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1、前前置置胎胎盤盤主主講講教教師師臘臘曉曉琳琳前前 置置 胎胎 盤盤 Placenta previa前前置置胎胎盤盤主主講講教教師師臘臘曉曉琳琳2了解前置胎盤的病因及其對(duì)了解前置胎盤的病因及其對(duì)母兒的危害性。母兒的危害性。熟悉前置胎盤分類。熟悉前置胎盤分類。掌握前置胎盤的臨床表現(xiàn)、掌握前置胎盤的臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)及處理原則。診斷要點(diǎn)及處理原則。熟悉前置胎盤手術(shù)應(yīng)急處理要熟悉前置胎盤手術(shù)應(yīng)急處理要點(diǎn)點(diǎn)前前置置胎胎盤盤主主講講教教師師臘臘曉曉琳琳3臨床病例臨床病例 孕婦李曉蕓，孕婦李曉蕓，27歲，歲，G3P1，既往月經(jīng)規(guī)律既往月經(jīng)規(guī)律，LMP: 2006年年1月月21日，日，EDC：2006年年10

2、月月28日，于日，于9月月10日日8時(shí)因時(shí)因“陰道出血陰道出血2小時(shí)小時(shí)”為主訴收入我院?；颊咦允鲇诔繛橹髟V收入我院?；颊咦允鲇诔?時(shí)無(wú)原因時(shí)無(wú)原因突然出現(xiàn)陰道出血，無(wú)腹痛。該孕婦曾于突然出現(xiàn)陰道出血，無(wú)腹痛。該孕婦曾于8月月19日時(shí)也出現(xiàn)過(guò)無(wú)痛性出血，入院治療日時(shí)也出現(xiàn)過(guò)無(wú)痛性出血，入院治療4天后出血停止出院。天后出血停止出院。2003年年4月自然分娩一月自然分娩一活女嬰，出生后活女嬰，出生后2天因?yàn)閲?yán)重的先心病死亡天因?yàn)閲?yán)重的先心病死亡，2005年年6月自然流產(chǎn)一次。月自然流產(chǎn)一次。 入院時(shí)孕婦入院時(shí)孕婦Bp：100/70mmHg，P：86次次/分，胎心：分，胎心：145次次/分，無(wú)宮縮，

3、有少量的分，無(wú)宮縮，有少量的陰道流血，血色鮮紅。陰道流血，血色鮮紅。前前置置胎胎盤盤主主講講教教師師臘臘曉曉琳琳4該患者需要做哪些檢查？該患者需要做哪些檢查？如何診斷和處理？如何診斷和處理？前前置置胎胎盤盤主主講講教教師師臘臘曉曉琳琳5定義定義Definition 胎盤在正常情況下附著于子宮體部胎盤在正常情況下附著于子宮體部的后壁、前壁或側(cè)壁。的后壁、前壁或側(cè)壁。 定義：定義：孕孕28周后若胎盤附著于子宮周后若胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮下段，甚至胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部，稱頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部，稱前置胎盤。前置胎盤。 Placenta previa

4、 is generally defined as the implantation of the placenta over or near the internal os of the cervix after 28 Gestational weeks.前前置置胎胎盤盤主主講講教教師師臘臘曉曉琳琳6前置胎盤是妊娠晚期出血的主要原因之一，前置胎盤是妊娠晚期出血的主要原因之一，是妊娠期的嚴(yán)重并發(fā)癥，可危及母兒生命。是妊娠期的嚴(yán)重并發(fā)癥，可危及母兒生命。前前置置胎胎盤盤主主講講教教師師臘臘曉曉琳琳7子宮內(nèi)子宮內(nèi)膜病變膜病變與損傷與損傷胎盤胎盤異常異常胎盤胎盤面積面積過(guò)大過(guò)大受精卵受精卵滋養(yǎng)層滋養(yǎng)層

5、發(fā)育遲發(fā)育遲緩緩病因 Etiology前前置置胎胎盤盤主主講講教教師師臘臘曉曉琳琳8子宮內(nèi)膜炎子宮內(nèi)膜炎 子宮內(nèi)膜受子宮內(nèi)膜受損損剖宮產(chǎn)剖宮產(chǎn) 早早產(chǎn)產(chǎn)產(chǎn)褥感染產(chǎn)褥感染人工流產(chǎn)人工流產(chǎn) 引產(chǎn)引產(chǎn)受精卵著床后，受精卵著床后，血液供給不足血液供給不足前前置置胎胎盤盤主主講講教教師師臘臘曉曉琳琳9雙胎妊娠時(shí)，胎盤較單胎胎盤大而伸展到子宮下段前前置置胎胎盤盤主主講講教教師師臘臘曉曉琳琳10副胎盤副胎盤主胎盤附著于宮底部，而主胎盤附著于宮底部，而副胎盤則可位于子宮下段副胎盤則可位于子宮下段近宮頸內(nèi)口處近宮頸內(nèi)口處膜狀胎盤膜狀胎盤胎盤大而薄，直徑達(dá)胎盤大而薄，直徑達(dá)30cm，能擴(kuò)展到子宮下，能擴(kuò)展到子宮下

6、段。段。前前置置胎胎盤盤主主講講教教師師臘臘曉曉琳琳11 位于宮腔的受精卵尚未發(fā)育位于宮腔的受精卵尚未發(fā)育到能著床的階段而繼續(xù)下移到能著床的階段而繼續(xù)下移至子宮下方，并在該處生長(zhǎng)至子宮下方，并在該處生長(zhǎng)發(fā)育而形成前置胎盤。發(fā)育而形成前置胎盤。前前置置胎胎盤盤主主講講教教師師臘臘曉曉琳琳12Classification 分類分類前前置置胎胎盤盤主主講講教教師師臘臘曉曉琳琳13完全性前完全性前置胎盤置胎盤部分性前部分性前置胎盤置胎盤邊緣性前邊緣性前置胎盤置胎盤Total placenta previa - the placenta completely covers the cervix.Part

7、ial placenta previa - the placenta is partially over the cervix.Marginal placenta previa - the placenta is at the margin of the internal os. 前前置置胎胎盤盤主主講講教教師師臘臘曉曉琳琳14前前置置胎胎盤盤主主講講教教師師臘臘曉曉琳琳15前前置置胎胎盤盤主主講講教教師師臘臘曉曉琳琳16前前置置胎胎盤盤主主講講教教師師臘臘曉曉琳琳17前前置置胎胎盤盤主主講講教教師師臘臘曉曉琳琳18注意 胎盤組織下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)胎盤組織下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，隨診斷時(shí)期不同而

8、有變化系，隨診斷時(shí)期不同而有變化，分類可隨之改變。臨產(chǎn)前的，分類可隨之改變。臨產(chǎn)前的完全性前置胎盤，于臨產(chǎn)后因完全性前置胎盤，于臨產(chǎn)后因?qū)m口擴(kuò)張可變成部分性前置胎宮口擴(kuò)張可變成部分性前置胎盤。因此，目前均以處理前的盤。因此，目前均以處理前的最后一次檢查來(lái)決定其分類。最后一次檢查來(lái)決定其分類。前前置置胎胎盤盤主主講講教教師師臘臘曉曉琳琳19臨床表現(xiàn) 癥狀癥狀體征體征前前置置胎胎盤盤主主講講教教師師臘臘曉曉琳琳20癥狀癥狀 妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)，發(fā)妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)，發(fā)生生無(wú)誘因無(wú)痛性反復(fù)陰無(wú)誘因無(wú)痛性反復(fù)陰道流血道流血是前置胎盤的主是前置胎盤的主要癥狀。要癥狀。前前置置胎胎盤盤主主講講教教師師臘臘曉曉

9、琳琳21前置胎盤前置胎盤出血原因出血原因 子宮下段 解剖學(xué)內(nèi)口至組織學(xué)內(nèi)口 未妊娠時(shí)長(zhǎng) 1 cm 子宮下段形成 妊娠晚期漸拉長(zhǎng)至7cm 正常胎盤形成 樹根理論 前置胎盤出血原因 子宮下段形成時(shí) 胎盤與宮壁發(fā)生錯(cuò)位剝離前前置置胎胎盤盤主主講講教教師師臘臘曉曉琳琳22前前置置胎胎盤盤主主講講教教師師臘臘曉曉琳琳23 一般狀況可，出血量多時(shí)可出現(xiàn)一般狀況可，出血量多時(shí)可出現(xiàn)面色蒼白、血壓下降等表現(xiàn)。面色蒼白、血壓下降等表現(xiàn)。前前置置胎胎盤盤主主講講教教師師臘臘曉曉琳琳24腹部體征腹部體征子宮大小與停經(jīng)月份相符子宮大小與停經(jīng)月份相符胎先露高浮，胎位異常胎先露高浮，胎位異常宮縮間歇期，子宮完全放松宮縮間

10、歇期，子宮完全放松有時(shí)可聽到胎盤雜音有時(shí)可聽到胎盤雜音前前置置胎胎盤盤主主講講教教師師臘臘曉曉琳琳25診斷診斷 Diagnosis癥狀癥狀體征體征陰道檢陰道檢查查超聲檢超聲檢查查產(chǎn)后檢查產(chǎn)后檢查胎盤及胎胎盤及胎膜膜前前置置胎胎盤盤主主講講教教師師臘臘曉曉琳琳26陰道檢查陰道檢查 適用于終止妊娠前為明確診適用于終止妊娠前為明確診斷和決定分娩方式。在有輸血斷和決定分娩方式。在有輸血、輸液及手術(shù)的條件下方可進(jìn)、輸液及手術(shù)的條件下方可進(jìn)行。行。前前置置胎胎盤盤主主講講教教師師臘臘曉曉琳琳27方法方法嚴(yán)格消毒外陰后放置陰道窺器，觀察有嚴(yán)格消毒外陰后放置陰道窺器，觀察有無(wú)陰道壁靜脈曲張、宮頸息肉、宮頸癌無(wú)

11、陰道壁靜脈曲張、宮頸息肉、宮頸癌等。等。用一手食、中指在陰道穹隆處輕輕觸診用一手食、中指在陰道穹隆處輕輕觸診，若手指與胎先露之間有較厚的軟組織，若手指與胎先露之間有較厚的軟組織，應(yīng)考慮為前置胎盤，若捫及胎先露部，應(yīng)考慮為前置胎盤，若捫及胎先露部可排除前置胎盤?？膳懦爸锰ケP。前前置置胎胎盤盤主主講講教教師師臘臘曉曉琳琳28若宮口已部分?jǐn)U張，無(wú)活動(dòng)性出若宮口已部分?jǐn)U張，無(wú)活動(dòng)性出血，可將食指輕輕伸入宮頸，檢血，可將食指輕輕伸入宮頸，檢查有無(wú)海綿樣組織，并注意胎盤查有無(wú)海綿樣組織，并注意胎盤邊緣與宮口的關(guān)系。邊緣與宮口的關(guān)系。注意：操作應(yīng)輕柔，避免胎盤組織操作應(yīng)輕柔，避免胎盤組織進(jìn)一步剝離引起大出

12、血，若其間進(jìn)一步剝離引起大出血，若其間出血多，應(yīng)立即停止操作，改行出血多，應(yīng)立即停止操作，改行剖宮產(chǎn)術(shù)。剖宮產(chǎn)術(shù)。前前置置胎胎盤盤主主講講教教師師臘臘曉曉琳琳29超聲檢查超聲檢查 胎盤定位準(zhǔn)確率高達(dá)胎盤定位準(zhǔn)確率高達(dá)95%以上以上，無(wú)創(chuàng)，并可重復(fù)檢查。，無(wú)創(chuàng)，并可重復(fù)檢查。 妊娠中期，胎盤占宮壁一半面妊娠中期，胎盤占宮壁一半面積，因此胎盤貼近宮頸內(nèi)口的機(jī)會(huì)積，因此胎盤貼近宮頸內(nèi)口的機(jī)會(huì)較多；妊娠晚期，胎盤占據(jù)宮壁面較多；妊娠晚期，胎盤占據(jù)宮壁面積減少到積減少到1/3或或1/4，子宮下段的形成，子宮下段的形成及伸展增加了宮頸內(nèi)口與胎盤邊緣及伸展增加了宮頸內(nèi)口與胎盤邊緣的距離，原似在子宮下段的胎盤

13、可的距離，原似在子宮下段的胎盤可隨宮體上移成正常位置的胎盤。隨宮體上移成正常位置的胎盤。前前置置胎胎盤盤主主講講教教師師臘臘曉曉琳琳30 若妊娠中期發(fā)現(xiàn)胎盤前置者若妊娠中期發(fā)現(xiàn)胎盤前置者，不宜診斷為前置胎盤，而應(yīng)，不宜診斷為前置胎盤，而應(yīng)稱為胎盤前置狀態(tài)。孕稱為胎盤前置狀態(tài)。孕28周后周后，可診斷前置胎盤。，可診斷前置胎盤。前前置置胎胎盤盤主主講講教教師師臘臘曉曉琳琳31產(chǎn)后檢查胎盤和胎膜產(chǎn)后檢查胎盤和胎膜 若胎膜破口距胎盤邊緣距離若胎膜破口距胎盤邊緣距離7cm，則為前置胎盤。（自娩者），則為前置胎盤。（自娩者）若行剖宮產(chǎn)，術(shù)中可直接了解胎盤若行剖宮產(chǎn)，術(shù)中可直接了解胎盤位置位置。前前置置胎胎

14、盤盤主主講講教教師師臘臘曉曉琳琳32鑒別診斷鑒別診斷Differential Diagnosis胎盤胎盤早剝?cè)鐒兲ケP胎盤邊緣邊緣血竇血竇破裂破裂宮頸宮頸糜爛糜爛宮頸宮頸息肉息肉宮宮頸頸癌癌臍帶臍帶帆狀附著帆狀附著的的前置血管前置血管破裂破裂前前置置胎胎盤盤主主講講教教師師臘臘曉曉琳琳33鑒別診斷鑒別診斷前前置置胎胎盤盤主主講講教教師師臘臘曉曉琳琳34前前置置胎胎盤盤主主講講教教師師臘臘曉曉琳琳35輪廓狀胎盤（輪廓狀胎盤（Circumvallate Placenta)前前置置胎胎盤盤主主講講教教師師臘臘曉曉琳琳36前前置置胎胎盤盤主主講講教教師師臘臘曉曉琳琳37前前置置胎胎盤盤主主講講教教師師臘

15、臘曉曉琳琳38Complicationscomplicationmaternalfetal前前置置胎胎盤盤主主講講教教師師臘臘曉曉琳琳39 對(duì)母兒的影響對(duì)母兒的影響 對(duì)母親的影響對(duì)母親的影響 對(duì)胎兒的影響對(duì)胎兒的影響產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血產(chǎn)褥感染產(chǎn)褥感染羊水栓塞羊水栓塞早產(chǎn)早產(chǎn)胎兒宮內(nèi)窘迫胎兒宮內(nèi)窘迫胎死宮內(nèi)胎死宮內(nèi)胎盤植入胎盤植入前前置置胎胎盤盤主主講講教教師師臘臘曉曉琳琳40Expectant TherapyTreatmentDeliveryCesarean sectionVaginal delivery前前置置胎胎盤盤主主講講教教師師臘臘曉曉琳琳41處理處理 Treatment 處理原則處理原

16、則期待療法期待療法終止妊娠終止妊娠前前置置胎胎盤盤主主講講教教師師臘臘曉曉琳琳42 抑制宮縮、止血、糾正貧血及抑制宮縮、止血、糾正貧血及預(yù)防感染預(yù)防感染 并根據(jù)陰道流血量的多少、有并根據(jù)陰道流血量的多少、有無(wú)休克、孕周、胎位、產(chǎn)次、胎無(wú)休克、孕周、胎位、產(chǎn)次、胎兒是否存活、是否臨產(chǎn)等作出決兒是否存活、是否臨產(chǎn)等作出決定定前前置置胎胎盤盤主主講講教教師師臘臘曉曉琳琳43期待療法期待療法 宮縮抑制劑宮縮抑制劑 硫酸鎂硫酸鎂 硫酸舒喘靈硫酸舒喘靈 促進(jìn)胎肺成熟促進(jìn)胎肺成熟 地塞米松地塞米松 預(yù)防感染預(yù)防感染 廣譜抗菌素廣譜抗菌素前前置置胎胎盤盤主主講講教教師師臘臘曉曉琳琳44 可適當(dāng)使用地西泮可適當(dāng)

17、使用地西泮 、苯巴比妥、苯巴比妥等鎮(zhèn)靜劑等鎮(zhèn)靜劑 絕對(duì)臥床休息，左側(cè)臥位，吸氧絕對(duì)臥床休息，左側(cè)臥位，吸氧 禁止性生活及陰道檢查、肛診，禁止性生活及陰道檢查、肛診， 預(yù)防便秘預(yù)防便秘 糾正貧血糾正貧血 促進(jìn)胎兒發(fā)育促進(jìn)胎兒發(fā)育前前置置胎胎盤盤主主講講教教師師臘臘曉曉琳琳45終止妊娠終止妊娠 指征孕婦反復(fù)多量出血致貧血甚至休孕婦反復(fù)多量出血致貧血甚至休克者，無(wú)論胎兒成熟與否，為了克者，無(wú)論胎兒成熟與否，為了母親的安全而終止妊娠母親的安全而終止妊娠胎齡達(dá)胎齡達(dá)36周以后周以后胎兒成熟度檢查提示胎兒肺成熟胎兒成熟度檢查提示胎兒肺成熟 前前置置胎胎盤盤主主講講教教師師臘臘曉曉琳琳46 大量資料顯示不論

18、前置胎盤何種類型，平均臨大量資料顯示不論前置胎盤何種類型，平均臨 產(chǎn)時(shí)間在產(chǎn)時(shí)間在35周左右。周左右。 因此時(shí)生理性于宮收縮頻度增多，故出血頻率因此時(shí)生理性于宮收縮頻度增多，故出血頻率 增加，所以期待至孕增加，所以期待至孕36周最合適。周最合適。資料表明資料表明36周主動(dòng)終止妊娠比等待至周主動(dòng)終止妊娠比等待至36周以上周以上 自然發(fā)動(dòng)分娩圍生兒死亡率低。自然發(fā)動(dòng)分娩圍生兒死亡率低。 前前置置胎胎盤盤主主講講教教師師臘臘曉曉琳琳47剖宮產(chǎn)術(shù)剖宮產(chǎn)術(shù)：能迅速結(jié)束分娩，達(dá)到能迅速結(jié)束分娩，達(dá)到止血目的，相對(duì)安全。止血目的，相對(duì)安全。 完全性前置胎盤多在孕完全性前置胎盤多在孕36周以剖周以剖宮產(chǎn)終止妊

19、娠，部分性及邊緣性前宮產(chǎn)終止妊娠，部分性及邊緣性前置胎盤多在孕置胎盤多在孕37周終止妊娠，近年周終止妊娠，近年也傾向于剖宮產(chǎn)分娩。也傾向于剖宮產(chǎn)分娩。 術(shù)前應(yīng)備血、抗休克，術(shù)中子術(shù)前應(yīng)備血、抗休克，術(shù)中子宮切口視胎盤位置而定，盡量避開宮切口視胎盤位置而定，盡量避開胎盤。胎盤。 前前置置胎胎盤盤主主講講教教師師臘臘曉曉琳琳48術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前排查是否存在胎盤植入術(shù)前排查是否存在胎盤植入 術(shù)前胎盤定位以利選擇應(yīng)變措施，術(shù)前胎盤定位以利選擇應(yīng)變措施， 積極糾正貧血積極糾正貧血 預(yù)防感染等預(yù)防感染等 在輸液備血條件下做好搶救母嬰準(zhǔn)備。在輸液備血條件下做好搶救母嬰準(zhǔn)備。 與病人以及家屬做好溝通。與病人以及

20、家屬做好溝通。 必要時(shí)與相關(guān)科室做好溝通（如泌尿外科等）必要時(shí)與相關(guān)科室做好溝通（如泌尿外科等）前前置置胎胎盤盤主主講講教教師師臘臘曉曉琳琳49術(shù)中應(yīng)急情況的面對(duì)術(shù)中應(yīng)急情況的面對(duì) 根據(jù)前置胎盤類型與附著部位選擇子宮切口非根據(jù)前置胎盤類型與附著部位選擇子宮切口非常重要。切口應(yīng)避開胎盤附著處以減少術(shù)中出常重要。切口應(yīng)避開胎盤附著處以減少術(shù)中出血。血。 胎盤附著于后壁選下段橫切口；胎盤附著于后壁選下段橫切口； 附著于前壁選下段偏高縱切口或體部切口；附著于前壁選下段偏高縱切口或體部切口； 附著于前壁偏左，切口從右側(cè)進(jìn)入；附著于前壁偏左，切口從右側(cè)進(jìn)入； 胎盤大而薄或呈筒狀附著于前壁大部分，則可胎盤大

21、而薄或呈筒狀附著于前壁大部分，則可直接從下段切入，迅速撕開胎盤，取出胎兒。直接從下段切入，迅速撕開胎盤，取出胎兒。前前置置胎胎盤盤主主講講教教師師臘臘曉曉琳琳50 胎兒娩出后立即子宮肌壁內(nèi)注射宮縮劑如麥角胎兒娩出后立即子宮肌壁內(nèi)注射宮縮劑如麥角新堿、縮宮素，前列腺素，并將切口邊緣以卵新堿、縮宮素，前列腺素，并將切口邊緣以卵圓鉗鉗夾止血，迅速徒手剝離胎盤，按摩。圓鉗鉗夾止血，迅速徒手剝離胎盤，按摩。 大紗墊壓迫止血。由于子宮下段肌層菲薄、收大紗墊壓迫止血。由于子宮下段肌層菲薄、收縮力弱，胎盤附著面的血竇不易閉合止血，因縮力弱，胎盤附著面的血竇不易閉合止血，因而出血較多，宮縮劑往往不能奏效，最簡(jiǎn)捷

22、的而出血較多，宮縮劑往往不能奏效，最簡(jiǎn)捷的辦法是在明膠海綿上放凝血酶或巴曲酶，快速辦法是在明膠海綿上放凝血酶或巴曲酶，快速置出血部位再加紗墊壓迫，應(yīng)持續(xù)壓置出血部位再加紗墊壓迫，應(yīng)持續(xù)壓lo分鐘。分鐘。前前置置胎胎盤盤主主講講教教師師臘臘曉曉琳琳51術(shù)中應(yīng)急情況的面對(duì)術(shù)中應(yīng)急情況的面對(duì) 根據(jù)前置胎盤類型與附著部位選擇子宮切口非根據(jù)前置胎盤類型與附著部位選擇子宮切口非常重要。切口應(yīng)避開胎盤附著處以減少術(shù)中出常重要。切口應(yīng)避開胎盤附著處以減少術(shù)中出血。血。 胎盤附著于后壁選下段橫切口；胎盤附著于后壁選下段橫切口； 附著于前壁選下段偏高縱切口或體部切口；附著于前壁選下段偏高縱切口或體部切口； 附著于

23、前壁偏左，切口從右側(cè)進(jìn)入；附著于前壁偏左，切口從右側(cè)進(jìn)入； 胎盤大而薄或呈筒狀附著于前壁大部分，則可胎盤大而薄或呈筒狀附著于前壁大部分，則可直接從下段切入，迅速撕開胎盤，取出胎兒。直接從下段切入，迅速撕開胎盤，取出胎兒。前前置置胎胎盤盤主主講講教教師師臘臘曉曉琳琳52術(shù)中應(yīng)急情況的面對(duì)術(shù)中應(yīng)急情況的面對(duì) 根據(jù)前置胎盤類型與附著部位選擇子宮切口非根據(jù)前置胎盤類型與附著部位選擇子宮切口非常重要。切口應(yīng)避開胎盤附著處以減少術(shù)中出常重要。切口應(yīng)避開胎盤附著處以減少術(shù)中出血。血。 胎盤附著于后壁選下段橫切口；胎盤附著于后壁選下段橫切口； 附著于前壁選下段偏高縱切口或體部切口；附著于前壁選下段偏高縱切口或

24、體部切口； 附著于前壁偏左，切口從右側(cè)進(jìn)入；附著于前壁偏左，切口從右側(cè)進(jìn)入； 胎盤大而薄或呈筒狀附著于前壁大部分，則可胎盤大而薄或呈筒狀附著于前壁大部分，則可直接從下段切入，迅速撕開胎盤，取出胎兒。直接從下段切入，迅速撕開胎盤，取出胎兒。前前置置胎胎盤盤主主講講教教師師臘臘曉曉琳琳53術(shù)中應(yīng)急情況的面對(duì)術(shù)中應(yīng)急情況的面對(duì) 根據(jù)前置胎盤類型與附著部位選擇子宮切口非根據(jù)前置胎盤類型與附著部位選擇子宮切口非常重要。切口應(yīng)避開胎盤附著處以減少術(shù)中出常重要。切口應(yīng)避開胎盤附著處以減少術(shù)中出血。血。 胎盤附著于后壁選下段橫切口；胎盤附著于后壁選下段橫切口； 附著于前壁選下段偏高縱切口或體部切口；附著于前壁

25、選下段偏高縱切口或體部切口； 附著于前壁偏左，切口從右側(cè)進(jìn)入；附著于前壁偏左，切口從右側(cè)進(jìn)入； 胎盤大而薄或呈筒狀附著于前壁大部分，則可胎盤大而薄或呈筒狀附著于前壁大部分，則可直接從下段切入，迅速撕開胎盤，取出胎兒。直接從下段切入，迅速撕開胎盤，取出胎兒。前前置置胎胎盤盤主主講講教教師師臘臘曉曉琳琳54術(shù)中應(yīng)急情況的面對(duì)術(shù)中應(yīng)急情況的面對(duì) 根據(jù)前置胎盤類型與附著部位選擇子宮切口非根據(jù)前置胎盤類型與附著部位選擇子宮切口非常重要。切口應(yīng)避開胎盤附著處以減少術(shù)中出常重要。切口應(yīng)避開胎盤附著處以減少術(shù)中出血。血。 胎盤附著于后壁選下段橫切口；胎盤附著于后壁選下段橫切口； 附著于前壁選下段偏高縱切口或體

26、部切口；附著于前壁選下段偏高縱切口或體部切口； 附著于前壁偏左，切口從右側(cè)進(jìn)入；附著于前壁偏左，切口從右側(cè)進(jìn)入； 胎盤大而薄或呈筒狀附著于前壁大部分，則可胎盤大而薄或呈筒狀附著于前壁大部分，則可直接從下段切入，迅速撕開胎盤，取出胎兒。直接從下段切入，迅速撕開胎盤，取出胎兒。前前置置胎胎盤盤主主講講教教師師臘臘曉曉琳琳55 另外用可吸收線局部另外用可吸收線局部“8”字縫扎。字縫扎。 或?qū)m腔及下段填紗條或?qū)m腔及下段填紗條24小時(shí)后陰道抽出小時(shí)后陰道抽出 以上方法無(wú)效可行子宮動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈以上方法無(wú)效可行子宮動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，當(dāng)出血多，應(yīng)立即行子宮全切結(jié)扎術(shù)，當(dāng)出血多，應(yīng)立即行子宮全切除術(shù)或低位

27、于宮次全切除術(shù)除術(shù)或低位于宮次全切除術(shù)前前置置胎胎盤盤主主講講教教師師臘臘曉曉琳琳56 行剖宮產(chǎn)開腹后，注意檢查子宮下段處行剖宮產(chǎn)開腹后，注意檢查子宮下段處 若有局限性怒張血管，應(yīng)高度懷疑植入性前置若有局限性怒張血管，應(yīng)高度懷疑植入性前置胎盤。胎盤。 此時(shí)不應(yīng)急于切開宮壁，而應(yīng)備好大量血液和此時(shí)不應(yīng)急于切開宮壁，而應(yīng)備好大量血液和液體，做好一切搶救母嬰準(zhǔn)備，再次向家屬交液體，做好一切搶救母嬰準(zhǔn)備，再次向家屬交待病情后選子宮體部縱切口取出胎兒，仔細(xì)檢待病情后選子宮體部縱切口取出胎兒，仔細(xì)檢查胎盤是否植入查胎盤是否植入前前置置胎胎盤盤主主講講教教師師臘臘曉曉琳琳57 若為部分植入可行梭形切口切除部

28、分子若為部分植入可行梭形切口切除部分子宮肌組織，用可吸收線縫合止血；宮肌組織，用可吸收線縫合止血； 若大部植入，活動(dòng)性出血無(wú)法糾正應(yīng)行若大部植入，活動(dòng)性出血無(wú)法糾正應(yīng)行子宮次全切或全切術(shù)。同時(shí)應(yīng)積極搶救子宮次全切或全切術(shù)。同時(shí)應(yīng)積極搶救出血與休克，并以中心靜脈壓監(jiān)測(cè)血容出血與休克，并以中心靜脈壓監(jiān)測(cè)血容量，注意糾正心衰、酸中毒并給予抗生量，注意糾正心衰、酸中毒并給予抗生素預(yù)防感染。素預(yù)防感染。前前置置胎胎盤盤主主講講教教師師臘臘曉曉琳琳58陰道分娩陰道分娩： 僅適用于邊緣性前置胎盤，出血不僅適用于邊緣性前置胎盤，出血不多、頭先露、無(wú)頭盆不稱及胎位異常、多、頭先露、無(wú)頭盆不稱及胎位異常、宮口已開

29、大、估計(jì)短時(shí)間內(nèi)能分娩者。宮口已開大、估計(jì)短時(shí)間內(nèi)能分娩者。若其間出血多者，應(yīng)立即改行剖宮產(chǎn)術(shù)若其間出血多者，應(yīng)立即改行剖宮產(chǎn)術(shù)。緊急轉(zhuǎn)運(yùn)：緊急轉(zhuǎn)運(yùn)： 在無(wú)條件手術(shù)時(shí)，先輸血、輸液，在無(wú)條件手術(shù)時(shí)，先輸血、輸液，消毒下行陰道填紗，腹部加壓包扎，暫消毒下行陰道填紗，腹部加壓包扎，暫時(shí)壓迫止血，迅速轉(zhuǎn)院。時(shí)壓迫止血，迅速轉(zhuǎn)院。前前置置胎胎盤盤主主講講教教師師臘臘曉曉琳琳59兇險(xiǎn)型前置胎盤1.上次剖宮產(chǎn),此次為前置胎盤者。胎盤植入者30%-50%，Chattopadbyay稱之為兇險(xiǎn)型前置胎盤。前置胎盤伴胎盤植入者死亡率可高達(dá)10%。2.兇險(xiǎn)型前置胎盤B超1）胎盤后方與子宮肌壁間低回聲帶變薄或消失。

30、2）子宮與膀胱間強(qiáng)回聲帶消失或斷續(xù)不規(guī)則。3）胎盤血流侵入子宮肌層。前前置置胎胎盤盤主主講講教教師師臘臘曉曉琳琳60兇險(xiǎn)型前置胎盤3.手術(shù)注意事項(xiàng):1)要有經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)科和麻醉科醫(yī)生在場(chǎng)。2)此類病例的平均出血量可達(dá)3000-5000ml,要有大量的血源和術(shù)后監(jiān)護(hù)設(shè)備。3)此類病例約有2/3需要切除子宮,醫(yī)患雙方要有思想準(zhǔn)備。4)約36周左右終止妊娠。5)終止妊娠前肌注地塞米松促進(jìn)胎肺成熟。前前置置胎胎盤盤主主講講教教師師臘臘曉曉琳琳61病例分析病例分析 高危因素：有流產(chǎn)史，分娩史高危因素：有流產(chǎn)史，分娩史 主要癥狀：妊娠晚期無(wú)痛性無(wú)誘主要癥狀：妊娠晚期無(wú)痛性無(wú)誘因陰道出血因陰道出血 需要做的輔助

31、檢查：首選需要做的輔助檢查：首選B超超 初步診斷：孕初步診斷：孕33+1 周，周，G3P1 前置胎盤前置胎盤處理：期待療法處理：期待療法前前置置胎胎盤盤主主講講教教師師臘臘曉曉琳琳62How to classify Placenta PreviaHow to classify Placenta Previa? ?What is the mainly symptom of What is the mainly symptom of Placenta PreviaPlacenta Previa? ?1.1. Sudden vaginal bleeding with badly Sudden vag

32、inal bleeding with badly abdominal painabdominal pain2.2. HypovolemicHypovolemic shock present without shock present without too much vaginal bleeding.too much vaginal bleeding.3.3. Painless hemorrhage is the cardinal Painless hemorrhage is the cardinal sign.sign.4.4. The first episode of hemorrhage The first episode of hemorrhage usually begins in labor.usually begins in labor.思考題思考題前前置置胎胎盤盤主主講講教教師師臘臘曉曉琳琳63