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1、中央電大護理學專業(yè) 本科生畢業(yè)論文 題目：急性心肌梗死的護理 學 生：XXX 指導老師：XXX 2013年04月16日 急性心肌梗死的護理 [摘要]目的：探討急性心肌梗死病人的護理，降低急性心肌梗死的病死率。方法：密切觀察病情變化，及時、準確、有效的全面護理。結(jié)果：掌握心肌梗死有關(guān)知識，細心觀察病情變化，降低了患者死亡率。結(jié)論：科學護理取得滿意效果。 [關(guān)鍵詞]急性心肌梗死；護理；觀察 急性心肌梗死是由于急性持續(xù)性冠狀動脈供血不足所造成的心肌壞死，其特點為起病急，發(fā)

2、展迅速，常因嚴重心律失常、心源性休克、急性左心衰等而危及患者的生命.因此除有效的治療外，臨床護理在整個過程中起著舉足輕重的作用，對疾病的轉(zhuǎn)歸有著直接的影響。心肌梗死如能早期及時發(fā)現(xiàn)，采取對癥處理是預防并發(fā)癥，改善預后，降低死亡率的關(guān)鍵。因此，良好及時的護理至關(guān)重要。現(xiàn)將護理體會總結(jié)如下： 1、準確觀察記錄病情 1、1加強巡視 認真巡視病房，每15-30分鐘巡視一次。及時記錄報告患者對胸部不適或疼痛的敘述，性質(zhì)、位置、持續(xù)時間、放射部位、誘發(fā)因素，用藥后的緩解情況。護理中應(yīng)了解患者的主訴，自覺癥狀的好轉(zhuǎn)、惡化，有無新的不適，與藥物治療是否有聯(lián)系。并注意觀察患者的意識、心率、心律、血壓、呼吸

3、[1]。如出現(xiàn)意識障礙、面色蒼白出冷汗、四肢濕冷、心率增快及血壓下降，則提示心源性休克。如出現(xiàn)呼吸困難、紫紺加重、咳嗽、咳泡沫樣痰，則提示出現(xiàn)急性左心衰。對病情變化應(yīng)立即就地搶救，減少搬動。開放靜脈通道，這樣有利于供急救時靜脈給藥。準備好除顫儀等急救用品及藥物并放于床邊[2]。心肌梗死的疼痛部位、性質(zhì)、放射區(qū)域與心絞痛相似，其與心絞痛不同之處如下：①常發(fā)生在休息時無明顯的即時誘發(fā)因素。②疼痛時間較心絞痛明顯延長多在1—2小時，可持續(xù)4小時甚至幾天。③疼痛性質(zhì)多為壓榨性,劇烈難忍。④休息與舌下含化硝酸甘油不易使疼痛緩解往往需用較強的麻醉劑痛劑。⑤疼痛部位大多在胸前或后背但范圍較廣常累及整個心前區(qū)

4、而放射不明顯。⑥常伴有煩躁不安出冷汗，恐懼，甚至有瀕死之感。⑦常伴有發(fā)熱，血白細胞總數(shù)增高，血沉增快，血清酶增高等心肌壞死表現(xiàn)。⑧具有特殊的心電圖改變多有休克心衰，心律失常等并發(fā)癥[3]。 1、2心電監(jiān)護 護士應(yīng)能識別異常心電圖，及時通知醫(yī)生。要對心律失常有充分的認識，護士必須熟悉患者心電圖變化及正確識別各種心律失常圖形。對患者采用心電監(jiān)護儀連續(xù)監(jiān)護過程中，要保持高度的警覺性和敏銳感，及時發(fā)現(xiàn)心律、心率的變化[4]，盡快協(xié)助醫(yī)生采取有效措施。對患者進行心電監(jiān)護時，電極位置一定要固定好，檢查導聯(lián)線連接是否牢固，防止患者翻身時電極脫落。 1、3心電圖表現(xiàn) 1、3、1急性心肌梗死的心電圖表現(xiàn)

5、 （1）寬而深的Q波（病理性Q波）；（2）ST段抬高，弓背向上；（3）T波倒置。無Q波心肌梗死者中，心內(nèi)膜下心肌梗死的特點為：無病理性Q波，有普遍性ST段壓低≥0.1mV。 1、3、2陳舊性心肌梗死的心電圖表現(xiàn) 梗死后數(shù)月至年，陳舊梗死期：①ST段逐漸下降至等電位；②T波逐漸深倒或向上；③壞死性Q波可持久存在，亦可經(jīng)數(shù)月至數(shù)午后自行消退或變淺；④R波振幅較前稍低。 1、3、3穩(wěn)定型心絞痛的心電圖表現(xiàn) (1)靜息時心電圖：約半數(shù)病人心電圖是正常的，或只有輕微的ST-T改變，也可能有陳舊性心肌梗塞的改變。(2)心絞痛發(fā)作時心電圖：①ST段改變：以R波為主的導聯(lián)上，ST段呈缺血型下移；②T波

6、改變：以R為主的導聯(lián)T波高聳或T波低平、雙相或尖銳倒置；③可伴有u波倒置。若原來已有ST-T改變，發(fā)作時可使這些改變更加顯著。上述圖型改變是暫時性的，在心絞痛緩解后，多能恢復到發(fā)作前的形態(tài)。 1、3、4不穩(wěn)定型心絞痛的心電圖表現(xiàn) （1）R波：R波振幅可突然降低。(2)ST改變：ST-T易變和多變，多出現(xiàn)暫時性缺血性ST段下移T波低平、雙向、倒置或呈冠狀T波，變異性心絞痛時有關(guān)導聯(lián)ST段抬高。(3)一過性心律失常，如早搏、陣發(fā)性心動過速、房顫、房室或束支傳導阻滯等。(4)可伴有u波倒置和Q-T間期延長。上述圖形易變，如果處理不當，發(fā)生急性心肌梗塞，可出現(xiàn)梗塞圖形，但多數(shù)在心絞痛發(fā)作后能恢

7、復到發(fā)作前的形態(tài)。 1、4準確記錄24小時出入量 心肌梗死病人24小時總?cè)肓坎粦?yīng)超過1500ml,滴速一般控制在20-30滴/min。伴有心衰時，滴速不超過20滴/min。 2、對癥護理 2、1疼痛 急性心肌梗死患者疼痛是最常見的癥狀。劇烈的疼痛可引起患者精神高度緊張，血壓升高，心動過速，由此可導致心肌耗氧量增加，梗死面積擴大。為消除患者的恐懼心理，我們囑其絕對臥床休息，發(fā)病后一周內(nèi)絕對臥床休息，患者的一切日常生活皆由護士協(xié)助。注意保暖，并遵醫(yī)囑給予有效解除疼痛的藥物[5]。 2、2休克 對休克患者，采取中凹臥位。分別抬高頭部和下肢30-40度，密切觀察患者血壓，神志，尿量，

8、保持靜脈輸液通暢。同時做好患者的口腔護理，皮膚護理，按時翻身，避免發(fā)生壓瘡和其他并發(fā)癥。 2、3急性期的護理 急性心肌梗死患者常有瀕死感，加上環(huán)境陌生，床上大小便，改變了往日的生活習慣，容易產(chǎn)生焦慮不安情緒。護士應(yīng)主動了解患者的心理反應(yīng)，清楚解釋患者提出的問題，并解釋醫(yī)療行為和結(jié)果之間的關(guān)系，如限制鹽的攝入，運動對身體的影響，臥床休息對心臟功能恢復的意義。護士護理操作時，要動作敏捷、輕、穩(wěn)、準、快，穩(wěn)定患者情緒，主動關(guān)心患者的起居，做好生活護理。在解釋和安慰患者時，要言語得體，語氣和藹，體貼和關(guān)心患者，從而融洽護患關(guān)系。使患者能夠正確理解、認識和對待疾病，正確理解護理要求，積極配合治療和護

9、理，促進病情早日康復[6]。 2、4臥床休息 協(xié)助患者舒適舒適臥位。發(fā)病后第一周內(nèi)應(yīng)絕對臥床休息。謝絕探訪人員，保持安靜舒適的環(huán)境?；颊叩氖嵯础⑦M食、翻身、大小便等一切日?；顒佑勺o理人員協(xié)助進行，以減少患者的體力消耗和心臟負荷。護理操作和治療要求做到有計劃、有準備，避免影響患者休息。第二周可做床上活動，如洗漱、吃飯等。第三周如病情穩(wěn)定可離床站立，二便自理，室內(nèi)行走，可循序漸進增加活動，活動時間不超過30min.對有并發(fā)癥患者，臥床時間應(yīng)適當延長。 2、5吸氧 吸氧可改善心肌缺氧狀態(tài)，早期足量的吸氧可縮小梗死面積的擴大。因此及時通暢有效吸氧是至關(guān)重要的。 一般采用低流量持續(xù)鼻導管吸氧 ,

10、流量通常為2～4L/ min，吸入氧氣濃度為 30 %～40 %。嚴重者可給高流量持續(xù)給氧 ,流量為6～8L/ min。如伴有急性肺水腫時 ,則可通過 50 %酒精吸氧 ,以降低泡沫的表面張力 ,使泡沫破裂 ,達到改善通氣效果。 3、飲食護理 急性心肌梗死患者在飲食上強調(diào)低熱量少食多餐，以減輕心臟負擔。高熱量飲食可促進新陳代謝，增加心臟耗氧量，如進食過量，膈肌上升，影響心臟功能，導致心臟負擔過重，誘發(fā)心衰，心律失常而猝死。飲食多以低脂、低鹽、低膽固醇、易消化的清淡食物為宜，防止腹脹，避免進食刺激性食物。急性期進流質(zhì)飲食，病情穩(wěn)定則改為半流質(zhì)或少渣飲食。嚴禁吸煙與飲酒。禁止突然大量飲用冰冷飲

11、料，因為這樣可能引起肌肉及血管的強烈收縮而誘發(fā)心肌梗死。膳食要多樣化，要做到精細粗搭配?？刂茻崮軘z入，限制膳食脂肪和膽固醇，保持足夠的蛋白質(zhì)尤其是優(yōu)良蛋白質(zhì)的供給，但動物蛋白質(zhì)比例不宜過大，多食富含植物蛋白質(zhì)食物，如魚類，豆類及大豆制品。碳水化合物供熱能比可占60%-70%，應(yīng)忌食或盡量少食蔗糖，果糖及高糖量的糕點類食品。保證有足夠數(shù)量的維生素，尤其是維生素C、A、E和B族維生素。每日攝入膳食纖維量達到15克以上。食鹽中的鈉能增加血漿的滲透壓，促進血壓升高，應(yīng)限制鈉鹽攝入量[7]。睡前不宜飲茶。通過健康飲食指導，教給患者相應(yīng)的健康飲食知識，使其認識不當飲食是誘發(fā)本病并對本病治療不利的因素之一，

12、從而使患者正確飲食，積極配合治療，自覺遵守飲食原則，從而減少并發(fā)癥發(fā)生，促進康復，提高患者治愈率。 4、排泄護理 排泄護理主要包括排便、排尿及經(jīng)期護理。急性心肌梗死患者的排泄護理至關(guān)重要，直接關(guān)系到患者的預后，影響到搶救的成功率。急性心肌梗死患者病情重、變化快，患病后由于各種原因極易出現(xiàn)便秘、床上排便困難等而誘發(fā)各種嚴重并發(fā)癥甚至發(fā)生突然死亡，其中有的患者臨床癥狀已緩解，有的患者即將出院。 4、1一般排泄護理 患者由于種種原因不適應(yīng)床上排便，易發(fā)生尿潴留。耐心說服并指導患者如何逐漸適應(yīng)床上排便，教會患者床上使用便盆的方法，冬天注意便盆的溫度，可在其上墊布套或適當溫暖后再墊于身下。排便時

13、要注意遮擋和遮蓋，盡量少暴露患者，以免產(chǎn)生心理壓力。誘導排尿（如聽流水聲、熱敷下腹部等）無效后，可采取留置導尿。初次放尿量不能超過1000ml，否則因腹腔壓力驟然下降易引起虛脫及膀胱粘膜急劇充血而引起血尿。引流管要妥善固定，避免翻身時將尿管拉出，防止引流管受壓、扭曲而影響尿液流出。如發(fā)現(xiàn)引流不暢時，應(yīng)及時檢查并調(diào)整尿管位置，酌情處理，使尿管保持通暢。每日定時開放尿管，不可使尿管長期開放，避免長期留置尿管患者，膀胱充盈缺如。引流袋不能高于恥骨聯(lián)合，以防引起逆行感染。留置導尿期間應(yīng)多飲水利尿，以達到?jīng)_洗膀胱的目的[8]。每天消毒清潔外陰，避免感染，盡早拔除[9]。拔管后根據(jù)病情，鼓勵患者適量飲水，

14、觀察患者自主排尿及尿液情況，有排尿困難及時處理。 便秘對心肌梗死患者安全渡過急性期有極大危脅，應(yīng)引起高度重視。急性心肌梗死患者，由于劇烈疼痛，過度緊張與恐懼感，常發(fā)生植物神經(jīng)功能紊亂及抑制規(guī)律性的排便活動，或由于某些藥物如止痛劑的使用，增加了便秘的形成。另外，心肌梗死患者思想顧慮重，多數(shù)患者食欲下降，加上大多數(shù)是中老年患者，身體各種機能逐漸老化，排便能力本就較差，大便容易秘結(jié)。加上長期臥床休息，胃腸功能減弱，排便時腹內(nèi)壓不足，也增加排便困難。同時排便方式的改變，也致強迫與克制不排便等原因，均會導致便秘的出現(xiàn)。在急性心肌梗死患者便秘的護理中，為患者提供良好的醫(yī)療環(huán)境，建立融洽的護患關(guān)系，對心肌

15、梗死患者進行心理干預，有助于患者減輕心理壓力，為矯正異常的行為奠定基礎(chǔ)。耐心聽取患者傾訴，在取得信任和合作的基礎(chǔ)上，向患者進行健康教育。宣傳便秘和排便用力的危害性，解釋保持大便通暢，養(yǎng)成床上排便習慣，消除過度緊張與恐懼心理的重要性。向患者家屬說明發(fā)生便秘的可能機制和危害，指導患者與家屬參與制定飲食計劃，并及時反饋個人意見。通過主動、耐心、熱情、真誠的關(guān)注與溝通，指導患者有效的自我照顧，養(yǎng)成良好的生活習慣。對長期臥床或有便秘習慣者，應(yīng)慎用止痛劑，病情許可時可使用低壓灌腸[10]。此外，還可以應(yīng)用中醫(yī)療法或采用中西醫(yī)結(jié)合的療法?？稍诒闱盁岱蟾共炕虬奶鞓小㈥P(guān)元、氣海等穴。 4、2特殊排泄護理。有

16、部分女病人，在患病期間遇到經(jīng)期，要注意以下幾個方面： 4、2、1注意衛(wèi)生、防止感染 應(yīng)注意外生殖器的清潔，每日清潔外陰。不宜盆浴，防止上行感染。所使用的衛(wèi)生巾要柔軟、清潔、勤更換。女性盆腔、子宮、宮頸、陰道、體外環(huán)境都是相通的，這樣的結(jié)構(gòu)使女性的生殖系統(tǒng)容易遭受外界致病物的侵襲。尤其月經(jīng)期間，生殖器官的抵抗力下降，比平時更加脆弱，容易發(fā)生感染。另外，經(jīng)血中有豐富的營養(yǎng)物質(zhì)，也因此成為細菌大肆滋生的“培養(yǎng)基”。衛(wèi)生巾應(yīng)每2-4小時更換一次。使用衛(wèi)生巾前不洗手，很容易在使用過程中把手上的病菌帶到衛(wèi)生巾上。有留置尿管的病人每日會陰護理，用碘伏擦拭尿道口及周圍皮膚。沒有尿管的病人不要憋尿，有留置尿

17、管的病人避免長時間關(guān)閉尿管，月經(jīng)期間膀胱充盈是位于子宮上方的，會壓迫子宮，使出血增多，增加月經(jīng)期不適。 4、2、2注意保暖，避免寒冷刺激 經(jīng)期如果受到突然和過強的冷刺激，可引起經(jīng)血過少或痛經(jīng)。進行各項護理操作時動作迅速，過程中要注意為患者保暖。室內(nèi)溫濕度適宜，保持空氣新鮮，避免對流風。若出現(xiàn)痛經(jīng)，可以艾炙神闕、關(guān)元、三陰交、足三里。也可以按摩太沖、合谷、內(nèi)關(guān)等穴。 4、2、3保持精神愉快，避免精神刺激和情緒波動 保持穩(wěn)定的情緒極為重要。如情緒激動，抑郁憤怒常使氣滯進而導致月經(jīng)后期、痛經(jīng)、閉經(jīng)等。 在月經(jīng)期，由于體內(nèi)雌激素與孕激素水平的突然下降，子宮內(nèi)螺旋小動脈破裂，子宮剝離、壞死和脫落

18、，可引起人體一系列不適反應(yīng)。加上一些心理因素引起的如頭昏、頭暈、疲乏等癥狀，均可導致情緒變壞。 4、2、4飲食和休息 中醫(yī)認為食物有寒熱之分，寒性的食物都不宜吃。如梨、香蕉、螃蟹、柿子等。不宜吃生冷、酸辣、酒類等刺激性食物。肥甘厚膩的食物是經(jīng)期的禁忌，因為高脂肪食物會影響體內(nèi)雌激素的變化，高蛋白質(zhì)的食物也會妨礙血清素的合成。甜食會讓血糖劇烈波動，讓情緒更不穩(wěn)定，也會消耗維生素B族和礦物質(zhì)。而高鈉的食物則容易讓水分無法正常排出，引起水腫和乳房腫脹。含有咖啡因的飲料像咖啡、可樂和茶，也會引起情緒的起伏和乳房腫脹，破壞碳水化合物的代謝。高油脂的食物也會提高身體對礦物質(zhì)的需求，而冰凍的食品容易讓血

19、液循環(huán)不良。因為月經(jīng)來潮后每月要損失一定量的血液，所以要適當增加營養(yǎng)，如蛋白質(zhì)、維生素及鐵、鈣等。經(jīng)期應(yīng)多吃一點雞蛋、瘦肉、魚、豆制品及新鮮蔬菜、水果等。 少量多餐，多飲開水，保持大便通暢，減少盆腔充血，注意休息和保證充足的睡眠。不宜捶打腰背，會使盆腔更加充血和血流加快，導致月經(jīng)過多，經(jīng)期延長，反而使腰酸背痛更加嚴重。同時，由于婦女在月經(jīng)期間全身和局部的抵抗力降低，不利于經(jīng)期子宮內(nèi)膜剝脫后創(chuàng)面的修復愈合，也容易想起感染而患急、慢性婦科疾病。病室內(nèi)宜溫濕度適宜，空氣新鮮，避免對流風。如患者大量出汗。應(yīng)及時更換衣物避免著涼，并適量飲水補充水份。 5、用藥中需用注意的問題 止痛藥的用藥間隔時間4

20、-6小時，不應(yīng)小于4小時。杜冷丁不能靜脈注射，如靜脈注射，藥物迅速滲入血液，使血藥濃度驟升，抑制呼吸可引起肺性疾病?？鼓芩ㄋ幬锟沙霈F(xiàn)出血反應(yīng)，觀察血壓，凝血時間、皮膚粘膜、出血點、尿與糞便顏色，如有可疑出血情況，應(yīng)留標本送檢。血管擴張劑硝酸甘油輸注時可以使用輸液泵和微量泵泵入，使輸液和藥物更精準。并定時測量血壓。提高心率的藥物用藥前向患者說明藥物可能引起的副作用，如口干、皮膚紅干、尿潴留及視近物不清，或出現(xiàn)心悸等，均為一過性反應(yīng)，以免患者驚慌。治療心衰的藥物用藥時應(yīng)隨時詢問患者有無食欲不振、嘔吐、腹瀉、黃視、乏力等毒性反應(yīng)[11]。 6、心理護理 患者可在情緒激動、精神緊張、過分勞累、飽

21、餐尤其是高脂飲食時誘發(fā)心肌梗死，其發(fā)病率高，早期死亡率高，有時還會發(fā)生猝死。病人一旦發(fā)病，心理變化復雜，思想負擔重，可直接影響治療和康復[12]。因此，在治療過程中，做好病人的心理護理尤其重要。建立一個良好舒適的休養(yǎng)環(huán)境，病室安靜、整潔;醫(yī)護人員語言要和藹可親，舉止大方，使病人心情舒暢。嚴禁醫(yī)護人員和家屬在病人面前議論與其病情有關(guān)的問題，嚴禁在病人面前講刺激性語言，不可將過喜、過悲的事情告訴病人。進入監(jiān)護室的病人有緊張、恐懼的心理，應(yīng)將監(jiān)護室內(nèi)的環(huán)境、各種機器使用中出現(xiàn)的情況(如機器噪音、電極使用后皮膚可能搔癢等)詳細介紹給病人，使其盡快適應(yīng)環(huán)境，穩(wěn)定情緒，配合治療。對盲目自信、過分樂觀的患者

22、，應(yīng)反復講明本病的有關(guān)常識，勸其在醫(yī)護人員的指導下合理安排生活[13];對有焦慮心理的病人，可采取放松治療法，使病人自如地應(yīng)用放松療法應(yīng)付內(nèi)心的焦慮情緒和外界環(huán)境的刺激。改變不良的生活方式，勸病人戒煙、戒酒。因為飲酒可誘發(fā)或加重心絞痛及心肌梗死;吸煙可造成血管內(nèi)膜損傷，加快粥樣硬化，使病情加重。向病人客觀的講解病情的演變，講清病情穩(wěn)定后要適量活動，讓病人了解不活動不僅不利于心功能恢復，甚至會引起靜脈血栓形成等并發(fā)癥[14]。鼓勵病人活動并在活動方式和活動量上給予指導;在病人活動時醫(yī)護人員要密切觀察病情變化，使病人有安全感，逐步樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。 7、小結(jié) 總之，隨著監(jiān)護水平的提高和治療手

23、段的進展，心肌梗死病人急性期的病死率已逐年下降。通過仔細觀察病人的病情，根據(jù)不同時期、不同個體進行有效的心理疏導，合理安排飲食，保證足夠的休息和睡眠，使用適量的止痛鎮(zhèn)靜藥物，幫助患者正確認識本疾病[15]，做好康復指導，使患者積極配合治療護理，從而達到早日康復的目的。 致謝 本文是在胡老師細致、耐心地指導下完成的。從論文選題到最終完成,胡老師給了我很多的建議和幫助,讓我在完成論文的同時,學到了很多。在此,我衷心感謝胡老師在論文完成過程中給予我的幫助。同時,我要感謝學校所有老師對我的教導和幫助,讓我在收獲知識的同時,豐富了人生的閱歷,在此,我由衷地向你們表示感謝。

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