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1、心跳呼吸驟停心跳呼吸驟停護理查房護理查房病例選擇的原因病例選擇的原因1、患者心臟介入術(shù)后出現(xiàn)心跳呼吸停止，經(jīng)心肺 復(fù)蘇、氣管插管等搶救治療，30分鐘后恢復(fù)竇性心律，但神志未恢復(fù)，呼吸機輔助呼吸，血壓仍需升壓藥維持，三天后轉(zhuǎn)至ICU繼續(xù)治療。2、本病例為?？粕僖姟⒁呻y、特殊危重病例，救治得到了血透室、ICU及神經(jīng)內(nèi)科等的大力支持，希望各專科的護理專家在了解病人病情、治療護理情況的基礎(chǔ)上、能對此病人在我科的治療護理過程中的護理質(zhì)量、護理難點及改進措施進行分析、指導(dǎo)、修正，以保證病人安全，改進、提升護理質(zhì)量。3、心跳呼吸驟停在各專科都有可能出現(xiàn)，希望這次查房能提高識別心跳驟的能力，實施快速有效的救治

2、。2015版心肺復(fù)蘇指南10大更新要點：1、首次規(guī)定按壓深度的上限：在胸外按壓時，按壓深度至少5厘米，但應(yīng)避免超過6厘米。 舊指南僅僅規(guī)定了按壓深度不低于5厘米。新指南認(rèn)為，按壓深度不應(yīng)超過6厘米，超過此深度可能會出現(xiàn)并發(fā)癥，但指南也指出，大多數(shù)胸外按壓不是過深，而是過淺。 兒童（包括嬰兒小于一歲至青春期開始的兒童），按壓深度胸部前后徑的三分之一，大約相當(dāng)于嬰兒4厘米，兒童5厘米。對于青少年即應(yīng)采用成人的按壓深度，即56厘米。2015版心肺復(fù)蘇指南10大更新要點：2、按壓頻率規(guī)定為100120次/分。 原指南僅僅規(guī)定了每分鐘按壓頻率不少于100次/分，但一項大樣本的注冊研究發(fā)現(xiàn)，如果按壓頻率（

3、超過140次/分）過快，按壓幅度則不足。 指南也指出，在心肺復(fù)蘇過程中，施救者應(yīng)該以適當(dāng)?shù)乃俾剩?00至120次/分）和深度進行有效按壓，同時盡可能減少胸部按壓中斷的次數(shù)和持續(xù)時間。新指南規(guī)定，胸部按壓在整個心肺復(fù)蘇中的目標(biāo)比例為至少60%。 2015版心肺復(fù)蘇指南10大更新要點：3、為保證每次按壓后使胸廓充分回彈，施救者在按壓間隙，雙手應(yīng)離開患者胸壁。 原指南僅建議，每次按壓后，施救者應(yīng)讓胸廓完全回彈，以使心臟在下次按壓前完全充盈。如果在兩次按壓之間，施救者依靠在患者胸壁上，會妨礙患者的胸壁回彈。2015版心肺復(fù)蘇指南10大更新要點：4、無論是否因心臟病所導(dǎo)致的心臟驟停，醫(yī)護人員都應(yīng)提供胸外

4、按壓和通氣。 舊版指南僅指出，急救人員和院內(nèi)專業(yè)救援人員都可為心驟?；颊邔嵤┬赝獍磯汉腿斯ず粑?、關(guān)于先除顫，還是先胸外按壓的問題，新指南建議，當(dāng)可以立即取得體外自動除顫器（AED）時，應(yīng)盡快使用除顫器。當(dāng)不能立即取得AED時，應(yīng)立即開始心肺復(fù)蘇，并同時讓人獲取AED，視情況盡快嘗試進行除顫。2015版心肺復(fù)蘇指南10大更新要點：、當(dāng)患者的心律不適合電除顫時，應(yīng)盡早給予腎 上腺素。 有研究發(fā)現(xiàn)，針對不適合電除顫的心律時，及早給予腎上腺素可以增加存活出院率和神經(jīng)功能完好存活率。、新指南建議，所有疑似心源性心臟驟停患者，無論是ST段抬高的院外心臟驟停患者，還是疑似心源性心臟驟停而沒有心電圖ST段

5、抬高的患者，也無論其是否昏迷，都應(yīng)實施急診冠狀動脈血管造影。2015版心肺復(fù)蘇指南10大更新要點：8、患者若在急診科出現(xiàn)ST段抬高心肌梗死（STEMI），而醫(yī)院不能進行冠脈介入治療（PCI），應(yīng)立即轉(zhuǎn)移到PCI中心，而不應(yīng)在最初的醫(yī)院先立即接受溶栓治療。 如果SEMEI患者不能及時轉(zhuǎn)診至能夠進行PCI的醫(yī)院，可以將先接受溶栓治療，在溶栓治療后最初的3到6小時內(nèi)，最多24小時內(nèi)，對所有患者盡早轉(zhuǎn)診，進行常規(guī)血管造影，不建議只在患者因缺血需要血管造影時，才轉(zhuǎn)診。2015版心肺復(fù)蘇指南10大更新要點：9、所有在心臟驟停后恢復(fù)自主循環(huán)的昏迷，即對語言指令缺乏有意義的反應(yīng)的成年患者，都應(yīng)采用目標(biāo)溫度管理

6、（TTM），選定在32到36度之間，并至少維持24小時。10、一旦發(fā)現(xiàn)患者沒有反應(yīng)，醫(yī)護人員必須立即呼救同時檢查呼吸和脈搏，然后再啟動應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)或請求支援。病例介紹病例介紹基本情況基本情況床號：* 姓名：*性別：* 年齡：73歲住院號：* 入院時間：*入院診斷：中醫(yī)：胸痹心痛病（氣虛血瘀） 西醫(yī)：急性冠脈綜合征 心功能級 高血壓2級（極高危） 患者入院前4天起出現(xiàn)胸悶，位于心前區(qū)，呈壓榨感，多于活動時明顯，休息后減輕，持續(xù)數(shù)分鐘可逐漸緩解，無胸痛，無腰背四肢放射痛，無嘔吐，無燒心反酸，無氣喘氣急，夜間可以平臥，無呼吸困難，曾至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予麝香保心丸口服，胸悶不適2天未作。入院當(dāng)天05:3

7、0患者又感胸悶，位于心前區(qū)，呈壓榨感，含服麝香保心丸后，持續(xù)約半小時方可緩解，患者未予進一步診治，09:00至菜場買菜后胸悶不適再發(fā)，性質(zhì)較前加重，癥狀持續(xù)不緩解，由家人送至我院就診，為作進一步診治而收入病房。入院刻下入院刻下：胸悶，多于活動時明顯，食欲可，二便調(diào)，夜寐 安。舌暗，苔薄白，脈弦。 既往史既往史：高血壓、甲狀腺亢進病史。入院評分入院評分：Barthel評分：65分，Morse評分：35分。 輔助檢查：輔助檢查：心梗三聯(lián)(10-18 21:00）:肌鈣蛋白I:1.9、肌酸激酶同 工酶MB:262ng/mL、肌紅蛋白:469ng/mL；心梗三 聯(lián)(10-19 05:38): 肌鈣蛋白

8、I:3.1、肌酸激酶同工酶 MB:297ng/mL、肌紅蛋白:172ng/mL，呈動態(tài)改 變，心電圖V1-V3 ST段壓低1mm，2mm。3mm， V7-V9ST段分別抬高1mm、1mm、1mm）治療：治療：一級護理，病重，低鹽低脂飲食，硝酸甘油靜脈滴注，依諾肝素皮下注射，阿司匹林腸溶片、氯吡格雷片、瑞舒伐他汀鈣片、依折麥布片、氨氯地平片口服、控制血壓治療。 10:30 :10:30 : 患者在DSA室在局麻下行冠脈造影+PTCA+支架植入術(shù) ，于11:40返回病室，遷至CCU11A30床，患者無胸悶胸痛，查右側(cè)橈動脈穿刺處加壓包扎中，敷料有少量陳舊滲血，橈動脈搏動可觸及，末梢血運尚可，心電監(jiān)

9、護示竇性心律. 評分評分： Barthel指數(shù)評分為55分，為中度依賴。 治療治療：予依諾肝素皮下注射抗凝，阿司匹林腸溶片、替格瑞諾片、瑞舒伐他汀鈣片、依折麥布片、氨氯地平片口服、硝酸甘油擴冠，鹽酸替羅非班靜滴。 輔助檢查輔助檢查： 心電圖：竇性心律，ST-T改變，較前無明顯動態(tài)改變。 13:0013:00 出現(xiàn)一過性冷汗、胸悶、惡心癥狀。16:3016:30 出現(xiàn)煩躁，血壓下降，復(fù)查心電圖無明顯ST-T改變，查心臟彩超（兩次）提示室壁節(jié)段性運動減弱、少量心包積液，胸片提示胸腔積液。經(jīng)補液擴容及升壓藥維持血壓。19:00 19:00 患者突然出現(xiàn)深大呼吸，隨即呼吸停止，心率亦逐漸停止，立即予心

10、肺復(fù)蘇、氣管插管等搶救治療，30分鐘后心率恢復(fù)，繼續(xù)予升壓治療，經(jīng)呼吸機輔助通氣，并予亞低溫、脫水降顱壓等治療。10:0010:00患者血糖控制不佳，予胰島素泵持續(xù)皮下注射，抗感染治療。11:1511:15予深靜脈置管，去甲腎上腺靜脈微泵推注。21:3021:30鉀 6.69mmol/L、二氧化碳 9.7mmol/L、鐵 41.66umol/L、鈣 1.80mmol/L，予呋塞米針、葡萄糖酸鈣針靜推，碳酸氫鈉針靜滴，動態(tài)監(jiān)測電解質(zhì)。03:3503:35左股靜脈置入一雙腔中心靜脈導(dǎo)管04:0004:00予行床邊連續(xù)靜-靜脈血液濾過治療。20:0020:00亞低溫治療已48小時，予復(fù)溫治療，停用冰

11、帽。10:4010:40 患者深昏迷，格拉斯哥評分4分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2mm，對光反射遲鈍；床邊心電監(jiān)護示竇性心律；經(jīng)口氣管插管在位通暢，置管深度距門齒23cm。右側(cè)股靜脈置管在位，無外露，去甲腎上腺素組補液1.5ml/h微量泵靜脈推注中；左側(cè)股靜脈置管在位，外露0.8cm ,胃管在位，置入深度42cm， 接轉(zhuǎn)運呼吸機輔助呼吸，轉(zhuǎn)ICU繼續(xù)治療。 護理大病歷護理大病歷 護理體會護理體會1、心跳呼吸驟停最大的特點是情況緊急，搶救就是一場與時間的賽跑，及時、準(zhǔn)確實行高質(zhì)量的CPR流程是搶救是否成功的關(guān)鍵。2、心跳呼吸驟停病人復(fù)蘇藥物給藥通路的建立。經(jīng)循證，在心臟驟停時即使胸外心臟按壓， 流

12、至下肢的動脈血量不多， 靜脈回流量也較少，下肢靜脈給藥多數(shù)無效。中心靜脈給藥循環(huán)至心臟時間為100 s，但放置中心靜脈導(dǎo)管往往需要時間，還可能會打斷胸外按壓。上肢近心端靜脈給藥循環(huán)至心臟時間118 s，因此搶救心跳呼吸驟停病人時，應(yīng)快速建立雙靜脈通路，首選上肢肘部大靜脈，其次為頸外靜脈。靜脈推注藥物采用“彈丸式”給藥，即給藥后快速推入晶體液1020 ml，加速藥物循環(huán)。3、需要高效的團隊協(xié)作?？剖乙ㄆ诮M織的醫(yī)護配合、定位協(xié)作搶救心跳呼吸驟?；颊叩呐嘤?xùn)與演練，明確搶救過程中各自的分工， 增進了合作默契。難點討論難點討論1 1、氣道管理氣道管理 患者人工氣道建立后，我們加強了氣道管理，患者的痰液黏度為度 ，氣道濕化較滿意。因現(xiàn)在的氣管導(dǎo)管都帶有聲門下吸引裝置，但此患者通過負(fù)壓吸不出氣囊上方的分泌物，檢查管道無受壓、反折，調(diào)整患者體位及氣管套管位置后仍難吸出，如何處理？2 2、復(fù)溫治療復(fù)溫治療 該患者亞低溫治療48小時后醫(yī)生要求復(fù)溫治療，目標(biāo)是以每小時體溫上升0.2 的速度緩慢復(fù)溫， 防止出現(xiàn)反彈性高溫加重腦損害。但在實際復(fù)溫過程中，病人的體溫并沒有如目標(biāo)那樣勻速緩慢復(fù)溫。因為亞低溫治療儀的設(shè)置沒有如此精確，關(guān)閉亞低溫治療后患者體溫半小數(shù)內(nèi)上升1.8 ，只能依靠亞低溫治療儀測得的實際體溫反復(fù)來調(diào)節(jié)亞低溫治療儀的體溫設(shè)置。體表降溫可控性差，如何操作更為有效？