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1、注意缺陷多動(dòng)障礙注意缺陷多動(dòng)障礙（Attention deficit hyperactivity disorder，ADHD ）北京大學(xué)第一醫(yī)院北京大學(xué)第一醫(yī)院 秦秦 炯炯ADHD診斷概述與治療原則診斷概述與治療原則 概況概況 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 診斷診斷 治療原則治療原則 注意缺陷多動(dòng)障礙，或稱多動(dòng)障礙注意缺陷多動(dòng)障礙，或稱多動(dòng)障礙 是指與發(fā)育程度（年齡）不相符的注意力是指與發(fā)育程度（年齡）不相符的注意力不集中和多動(dòng)和沖動(dòng)行為不集中和多動(dòng)和沖動(dòng)行為 常伴有認(rèn)知障礙和其他多種精神行為問(wèn)題常伴有認(rèn)知障礙和其他多種精神行為問(wèn)題 臨床綜合征臨床綜合征ADHD的定義的定義ADHD的遠(yuǎn)期預(yù)后怎樣？的遠(yuǎn)期預(yù)

2、后怎樣？A、自然好了、自然好了B、還殘留點(diǎn)兒?jiǎn)栴}、還殘留點(diǎn)兒?jiǎn)栴}C、預(yù)后差成人、預(yù)后差成人ADHD，或其它問(wèn)，或其它問(wèn)題題 （%）ADHD的遠(yuǎn)期預(yù)后的遠(yuǎn)期預(yù)后學(xué)齡兒童學(xué)齡兒童ADHD患病率患病率地點(diǎn)地點(diǎn), 年代年代中國(guó)學(xué)齡兒童中國(guó)學(xué)齡兒童ADHD患病率患病率4.31%-5.83%估計(jì)有估計(jì)有1,461-1,979萬(wàn)患兒萬(wàn)患兒ADHD的危害的危害 個(gè)人：學(xué)習(xí)困難、自信下降、對(duì)立違拗、品行障礙、個(gè)人：學(xué)習(xí)困難、自信下降、對(duì)立違拗、品行障礙、反社會(huì)行為反社會(huì)行為 家庭：督促、陪讀、家教困難；羞愧、惱火、打罵家庭：督促、陪讀、家教困難；羞愧、惱火、打罵教育無(wú)效；家長(zhǎng)往往有強(qiáng)烈的無(wú)助感。嚴(yán)重者導(dǎo)致教育無(wú)

3、效；家長(zhǎng)往往有強(qiáng)烈的無(wú)助感。嚴(yán)重者導(dǎo)致家庭破裂。家庭破裂。 學(xué)校：擾亂學(xué)校秩序，花費(fèi)老師過(guò)多精力、導(dǎo)致教學(xué)校：擾亂學(xué)校秩序，花費(fèi)老師過(guò)多精力、導(dǎo)致教學(xué)質(zhì)量差、虐待。學(xué)質(zhì)量差、虐待。 社會(huì)：影響社會(huì)的安定社會(huì)：影響社會(huì)的安定 ADHD職業(yè)狀態(tài)和教育水平和和教育水平和IQ相似者比較，相似者比較， ADHD未經(jīng)干預(yù)者未經(jīng)干預(yù)者 在學(xué)校學(xué)業(yè)問(wèn)題明顯增多在學(xué)校學(xué)業(yè)問(wèn)題明顯增多 (25% 留級(jí)留級(jí)) 成年后職業(yè)成就較低成年后職業(yè)成就較低Seidman et al. Biol Psychiatry 1998;44:260.Biederman et al. Am J Psychiatry 1993;150:1

4、792. ADHD ADHD對(duì)家庭的影響對(duì)家庭的影響ADHD兒童的父母體驗(yàn)到高水平的兒童的父母體驗(yàn)到高水平的Mash and Johnston. J Clin Child Psychol 1990;19:313.Murphy and Barkley. Am J Orthopsychiatry 1996;66:93.壓力壓力自責(zé)自責(zé)社會(huì)隔離社會(huì)隔離抑郁抑郁婚姻問(wèn)題婚姻問(wèn)題ADHD與少年違法犯罪 對(duì)對(duì)1292名違法犯罪少年的調(diào)查結(jié)果：名違法犯罪少年的調(diào)查結(jié)果：978名學(xué)齡期患名學(xué)齡期患ADHD患病率高達(dá)患病率高達(dá)75.53%提示提示ADHD患兒易發(fā)生心理變態(tài)、患兒易發(fā)生心理變態(tài)、品行障礙，甚至違法

5、犯罪。品行障礙，甚至違法犯罪。ADHD ADHD 與犯罪與犯罪 （8484例青少年）例青少年）43%27%21%12%偷竊偷竊攻擊攻擊故意破壞故意破壞行為紊亂行為紊亂與對(duì)照比較，與對(duì)照比較，P均均0.001Barkley et al. JAACAP 1991ADHD診斷概述與治療原則診斷概述與治療原則 概況概況 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 診斷診斷 治療原則治療原則ADHD的臨床表現(xiàn) 三大核心癥狀三大核心癥狀 伴隨多種障礙伴隨多種障礙核心癥狀：核心癥狀：1 注意缺陷注意缺陷難以將精力集中于所需完成任務(wù)當(dāng)中難以將精力集中于所需完成任務(wù)當(dāng)中無(wú)法抵御干擾因素?zé)o法抵御干擾因素注意力難以保持長(zhǎng)久注意力難以保持長(zhǎng)久

6、難以完成任務(wù)的組織實(shí)施難以完成任務(wù)的組織實(shí)施常常無(wú)法完成任務(wù)常常無(wú)法完成任務(wù)核心癥狀：核心癥狀：2 多動(dòng)多動(dòng)無(wú)法安靜地坐在課堂里聽完一堂課無(wú)法安靜地坐在課堂里聽完一堂課常常無(wú)目的地來(lái)回走動(dòng)、奔跑、跳躍常常無(wú)目的地來(lái)回走動(dòng)、奔跑、跳躍總是不停的活動(dòng)與說(shuō)話，少有片刻安靜總是不停的活動(dòng)與說(shuō)話，少有片刻安靜總是動(dòng)手動(dòng)腳、課堂小動(dòng)作、干擾他人總是動(dòng)手動(dòng)腳、課堂小動(dòng)作、干擾他人核心癥狀：核心癥狀：3 沖動(dòng)沖動(dòng)極端缺乏耐心極端缺乏耐心行為唐突行為唐突突然插話突然插話干擾他人干擾他人難以自制難以自制ADHDADHD易于合并多種心理行為異常易于合并多種心理行為異常（共患病）（共患?。?duì)立違抗性障礙對(duì)立違抗性障礙

7、（ODDODD）：）： 54%-93%54%-93%品行障礙品行障礙（CD)CD)： 42.7%-56%42.7%-56%焦慮性障礙：焦慮性障礙： 25%-50.8%25%-50.8%抑郁性障礙：抑郁性障礙： 13-26.8%13-26.8%雙相情感障礙：雙相情感障礙： 22%22%學(xué)習(xí)障礙學(xué)習(xí)障礙（LDLD）：）： 10%-92%10%-92%抽動(dòng)障礙：抽動(dòng)障礙： 30-35%30-35%ADHD診斷概述與治療原則診斷概述與治療原則 概況概況 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 診斷診斷 治療原則治療原則學(xué)齡兒童出現(xiàn)以下問(wèn)題學(xué)齡兒童出現(xiàn)以下問(wèn)題 應(yīng)考慮應(yīng)考慮ADHDADHD的可能的可能不安靜、好動(dòng)不安靜、好動(dòng)

8、注意力難于集中注意力難于集中好發(fā)脾氣、行為沖動(dòng)好發(fā)脾氣、行為沖動(dòng)自我控制能力差自我控制能力差同學(xué)關(guān)系緊張同學(xué)關(guān)系緊張學(xué)習(xí)成績(jī)不佳學(xué)習(xí)成績(jī)不佳診診 斷斷診斷信息來(lái)源 教師教師 父母父母 患者患者常用診斷標(biāo)準(zhǔn)常用診斷標(biāo)準(zhǔn) WHO：ICD-10 美國(guó)精神病學(xué)會(huì)美國(guó)精神病學(xué)會(huì)精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（DSM-DSM-，19941994） 中國(guó)精神障礙分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)：中國(guó)精神障礙分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)：CCMD-3（2001 ）ADHD診斷標(biāo)準(zhǔn)1 癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)注意缺陷癥狀注意缺陷癥狀多動(dòng)、沖動(dòng)癥狀多動(dòng)、沖動(dòng)癥狀2 起病與病程起病與病程7歲前出現(xiàn)癥狀歲前出現(xiàn)癥狀至少持續(xù)至少持續(xù)

9、6個(gè)月個(gè)月3 癥狀造成的損害至少在兩種場(chǎng)合出現(xiàn)癥狀造成的損害至少在兩種場(chǎng)合出現(xiàn)例如學(xué)校和家里例如學(xué)校和家里4 嚴(yán)重程度嚴(yán)重程度具有明顯的臨床損害證據(jù)具有明顯的臨床損害證據(jù)體現(xiàn)在社交、學(xué)業(yè)或成年后職業(yè)功能等方面體現(xiàn)在社交、學(xué)業(yè)或成年后職業(yè)功能等方面5 排除以下疾患排除以下疾患精神發(fā)育遲滯精神發(fā)育遲滯廣泛性發(fā)育障礙廣泛性發(fā)育障礙重癥精神疾病重癥精神疾病特殊學(xué)習(xí)技能發(fā)育障礙特殊學(xué)習(xí)技能發(fā)育障礙各種器質(zhì)性疾患或藥物所致的多動(dòng)癥狀各種器質(zhì)性疾患或藥物所致的多動(dòng)癥狀A(yù)DHD診斷的癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)診斷的癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)一、注意缺陷癥狀一、注意缺陷癥狀符合下述至少符合下述至少6 6項(xiàng)，持續(xù)至少項(xiàng)，持續(xù)至少6 6個(gè)月個(gè)月達(dá)

10、到適應(yīng)不良的程度，并與發(fā)育水平不相稱達(dá)到適應(yīng)不良的程度，并與發(fā)育水平不相稱1.1. 在學(xué)習(xí)、工作或其他活動(dòng)中，常不注意細(xì)節(jié)，出現(xiàn)粗心所致的錯(cuò)誤在學(xué)習(xí)、工作或其他活動(dòng)中，常不注意細(xì)節(jié)，出現(xiàn)粗心所致的錯(cuò)誤2.2. 在學(xué)習(xí)或游戲活動(dòng)時(shí)，常常難以保持注意力在學(xué)習(xí)或游戲活動(dòng)時(shí)，常常難以保持注意力3.3. 注意力不集中注意力不集中( (說(shuō)話時(shí)常常心不在焉，似聽非聽說(shuō)話時(shí)常常心不在焉，似聽非聽) )4.4. 常不能遵囑完成作業(yè)、家務(wù)或工作常不能遵囑完成作業(yè)、家務(wù)或工作( (不是由于對(duì)抗行為或不理解不是由于對(duì)抗行為或不理解) )5.5. 經(jīng)常難于完成有條理、有順序的任務(wù)或其他活動(dòng)經(jīng)常難于完成有條理、有順序的任

11、務(wù)或其他活動(dòng)6.6. 不喜歡或不愿意從事需要精力持久的事情不喜歡或不愿意從事需要精力持久的事情( (作業(yè)或家務(wù)作業(yè)或家務(wù)) )，常設(shè)法逃，常設(shè)法逃避避7.7. 常常丟失學(xué)習(xí)、活動(dòng)所必需的東西常常丟失學(xué)習(xí)、活動(dòng)所必需的東西( (玩具、書本、鉛筆或工具等玩具、書本、鉛筆或工具等) )8.8. 很容易受外界刺激而分心很容易受外界刺激而分心9.9. 在日?；顒?dòng)中常常丟三落四在日?；顒?dòng)中常常丟三落四ADHD診斷的癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)診斷的癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)二、多動(dòng)、沖動(dòng)癥狀二、多動(dòng)、沖動(dòng)癥狀符合下述至少符合下述至少6 6項(xiàng)，持續(xù)至少項(xiàng)，持續(xù)至少6 6個(gè)月個(gè)月達(dá)到適應(yīng)不良的程度，并與發(fā)育水平不相稱達(dá)到適應(yīng)不良的程度，并與發(fā)

12、育水平不相稱1.1. 常常手腳動(dòng)個(gè)不停，或在座位上常常手腳動(dòng)個(gè)不停，或在座位上扭來(lái)扭去扭來(lái)扭去2.2. 在教室或其他要求坐好的場(chǎng)合，常常擅自離開座位在教室或其他要求坐好的場(chǎng)合，常常擅自離開座位3.3. 常常在不適當(dāng)?shù)膱?chǎng)合過(guò)分地奔來(lái)奔去或爬上爬下常常在不適當(dāng)?shù)膱?chǎng)合過(guò)分地奔來(lái)奔去或爬上爬下( (青少年或成人可能只有坐立不安的青少年或成人可能只有坐立不安的主觀感受主觀感受) )4.4. 往往不能安靜地游戲或參加業(yè)余活動(dòng)往往不能安靜地游戲或參加業(yè)余活動(dòng)5.5. 常常一刻不停地活動(dòng)，常常一刻不停地活動(dòng)，好像有個(gè)馬達(dá)在驅(qū)動(dòng)他好像有個(gè)馬達(dá)在驅(qū)動(dòng)他6.6. 常常話多常常話多7.7. 常常別人問(wèn)話未完即搶著回答

13、常常別人問(wèn)話未完即搶著回答8.8. 在活動(dòng)中常常在活動(dòng)中常常不能耐心地排隊(duì)不能耐心地排隊(duì)等待輪換上場(chǎng)等待輪換上場(chǎng)9.9. 常常常常打斷或干擾他人打斷或干擾他人( (別人講話時(shí)插嘴或干擾他人游戲別人講話時(shí)插嘴或干擾他人游戲) )ADHD的臨床類型 注意缺陷型：在注意缺陷的注意缺陷型：在注意缺陷的9 9條癥狀中至少條癥狀中至少符合符合6 6條。條。 多動(dòng)、沖動(dòng)型：在多動(dòng)、沖動(dòng)的多動(dòng)、沖動(dòng)型：在多動(dòng)、沖動(dòng)的9 9條癥狀中條癥狀中至少符合至少符合6 6條。條。 混合型：同時(shí)符合注意缺陷型和多動(dòng)、沖混合型：同時(shí)符合注意缺陷型和多動(dòng)、沖動(dòng)型的診斷標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)型的診斷標(biāo)準(zhǔn)( (各型均需至少符合各型均需至少符合6

14、6條條) )其他診斷標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)介其他診斷標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)介世界衛(wèi)生組織：世界衛(wèi)生組織：ICD-10ICD-10（多動(dòng)性障礙，（多動(dòng)性障礙，Hyperkinetic DisorderHyperkinetic Disorder）用于診斷的用于診斷的1818項(xiàng)癥狀同項(xiàng)癥狀同DSM-DSM-注意缺陷和多動(dòng)注意缺陷和多動(dòng)/ /沖動(dòng)癥狀要同時(shí)存在沖動(dòng)癥狀要同時(shí)存在上述兩方面條目都要符合至少上述兩方面條目都要符合至少6 6 項(xiàng)項(xiàng)相當(dāng)于相當(dāng)于DSM-DSM-標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn)的ADHDADHD混合型混合型中國(guó)精神障礙分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)（中國(guó)精神障礙分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD-3CCMD-3，20012001）診斷條件同樣由診斷條

15、件同樣由1818項(xiàng)組成項(xiàng)組成癥狀描述根據(jù)我國(guó)文化背景略有調(diào)整癥狀描述根據(jù)我國(guó)文化背景略有調(diào)整注意障礙注意障礙9 9項(xiàng)和多動(dòng)沖動(dòng)項(xiàng)和多動(dòng)沖動(dòng)9 9項(xiàng)均符合項(xiàng)均符合4 4項(xiàng)項(xiàng)ADHD診斷概述與治療原則診斷概述與治療原則 概況概況 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 診斷診斷 治療原則治療原則治療的目標(biāo)：治療的目標(biāo)：A、控制核心癥狀、控制核心癥狀B、改善社會(huì)功能和學(xué)習(xí)能力、改善社會(huì)功能和學(xué)習(xí)能力治療的主要方法治療的主要方法 藥物治療藥物治療 行為治療行為治療 藥物聯(lián)合行為治療藥物聯(lián)合行為治療 父母父母/患者健康教育患者健康教育 教育支持服務(wù)教育支持服務(wù)藥物是治療藥物是治療ADHD的最有效的手段的最有效的手段MTA研究

16、：不同治療模式的效果研究：不同治療模式的效果藥物治療和藥物聯(lián)合行為治療顯著優(yōu)于行為治療和常規(guī)社區(qū)護(hù)理藥物治療和藥物聯(lián)合行為治療顯著優(yōu)于行為治療和常規(guī)社區(qū)護(hù)理在改善核心癥狀方面，藥物治療與藥物聯(lián)合行為治療無(wú)顯著差異在改善核心癥狀方面，藥物治療與藥物聯(lián)合行為治療無(wú)顯著差異行為治療可能有助于改善某些非行為治療可能有助于改善某些非ADHD癥狀或鞏固藥物療效癥狀或鞏固藥物療效The MTA Cooperative Group. Arch Gen Psychiatry. 1999;56:1073-1086.The MTA Cooperative Group。Arch Gen Psychiatry 1999

17、;56:1088-1096ADHD不伴焦慮者不伴焦慮者ADHD伴焦慮者伴焦慮者Wilens T, et al. ADHD, In Annual Review of Medicine, 2002: 53.Greenhill L. Childhood attention deficit hyperactivity disorder: pharmacological treatments. In: Nathan PE, Gorman J, eds. Treatments that Work. Philadelphia, PA: Saunders; 1998:42-64.* 當(dāng)時(shí)尚未上市ADHD治療用

18、藥中樞興奮劑中樞興奮劑(一線治療藥物一線治療藥物) 哌甲酯：哌甲酯：首選首選 速釋速釋利他林利他林 控釋控釋專注達(dá)專注達(dá) （ * *托莫西丁托莫西丁 ） 苯丙胺類化合物苯丙胺類化合物 右旋苯丙胺右旋苯丙胺 匹莫林匹莫林抗抑郁藥抗抑郁藥 三環(huán)類抗抑郁藥三環(huán)類抗抑郁藥 安非他酮安非他酮抗高血壓藥抗高血壓藥 可樂(lè)定可樂(lè)定 胍法辛胍法辛ADHD診斷概述與治療原則診斷概述與治療原則 概況：定義，發(fā)病情況，危害概況：定義，發(fā)病情況，危害 臨床表現(xiàn)：核心癥狀臨床表現(xiàn)：核心癥狀 診斷：診斷與分類標(biāo)準(zhǔn)診斷：診斷與分類標(biāo)準(zhǔn) 治療原則：綜合干預(yù)（藥物、心理、教育）治療原則：綜合干預(yù)（藥物、心理、教育）早期識(shí)別和正確診斷是及時(shí)采取恰當(dāng)治療的前提早期識(shí)別和正確診斷是及時(shí)采取恰當(dāng)治療的前提綜合應(yīng)用以藥物和心理行為干預(yù)為核心的多種治療綜合應(yīng)用以藥物和心理行為干預(yù)為核心的多種治療方法，是方法，是ADHDADHD兒童獲得滿意預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)兒童獲得滿意預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)總總 結(jié)結(jié)20162016LOREM IPSUM DOLORLOREM IPSUM DOLOR LOR