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1、血液透析hemodialysis 上海交通大學(xué)附屬醫(yī)院急診科吳蔚定義 把病人血液引出體外并通過一定裝置除去其中某些有害物質(zhì)，凈化血液起到治療作用，該過程稱之為血液凈化。 血液凈化包括血液透析，血液濾過，血液透析濾過，血液灌流，血漿置換，免疫吸附及腹膜透析。 血液透析原理 血液透析是利用半透膜原理，讓患者血液與透析液同時(shí)流過透析膜兩側(cè)，借助膜兩側(cè)溶質(zhì)梯度及水壓梯度差，通過彌散、對(duì)流及吸附來清除毒素，通過超濾清除體內(nèi)潴留的過多水份，并能同時(shí)補(bǔ)充溶質(zhì)，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。二 血液透析的原理 一、 溶質(zhì)的清除(一)彌散：溶質(zhì)依靠濃度梯度差進(jìn)行的轉(zhuǎn)運(yùn)稱為彌散。彌散是清除中小分子毒素的主要機(jī)制。彌散

2、轉(zhuǎn)運(yùn)依從Fick定律：J=-DA C XJ：溶質(zhì)的彌散量；D：彌散系數(shù)；A：膜的有效彌散面積；C：溶質(zhì)濃度梯度差；X：溶質(zhì)有效彌散距離。其中A=nr2，n為膜孔數(shù)；r為膜孔半徑，為圓圍率。（1）血液流率，速度越快，透析率越高，縮短透析時(shí)間。（2）半透膜傳質(zhì)阻力與膜厚度是正相關(guān)，那么降低透析器空心纖維的厚度即有利于提高透析效率和縮短透析時(shí)間。（3） 血液中溶質(zhì)的濃度與透析液溶質(zhì)濃度相差越大，即梯度越大，越有利于提高透析效率，縮短透析時(shí)間。（4）膜面積影響透析率，面積越大透析率越高，透析時(shí)間可縮短。二 血液透析的原理(二)對(duì)流：對(duì)流是指溶質(zhì)隨溶液移動(dòng)而產(chǎn)生的轉(zhuǎn)運(yùn)，不受分子量與濃度差的影響，其動(dòng)力為

3、膜兩側(cè)的水壓差。 血透中影響對(duì)流轉(zhuǎn)運(yùn)的主要是溶液的超濾量和膜的篩選系數(shù)(S)，其中：SCa Cb Ca為超濾液中的溶質(zhì)濃度，Cb為血中的溶質(zhì)濃度。 二 血液透析的原理(三)吸附：吸附是指膜依靠范德華力、親水及疏水性、膜孔亞結(jié)構(gòu)等將溶質(zhì)固定于膜上。吸附并不屬于一種轉(zhuǎn)運(yùn)模式，它與膜的特性密切相關(guān)，不同透析膜，吸附能力相差很大。吸附清除對(duì)于某些大分生物質(zhì)有一定作用。 二 血液透析的原理二、水的清除 膜兩側(cè)濃度梯度差可使水由低濃度側(cè)向高濃度側(cè)移動(dòng)，這稱為滲透。向膜的一側(cè)施加壓力，則水會(huì)從壓力高側(cè)向壓力低側(cè)移動(dòng)，這稱為超濾。 超濾原理圖二 血液透析的原理 血透清除水的過程中，兩種方式均存在，但因透析機(jī)產(chǎn)

4、生的跨膜壓力差(跨膜壓)遠(yuǎn)大于滲透壓，以至于后者可忽略不計(jì)，故認(rèn)為血透清除的機(jī)制為超濾。三 血液透析裝置 水處理系統(tǒng)，水處理系統(tǒng)， 透析液，透析液， 透析機(jī)，透析機(jī)， 透析器。透析器。 水處理系統(tǒng)透析器透析機(jī)血液流動(dòng)方向透析液流動(dòng)方向肝素泵三 血液透析裝置一、水處理系統(tǒng)砂濾罐：清除水中可見雜質(zhì)的懸浮膠體。陽離子交換樹脂：清除水中鈣、鎂、鐵離子?；钚蕴浚何接坞x氯、氯胺及部分分子量小于200300d的非離子有機(jī)溶質(zhì)。紗芯：清除較大的細(xì)菌顆粒及上游活性炭脫落的細(xì)顆粒。反滲機(jī)：水處理系統(tǒng)的最后屏障，通過反滲膜濾過化學(xué)物質(zhì)，微生物及膠體物質(zhì)，能清除98%以上無機(jī)溶質(zhì)，99%分子量大于300d的有機(jī)物質(zhì)

5、和細(xì)菌。經(jīng)反滲機(jī)處理后的透析用水也稱反滲水。 其它附屬裝置：如加壓泵、貯水罐、紫外線消毒裝置等。 水處理系統(tǒng)模式圖水處理的目的 清除所有 對(duì)人體有害的物質(zhì) 影響透析液電解質(zhì)濃度的物質(zhì) 對(duì)透析機(jī)造成損害的物質(zhì) AAMI AAMI 透析用水標(biāo)準(zhǔn)透析用水標(biāo)準(zhǔn)(mg/L)(mg/L)鈣鈣2 2硫酸鹽硫酸鹽100100鎂鎂4 4銅、鋅銅、鋅0.10.1鈉鈉7070鋁鋁 0.010.01鉀鉀8 8砷、鉛、銀砷、鉛、銀0.0050.005氟氟0.20.2鎘鎘 0.0010.001氯氯0.50.5鉻鉻 0.0140.014氯胺氯胺0.10.1汞汞 0.00020.0002硝酸鹽硝酸鹽2.02.0硒硒0.090

6、.09細(xì)菌細(xì)菌200cfu/ml200cfu/ml鋇鋇0.010.01cfucfu/ml/ml為毫升菌落數(shù)為毫升菌落數(shù)血液透析用水的標(biāo)準(zhǔn)血液透析用水的標(biāo)準(zhǔn) 鈉：鈉：135-145mmol/L135-145mmol/L 鉀：鉀：2.0-3.5mmol/L2.0-3.5mmol/L 鈣：鈣：1.25-2.0mmol/L1.25-2.0mmol/L 鎂：鎂：0.5-0.75mmol/L0.5-0.75mmol/L 氯：氯：100-115mmol/L100-115mmol/L 葡萄糖：葡萄糖：0.1-0.2%0.1-0.2% 透析液堿基：碳酸氫根透析液堿基：碳酸氫根30-35mmol/L30-35mm

7、ol/L 其他其他透析液成分和濃度透析液成分和濃度三 血液透析裝置透析機(jī)透析機(jī)血液透析機(jī)主要包括三大功能部分：血液透析機(jī)主要包括三大功能部分：透析液供給系統(tǒng)，透析液供給系統(tǒng)，血循環(huán)控制系統(tǒng)，血循環(huán)控制系統(tǒng)，控制脫水的超濾系統(tǒng)控制脫水的超濾系統(tǒng)。 .透析機(jī)三 血液透析裝置透析液供給系統(tǒng)透析液供給系統(tǒng) 透析液供給系統(tǒng)可細(xì)分為三個(gè)系統(tǒng)：反滲水預(yù)處理透析液供給系統(tǒng)可細(xì)分為三個(gè)系統(tǒng)：反滲水預(yù)處理系統(tǒng)，透析液配制系統(tǒng)及透析液監(jiān)測系統(tǒng)。系統(tǒng)，透析液配制系統(tǒng)及透析液監(jiān)測系統(tǒng)。 反滲水經(jīng)過濾、加溫、除氣后完成預(yù)處理，進(jìn)入混反滲水經(jīng)過濾、加溫、除氣后完成預(yù)處理，進(jìn)入混合室與由濃縮泵抽入的濃縮液按比例稀釋混合為所需

8、合室與由濃縮泵抽入的濃縮液按比例稀釋混合為所需濃度的透析液，其濃度由濃縮泵轉(zhuǎn)速控制，可由手工濃度的透析液，其濃度由濃縮泵轉(zhuǎn)速控制，可由手工或程序調(diào)節(jié)。或程序調(diào)節(jié)。 配好的透析液進(jìn)入透析器以完成透析。配好的透析液進(jìn)入透析器以完成透析。 透析液主要監(jiān)測指標(biāo)為電導(dǎo)度透析液主要監(jiān)測指標(biāo)為電導(dǎo)度(主要反映鈉離子濃主要反映鈉離子濃度度)，溫度及有無漏血。監(jiān)測指標(biāo)異常時(shí)會(huì)啟動(dòng)旁路閥，溫度及有無漏血。監(jiān)測指標(biāo)異常時(shí)會(huì)啟動(dòng)旁路閥，使透析液由旁路口排出而不再流向透析器，以保證患使透析液由旁路口排出而不再流向透析器，以保證患者安全。者安全。 三 血液透析裝置血液循環(huán)控制系統(tǒng)血液循環(huán)控制系統(tǒng) 血液循環(huán)控制系統(tǒng)也可分為

9、三個(gè)部分：動(dòng)血液循環(huán)控制系統(tǒng)也可分為三個(gè)部分：動(dòng)脈血路、透析器和靜脈血路。脈血路、透析器和靜脈血路。 動(dòng)脈血路上有血泵、肝素泵、動(dòng)脈壺和動(dòng)動(dòng)脈血路上有血泵、肝素泵、動(dòng)脈壺和動(dòng)脈壓探測器，靜脈血路上有靜脈壺，靜脈壓探脈壓探測器，靜脈血路上有靜脈壺，靜脈壓探測器，空氣探測器和靜脈夾。測器，空氣探測器和靜脈夾。 一旦血路壓力異?；蚩諝鈭?bào)警，靜脈夾會(huì)一旦血路壓力異?；蚩諝鈭?bào)警，靜脈夾會(huì)夾閉靜脈通路，同時(shí)血泵停轉(zhuǎn)，確?；颊甙踩珚A閉靜脈通路，同時(shí)血泵停轉(zhuǎn)，確?；颊甙踩? 動(dòng)脈血路上動(dòng)脈血路上 血泵、血泵、 肝素泵、肝素泵、 動(dòng)脈壺動(dòng)脈壓探測器動(dòng)脈壺動(dòng)脈壓探測器 靜脈壺靜脈壓探測器靜脈壺靜脈壓探測器 空氣探

10、測器空氣探測器 靜脈血路上靜脈血路上 靜脈夾靜脈夾 動(dòng)脈夾動(dòng)脈夾 除水量表（超濾量）除水量表（超濾量）三 血液透析裝置超濾系統(tǒng)超濾系統(tǒng) 超濾系統(tǒng)決定脫水量是否準(zhǔn)確，是評(píng)定透超濾系統(tǒng)決定脫水量是否準(zhǔn)確，是評(píng)定透析機(jī)性能的重要指標(biāo)。析機(jī)性能的重要指標(biāo)。 超濾是通過調(diào)節(jié)跨膜壓來實(shí)現(xiàn)。跨膜壓的超濾是通過調(diào)節(jié)跨膜壓來實(shí)現(xiàn)?？缒旱恼{(diào)節(jié)有兩種方式，一種由負(fù)壓泵在透析液側(cè)產(chǎn)調(diào)節(jié)有兩種方式，一種由負(fù)壓泵在透析液側(cè)產(chǎn)生負(fù)壓來直接調(diào)節(jié)跨膜壓，另一種通過超濾泵生負(fù)壓來直接調(diào)節(jié)跨膜壓，另一種通過超濾泵由水路中抽取所需超濾量，則跨膜壓隨被抽取由水路中抽取所需超濾量，則跨膜壓隨被抽取的水量發(fā)生變化。前者稱定壓超濾，后者稱

11、定的水量發(fā)生變化。前者稱定壓超濾，后者稱定容超濾。容超濾。 三 血液透析裝置透析器 透析器是血透的心臟部件，它的性能透析器是血透的心臟部件，它的性能決定透析效果。決定透析效果。 透析器由透析膜及其支撐結(jié)構(gòu)組成，透析器由透析膜及其支撐結(jié)構(gòu)組成，血液與透析液在透析膜兩側(cè)反向流動(dòng)，血液與透析液在透析膜兩側(cè)反向流動(dòng)，借由膜孔完成溶質(zhì)和水的交換。借由膜孔完成溶質(zhì)和水的交換。三 血液透析裝置 透析器按構(gòu)形分為管型，平板型和空透析器按構(gòu)形分為管型，平板型和空心纖維型。心纖維型。 目前普遍使用的是空心纖維型，其由目前普遍使用的是空心纖維型，其由數(shù)以千計(jì)的空心纖維捆成一束，固定于數(shù)以千計(jì)的空心纖維捆成一束，固定

12、于透析器兩端堅(jiān)硬的聚氨酯中。血液由空透析器兩端堅(jiān)硬的聚氨酯中。血液由空心纖維內(nèi)經(jīng)過，透析液以相反方向在纖心纖維內(nèi)經(jīng)過，透析液以相反方向在纖維外流動(dòng)。維外流動(dòng)。 三 血液透析裝置.三 血液透析裝置 透析器按膜材料分為兩大類：纖維素膜及透析器按膜材料分為兩大類：纖維素膜及合成膜透析器。纖維素膜的基礎(chǔ)是纖維二碳糖，合成膜透析器。纖維素膜的基礎(chǔ)是纖維二碳糖，其結(jié)構(gòu)表面存在羥基，可激活血中補(bǔ)體系統(tǒng)，其結(jié)構(gòu)表面存在羥基，可激活血中補(bǔ)體系統(tǒng)，生物相容性差。以不同基團(tuán)取代羥基以改善生生物相容性差。以不同基團(tuán)取代羥基以改善生物相容性，便形成了不同的替代纖維膜，如血物相容性，便形成了不同的替代纖維膜，如血仿膜、銅

13、仿膜、醋酸纖維膜等。合成膜是以高仿膜、銅仿膜、醋酸纖維膜等。合成膜是以高分子人工聚合成的纖維膜，表面無羥基，生物分子人工聚合成的纖維膜，表面無羥基，生物相容性好，如聚砜膜相容性好，如聚砜膜(PS)，聚丙烯睛膜，聚丙烯睛膜(PAN)等。等。三 血液透析裝置 透析器按超濾系數(shù)透析器按超濾系數(shù)(Kuf)分為低通量透分為低通量透析器析器(Kuf15ml/ mmHgh)，其對(duì)水及中大，其對(duì)水及中大分子的通透性有明顯差異。分子的通透性有明顯差異。 一般認(rèn)為纖維素膜透析器屬低通量而一般認(rèn)為纖維素膜透析器屬低通量而合成膜屬高通量，但也有高通量纖維素合成膜屬高通量，但也有高通量纖維素膜與低通量的合成膜透析器。膜

14、與低通量的合成膜透析器。三 血液透析裝置 由于透析器的種類繁多，如何選擇合適的透由于透析器的種類繁多，如何選擇合適的透析器成為一個(gè)問題。其主要考慮因素如下：析器成為一個(gè)問題。其主要考慮因素如下：1. 清除率：清除率是透析器最重要的指標(biāo)，清除清除率：清除率是透析器最重要的指標(biāo)，清除率越高則透析效果越好。率越高則透析效果越好。2. 超濾系數(shù)：脫水量較大的患者應(yīng)選用超濾系數(shù)：脫水量較大的患者應(yīng)選用Kuf值較值較高的透析器。高的透析器。3. 價(jià)格：實(shí)際使用中的重要因素。價(jià)格：實(shí)際使用中的重要因素。4. 血室容積：兒童、心血管不穩(wěn)定及血壓偏低的血室容積：兒童、心血管不穩(wěn)定及血壓偏低的患者應(yīng)選擇血室容積較

15、小的透析器。患者應(yīng)選擇血室容積較小的透析器。三 血液透析裝置5. 消毒：大部分透析器使用環(huán)氧乙烷消毒，而環(huán)消毒：大部分透析器使用環(huán)氧乙烷消毒，而環(huán)氧乙烷可造成首次使用綜合征及過敏反應(yīng)，此氧乙烷可造成首次使用綜合征及過敏反應(yīng)，此時(shí)應(yīng)選用時(shí)應(yīng)選用r射線消毒或高壓蒸氣消毒的透析器。射線消毒或高壓蒸氣消毒的透析器。6. 抗凝：合成膜較纖維素膜凝血傾向低，較少產(chǎn)抗凝：合成膜較纖維素膜凝血傾向低，較少產(chǎn)生透析器內(nèi)凝血。生透析器內(nèi)凝血。7. 生物相容性：有關(guān)生物相容性在慢性透析患者生物相容性：有關(guān)生物相容性在慢性透析患者中的臨床意義意見尚未統(tǒng)一，故除非有嚴(yán)重反中的臨床意義意見尚未統(tǒng)一，故除非有嚴(yán)重反應(yīng)或反復(fù)

16、凝血，否則不作為透析器選擇標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)或反復(fù)凝血，否則不作為透析器選擇標(biāo)準(zhǔn)。 四 血管通路 建立合適的血管通路是進(jìn)行血透的前提建立合適的血管通路是進(jìn)行血透的前提條件，理想的血管通路應(yīng)符合以下條件：條件，理想的血管通路應(yīng)符合以下條件：血流量達(dá)到血流量達(dá)到100300ml/min； 可反復(fù)使用，操作簡便且對(duì)患者日常生可反復(fù)使用，操作簡便且對(duì)患者日常生活影響較??；活影響較小； 安全，不易發(fā)生出血、血栓、感染等，安全，不易發(fā)生出血、血栓、感染等，心血管穩(wěn)定性好。心血管穩(wěn)定性好。 四 血管通路一、臨時(shí)血管通路一、臨時(shí)血管通路 (一一)外瘺外瘺 (二二)直接穿刺動(dòng)靜脈直接穿刺動(dòng)靜脈 (三三)靜脈留置導(dǎo)管靜脈留

17、置導(dǎo)管 四 血管通路.四 血管通路二、永久性血管通路二、永久性血管通路(一一)動(dòng)動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺：最安全，應(yīng)用時(shí)間最長，靜脈內(nèi)瘺：最安全，應(yīng)用時(shí)間最長，范圍最廣的血管通路。范圍最廣的血管通路。 常用的內(nèi)瘺為腕部的頭靜脈和橈動(dòng)脈端側(cè)吻合術(shù)，尺動(dòng)靜脈、上臂肱動(dòng)脈和頭靜脈及下肢股動(dòng)脈和大隱靜脈吻合（大隱靜脈袢環(huán)）也常見。 一般的選擇原則為先上肢后下肢、先橈后尺、先左后右。 (二二)血管移植血管移植 。 永久性血管通路常見并發(fā)癥有：血栓形成、永久性血管通路常見并發(fā)癥有：血栓形成、感染、增加心臟負(fù)擔(dān)引起心衰、遠(yuǎn)端缺血、感染、增加心臟負(fù)擔(dān)引起心衰、遠(yuǎn)端缺血、假性動(dòng)脈瘤等，其中血栓是造成血管通路假性動(dòng)脈瘤等，其

18、中血栓是造成血管通路失敗的主要原因。手術(shù)后早期血栓應(yīng)盡快失敗的主要原因。手術(shù)后早期血栓應(yīng)盡快再次手術(shù)清除血栓，并消除誘因。長期使再次手術(shù)清除血栓，并消除誘因。長期使用中形成的血栓多有血管狹窄、低血壓、用中形成的血栓多有血管狹窄、低血壓、高凝血態(tài)等因素存在，處理較困難，常導(dǎo)高凝血態(tài)等因素存在，處理較困難，常導(dǎo)致瘺廢用致瘺廢用 。 五 抗凝 血透過程中性須使用抗凝劑以防血透過程中性須使用抗凝劑以防血液在管路及透析器內(nèi)凝固，肝素血液在管路及透析器內(nèi)凝固，肝素是目前最常用的抗凝劑。是目前最常用的抗凝劑。 五 抗凝一、肝素抗凝原理一、肝素抗凝原理 肝素為一族天然酸性蛋白多糖，分子肝素為一族天然酸性蛋白多

19、糖，分子量量300056000d，平均為，平均為16000d。 它可與抗凝血酶它可與抗凝血酶III(AT-III)結(jié)合，使之結(jié)合，使之構(gòu)型改變，活性增強(qiáng)，從而滅活凝血酶，構(gòu)型改變，活性增強(qiáng)，從而滅活凝血酶，因子因子Xa、IXa、XIIa及緩激肽釋放酶活及緩激肽釋放酶活性的性的70%。 五 抗凝二、肝素代謝二、肝素代謝 靜推肝素靜推肝素3分鐘后，其均勻分布于血漿，分鐘后，其均勻分布于血漿，起到抗凝作用。起到抗凝作用。 肝素主要由網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除，半衰肝素主要由網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除，半衰期期378分鐘，但個(gè)體差異較大，分鐘，但個(gè)體差異較大，34小小時(shí)后凝血可恢復(fù)正常。肝素的清除速度時(shí)后凝血可恢復(fù)正常。

20、肝素的清除速度還與所給劑量有關(guān)，劑量越大，清除越還與所給劑量有關(guān)，劑量越大，清除越慢。慢。 五 抗凝三、肝素抗凝方法三、肝素抗凝方法 血透時(shí)抗凝目標(biāo)值為：全血部分凝血活血透時(shí)抗凝目標(biāo)值為：全血部分凝血活酶時(shí)間酶時(shí)間(WBPTT)或活化凝血時(shí)間或活化凝血時(shí)間(ACT)在基礎(chǔ)值增加在基礎(chǔ)值增加80%水平，透析結(jié)束時(shí)水平，透析結(jié)束時(shí)WBPTT或或ACT在基礎(chǔ)值上增加在基礎(chǔ)值上增加40%水平，水平，但在應(yīng)注意基礎(chǔ)值原本已延長的患者必但在應(yīng)注意基礎(chǔ)值原本已延長的患者必須酌情調(diào)整目標(biāo)值。須酌情調(diào)整目標(biāo)值。五 抗凝三、肝素抗凝方法三、肝素抗凝方法常用的肝素抗凝法如下：常用的肝素抗凝法如下：(一一)常規(guī)肝素持

21、續(xù)輸入法；常規(guī)肝素持續(xù)輸入法；透析前肝素生理鹽水（生理鹽水500cc+肝素1250-1875IU）浸泡和循環(huán)5-20分鐘，然后體內(nèi)首劑肝素于血透開始前5-15分鐘肝素2000IU，（50IU/Kg）以內(nèi)瘺靜脈端一次推注，然后肝素500-2000IU內(nèi)瘺動(dòng)脈端持續(xù)滴注。血透結(jié)束前30-60分鐘停止使用肝素。(二二)常規(guī)肝素間歇注入法；常規(guī)肝素間歇注入法；血透前5-15分鐘從 內(nèi) 瘺 靜 脈 端 一 次 推 注 肝 素 4 0 0 I U（75IU/Kg）ACT，當(dāng)ACT延長至正常150，給予肝素1000-2000IU，從內(nèi)瘺動(dòng)脈端推注，以后每30分鐘復(fù)查ACT，通常一次透析追加使用肝素2-3次，

22、對(duì)于病情穩(wěn)定的持續(xù)血透者維持用藥常可每0.5-1小時(shí)推注肝素500-1500IU。(三三)邊緣化肝素法；邊緣化肝素法；(四四)局部肝素化。局部肝素化。 五 抗凝四、其它抗凝方法四、其它抗凝方法 (一一)低分子肝素法低分子肝素法 (二二)枸椽酸鹽局部抗凝枸椽酸鹽局部抗凝 (三三)無肝素透析無肝素透析 六 急性腎衰的血透治療 急性腎衰急性腎衰(ARF)進(jìn)行血透的主要目的是：進(jìn)行血透的主要目的是：1. 清除體內(nèi)多余水份及毒素；清除體內(nèi)多余水份及毒素；2. 糾正電解質(zhì)，酸堿失衡；糾正電解質(zhì)，酸堿失衡；3. 為用藥及營養(yǎng)創(chuàng)造條件；為用藥及營養(yǎng)創(chuàng)造條件；4. 避免多器官功能衰竭出現(xiàn)。避免多器官功能衰竭出現(xiàn)

23、。 六 急性腎衰的血透治療一、急性腎衰的透析指征一、急性腎衰的透析指征 少尿，無尿超過少尿，無尿超過2448小時(shí)，無論有無明顯小時(shí)，無論有無明顯尿毒癥癥狀，只要具備下列條件之一即可進(jìn)行尿毒癥癥狀，只要具備下列條件之一即可進(jìn)行血透治療：血透治療：血尿素氮血尿素氮28.56mmol/L或每天上或每天上升升9mmol/L；血肌酐血肌酐530.4mol/L；血血鉀鉀6mmol/L；HCO3-10mmol/L；尿毒尿毒癥癥狀；癥癥狀；有液體潴留或充血性心衰表現(xiàn)。有液體潴留或充血性心衰表現(xiàn)。 在下列情況下應(yīng)行緊急血透：在下列情況下應(yīng)行緊急血透：K+7mmol/L；CO2CP15mmol/L；血血PH7.2

24、5；血尿素氮血尿素氮54mmol/L；血肌酐血肌酐884mol/L；急性肺水腫。急性肺水腫。 六 急性腎衰的血透治療二、急性腎衰血透治療注意事項(xiàng)二、急性腎衰血透治療注意事項(xiàng) (一一)透析時(shí)間及頻率：一般主張透析時(shí)間及頻率：一般主張ARF患者行適時(shí)，患者行適時(shí)，低低-中效，高頻率的血透治療，以避免內(nèi)環(huán)境中效，高頻率的血透治療，以避免內(nèi)環(huán)境劇烈變化，保證心血管穩(wěn)定性，防止透析并發(fā)劇烈變化，保證心血管穩(wěn)定性，防止透析并發(fā)癥，并保護(hù)患者生理機(jī)能。但對(duì)于高分解代謝癥，并保護(hù)患者生理機(jī)能。但對(duì)于高分解代謝型的患者則要高效充分透析，否則難以控制尿型的患者則要高效充分透析，否則難以控制尿毒癥發(fā)展。毒癥發(fā)展。(

25、二二)血流量：對(duì)心血管不穩(wěn)定或有低血容量的患血流量：對(duì)心血管不穩(wěn)定或有低血容量的患者，血流量應(yīng)控制在者，血流量應(yīng)控制在100200ml/min，尤其在，尤其在透析的前透析的前30分鐘應(yīng)當(dāng)控制，其后逐漸增加。分鐘應(yīng)當(dāng)控制，其后逐漸增加。六 急性腎衰的血透治療(三三)透析液，應(yīng)選用碳酸氫鹽透析液，并調(diào)節(jié)鈉透析液，應(yīng)選用碳酸氫鹽透析液，并調(diào)節(jié)鈉濃度，利用高鈉或序貫鈉透析減少低血壓及失濃度，利用高鈉或序貫鈉透析減少低血壓及失衡綜合征并發(fā)癥發(fā)生。衡綜合征并發(fā)癥發(fā)生。(四四)抗凝：抗凝：ARF患者血液粘滯度一般較高，易發(fā)患者血液粘滯度一般較高，易發(fā)生凝血，應(yīng)適當(dāng)加大肝素用量。對(duì)于有活動(dòng)性生凝血，應(yīng)適當(dāng)加大

26、肝素用量。對(duì)于有活動(dòng)性出血或有較重出血傾向的患者應(yīng)使用低分子肝出血或有較重出血傾向的患者應(yīng)使用低分子肝素或無肝素透析。素或無肝素透析。(五五)透析器：應(yīng)選擇生物相容性好的透析器，對(duì)透析器：應(yīng)選擇生物相容性好的透析器，對(duì)于老年人，心血管功能不穩(wěn)定，有肺部并發(fā)癥于老年人，心血管功能不穩(wěn)定，有肺部并發(fā)癥的患者尤其如此。的患者尤其如此。六 急性腎衰的血透治療(六六)超濾：過多過快的超濾易引發(fā)低血壓，延長超濾：過多過快的超濾易引發(fā)低血壓，延長少尿期，減緩患者康復(fù)，必要時(shí)可用單純超濾少尿期，減緩患者康復(fù)，必要時(shí)可用單純超濾或序貫透析等方法來減少低血壓的發(fā)生?；蛐蜇炌肝龅确椒▉頊p少低血壓的發(fā)生。(七七)AR

27、F患者血透中應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，適當(dāng)供氧。遇患者血透中應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，適當(dāng)供氧。遇有變化，及時(shí)處理，以策安全。有變化，及時(shí)處理，以策安全。七 慢性腎功能衰竭的血透治療 一、一、CRF透析指征透析指征 關(guān)于關(guān)于CRF血透指征尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，依照我血透指征尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，依照我國 經(jīng) 濟(jì) 條 件 ， 目 前 多 主 張 肌 酐 清 除 率 為國 經(jīng) 濟(jì) 條 件 ， 目 前 多 主 張 肌 酐 清 除 率 為10ml/min左右時(shí)開始維持性血透。其它參考指左右時(shí)開始維持性血透。其它參考指標(biāo)有：標(biāo)有：血尿素氮血尿素氮28.6mmol/L；血肌酐血肌酐707.2mol/L；有高鉀血癥；有高鉀血癥；有代謝性酸有代謝性酸中

28、毒；中毒；有尿毒癥癥狀；有尿毒癥癥狀；有水鈉潴留；有水鈉潴留；有有CRF并發(fā)癥如貧血、心包炎、高血壓、骨病、并發(fā)癥如貧血、心包炎、高血壓、骨病、中樞及周圍神經(jīng)病變等。中樞及周圍神經(jīng)病變等。七 慢性腎功能衰竭的血透治療二、透析前處理二、透析前處理 CRF患者的血透是終身替代療法，醫(yī)生應(yīng)幫助患者的血透是終身替代療法，醫(yī)生應(yīng)幫助患者及其家屬做好心理、身體、社會(huì)等各方面患者及其家屬做好心理、身體、社會(huì)等各方面的準(zhǔn)備工作，包括：的準(zhǔn)備工作，包括：1. 了解患者病情，身體狀況及各系統(tǒng)機(jī)能，制定了解患者病情，身體狀況及各系統(tǒng)機(jī)能，制定合理的血透計(jì)劃。合理的血透計(jì)劃。2. 治療治療CRF并發(fā)癥如高血壓、心衰、

29、感染等，改并發(fā)癥如高血壓、心衰、感染等，改善患者一般情況，并建立血管通路。善患者一般情況，并建立血管通路。3. 向患者及家屬進(jìn)行宣教，使其對(duì)向患者及家屬進(jìn)行宣教，使其對(duì)CRF及血透有及血透有充分了解，在思想及經(jīng)濟(jì)上作好充分準(zhǔn)備并積充分了解，在思想及經(jīng)濟(jì)上作好充分準(zhǔn)備并積極配合醫(yī)務(wù)人員治療。極配合醫(yī)務(wù)人員治療。七 慢性腎功能衰竭的血透治療三、血液透析充分性 血透的充分與否關(guān)系到血透患者的生活質(zhì)量血透的充分與否關(guān)系到血透患者的生活質(zhì)量與存活時(shí)間，是制定血透方案的主要依據(jù)。臨與存活時(shí)間，是制定血透方案的主要依據(jù)。臨床上所謂透析充分是指：在攝入一定量蛋白質(zhì)床上所謂透析充分是指：在攝入一定量蛋白質(zhì)的情況

30、下，使血中毒素清除適量，并在透析間的情況下，使血中毒素清除適量，并在透析間期保持低水平。期保持低水平。 血透的充分性評(píng)估包括三個(gè)方面：小分子溶血透的充分性評(píng)估包括三個(gè)方面：小分子溶質(zhì)，中大分子溶質(zhì)和水的清除。質(zhì)，中大分子溶質(zhì)和水的清除。 七 慢性腎功能衰竭的血透治療(一一)小分子溶質(zhì)清除指標(biāo)小分子溶質(zhì)清除指標(biāo) 一般以血尿素氮作為小分子物質(zhì)代表，以尿素氮代一般以血尿素氮作為小分子物質(zhì)代表，以尿素氮代謝與清除為基礎(chǔ)的透析充分性指標(biāo)很多，常見的有：謝與清除為基礎(chǔ)的透析充分性指標(biāo)很多，常見的有： 1 尿素清除指數(shù)尿素清除指數(shù)(kt/V)：反映體內(nèi)尿素單次清除情況：反映體內(nèi)尿素單次清除情況 2 蛋白解解

31、代謝率蛋白解解代謝率(PCR) ：反映患者蛋白攝入及代謝情：反映患者蛋白攝入及代謝情況況 3 尿素的時(shí)間平均濃度尿素的時(shí)間平均濃度(TACurea)：給出患者維持血透：給出患者維持血透時(shí)的血尿素氮平均值。時(shí)的血尿素氮平均值。 一 般 認(rèn) 為一 般 認(rèn) 為 k t / V 1 . 0 ， P C R 1 . 1 g / k g d ，TACurea50mg/dl時(shí)透析較為充分。時(shí)透析較為充分。七 慢性腎功能衰竭的血透治療(二二)中大分子溶質(zhì)清除指標(biāo)中大分子溶質(zhì)清除指標(biāo) 目前多以目前多以2-MG作為中大分子物質(zhì)代表。作為中大分子物質(zhì)代表。2-MG是一種分子量約是一種分子量約11800d的低分子的低

32、分子蛋白，在長程透析患者并發(fā)癥中起到重蛋白，在長程透析患者并發(fā)癥中起到重要作用，其清除率也成為了中、大分子要作用，其清除率也成為了中、大分子物質(zhì)清除的指標(biāo)。物質(zhì)清除的指標(biāo)。七 慢性腎功能衰竭的血透治療(三三)水分的清除評(píng)估水分的清除評(píng)估 水分清除的評(píng)估主要是干體重的評(píng)估。干體重是指水分清除的評(píng)估主要是干體重的評(píng)估。干體重是指患者在體液正常、穩(wěn)定狀態(tài)下的體重，即在透后既無患者在體液正常、穩(wěn)定狀態(tài)下的體重，即在透后既無水潴留，又無脫水現(xiàn)象。臨床評(píng)估包括：水潴留，又無脫水現(xiàn)象。臨床評(píng)估包括： 無浮腫；無浮腫； 胸片無心影增大，無肺水腫及胸腔積液征象；胸片無心影增大，無肺水腫及胸腔積液征象； 血壓正常

33、血壓正常(腎素依賴性高血壓患者除外腎素依賴性高血壓患者除外)； 患者感到舒適?；颊吒械绞孢m。 干體重并非固定不變，必須依據(jù)患者營養(yǎng)狀況變化，干體重并非固定不變，必須依據(jù)患者營養(yǎng)狀況變化，衣物增減，近期血透情況等定時(shí)重新評(píng)估，以避免透衣物增減，近期血透情況等定時(shí)重新評(píng)估，以避免透后水潴留或低血壓。后水潴留或低血壓。 八 血透的并發(fā)癥 一、即刻并發(fā)癥 每次血透過程中或血透結(jié)束后幾小時(shí)內(nèi)發(fā)生每次血透過程中或血透結(jié)束后幾小時(shí)內(nèi)發(fā)生的與透析本身有關(guān)的并發(fā)癥。的與透析本身有關(guān)的并發(fā)癥。首次使用綜合癥和透析后綜合癥，分首次使用綜合癥和透析后綜合癥，分A、B兩型，兩型，A型在透析后幾分鐘出現(xiàn)，輕者有痙攣，尋型

34、在透析后幾分鐘出現(xiàn)，輕者有痙攣，尋麻疹，流涕，咳嗽，重者可發(fā)熱，呼吸困難，麻疹，流涕，咳嗽，重者可發(fā)熱，呼吸困難，甚至突發(fā)心搏驟停；甚至突發(fā)心搏驟停；B型較輕，發(fā)生在透析型較輕，發(fā)生在透析開始數(shù)分鐘至一小時(shí)左右，出現(xiàn)胸背痛，透開始數(shù)分鐘至一小時(shí)左右，出現(xiàn)胸背痛，透析后綜合征主要為透析后的腰背痛，原因不析后綜合征主要為透析后的腰背痛，原因不明。明。八 血透的并發(fā)癥(一一)失衡綜合征：失衡綜合征： 常見于尿素氮和肌酐水平很高，尿毒癥癥狀常見于尿素氮和肌酐水平很高，尿毒癥癥狀很明顯的患者，尤其多見于初次透析及透析誘很明顯的患者，尤其多見于初次透析及透析誘導(dǎo)期。其原因主要是透后以尿素為主的一些物導(dǎo)期。

35、其原因主要是透后以尿素為主的一些物質(zhì)在血液和腦組織之間分布不均勻，加上質(zhì)在血液和腦組織之間分布不均勻，加上PH值不均衡引起腦水腫及腦缺氧，表現(xiàn)為透中及值不均衡引起腦水腫及腦缺氧，表現(xiàn)為透中及透后頭痛、乏力、倦怠、惡心嘔吐、血壓升高、透后頭痛、乏力、倦怠、惡心嘔吐、血壓升高、睡眠障礙，重癥者可有精神異常、癲癇樣發(fā)作、睡眠障礙，重癥者可有精神異常、癲癇樣發(fā)作、昏迷甚至死亡?；杳陨踔了劳觥０?血透的并發(fā)癥 治療措施包括：治療措施包括：靜脈推注高滲葡靜脈推注高滲葡萄糖或高滲鹽水；萄糖或高滲鹽水；20%甘露醇脫水減甘露醇脫水減輕腦水腫；輕腦水腫；抽搐時(shí)予安定抽搐時(shí)予安定1020mg靜靜推；推；其它對(duì)癥處

36、理。其它對(duì)癥處理。 預(yù)防措施：預(yù)防措施：首次血透控制在首次血透控制在3小時(shí)小時(shí)內(nèi)，血流量內(nèi)，血流量3.0mmol/L的透析液。的透析液。發(fā)生心律失常時(shí)可使用抗心律失常藥物，但需發(fā)生心律失常時(shí)可使用抗心律失常藥物，但需根據(jù)藥物代謝情況調(diào)整劑量。根據(jù)藥物代謝情況調(diào)整劑量。 八 血透的并發(fā)癥(五五)心包填塞：血透中及透后短時(shí)間內(nèi)發(fā)生的心包填塞多心包填塞：血透中及透后短時(shí)間內(nèi)發(fā)生的心包填塞多為出血性，常在原有尿毒癥性心包炎基礎(chǔ)上由于應(yīng)用為出血性，常在原有尿毒癥性心包炎基礎(chǔ)上由于應(yīng)用肝素引起心包出血。臨床表現(xiàn)為：肝素引起心包出血。臨床表現(xiàn)為：血壓進(jìn)行性下降，血壓進(jìn)行性下降，伴休克征象；伴休克征象；頸靜脈

37、怒張、肝大、奇脈、中心靜脈頸靜脈怒張、肝大、奇脈、中心靜脈壓升高；壓升高；心界擴(kuò)大，心音遙遠(yuǎn)；心界擴(kuò)大，心音遙遠(yuǎn)；B超見心包大量積超見心包大量積液等。治療措施：透析中發(fā)生者應(yīng)立即停止透析，以液等。治療措施：透析中發(fā)生者應(yīng)立即停止透析，以魚精蛋白中和肝素，并嚴(yán)密觀察病情變化。填塞癥狀魚精蛋白中和肝素，并嚴(yán)密觀察病情變化。填塞癥狀嚴(yán)重者可予心包穿刺引流減壓或直接行外科引流減壓。嚴(yán)重者可予心包穿刺引流減壓或直接行外科引流減壓。預(yù)防措施主要是對(duì)疑有尿毒癥心包炎患者，尤其是心預(yù)防措施主要是對(duì)疑有尿毒癥心包炎患者，尤其是心前區(qū)聞及心包摩擦音的患者，使用低分子肝素或無肝前區(qū)聞及心包摩擦音的患者，使用低分子肝

38、素或無肝素透析。素透析。八 血透的并發(fā)癥(六六)溶血：多由透析液失常及透析機(jī)故障引起，溶血：多由透析液失常及透析機(jī)故障引起，如果透析液低滲、溫度過高、氯和氯胺或硝酸如果透析液低滲、溫度過高、氯和氯胺或硝酸鹽含量過高等，其它還見于異型輸血，消毒劑鹽含量過高等，其它還見于異型輸血，消毒劑殘留等。急性溶血時(shí)患者出現(xiàn)回血靜脈疼痛、殘留等。急性溶血時(shí)患者出現(xiàn)回血靜脈疼痛、胸悶、心悸、氣促、煩燥，可伴嚴(yán)重腰痛及腹胸悶、心悸、氣促、煩燥，可伴嚴(yán)重腰痛及腹部痙攣，嚴(yán)重者有發(fā)冷、寒戰(zhàn)、血壓下降、心部痙攣，嚴(yán)重者有發(fā)冷、寒戰(zhàn)、血壓下降、心律失常、血紅蛋白尿甚至昏迷。透析液低滲引律失常、血紅蛋白尿甚至昏迷。透析液低

39、滲引起者還可同時(shí)出現(xiàn)水中毒或腦水腫。少而緩慢起者還可同時(shí)出現(xiàn)水中毒或腦水腫。少而緩慢的溶血?jiǎng)t僅表現(xiàn)為貧血加重。的溶血?jiǎng)t僅表現(xiàn)為貧血加重。 八 血透的并發(fā)癥(七七)空氣栓塞：由于透析機(jī)有完善的監(jiān)控空氣栓塞：由于透析機(jī)有完善的監(jiān)控措，空氣栓塞很少發(fā)生，多由操作失誤措，空氣栓塞很少發(fā)生，多由操作失誤或管道破損引起。或管道破損引起。 一次進(jìn)入一次進(jìn)入5ml以上空氣即可引起明顯以上空氣即可引起明顯栓塞癥狀，坐位時(shí)主要引起腦栓塞，臥栓塞癥狀，坐位時(shí)主要引起腦栓塞，臥位時(shí)主要引起肺動(dòng)脈高壓及急性右心衰，位時(shí)主要引起肺動(dòng)脈高壓及急性右心衰，也可出現(xiàn)冠脈栓塞或腦栓塞，體查聞及也可出現(xiàn)冠脈栓塞或腦栓塞，體查聞及心

40、臟攪拌音。心臟攪拌音。 八 血透的并發(fā)癥(八八)腦出血：維持性血透患者的主要死亡原因之腦出血：維持性血透患者的主要死亡原因之一。主要由高血壓及抗凝引起，臨床表現(xiàn)與非一。主要由高血壓及抗凝引起，臨床表現(xiàn)與非透析患者腦出血類似，治療亦相同。透析患者腦出血類似，治療亦相同。 八 血透的并發(fā)癥(九九)硬膜下血腫：常見原因有：頭部外傷、抗凝、硬膜下血腫：常見原因有：頭部外傷、抗凝、過度超濾、高血壓等。臨床表現(xiàn)與失衡綜合征過度超濾、高血壓等。臨床表現(xiàn)與失衡綜合征類似，但更為持久。頭部類似，但更為持久。頭部CT可明確診斷。治可明確診斷。治療上以內(nèi)科保守治療為主，療上以內(nèi)科保守治療為主，710天內(nèi)須繼續(xù)透天內(nèi)

41、須繼續(xù)透析者應(yīng)行無肝素透析或改為腹膜透析。析者應(yīng)行無肝素透析或改為腹膜透析。 九 血透常用及相關(guān)技術(shù)血液濾過及血液透析濾過血液濾過及血液透析濾過 血液濾過是在單超基礎(chǔ)上發(fā)展起來的不同于血液濾過是在單超基礎(chǔ)上發(fā)展起來的不同于血透的血液凈化方法，以對(duì)流的方式濾過清除血透的血液凈化方法，以對(duì)流的方式濾過清除血中水分及毒素。其優(yōu)點(diǎn)在于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，血中水分及毒素。其優(yōu)點(diǎn)在于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，對(duì)中大分子物質(zhì)清除效果好，但對(duì)小分子毒素對(duì)中大分子物質(zhì)清除效果好，但對(duì)小分子毒素清除不如血透。常用于危重病人的血液凈化治清除不如血透。常用于危重病人的血液凈化治療，也可作為血透的補(bǔ)充分治療，以清除蓄積療，也可作為血

42、透的補(bǔ)充分治療，以清除蓄積的大分子毒素和治療血透某些并發(fā)癥如神經(jīng)病的大分子毒素和治療血透某些并發(fā)癥如神經(jīng)病變等。血液透析濾過則在透析的基礎(chǔ)上兼具了變等。血液透析濾過則在透析的基礎(chǔ)上兼具了部分血液濾過功能，主要用于中分子毒素蓄積部分血液濾過功能，主要用于中分子毒素蓄積的患者的患者。九 血透常用及相關(guān)技術(shù)血液灌流血液灌流： 血液灌注是一種吸附式的血液凈化方法，將血液灌注是一種吸附式的血液凈化方法，將血液引入灌注器，通過灌注器內(nèi)的活性炭或樹血液引入灌注器，通過灌注器內(nèi)的活性炭或樹脂等吸附劑清除血中代謝產(chǎn)物和外源性毒物。脂等吸附劑清除血中代謝產(chǎn)物和外源性毒物。血液灌注清除中分子物質(zhì)、肌酐、尿酸等效果血

43、液灌注清除中分子物質(zhì)、肌酐、尿酸等效果很好，但對(duì)尿素清除很差，且對(duì)電解質(zhì)、酸堿很好，但對(duì)尿素清除很差，且對(duì)電解質(zhì)、酸堿紊亂和水負(fù)荷無作用，故在尿毒癥病人僅用于紊亂和水負(fù)荷無作用，故在尿毒癥病人僅用于血透的補(bǔ)充或聯(lián)合治療，以加強(qiáng)血透凈化效果。血透的補(bǔ)充或聯(lián)合治療，以加強(qiáng)血透凈化效果。血液灌注還用于藥物和毒物中毒，可單獨(dú)或與血液灌注還用于藥物和毒物中毒，可單獨(dú)或與血透聯(lián)合應(yīng)用。血透聯(lián)合應(yīng)用。 藥物中毒 巴比妥類藥物，其他導(dǎo)眠能、安定、利眠寧等都帶有三環(huán)或雜環(huán)結(jié)構(gòu)，對(duì)中性樹脂和活性炭表面有很高的親和力，在血液灌流中常可達(dá)到很高的清除率。從近年來國際國內(nèi)臨床應(yīng)用血液灌流的實(shí)踐來看搶救得最多的還是這一類催眠、安定類神經(jīng)抑制性藥物。 農(nóng)藥中毒 活性炭對(duì)有機(jī)磷農(nóng)藥及毒鼠強(qiáng)有一定吸附作用，對(duì)明確有中毒的患者估計(jì)內(nèi)科療法單獨(dú)搶救尚嫌不足，則應(yīng)早期充分多次的原則進(jìn)行血液灌流。謝謝！