《醫(yī)院甲型H1N1流感疫苗接種知情同意書》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《醫(yī)院甲型H1N1流感疫苗接種知情同意書（2頁珍藏版）》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。

1、甲型H1N1流感疫苗接種知情同意書編號： 為應對甲型H1N1流行，維護正常的生產(chǎn)、生活秩序，減少甲型H1N1流感病例的發(fā)生，降低發(fā)病率和病死率，降低流感大流行的危害，保護您的健康，建議接種甲型H1N1流感疫苗。本次接種堅持知情同意、自愿、免費接種的原則。本疫苗接種1劑，每一次人用劑量0.5ml。禁用人群1) 對雞蛋或疫苗中任何其他成分（包括輔料、甲醛、裂解液等），特別是卵清蛋白過敏者；2) 患急性疾病、嚴重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)病期、感冒和發(fā)熱者；3) 格林巴利綜合征患者；4) 未控制的癲癇和患其他進行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；5) 嚴重過敏體質(zhì)者，對硫酸慶大霉素過敏者；6) 其他不適合接種的情況

2、。疫苗接種對象、禁忌、注意事項等以疫苗使用說明書為準。疫苗接種可能發(fā)生下列不良反應：局部反應：常見疼痛；偶見紅、腫、瘙癢。全身反應：常見發(fā)熱、疲勞乏力、頭痛、頭暈、惡心；偶見咽喉疼痛、肌肉疼痛、咳嗽、腹痛、關(guān)節(jié)疼痛、活動異常（活動減少/增多）、口干、食欲不振、腹瀉、過敏、胸悶。以上不良反應以輕度為主，主要發(fā)生在接種后24小時72小時內(nèi)。如發(fā)現(xiàn)上述不良反應，請及時于接種單位聯(lián)系。聯(lián)系電話：7332697您同意接種本疫苗時，請簽字： 被接種者姓名： 性別： 身份證號碼： 家庭住址： 聯(lián)系電話： 接種地點：汾陽市西河鄉(xiāng)衛(wèi)生院 接種時間： 接種部位：上臂外側(cè)三角肌肌注( ) 接 種 者： 當前體溫（腋溫）： 測 量 人： 填表時間：2009年 月 日