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1、護(hù)理安全相關(guān)概念護(hù)理安全：護(hù)理安全： 是指護(hù)士在實(shí)施護(hù)理的全過程中，嚴(yán)格遵循是指護(hù)士在實(shí)施護(hù)理的全過程中，嚴(yán)格遵循護(hù)理核心制度及操作規(guī)程護(hù)理核心制度及操作規(guī)程，確保患者不發(fā)生法，確?；颊卟话l(fā)生法律和法定規(guī)章制度允許范圍以外的心理、機(jī)體律和法定規(guī)章制度允許范圍以外的心理、機(jī)體結(jié)構(gòu)或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡。還結(jié)構(gòu)或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡。還應(yīng)該包括護(hù)士的執(zhí)業(yè)安全。應(yīng)該包括護(hù)士的執(zhí)業(yè)安全。 護(hù)理安全重要性護(hù)理安全重要性 保障患者生命安全的必備條保障患者生命安全的必備條件件 提高護(hù)理水平的關(guān)鍵所在提高護(hù)理水平的關(guān)鍵所在 評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量?jī)?yōu)劣的重要指評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量?jī)?yōu)劣的重要指標(biāo)標(biāo) 護(hù)理質(zhì)量管理

2、的基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量管理的基礎(chǔ) 良好社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的良好社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的保證保證2 3鯰魚效應(yīng)鯰魚效應(yīng)挪威人愛吃沙丁魚，尤其是活魚，挪威人在海上捕得挪威人愛吃沙丁魚，尤其是活魚，挪威人在海上捕得沙丁魚后，如果能讓他活著抵港，賣價(jià)就會(huì)比死魚高沙丁魚后，如果能讓他活著抵港，賣價(jià)就會(huì)比死魚高好幾倍。但是，由于沙丁魚生性懶惰，不愛運(yùn)動(dòng)，返好幾倍。但是，由于沙丁魚生性懶惰，不愛運(yùn)動(dòng)，返航的路途又很長，因此捕撈到的沙丁魚往往一回到碼航的路途又很長，因此捕撈到的沙丁魚往往一回到碼頭就死了，即使有些活的，也是奄奄一息。只有一位頭就死了，即使有些活的，也是奄奄一息。只有一位漁民的沙丁魚總是活的，而且很生猛，所

3、以他賺的錢漁民的沙丁魚總是活的，而且很生猛，所以他賺的錢也比別人的多。該漁民嚴(yán)守成功秘密，直到他死后，也比別人的多。該漁民嚴(yán)守成功秘密，直到他死后，人們才打開他的魚槽，發(fā)現(xiàn)只不過是多了一條鯰魚人們才打開他的魚槽，發(fā)現(xiàn)只不過是多了一條鯰魚原來鯰魚以魚為主要食物原來鯰魚以魚為主要食物, ,裝入魚槽后，由于環(huán)境陌裝入魚槽后，由于環(huán)境陌生，就會(huì)四處游動(dòng)，而沙丁魚發(fā)現(xiàn)這一異已分子后，生，就會(huì)四處游動(dòng)，而沙丁魚發(fā)現(xiàn)這一異已分子后，也會(huì)緊張起來，加速游動(dòng)，如此一來，沙丁魚便活著也會(huì)緊張起來，加速游動(dòng)，如此一來，沙丁魚便活著回到港口?；氐礁劭?。漠視危機(jī)就會(huì)失去生機(jī)。人，只有時(shí)刻具有危機(jī)意識(shí)，漠視危機(jī)就會(huì)失去生

4、機(jī)。人，只有時(shí)刻具有危機(jī)意識(shí)，才能激發(fā)活力，不斷創(chuàng)新。安而忘危，就會(huì)放松警惕，才能激發(fā)活力，不斷創(chuàng)新。安而忘危，就會(huì)放松警惕，懈怠斗志。懈怠斗志。4發(fā)生在身邊的事（發(fā)生在身邊的事（1） 1 1月月1515號(hào)下午號(hào)下午3:003:00，A A班護(hù)士欒永艷進(jìn)行班護(hù)士欒永艷進(jìn)行靜脈輸液時(shí)將鹽酸昂丹思瓊注射液靜脈輸液時(shí)將鹽酸昂丹思瓊注射液8mg8mg連連同注射卡放在治療盤內(nèi)輸液后將治療盤帶同注射卡放在治療盤內(nèi)輸液后將治療盤帶回來未及時(shí)執(zhí)行，回來未及時(shí)執(zhí)行，11:0011:00患者輸液完。患者輸液完。 11:05A11:05A班護(hù)士劉蘊(yùn)奇發(fā)現(xiàn)靜推藥物，與患班護(hù)士劉蘊(yùn)奇發(fā)現(xiàn)靜推藥物，與患者及家屬溝通后患者

5、拒絕靜脈用藥，報(bào)告者及家屬溝通后患者拒絕靜脈用藥，報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑觀察患者有無惡心，嘔吐，醫(yī)生，遵醫(yī)囑觀察患者有無惡心，嘔吐，若有不適立即報(bào)告，若有不適立即報(bào)告，15:0015:00患者無惡心，患者無惡心，嘔吐，未予用藥。嘔吐，未予用藥。5發(fā)生在身邊的事（發(fā)生在身邊的事（2） 3333床患者蘇秀華，女，床患者蘇秀華，女，7272歲，于歲，于1 1月月2828號(hào)號(hào)14:2014:20去手術(shù)室在全麻下行去手術(shù)室在全麻下行“皮膚竇道切除術(shù)皮膚竇道切除術(shù)”，16:4016:40回房。張浩鵬醫(yī)生下達(dá)長期醫(yī)囑，回房。張浩鵬醫(yī)生下達(dá)長期醫(yī)囑，0.9%NS100ml+0.9%NS100ml+頭孢哌酮舒巴坦皮試

6、，主班護(hù)士頭孢哌酮舒巴坦皮試，主班護(hù)士李麗復(fù)核醫(yī)囑未發(fā)現(xiàn)，未及時(shí)通知責(zé)任護(hù)士劉李麗復(fù)核醫(yī)囑未發(fā)現(xiàn)，未及時(shí)通知責(zé)任護(hù)士劉蘊(yùn)奇。責(zé)任護(hù)士劉蘊(yùn)奇亦未認(rèn)真核對(duì)皮試情況蘊(yùn)奇。責(zé)任護(hù)士劉蘊(yùn)奇亦未認(rèn)真核對(duì)皮試情況17:3017:30給患者配藥輸入給患者配藥輸入18:0018:00輸入完畢。輸入完畢。18:2018:20劉劉蘊(yùn)奇書寫護(hù)理記錄單時(shí)發(fā)現(xiàn)未做皮試，立即報(bào)蘊(yùn)奇書寫護(hù)理記錄單時(shí)發(fā)現(xiàn)未做皮試，立即報(bào)告醫(yī)生給予觀察。告醫(yī)生給予觀察。19:0019:00患者未訴不適?；颊呶丛V不適。6發(fā)生在身邊的事（發(fā)生在身邊的事（3） 2.132.13號(hào)夜班醫(yī)囑予號(hào)夜班醫(yī)囑予4242床王燈章復(fù)查肝腎功床王燈章復(fù)查肝腎功能，張

7、曉燕打印條碼時(shí)錯(cuò)將肝腎功能條碼能，張曉燕打印條碼時(shí)錯(cuò)將肝腎功能條碼貼予血常規(guī)試管。張曉燕貼予血常規(guī)試管。張曉燕2.242.24號(hào)號(hào)7 7：0000采集采集血標(biāo)本時(shí)未認(rèn)真核對(duì)，于血標(biāo)本時(shí)未認(rèn)真核對(duì)，于8:008:00治療班方麗治療班方麗莎送血標(biāo)本時(shí)發(fā)現(xiàn)，立即為重新采集血標(biāo)莎送血標(biāo)本時(shí)發(fā)現(xiàn)，立即為重新采集血標(biāo)本送檢。本送檢。7發(fā)生在身邊的事（發(fā)生在身邊的事（4 4） 5.12 9;00 515.12 9;00 51床司秀珍臨時(shí)醫(yī)囑定于今日床司秀珍臨時(shí)醫(yī)囑定于今日下午在腰麻下行囊腫切除術(shù)下午在腰麻下行囊腫切除術(shù)GNS500+10%KCLGNS500+10%KCL靜滴，平衡液靜滴，平衡液500ml50

8、0ml靜滴。靜滴。A A班護(hù)士劉蘊(yùn)奇只對(duì)病人進(jìn)行術(shù)前宣教。班護(hù)士劉蘊(yùn)奇只對(duì)病人進(jìn)行術(shù)前宣教。14:30P14:30P班護(hù)士樊炎炎發(fā)現(xiàn)液體未輸入立即班護(hù)士樊炎炎發(fā)現(xiàn)液體未輸入立即通知醫(yī)生，醫(yī)囑未予處理。于通知醫(yī)生，醫(yī)囑未予處理。于14:3014:30由醫(yī)由醫(yī)生帶入手術(shù)室。生帶入手術(shù)室。8發(fā)生在身邊的事（發(fā)生在身邊的事（5 5） 6.28 9:506.28 9:50責(zé)任護(hù)士郭愛華在巡視病房時(shí)發(fā)現(xiàn)責(zé)任護(hù)士郭愛華在巡視病房時(shí)發(fā)現(xiàn)3636床患者郝國勝用毛巾包裹礦泉水瓶熱敷腹部，床患者郝國勝用毛巾包裹礦泉水瓶熱敷腹部，詢問患者熱敷原因，患者自訴既往有胃病病史詢問患者熱敷原因，患者自訴既往有胃病病史發(fā)作時(shí)熱

9、敷腹部，責(zé)任護(hù)士撤去毛巾發(fā)現(xiàn)腹部發(fā)作時(shí)熱敷腹部，責(zé)任護(hù)士撤去毛巾發(fā)現(xiàn)腹部一水泡約一水泡約2x1cm 2x1cm 立即通知醫(yī)生。用無菌注射器立即通知醫(yī)生。用無菌注射器抽吸水泡，碘伏消毒無菌敷料覆蓋。囑家屬及抽吸水泡，碘伏消毒無菌敷料覆蓋。囑家屬及患者切忌自行熱敷患者切忌自行熱敷 6.29 8:00 6.29 8:00 責(zé)任護(hù)士晨間護(hù)責(zé)任護(hù)士晨間護(hù)理查房時(shí)查看燙傷情況，發(fā)現(xiàn)水泡已結(jié)痂，無理查房時(shí)查看燙傷情況，發(fā)現(xiàn)水泡已結(jié)痂，無破潰，予更換敷料。破潰，予更換敷料。 9發(fā)生在身邊的事（發(fā)生在身邊的事（6 6） 2020床于全健床于全健 男男 7575歲歲 于于6.29 14:406.29 14:40在

10、全麻下在全麻下 行直腸行直腸CaCa根治術(shù)于根治術(shù)于18:3018:30回房。遵醫(yī)囑予回房。遵醫(yī)囑予0.90.9NS48ml+NS48ml+善寧善寧0.3q12h0.3q12h泵入。泵入速度為泵入。泵入速度為4ml/h.4ml/h.于于7.2 8:007.2 8:00醫(yī)囑予醫(yī)囑予B B超檢查給予暫停善寧超檢查給予暫停善寧泵入泵入.9:50.9:50回房回房. .護(hù)士欒永艷予善寧泵入速度為護(hù)士欒永艷予善寧泵入速度為0.4ml/h.0.4ml/h.A A班護(hù)士胡彥未及時(shí)巡視病房班護(hù)士胡彥未及時(shí)巡視病房 P P班班護(hù)士劉蘊(yùn)奇護(hù)士劉蘊(yùn)奇14:3014:30交班時(shí)發(fā)現(xiàn)善寧泵入速度錯(cuò)誤。交班時(shí)發(fā)現(xiàn)善寧泵入

11、速度錯(cuò)誤。及時(shí)給予重調(diào)，詢問患者無不適主訴，各引流及時(shí)給予重調(diào)，詢問患者無不適主訴，各引流管妥善固定，測(cè)管妥善固定，測(cè)T36.5 P18T36.5 P18次次/min /min BP130/90mmHg BP130/90mmHg 無不良反應(yīng)無不良反應(yīng) 給予家屬說明取給予家屬說明取得諒解，通知醫(yī)生給予延長一天，及時(shí)觀察病得諒解，通知醫(yī)生給予延長一天，及時(shí)觀察病情變化。情變化。10發(fā)生在身邊的事（發(fā)生在身邊的事（7 7） 17床床 許國杰許國杰 男男 70歲歲 于于2015.9.2 在全麻下行膽在全麻下行膽囊切除囊切除+膽總管空腸吻合術(shù)后由膽總管空腸吻合術(shù)后由ICU轉(zhuǎn)入我科繼轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療，帶回

12、輸液有續(xù)治療，帶回輸液有12瓶，靜脈注射有氨溴索瓶，靜脈注射有氨溴索30mg q8h.16:00 0:00蘭索拉唑蘭索拉唑q12h.告知床位告知床位醫(yī)生王鵬霄后醫(yī)囑續(xù)醫(yī)生王鵬霄后醫(yī)囑續(xù)ICU補(bǔ)液補(bǔ)液 治療班護(hù)士賈梅與治療班護(hù)士賈梅與A班胡彥交待清楚班胡彥交待清楚.醫(yī)生張浩鵬醫(yī)囑予氨溴索醫(yī)生張浩鵬醫(yī)囑予氨溴索45mgBid.排時(shí)間為排時(shí)間為13:30-21:30復(fù)核時(shí)未仔細(xì)查復(fù)核時(shí)未仔細(xì)查對(duì)，予對(duì)，予13:30執(zhí)行并貼于執(zhí)行單上未再次核執(zhí)行并貼于執(zhí)行單上未再次核對(duì)對(duì).14:30A班護(hù)士與班護(hù)士與p班護(hù)士張曉燕交班時(shí)，發(fā)班護(hù)士張曉燕交班時(shí)，發(fā)現(xiàn)氨溴索重復(fù)，通知醫(yī)生，并于暫停現(xiàn)氨溴索重復(fù)，通知醫(yī)生，

13、并于暫停21:30和和16:00靜推，執(zhí)行靜推，執(zhí)行0:00氨溴索氨溴索30mg,通知主班給通知主班給予退藥處理。予退藥處理。11病例（病例（1 1） 一位護(hù)士，把止血帶扎在一個(gè)女孩右手腕上一位護(hù)士，把止血帶扎在一個(gè)女孩右手腕上準(zhǔn)備靜點(diǎn)，突然有人叫她，她急匆匆跑出去，準(zhǔn)備靜點(diǎn)，突然有人叫她，她急匆匆跑出去，再也沒回來。女孩的媽媽順便放下了女孩的袖再也沒回來。女孩的媽媽順便放下了女孩的袖子。過了一會(huì)兒，另外一位護(hù)士發(fā)現(xiàn)女孩的靜子。過了一會(huì)兒，另外一位護(hù)士發(fā)現(xiàn)女孩的靜點(diǎn)沒扎上，負(fù)責(zé)任的為女孩扎上了靜點(diǎn)。輸液點(diǎn)沒扎上，負(fù)責(zé)任的為女孩扎上了靜點(diǎn)。輸液結(jié)束，女孩和媽媽回家了，女孩出去玩，一個(gè)結(jié)束，女孩和

14、媽媽回家了，女孩出去玩，一個(gè)小孩跑來找女孩的媽媽，說：為什么女孩的手小孩跑來找女孩的媽媽，說：為什么女孩的手是黑紫的呀？媽媽急忙一看：止血帶還在女孩是黑紫的呀？媽媽急忙一看：止血帶還在女孩的手腕上扎著呢。從此，女孩失去了右手。的手腕上扎著呢。從此，女孩失去了右手。12病例（病例（2 2）一位患腦神經(jīng)系統(tǒng)疾患的一位患腦神經(jīng)系統(tǒng)疾患的1717歲女性患者在某歲女性患者在某大學(xué)大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬醫(yī)院酒精中毒死亡。原因如下，兩天醫(yī)學(xué)部附屬醫(yī)院酒精中毒死亡。原因如下，兩天前的前的1818點(diǎn)，一位點(diǎn)，一位2020多歲的護(hù)士發(fā)現(xiàn)該患者使用的多歲的護(hù)士發(fā)現(xiàn)該患者使用的蒸餾水（用于人工呼吸機(jī)加濕器）已用完，便予蒸餾水

15、（用于人工呼吸機(jī)加濕器）已用完，便予以更換。可她錯(cuò)將酒精當(dāng)作蒸餾水放于患者床下，以更換?？伤e(cuò)將酒精當(dāng)作蒸餾水放于患者床下，各班護(hù)士每隔各班護(hù)士每隔2h2h為患者用注射器抽吸數(shù)十毫升加為患者用注射器抽吸數(shù)十毫升加入加濕器，就這樣直到患者出現(xiàn)發(fā)熱等感染癥狀入加濕器，就這樣直到患者出現(xiàn)發(fā)熱等感染癥狀且病情急劇惡化，原因被發(fā)現(xiàn)時(shí)時(shí)間已過了且病情急劇惡化，原因被發(fā)現(xiàn)時(shí)時(shí)間已過了53h53h，錯(cuò)誤操作也經(jīng)過了數(shù)名護(hù)士之手，加入的酒精約錯(cuò)誤操作也經(jīng)過了數(shù)名護(hù)士之手，加入的酒精約600700ml600700ml，由于未能及時(shí)采取酒精中毒治療措，由于未能及時(shí)采取酒精中毒治療措施，患者不幸死亡。施，患者不幸死亡

16、。案例（1）13病例病例 3 3 在同一個(gè)病房住著兩位年輕的女病在同一個(gè)病房住著兩位年輕的女病人。其中一位女病人的床位靠近窗戶，陽光照射人。其中一位女病人的床位靠近窗戶，陽光照射進(jìn)來，床上很熱，她和另一位女病人開玩笑：咱進(jìn)來，床上很熱，她和另一位女病人開玩笑：咱倆換床吧。好吧。兩個(gè)人換了過來。倆換床吧。好吧。兩個(gè)人換了過來。 兩位女性病人同時(shí)需要輸血，分別是兩位女性病人同時(shí)需要輸血，分別是O O型血和型血和B B型血。型血。 護(hù)士推著治療車來了，車上放著兩袋血，一袋護(hù)士推著治療車來了，車上放著兩袋血，一袋是是O O型血，一袋是型血，一袋是B B型血。護(hù)士按印象中的病人應(yīng)型血。護(hù)士按印象中的病人

17、應(yīng)該住的床位，麻利的為兩位病人輸上了血。該住的床位，麻利的為兩位病人輸上了血。 不一會(huì)兒，一位女病人喊到：我腰疼的厲不一會(huì)兒，一位女病人喊到：我腰疼的厲害！害！結(jié)果大家知道了吧？輸錯(cuò)血了，其中一位病人發(fā)結(jié)果大家知道了吧？輸錯(cuò)血了，其中一位病人發(fā)生了溶血反應(yīng)。生了溶血反應(yīng)。14病例病例4 4 有個(gè)護(hù)士上夜班，很忙，給病人的腳上有個(gè)護(hù)士上夜班，很忙，給病人的腳上打上甘露醇，也沒巡視，到拔針時(shí)，病人的注射打上甘露醇，也沒巡視，到拔針時(shí)，病人的注射部位都腫了，甘露醇都輸在血管外，也沒處理，部位都腫了，甘露醇都輸在血管外，也沒處理，到第二天，病人的腳又紅又腫又癢，上白班的護(hù)到第二天，病人的腳又紅又腫又癢

18、，上白班的護(hù)士給他馬上用士給他馬上用50%50%的硫酸鎂持續(xù)濕敷，一直敷了的硫酸鎂持續(xù)濕敷，一直敷了3 3天，才消腫，沒導(dǎo)致壞死。天，才消腫，沒導(dǎo)致壞死。15 病例病例5 5 一位一位6262歲的急性顱內(nèi)出血男性患者，歲的急性顱內(nèi)出血男性患者，由于供給氧由于供給氧氣的通路被阻斷而發(fā)生急死氣的通路被阻斷而發(fā)生急死?；颊叩拈L女發(fā)現(xiàn)護(hù)?；颊叩拈L女發(fā)現(xiàn)護(hù)士給患者換完尿布后，供氧裝置的管道已脫開，士給患者換完尿布后，供氧裝置的管道已脫開，隨即患者于隨即患者于1h1h后死亡。后死亡。16病例病例6 6 一位個(gè)體醫(yī)生，用挺便宜的價(jià)格買了一批一位個(gè)體醫(yī)生，用挺便宜的價(jià)格買了一批“先鋒霉素先鋒霉素5 5號(hào)號(hào)”。

19、一天，他病了，他躺在自己診所的診察床上，自。一天，他病了，他躺在自己診所的診察床上，自己為自己靜滴他自己診所的剛買的己為自己靜滴他自己診所的剛買的“先鋒霉素先鋒霉素5 5號(hào)號(hào)”。不。不一會(huì)兒他夫人從里屋出來，發(fā)現(xiàn)丈夫靜靜的躺在床上沒一會(huì)兒他夫人從里屋出來，發(fā)現(xiàn)丈夫靜靜的躺在床上沒動(dòng)靜，走進(jìn)一看：已經(jīng)死了。動(dòng)靜，走進(jìn)一看：已經(jīng)死了。 結(jié)果：個(gè)體醫(yī)生買進(jìn)的、價(jià)格便宜的結(jié)果：個(gè)體醫(yī)生買進(jìn)的、價(jià)格便宜的“先鋒霉素先鋒霉素5 5號(hào)號(hào)”安瓶?jī)?nèi)實(shí)際裝的是安瓶?jī)?nèi)實(shí)際裝的是“青霉素青霉素”，而標(biāo)簽卻是，而標(biāo)簽卻是“”“”先鋒霉先鋒霉素素5 5號(hào)。號(hào)。 提示：護(hù)士有職業(yè)護(hù)士證不假，但是，當(dāng)不知道藥物提示：護(hù)士有職

20、業(yè)護(hù)士證不假，但是，當(dāng)不知道藥物的確切來源時(shí)，千萬不要隨便為別人注射藥物，出事就的確切來源時(shí)，千萬不要隨便為別人注射藥物，出事就糟糕了。保護(hù)自己是最重要的。糟糕了。保護(hù)自己是最重要的。17病例病例7 7 患兒李某某，男，患兒李某某，男，3 3歲。因誤服歲。因誤服5 5毫升爐甘石洗毫升爐甘石洗劑到某醫(yī)院急診。急診醫(yī)生準(zhǔn)備劑到某醫(yī)院急診。急診醫(yī)生準(zhǔn)備2525硫酸鎂硫酸鎂2020毫升導(dǎo)瀉，但將口服誤寫成靜脈注射。治療護(hù)毫升導(dǎo)瀉，但將口服誤寫成靜脈注射。治療護(hù)士心想士心想:“25:“25硫酸鎂能靜脈注射嗎？似乎不能，硫酸鎂能靜脈注射嗎？似乎不能，但又拿不準(zhǔn)。但又拿不準(zhǔn)。”又想又想:“:“反正是醫(yī)囑，執(zhí)

21、行醫(yī)囑反正是醫(yī)囑，執(zhí)行醫(yī)囑是護(hù)士的責(zé)任。是護(hù)士的責(zé)任?！庇谑怯枰造o脈注射，致使患于是予以靜脈注射，致使患兒死于高血鎂的呼吸麻痹。兒死于高血鎂的呼吸麻痹。18案例8 患者，女，患者，女，4242歲，因車禍傷入院，給予氣管插歲，因車禍傷入院，給予氣管插管、呼吸機(jī)應(yīng)用，管、呼吸機(jī)應(yīng)用，5 5天后醫(yī)囑予暫停呼吸機(jī)應(yīng)用，天后醫(yī)囑予暫停呼吸機(jī)應(yīng)用，停用鎮(zhèn)靜劑，停藥第二天，責(zé)任護(hù)士為患者翻停用鎮(zhèn)靜劑，停藥第二天，責(zé)任護(hù)士為患者翻身后，隨后進(jìn)行出入量統(tǒng)計(jì)，患者躁動(dòng)，約束身后，隨后進(jìn)行出入量統(tǒng)計(jì)，患者躁動(dòng)，約束帶過松，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致患者不慎將氣管插帶過松，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致患者不慎將氣管插管拔出，觀察管拔出，觀

22、察30min30min后，患者后，患者spOspO2 2均在均在98%-99%98%-99%，自咳能力良好，痰液能自行排出。自咳能力良好，痰液能自行排出。19案例9 男性，男性，2121歲，直腸息肉進(jìn)行息肉結(jié)扎切除術(shù)。因息肉歲，直腸息肉進(jìn)行息肉結(jié)扎切除術(shù)。因息肉基底部較寬術(shù)后醫(yī)囑特別交代基底部較寬術(shù)后醫(yī)囑特別交代“注意觀察有無術(shù)后出注意觀察有無術(shù)后出血血”。上午。上午1111時(shí)返回病房，下午安靜入睡，晚時(shí)返回病房，下午安靜入睡，晚6 6時(shí)病人時(shí)病人進(jìn)少量流質(zhì)飲食，晚進(jìn)少量流質(zhì)飲食，晚8 8時(shí)自感左下腹部疼痛，便意急，時(shí)自感左下腹部疼痛，便意急，當(dāng)即去廁所，病人發(fā)現(xiàn)排鮮紅色血樣便，量不清，晚當(dāng)即

23、去廁所，病人發(fā)現(xiàn)排鮮紅色血樣便，量不清，晚1010時(shí)，病人第二次去廁所，又排出鮮紅色血樣便，量時(shí)，病人第二次去廁所，又排出鮮紅色血樣便，量較多，自覺心慌，乏力，回床。晚較多，自覺心慌，乏力，回床。晚12121212時(shí)又去兩次廁時(shí)又去兩次廁所，均為鮮紅色血便，因未見值班護(hù)士查房未告知病所，均為鮮紅色血便，因未見值班護(hù)士查房未告知病情，加之自己認(rèn)為不會(huì)有多大問題，直到第情，加之自己認(rèn)為不會(huì)有多大問題，直到第5 5次去廁所，次去廁所，暈倒在廁所，經(jīng)其他病人發(fā)現(xiàn)報(bào)告后，醫(yī)護(hù)人員才趕暈倒在廁所，經(jīng)其他病人發(fā)現(xiàn)報(bào)告后，醫(yī)護(hù)人員才趕到，進(jìn)行搶救，立即給氧，輸血輸液，立即行到，進(jìn)行搶救，立即給氧，輸血輸液，立

24、即行2 2次手術(shù)，次手術(shù)，發(fā)現(xiàn)息肉結(jié)扎已脫落，經(jīng)再次結(jié)扎止血。發(fā)現(xiàn)息肉結(jié)扎已脫落，經(jīng)再次結(jié)扎止血。20案例10 一患者做一患者做B B超檢查顯示有尿，但患者自述排不出，超檢查顯示有尿，但患者自述排不出，于早晨于早晨7 7點(diǎn)行導(dǎo)尿術(shù)。晨會(huì)點(diǎn)行導(dǎo)尿術(shù)。晨會(huì)8 8點(diǎn)護(hù)士交班說點(diǎn)護(hù)士交班說: :患者患者行導(dǎo)尿術(shù)后無尿液排出。交班后到患者床前查行導(dǎo)尿術(shù)后無尿液排出。交班后到患者床前查看，發(fā)現(xiàn)尿管和尿袋內(nèi)無尿液。檢查后發(fā)現(xiàn)導(dǎo)看，發(fā)現(xiàn)尿管和尿袋內(nèi)無尿液。檢查后發(fā)現(xiàn)導(dǎo)尿管的管道堵頭未拔，拔出后，尿液順利排出。尿管的管道堵頭未拔，拔出后，尿液順利排出。21案例11 某醫(yī)院一名護(hù)士對(duì)輸液前液體配制未做到某醫(yī)院一名

25、護(hù)士對(duì)輸液前液體配制未做到“一看二倒一看二倒三搖四再看五擰瓶，三搖四再看五擰瓶，”導(dǎo)致將結(jié)晶的甘露醇給病人輸導(dǎo)致將結(jié)晶的甘露醇給病人輸入，盡管病人未出現(xiàn)任何臨床癥狀和體征，但病人認(rèn)入，盡管病人未出現(xiàn)任何臨床癥狀和體征，但病人認(rèn)為，由于護(hù)士的過失行為，給病人的心理和生理均帶為，由于護(hù)士的過失行為，給病人的心理和生理均帶來了潛在的不良影響，侵犯了病人的健康權(quán)，因此要來了潛在的不良影響，侵犯了病人的健康權(quán)，因此要求索賠。求索賠。22案例12 2010年12月9日，一名兩歲男童因患肺炎等進(jìn)入北京航天總醫(yī)院治療，下午死亡。當(dāng)晚家屬要求封存病案時(shí)，目睹到護(hù)士將死者護(hù)理記錄扔出窗外。家屬而后又在垃圾桶內(nèi)發(fā)現(xiàn)

26、被撕碎的病程記錄，經(jīng)醫(yī)生搶奪。家屬質(zhì)疑醫(yī)護(hù)人員搶救不及時(shí)導(dǎo)成患兒死亡，為了隱瞞事實(shí)而毀改病案，將醫(yī)院告上法庭。23 這組案例的根本原因在于沒有嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度這組案例的根本原因在于沒有嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度，表和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度，表現(xiàn)在不按時(shí)巡視病房，觀察病情不仔細(xì)，護(hù)理措施不現(xiàn)在不按時(shí)巡視病房，觀察病情不仔細(xì)，護(hù)理措施不到位。到位。24不按制度和規(guī)范操作不按制度和規(guī)范操作 某護(hù)士在為一老人應(yīng)用留置針穿刺輸液時(shí)，未做好后置處理工作，致使留置針內(nèi)置導(dǎo)針遺留在病人床上，導(dǎo)致病人扎傷，家屬極為不滿護(hù)士的行為，引發(fā)了醫(yī)患矛盾。25不按

27、制度和規(guī)范操作不按制度和規(guī)范操作 某科室護(hù)士，未按護(hù)理巡視制度按時(shí)巡視病房，為發(fā)某科室護(hù)士，未按護(hù)理巡視制度按時(shí)巡視病房，為發(fā)現(xiàn)別人私自外出走失，一直未歸，未及時(shí)通知醫(yī)院及現(xiàn)別人私自外出走失，一直未歸，未及時(shí)通知醫(yī)院及家屬，造成了醫(yī)院與病人家屬之間的糾紛。家屬，造成了醫(yī)院與病人家屬之間的糾紛。26 切記切記“六不可六不可” 1 1、不可隨意簡(jiǎn)化操作規(guī)程、不可隨意簡(jiǎn)化操作規(guī)程 2 2、不可存有絲毫的僥幸心理、不可存有絲毫的僥幸心理 ( (舉例子上等級(jí)檢舉例子上等級(jí)檢查查) ) 3 3、不可忽視每一查每一對(duì)，三查八對(duì)要字字查清、不可忽視每一查每一對(duì)，三查八對(duì)要字字查清 4 4、不可憑主觀經(jīng)驗(yàn)和估計(jì)

28、行事、不可憑主觀經(jīng)驗(yàn)和估計(jì)行事 ( (例子各科存在例子各科存在) ) 5 5、不可忽視操作中的病情觀察、不可忽視操作中的病情觀察 6 6、不可放手讓護(hù)生無監(jiān)督地獨(dú)立操作、不可放手讓護(hù)生無監(jiān)督地獨(dú)立操作27做每一項(xiàng)操作前問自己做每一項(xiàng)操作前問自己 我要做什么？我要做什么？ 為什么要做？為什么要做？ 我該怎么做？我該怎么做？ 為什么這么做？為什么這么做？28 流程讓我們做正確的事 制度是防止我們做錯(cuò)誤的事29患者患者安全安全護(hù)士護(hù)士護(hù)理安全是護(hù)理工作永恒的主題護(hù)理安全是護(hù)理工作永恒的主題保證患者安全是護(hù)士責(zé)無旁貸的職責(zé)和義務(wù)保證患者安全是護(hù)士責(zé)無旁貸的職責(zé)和義務(wù)注重工作細(xì)節(jié)，預(yù)防和杜絕不安全因素注重工作細(xì)節(jié)，預(yù)防和杜絕不安全因素遵章守紀(jì)、規(guī)范化護(hù)理服務(wù)是關(guān)鍵遵章守紀(jì)、規(guī)范化護(hù)理服務(wù)是關(guān)鍵30 護(hù)理工作環(huán)環(huán)相扣！護(hù)理工作環(huán)環(huán)相扣！護(hù)理安全人人有責(zé)！護(hù)理安全人人有責(zé)！ 任何階段、任何護(hù)理人員都是關(guān)鍵！任何階段、任何護(hù)理人員都是關(guān)鍵！任何不良事件都是可以預(yù)防的任何不良事件都是可以預(yù)防的! ! 3132