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1、2018年第1季度醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、控制效果與評(píng)價(jià)我院于1至3月份對(duì)醫(yī)院重點(diǎn)部門空氣、使用中消毒液、醫(yī)務(wù)人員手、無菌物品、等進(jìn)行了細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)及醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)，并就各臨床科室及工作人員執(zhí)行醫(yī)院感染預(yù)防控制措施、醫(yī)院感染管理制度情況及抗生素合理使用情況進(jìn)行檢查，現(xiàn)總結(jié)如下： 一、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)資料匯總： 1、微生物學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果如下：監(jiān)測(cè)項(xiàng)目標(biāo)本份數(shù)合格份數(shù)合格率（%）不合格率（%）消毒后空氣30301000使用中消毒液22221000醫(yī)務(wù)人員手30301000物體表面32321000無菌物品12121000透析用水、反滲水30301000合計(jì)1561561000 2、本季度供應(yīng)室、口腔科及手術(shù)室壓力蒸汽

2、滅菌器各項(xiàng)滅菌參數(shù)、生物監(jiān)測(cè)均合格，合格率100%。 3、醫(yī)院感染病例發(fā)病情況： （1）1至3月份總出院病人數(shù) 1666例，醫(yī)院感染病例4例，醫(yī)院感染發(fā)病率為 0.2%。感染科室：針灸科3例；骨科1例。感染部位：下呼吸道感染3例；導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系統(tǒng)感染1例。本季度我院I類切口手術(shù)共125例，手術(shù)部位感染0例，I類切口手術(shù)部位感染率0%。 （2）1至3月份共抽查出院病歷1285例，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染漏報(bào)病例0例，漏報(bào)率為0%。 4、抗生素應(yīng)用情況： （1）1至3月份抗生素使用情況，總出院病人數(shù)1666例，抗生素使用人數(shù)799例，使用率48.0%。（2）圍手術(shù)期病人抗生素使用，第一季度圍手術(shù)期出院人數(shù)4

3、45例，抗生素使用人數(shù)250例，使用率56.2%。I類切口手術(shù)125例，預(yù)防性應(yīng)用抗生素12例，預(yù)防性應(yīng)用抗生素使用率 9.6%；類切口手術(shù)266例，預(yù)防性應(yīng)用抗生素195例，預(yù)防性抗生素使用率73.3%。5、 一次性使用無菌醫(yī)療用品及消毒劑監(jiān)測(cè)：本季度抽查醫(yī)用外科口罩、一次性使用配藥注射器帶針（50ML）、無針輸液接頭等物品，結(jié)果發(fā)現(xiàn)無針輸液接頭生產(chǎn)企業(yè)對(duì)經(jīng)營企業(yè)授權(quán)委托書不全，已向藥庫負(fù)責(zé)人員反映存在問題，立即追要合格的有效證件。6、 多重耐藥菌監(jiān)測(cè)：出院患者治療性使用抗菌藥物人數(shù)799人，抗菌藥物治療使用前微生物送檢人數(shù)86人，抗菌藥物治療性使用前微生物送檢率為10.8%；出院患者治療性

4、使用限制級(jí)抗菌藥物人數(shù)447人，抗菌藥物治療使用前微生物送檢人數(shù)78人，限制級(jí)抗菌藥物治療使用前微生物送檢率17.4%；特殊級(jí)抗菌藥物使用人數(shù)0人。本季度共發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌株6株，分別為MRSA菌1株，大腸桿菌3株，肺炎克雷伯菌1株，銅綠假單胞菌1株。7、 手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)：本季度感染科隨機(jī)跟隨醫(yī)護(hù)人員工作過程，現(xiàn)場(chǎng)觀察工作人員每個(gè)手衛(wèi)生時(shí)機(jī)實(shí)施手衛(wèi)生情況，記錄調(diào)查表每項(xiàng)內(nèi)容，匯總調(diào)查表，計(jì)算醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從率。調(diào)查結(jié)果如下：醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生應(yīng)做次數(shù)143次，實(shí)做次數(shù)81次，正確次數(shù)43次，手衛(wèi)生依從性56.6%，手衛(wèi)生正確率53.1%。8、 三管監(jiān)測(cè)情況：根據(jù)市感染質(zhì)控指導(dǎo)中心要求，我科定期對(duì)內(nèi)科、

5、外科、骨科、針灸科、肛腸科、產(chǎn)科等科室三管使用情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)。結(jié)果如下：第一季度我院監(jiān)測(cè)科室出院患者總住院日數(shù)10295日，留置導(dǎo)尿管225例次，留置導(dǎo)尿管日數(shù)642日，留置導(dǎo)尿管使用率6.2%。發(fā)生導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染1例，留置導(dǎo)尿管相關(guān)尿路發(fā)病率1.6。 二、監(jiān)測(cè)資料分析： 1、2018年第一季度共發(fā)生4例醫(yī)務(wù)人員針刺傷事件，其中手術(shù)室3例，分別是：手術(shù)結(jié)束后發(fā)現(xiàn)刀片遺落在地板上，護(hù)士直接用手拾起時(shí)被刀片割傷；利器盒未規(guī)范使用，使用前利器盒未關(guān)閉，使用后蓋蓋時(shí)被針刺傷；手術(shù)過程中，護(hù)士在給縫合針穿線時(shí)被刺傷。與手術(shù)室護(hù)士長溝通，反饋存在問題，指出科室醫(yī)務(wù)人員安全注射觀念意識(shí)淡薄，防護(hù)意識(shí)差，工

6、作人員操作不熟練，醫(yī)療廢物使用后未及時(shí)規(guī)范處置，接觸利器時(shí)未采取保護(hù)措施，利器盒未規(guī)范使用，標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施落實(shí)不到位。指導(dǎo)科室加強(qiáng)安全注射知識(shí)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員安全注射意識(shí)，規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，利器使用后及時(shí)放入利器盒，利器盒使用前先將盒蓋與盒體安裝好才能使用，預(yù)防職業(yè)暴露。2、 本季度我院共發(fā)生4例醫(yī)院感染病例，其中骨科1例導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染，患者女性，65歲，左側(cè)股骨頸骨折，于2017.12.17日手術(shù)，術(shù)后11天12.28號(hào)導(dǎo)尿并保留尿管，當(dāng)日21:00尿管中引流出渾濁尿液，查尿常規(guī)示白細(xì)胞+3/UL，送檢尿液標(biāo)本回報(bào)無菌落生長，診斷醫(yī)院感染?；颊哓氀琀B66g/L，置管當(dāng)日發(fā)生感染，考

7、慮與患者免疫力低下及置管中無菌措施落實(shí)不到位有關(guān)。正常情況下泌尿系是一個(gè)無菌環(huán)境，由于尿管的插入和留置，有可能將外部病原菌帶入，同時(shí)也因局部機(jī)械防御功能的破壞，削弱了尿道黏膜對(duì)病原菌的抵抗力，致使病原菌容易逆行至泌尿系引起感染。因此臨床應(yīng)嚴(yán)格掌握導(dǎo)尿指征，盡量避免不必要的留置導(dǎo)尿，如必須導(dǎo)尿時(shí)插管過程嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作及手衛(wèi)生，動(dòng)作輕柔，落實(shí)消毒隔離措施，預(yù)防醫(yī)院感染的發(fā)生。 3、本季度我院發(fā)現(xiàn)MRSA菌1例，近年來耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）日益猖獗，其感染幾乎遍及全球，與艾滋病、乙肝成為世界三大最難解決的感染性疾病，是院內(nèi)感染的主要病原體之一。如何防控 MRSA 成為不可忽視的問題。

8、因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)落實(shí)多重耐藥菌監(jiān)測(cè)及控制制度，建立細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)及加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室內(nèi)質(zhì)控，做好環(huán)境物表的清潔消毒工作，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生及隔離措施，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員感染防控意識(shí)，合理應(yīng)用抗菌藥物，延緩細(xì)菌耐藥的發(fā)生。 三、院感管理檢查小組不定期對(duì)各科醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)以下存在問題： 1、近期全國范圍內(nèi)已進(jìn)入流感流行高峰季節(jié)，臨床科室冬季流感病人較前急劇增多，我科也重點(diǎn)加強(qiáng)了流感疫情防控及指導(dǎo)工作，在檢查中發(fā)現(xiàn)個(gè)別科室病床周轉(zhuǎn)率快，病房環(huán)境雜亂，病人物品堆放在地板上，終末消毒不徹底，門診預(yù)檢分診人員防護(hù)用品使用不規(guī)范，未佩戴符合標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)用外科口罩。 2、我院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識(shí)較前有所提高，但個(gè)別科室

9、手衛(wèi)生措施落實(shí)不到位，洗手液手消毒凝膠未標(biāo)注開啟時(shí)間，醫(yī)生為不同病人無菌操作時(shí)未做手衛(wèi)生，手衛(wèi)生設(shè)施不健全，無干手設(shè)施，容易引起交叉感染。3、無菌物品的清洗消毒滅菌及使用儲(chǔ)存不規(guī)范：無菌包外標(biāo)志不全，日期打印不合格；無菌柜內(nèi)鑷子筒、棉球罐過期；無菌物品存放不規(guī)范，存儲(chǔ)環(huán)境與外界相通，無菌物品表面容易積塵；打開后的針灸針用后未按原折痕包好，針灸針暴露在空氣中。 4、部分科室醫(yī)療廢物分類、收集、轉(zhuǎn)運(yùn)不規(guī)范，橡膠手套、口罩、帽子放在生活垃圾桶內(nèi)；使用后針灸針遺撒在利器盒周圍地板上；使用中利器盒（內(nèi)有帶血針頭）放在治療臺(tái)上；棉簽放入生活垃圾桶內(nèi)；醫(yī)療廢物包裝袋外標(biāo)志不全。 四、整改措施： 1、科室配備

10、數(shù)量充足、質(zhì)量合格的外科口罩，加強(qiáng)病房環(huán)境的管理，做好病人及家屬宣教，每日早晚兩次開窗通風(fēng)，物品按要求分類放置、管理有序，多余食物及其他用品及時(shí)拿回家，床上、床下、窗臺(tái)等無雜物。病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，病房或床單元必須按要求進(jìn)行終末消毒處理。2、科室感染管理小組成員認(rèn)真履行感控管理職責(zé)，定期組織醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員感控意識(shí)，認(rèn)真執(zhí)行手衛(wèi)生制度，配備合格有效的手衛(wèi)生設(shè)施，正確執(zhí)行手衛(wèi)生，預(yù)防交叉感染，保證醫(yī)療安全。 3、科室加強(qiáng)無菌物品管理，統(tǒng)一存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的無菌物品存放區(qū)和無菌物品柜內(nèi)，無菌物品打開后標(biāo)明開啟時(shí)間，有效期內(nèi)使用，嚴(yán)禁重復(fù)使用。可重復(fù)使用物品用后做好保濕處理，統(tǒng)一由指定科室人員按照規(guī)范要求進(jìn)行回收清洗消毒包裝滅菌工作，無菌包外標(biāo)識(shí)打印清楚，各種監(jiān)測(cè)規(guī)范合格后方能發(fā)放使用。4、科室感染管理小組加強(qiáng)科內(nèi)醫(yī)療廢物的管理工作，按照醫(yī)療廢物規(guī)范要求做好醫(yī)療廢物的分類收集，做好醫(yī)療廢物存放地點(diǎn)及容器的清潔消毒工作。及時(shí)處置醫(yī)療廢物，嚴(yán)格雙人交接登記簽字，記錄存檔3年備查。 感染管理科 2018.4.27