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1、 冠 心 病 介 入 治 療 (Percutaneous Coronary Intervention PCI) 1978年Gruzintig進行了首例球囊成形術(shù)， 處理前降支近段狹窄，開創(chuàng)了冠心病治 療的新紀元。 Gruzentig 經(jīng)皮冠脈介入治療（經(jīng)皮冠脈介入治療（PCIPCI) 定義：所有經(jīng)介入途徑減輕冠脈狹窄的技術(shù)，包括PTCA，Stents，旋切，旋磨，激光血管成形術(shù)等。 PCI術(shù)成功的定義：影像、技術(shù)、臨床 影像：殘余狹窄20%，TIMI血流3級 技術(shù)：住院期間無主要臨床并發(fā)癥發(fā)生 臨床： 短期：解剖及技術(shù)成功，且無心肌缺血的癥狀及體征。 長期：持續(xù)6個月以上。 PCIPCI成功成

2、功/ /并發(fā)癥的預(yù)測因子（并發(fā)癥的預(yù)測因子（AHA/ACCAHA/ACC) ) 解剖因素：危險分層 低危 中等危險 局限（長度10mm) 中心性 容易到達 非成角病變（45) 管壁光滑 無或有輕度鈣化 未完全閉塞 非開口病變 未累及大分支 無血栓 管狀狹窄（長度10-20mm) 偏心性 近端血管中等迂曲 中度成角病變（45，90) 管壁不規(guī)則 中、重度鈣化 完全閉塞（3個月） 開口處病變 分叉處病變，需導(dǎo)絲保護 冠脈內(nèi)血栓 彌漫性（長度20mm) 近端血管重度迂曲 嚴重成角病變（90) 完全閉塞3月和/或橋狀側(cè)支 有重要分支不能保護 易碎的退化靜脈橋病變 高危 臨床因素： 高齡、女性、不穩(wěn)定性

3、心絞痛、CHF、糖尿病及多支血 管病變 年齡：年齡增大，伴隨疾病增加，風(fēng)險增加；支架植入可降 低風(fēng)險 PCIPCI治療的基本機制治療的基本機制 1、血管塑形（remodleing）：球囊成形術(shù)及支架等， 使斑塊或血栓變形、擠碎、撕裂，冠脈管腔的 形態(tài)發(fā)生改變。 2、去除斑塊（removing)：旋切及旋磨等，去除造成 阻塞的斑塊或血栓，達到使管腔擴大的目的。 球囊成形術(shù)球囊成形術(shù) 機制：斑塊壓縮；斑塊破裂；偏心病變無病變血管壁 擴張；病變冠脈均衡擴張并伴有斑塊的 輕微壓縮；斑塊碎裂、撕裂伴局部管壁分離 支架植入術(shù)支架植入術(shù) 1986年Sigwart首次應(yīng)用于臨床，目前已取代單純PTCA成為PC

4、I首選 應(yīng)用范圍 治療因球囊擴張造成的血管急性閉塞或嚴重的血管夾層 預(yù)防再狹窄的作用 冠狀動脈橋血管支架 旋磨及旋切術(shù)旋磨及旋切術(shù) 旋切術(shù)（DCA) 應(yīng)用于某些特定病變，不能 降低再狹窄的發(fā)生率。 旋切：偏心性病變，潰瘍性病變和形成內(nèi)膜懸漂物的內(nèi)膜撕裂等是良好的適應(yīng)證。 旋磨：鈣化的病灶，開口處病灶，球囊難以擴開的病灶和長段血管病變。 其它冠狀動脈介入治療技術(shù)其它冠狀動脈介入治療技術(shù) 激光冠狀動脈成形術(shù) 超聲血管成形術(shù) “熱”球囊血管成形術(shù) 相對PTCA及支架術(shù)并無明顯優(yōu)勢，在臨床應(yīng)用較少 經(jīng)皮心肌血管成形術(shù) 不同類型冠心病介入治療選擇不同類型冠心病介入治療選擇 穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛 無癥

5、狀或輕度心絞痛無癥狀或輕度心絞痛 類： 未控制的糖尿病患者同時有無癥狀心肌缺血或輕度心絞痛(心絞痛級) ，在12支冠脈上有一處或多處的典型病變，且廣泛成活心肌靠病變血管供血，這類患者施行PCI成功率高、死亡率和致殘率低(證據(jù)A級)。 a類： 臨床癥狀與病變解剖學(xué)上同類，只不過病變的冠狀動脈只向中等面積的成活心肌供血，或者是治療過的糖尿病患者(證據(jù)B級)。 級級級心絞痛級心絞痛 類： 患者在單支或多支冠脈上一處或多處典型病變適于行PCI手術(shù)，且該冠脈血管向中到大面積成活心肌供血或系高危血管，成功率高、死亡率和致殘率低者(證據(jù)B級) a類： 用大隱靜脈搭橋后局限性狹窄，或有多處狹窄不適宜再次進行手

6、術(shù)治療者(證據(jù)C級)。 確診或懷疑冠心病患者高危確診或懷疑冠心病患者高危* *預(yù)后的無創(chuàng)性實驗預(yù)測預(yù)后的無創(chuàng)性實驗預(yù)測 靜息左室功能嚴重減退（LVEF35%) 活動平板實驗高危（積分11） 運動左室功能嚴重減退（運動LVEF35%) 負荷實驗誘發(fā)大面積充盈缺損（特別在前壁） 負荷實驗誘發(fā)多部位中等充盈缺損 巨大、固定的充盈缺損伴左室擴張或肺攝取增加（鉈201) 負荷實驗誘發(fā)中等充盈缺損伴左室擴張或肺攝取增加（鉈201) 小劑量多巴酚丁胺（10mg/kg.min）或較低心率（120bpm）時超聲示室壁運動異常（2個截段） 超聲負荷實驗顯示廣泛心肌缺血 * 年死亡率3 臨床試驗結(jié)果提示： 對于大多

7、數(shù)I/II級心絞痛的病人，可以首先采取藥物治療，對于有嚴重癥狀和缺血的病人，則采取PTCA和CABG治療 ACIP試驗提示，無癥狀心肌缺血和嚴重CAD的高危病人無論是CABG或完全血運重建治療后，其治療效果均優(yōu)于藥物治療的病人 AVERT試驗提示，在低危病人，血運重建治療并不能較積極降脂治療提供更多的益處 急性冠脈綜合征（急性冠脈綜合征（ACS） 已采取強化抗缺血治療，但是仍有靜息或低活動量的復(fù)發(fā)性心絞痛或心肌缺血。 復(fù)發(fā)性心絞痛或心肌缺血伴充血性心力衰竭癥狀、S3奔馬律、肺水腫、肺部啰音增多、新出現(xiàn)或惡化的二尖瓣關(guān)閉不全。 無創(chuàng)性試驗有高危表現(xiàn)。 左心室收縮功能障礙。 血流動力學(xué)不穩(wěn)定。 持

8、續(xù)性心動過速。 6個月內(nèi)曾做過PCI。 即往做過CABG。 缺乏以上表現(xiàn)，但無血運重建術(shù)禁忌的住院患者行早期有創(chuàng)治療或保守治療都是可取的。 急性心肌梗塞AMI 對于急性透壁性心肌梗死的患者直接對于急性透壁性心肌梗死的患者直接PCIPCI替代溶栓治療替代溶栓治療 類 1. 急性心肌梗死或ST段抬高或新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯的患者在缺血癥狀開始12小時內(nèi)可實行梗死相關(guān)冠脈的血管成形術(shù)，對于時間超過12小時但癥狀仍持續(xù)存在的患者，PCI可作為溶栓治療的替代治療，但必須由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生在設(shè)備齊全的心導(dǎo)管室進行(證據(jù)A級)。 2. 急性心肌梗死患者在急性ST段抬高、新出現(xiàn)Q波或新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯發(fā)生的

9、36小時內(nèi)發(fā)生心源性休克，年齡75歲，且在休克發(fā)生的18小時內(nèi)可進行血運重建，但必須由操作熟練的醫(yī)生施行，并有設(shè)備齊全的心導(dǎo)管室進行。 a類： 對有溶栓治療禁忌癥施行血運重建方案者(證據(jù)C級)。 臨床試驗證明：開通梗塞相關(guān)血管（IRA)是治療AMI的關(guān)鍵，可有效改善近期及遠期預(yù)后 直接PCI效果優(yōu)于溶栓治療 溶栓失敗后補救性PCI對患者仍然有益 直接PCI時支架植入優(yōu)于單純PTCA治療 轉(zhuǎn)運至有條件的中心實施PCI術(shù)優(yōu)于就地溶栓治療 結(jié)論：直接結(jié)論：直接PCIPCI應(yīng)成為應(yīng)成為AMIAMI治療的首選治療的首選 AMI開通IRA必須充分、持續(xù)、完全 TIMI分級可反應(yīng)IRA開通情況，與死亡率相關(guān)

10、 TIMI3級：TIMP0或1級，死亡率高達5.4%； TIMP2級，死亡率為4.4%； TIMP3級，死亡率為2.0%；(p=0.007) TIMP分級是AMI病人30天死亡率的獨立危險因素 PCI術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前當(dāng)日晨禁食、可飲少量水，可服藥 術(shù)前充分抗血小板治療（波立維或抵克力得） 完善凝血全套 PCI術(shù)后處理 右腿伸直平臥至拔除股動脈鞘后24小時。 術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)護，血壓監(jiān)測24小時，并注意監(jiān)測心肌酶，腎功能情況。 術(shù)后補液20003000ml（包括口服和靜脈補液）。術(shù)后24小時內(nèi)若無明確心絞痛發(fā)作慎用硝酸酯類制劑，特別是右心梗死的病人，以防有效循環(huán)血量不足。 術(shù)后用藥：阿斯匹林0.3

11、Qd+波立維75mg Qd 2月或抵克立得0.25 Bid一個月，然后改為阿斯匹林0.1 Qd持續(xù)使用。 急診，多支病變或慢性全閉病變PTCA術(shù)后給予肝素8001000u/小時持續(xù)靜滴維持24小時 PCI并發(fā)癥及處理 血管穿刺并發(fā)癥 圍術(shù)期心肌梗塞：新發(fā)生的心肌梗塞。 腎功能損害：PCI術(shù)后血清肌酐超過2.0mg/dl或較術(shù)前超過正常上限50%或更多，或患者需要透析治療 死亡：病人因PCI在住院期間死亡 CABG術(shù)：病人由于PCI治療需行CABG手術(shù)。 腦血管意外/卒中：病人有腦血管意外的臨床表現(xiàn)，至少發(fā)作24小時內(nèi)癥狀持續(xù)。 再狹窄：隨訪時冠脈造影示原擴張血管段狹窄50%；臨床再狹窄是指發(fā)生

12、與再狹窄相關(guān)的臨床事件，需要對靶血管再次行血運重建治療，多發(fā)生在術(shù)后6個月內(nèi)，發(fā)生率約為20%40%。 術(shù)后再狹窄術(shù)后再狹窄 彈性回縮（elastic coil） 內(nèi)膜增生（neointimal hyperplasia） 再狹窄的預(yù)防 臨床特征：女性、糖尿病 病變特征：長病變、成角病變、鈣化病變、彌漫性病變、開口病變、前降支、小血管等 手術(shù)技巧：支架選擇、充分釋放 藥物涂層支架（見圖）：Cypher （雷帕霉素）TAXUS（紫杉醇）革命性的進展革命性的進展 藥物： 安體舒通、ACEI、降脂（他汀類藥物） 再狹窄的處理 球囊擴張： 支架植入：藥物洗脫支架（DES) 切割球囊： 旋磨術(shù)： 血管內(nèi)放射治療（見圖）： CABG 溫馨提示： 本PPT課件下載后，即可編輯修改， 也可直接使用。 （希望本課件對您有所幫助）