù)衛(wèi)生行政主管部門規(guī)定執(zhí)行。 （3） 急診手術(shù)：預期手術(shù)的級別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級別內(nèi)時，可通知并施行手術(shù)。若屬高風險手術(shù)或預期手術(shù)或術(shù)中發(fā)現(xiàn)手術(shù)權(quán)限超出值班醫(yī)師手術(shù)權(quán)限級別時，應按規(guī)定報告上級醫(yī)師處理。緊急搶救生命的情況下，應及時先予處置并同時報告上級醫(yī)師。 （4） 新技術(shù)：根據(jù)醫(yī)院新技術(shù)準入制度執(zhí)行。 24 安徽省婦幼保健院信息安全管理制度 一、計算機安全管理 1、

66、醫(yī)院計算機操作人員必須按照計算機正確的使用方法操作計算機系統(tǒng)。嚴禁暴力使用計算機或蓄意破壞計算機軟硬件。 2、未經(jīng)許可，不得擅自拆裝計算機硬件系統(tǒng)，若須拆裝，則通知信息科技術(shù)人員進行。 3、計算機的軟件安裝和卸載工作必須由信息科技術(shù)人員進行。 4、計算機的使用必須由其合法授權(quán)者使用，未經(jīng)授權(quán)不得使用。 5、醫(yī)院計算機僅限于醫(yī)院內(nèi)部工作使用，原則上不許接入互聯(lián)網(wǎng)。因工作需要接入互聯(lián)網(wǎng)的，需書面向醫(yī)務(wù)科提出申請，經(jīng)簽字批準后交由信息科負責接入。接入互聯(lián)網(wǎng)的計算機必須安裝正版的反病毒軟件，并保證反病毒軟件實時升級。 6、醫(yī)院任何科室如發(fā)現(xiàn)或懷疑有計算機病毒侵入，應立即斷開網(wǎng)絡(luò)，同時通知信息科技術(shù)人員負責處理。信息科應采取措施清除，并向主管院領(lǐng)導報告?zhèn)浒浮? 7、醫(yī)院計算機內(nèi)不得安裝游戲、即時通訊等與工作無關(guān)的軟件，盡量不在院內(nèi)計算機上使用來歷不明的移動存儲工具。 二、網(wǎng)絡(luò)使用人員行為規(guī)范 1、不得在醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中制作、復制、查閱和傳播國家法律、法規(guī)所禁止的信息。 2、不得在醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中進行國家相關(guān)法律法規(guī)所禁止的活動。 3、未經(jīng)允許，不得擅自修改計算機中與網(wǎng)絡(luò)