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1、腦挫裂傷的護理腦挫裂傷的護理2014.3.20腦挫裂傷的定義：腦挫裂傷的定義： 腦挫裂傷是常見的原發(fā)性腦損傷。包括腦挫傷及腦裂傷，前者指腦組織遭受破壞較輕，軟腦膜完整；后者指軟腦膜、血管和腦組織同時有破裂，伴有外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血。由于兩者常同時存在，合稱為腦挫裂傷。l按病變部位分：l1頭皮損傷：頭皮挫裂傷、頭皮下血腫、頭皮大面積撕脫傷等。l2顱骨骨折：線形骨折、凹陷性骨折、粉碎性骨折。l3腦損傷：按損傷程度和部位不同，可分腦震蕩、顱內(nèi)血腫（硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦內(nèi)血腫）、腦挫傷、腦干損傷。l腦挫裂傷病人往往有意識障礙，可根據(jù)定位征象和昏迷情況，判斷受損部位和程度。但是有多處腦挫裂傷或

2、腦深部損傷的病人、定位診斷困難，常需依靠CT掃描及其他必要的輔助檢查作出確切的診斷。臨床表現(xiàn) l1意識障礙：是腦挫裂傷最突出的臨床表現(xiàn)之一，傷后多立即昏迷，由于傷情不同，昏迷時間由數(shù)分鐘至數(shù)小時、數(shù)日、數(shù)月乃至遷延性昏迷不等。長期昏迷者多有廣泛腦皮質(zhì)損害或腦干損傷存在。一般常以傷后昏迷時間超過30分鐘為判定腦挫裂傷的參考時限。 l2局灶癥狀：依損傷的部位和程度而不同，如果僅傷及額、顳葉前端等所謂“啞區(qū)”，可無神經(jīng)系統(tǒng)缺損的表現(xiàn)；若是腦皮質(zhì)功能區(qū)受損時，可出現(xiàn)相應的癱瘓、失語、視野缺損、感覺障礙以及局灶性癲癇等征象。腦挫裂傷早期沒有神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征者，若在觀察過程中出現(xiàn)新的定位征時，即應考慮到顱

3、內(nèi)發(fā)生繼發(fā)性損害的可能，及時進行檢查。l3頭痛、嘔吐：頭痛癥狀只有在病人清醒之后才能陳述；如果傷后持續(xù)劇烈頭痛、頻繁嘔吐；或一度好轉后又復加重，應究其原因，必要時可行輔助檢查，以明確顱內(nèi)有無血腫。對昏迷的病人，應注意嘔吐時可能吸入引起窒息的危險。l4生命體征：多有明顯改變，一般早期都有血壓下降、脈搏細弱及呼吸淺快，這是因為頭傷后腦機能抑制所致，常于傷后不久逐漸恢復，如果持續(xù)低血壓，自行恢復且血壓繼續(xù)升高，脈壓差加大、脈搏洪大有力、脈率變緩、呼吸亦加深變慢，則應警惕顱內(nèi)血腫及或腦水腫、腫脹。腦挫裂傷病人體溫，亦可輕度升高，一般約38，若持續(xù)高熱則多伴有丘腦下部損傷。l5顱內(nèi)壓增高與腦疝：腦水腫和

4、顱內(nèi)水腫所致，表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高三主征意識障礙和瞳孔改變等。輔助檢查：輔助檢查：l腦脊液檢查：腦挫裂傷時，腦脊液常有紅細胞。 lX線：了解顱骨骨折情況。 lCT：CT掃描是首選的檢查手段。并能清楚地顯示腦挫裂傷的部位、程度和有無繼發(fā)損害，如出血和水腫情況。處理原則：處理原則：l1對癥處理：鎮(zhèn)痛，止痛，抗癲癇，禁用嗎啡和哌替啶。 l2保持呼吸道通暢：對嚴重腦損傷患者作氣管切開或氣管內(nèi)插管輔助呼吸。 l3營養(yǎng)支持和維持水電解質(zhì)及酸堿平衡。 l4嚴密觀察病情：定期觀察呼吸，脈搏，血壓，意識，瞳孔，肢體活動，及時發(fā)現(xiàn)和處理顱內(nèi)壓增高和腦疝等并發(fā)癥。l 5防治腦水腫：是治療腦挫裂傷的關鍵。用脫水劑，利尿劑

5、，過度換氣和吸氧等對抗腦水腫和降低顱內(nèi)壓，嚴格限制入水量，必要時應用冬眠低溫療法。l6促進腦功能恢復：應用神經(jīng)營養(yǎng)藥物等。 l7手術治療：對于腦挫裂傷嚴重，局部腦組織壞死并有腦水腫和顱內(nèi)壓增高的病人，經(jīng)各種藥物治療無效，癥狀進行性加重者，還應考慮行手術治療，清除挫碎壞死的腦組織及小的出血灶，再根據(jù)腦水腫、腦腫脹的情況進行顳肌下或去骨瓣減壓。護理診斷：護理診斷：1.1.意識模糊意識模糊/ /昏亂昏亂 與腦損傷、顱內(nèi)壓增高有關。與腦損傷、顱內(nèi)壓增高有關。2.2.清理呼吸道無效清理呼吸道無效 與腦損傷后意識不清有關。與腦損傷后意識不清有關。3.3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與

6、腦損傷后高代謝、嘔吐、高與腦損傷后高代謝、嘔吐、高熱等有關。熱等有關。4.4. 有廢用綜合征的危險有廢用綜合征的危險 與腦損傷后意識和肢體功能障礙及長期與腦損傷后意識和肢體功能障礙及長期臥床有關。臥床有關。5.5.潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、腦疝及癲癇發(fā)作潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、腦疝及癲癇發(fā)作護理措施：護理措施：1 1、密切觀察意識、密切觀察意識 、瞳孔及生命體征的變化，、瞳孔及生命體征的變化，如有病情加重癥狀，應及時向醫(yī)師反映，采取如有病情加重癥狀，應及時向醫(yī)師反映，采取積極搶救措施。積極搶救措施。2 2、保持呼吸道通暢，及時給氧及清除呼吸道分、保持呼吸道通暢，及時給氧及清除呼吸道分泌物，根據(jù)病

7、情，可給通氣道，必要時作氣管泌物，根據(jù)病情，可給通氣道，必要時作氣管切開或氣管插管輔助呼吸切開或氣管插管輔助呼吸3 3、對吞咽、咳嗽反射消失者，應及時清除嘔吐、對吞咽、咳嗽反射消失者，應及時清除嘔吐物及呼吸道分泌物，定時翻身、拍背，防止嘔物及呼吸道分泌物，定時翻身、拍背，防止嘔吐物誤吸引起窒息和呼吸道感染。吐物誤吸引起窒息和呼吸道感染。4 4、對尿潴留、留置導尿的病人每天沖洗會陰一、對尿潴留、留置導尿的病人每天沖洗會陰一次，保持局部皮膚清潔干燥，并定時放尿以訓次，保持局部皮膚清潔干燥，并定時放尿以訓練膀胱貯尿功能練膀胱貯尿功能5 5、躁動病人應適當約束，做好安全措施，以防、躁動病人應適當約束，

8、做好安全措施，以防墜床，必要時可給予鎮(zhèn)靜劑。墜床，必要時可給予鎮(zhèn)靜劑。6 6、高熱病人應做好高熱護理。及時給予冰袋、高熱病人應做好高熱護理。及時給予冰袋、冰帽、冰敷等物理降溫措施，并可給予酒精及冰帽、冰敷等物理降溫措施，并可給予酒精及冰水擦浴等。冰水擦浴等。7 7、及時更換體位，并注意保暖、及時更換體位，并注意保暖8 8、做好口腔護理及尿道口護理，預防感染。、做好口腔護理及尿道口護理，預防感染。9 9、昏迷病人肢體功能障礙，應加強肢體功能鍛煉，、昏迷病人肢體功能障礙，應加強肢體功能鍛煉，保持肢體于功能位，防止足下垂，每日保持肢體于功能位，防止足下垂，每日2 23 3次次做四肢關節(jié)被動活動和肌肉

9、按摩，防止關節(jié)僵做四肢關節(jié)被動活動和肌肉按摩，防止關節(jié)僵硬及肌肉萎縮。硬及肌肉萎縮。1010、加強營養(yǎng)，不能由口進食者，可給鼻飼流質(zhì)，、加強營養(yǎng)，不能由口進食者，可給鼻飼流質(zhì)，并輔以靜脈補充營養(yǎng)，同時做好鼻飼管護理并輔以靜脈補充營養(yǎng)，同時做好鼻飼管護理。健康教育：健康教育：n心理指導：心理指導： 輕型腦損傷病人應盡早自理生活，恢復過程中如輕型腦損傷病人應盡早自理生活，恢復過程中如出現(xiàn)頭暈、耳鳴等癥狀應給予適當解釋和寬慰。出現(xiàn)頭暈、耳鳴等癥狀應給予適當解釋和寬慰。n外傷性癲癇的病人定期服用抗癲癇藥物，癥狀完全控外傷性癲癇的病人定期服用抗癲癇藥物，癥狀完全控制后堅持服用制后堅持服用1111年，不可突然中斷服藥，不能單獨年，不可突然中斷服藥，不能單獨外出、登高、游泳等，以防發(fā)生意外。外出、登高、游泳等，以防發(fā)生意外。n康復訓練：康復訓練： 腦損傷后遺留的語言、運動或智力障礙在傷后腦損傷后遺留的語言、運動或智力障礙在傷后1212年內(nèi)有部分恢復的可能，應提高病人自信心，協(xié)年內(nèi)有部分恢復的可能，應提高病人自信心，協(xié)助病人制定康復計劃，以提高生活自理能力及社會適助病人制定康復計劃，以提高生活自理能力及社會適應能力應能力