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《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第三版)》(2017)要點(diǎn)
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深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病,多發(fā)生于下肢;血栓脫落可引起肺動(dòng)脈栓塞(PE),DVT與PE統(tǒng)稱為靜脈血栓栓塞癥(VTE)。是同種疾病在不同階段的表現(xiàn)形式。DVT的主要不良反應(yīng)是PE和血栓后綜合征(PTS),它可顯著影響患者的生活質(zhì)量,甚至導(dǎo)致死亡。
一、病因和危險(xiǎn)因素
DVT的主要原因是靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)。危險(xiǎn)因素包括原發(fā)性因素(表1)和繼發(fā)性因素(表2)。DVT多見(jiàn)于大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷后、長(zhǎng)期臥床、肢體制動(dòng)、腫
2、瘤患者等。
表1??深靜脈血栓形成的原發(fā)性危險(xiǎn)因素
抗凝血酶缺乏?/?先天性異常纖維蛋白原血癥?/?高同型半胱氨酸血癥?/?抗心磷脂抗體陽(yáng)性?/?纖溶酶原激活物抑制劑過(guò)多?/?凝血酶原20210基因變異?/?Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ因子增高?/?蛋白C缺乏?/?V因子Leiden突變(活化蛋白C抵抗) /?纖溶酶原缺乏?/?異常纖溶酶原血癥?/?蛋白S缺乏?/?Ⅻ因子缺乏
????表2??深靜脈血栓形成的繼發(fā)性危險(xiǎn)因素
髂靜脈壓迫綜合征?/?損傷/骨折?/?腦卒中、癱瘓或長(zhǎng)期臥床?/?高齡?/?中心靜脈留置導(dǎo)管?/?下肢靜脈功能不全?/?吸煙?/?妊娠/產(chǎn)后?/?Crohn病?/?腎病綜合征?/?血
3、液高凝狀態(tài)(紅細(xì)胞增多癥、Waldenstrom巨球蛋白血癥、骨髓增生異常綜合征) /?血小板異常?/?手術(shù)與制動(dòng)?/?長(zhǎng)期使用雌激素?/?惡性腫瘤堯化療患者?/?肥胖?/?心、肺功能衰竭?/?長(zhǎng)時(shí)間乘坐交通工具?/?口服避孕藥?/?狼瘡抗凝物?/?人工血管或血管腔內(nèi)移植物?/?VTE病史?/?重癥感染
二、臨床表現(xiàn)
根據(jù)發(fā)病時(shí)間,DVT分為急性期、亞急性期和慢性期。
急性期是指發(fā)病14d以內(nèi);亞急性期是指發(fā)病15~30d;發(fā)病30d以后進(jìn)入慢性期;早期DVT
包括急性期和亞急性期。
急性下肢DVT主要表現(xiàn)為患肢的突然腫脹、疼痛等,體檢患肢呈凹陷性水腫、軟組織張力增高、皮膚溫度增高,
4、在小腿后側(cè)和/或大腿內(nèi)側(cè)、股三角區(qū)及患側(cè)髂窩有壓痛。發(fā)病1~2周后,患肢可出現(xiàn)淺靜脈顯露或擴(kuò)張。血栓位于小腿肌肉靜脈叢時(shí),Homans征和Neuhof征陽(yáng)性。
嚴(yán)重的下肢DVT,患者可出現(xiàn)股青腫,是下肢DVT中最嚴(yán)重的情況。臨床表現(xiàn)為下肢極度腫脹、劇痛、皮膚發(fā)亮呈青紫色、皮溫低伴有水泡,足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失,全身反應(yīng)強(qiáng)烈,提問(wèn)升高。如不及時(shí)處理,可發(fā)生休克和靜脈性壞疽。
靜脈血栓一旦脫落,可隨血流漂流、堵塞肺動(dòng)脈主干或分支,根據(jù)肺循環(huán)障礙的不同程度引起相應(yīng)PE的臨床表現(xiàn)。
慢性期可發(fā)展為PTS,一般指急性下肢DVT6個(gè)月后,出現(xiàn)慢性下肢靜脈功能不全的臨床表現(xiàn),包括患肢的沉重、脹痛、靜脈曲張、
5、皮膚瘙癢、色素沉著、濕疹等,嚴(yán)重者出現(xiàn)下肢的高度腫脹、脂性硬皮病、經(jīng)久不愈的潰瘍。在診斷為下肢DVT的最初2年內(nèi),即使經(jīng)過(guò)規(guī)范的抗凝治療,仍有約20%~55%的患者發(fā)展位PTS,其中5%~10%的患者發(fā)展位嚴(yán)重的PTS,從而嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。
三、診斷
對(duì)于下肢DVT的診斷,無(wú)論臨床表現(xiàn)典型與否,均需進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查,明確診斷,以免漏診和誤診。
(一)輔助檢查
1.?血漿D-二聚體測(cè)定:???D-二聚體測(cè)定檢查的敏感性較高、特異性差??捎糜诩毙訴TE的篩查、特殊情況下DVT的診斷、療效評(píng)估和VTE復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)程度評(píng)估。
2.?彩色多普勒超聲檢查:???靈敏性、準(zhǔn)確性
6、均較高,臨床應(yīng)用廣泛,是DVT診斷的首選方法,適用于篩查和監(jiān)測(cè)。該檢查對(duì)股腘靜脈血栓診斷的準(zhǔn)確率高(>90%),對(duì)周?chē)托⊥褥o脈叢和中央型髂靜脈血栓診斷的準(zhǔn)確率較低。
3. CT靜脈成像:???主要用于下肢主干靜脈或下腔靜脈血栓的診斷,準(zhǔn)確性高,聯(lián)合應(yīng)用CTV及CT肺動(dòng)脈造影檢查,可增加VTE的確診率。
4.?核磁靜脈成像:???能準(zhǔn)確顯示髂、股、腘靜脈血栓。
5.?靜脈造影????準(zhǔn)確性高,目前仍是診斷下肢DVT的金標(biāo)準(zhǔn)。目前,臨床上已逐步用超聲檢查來(lái)替代靜脈造影。
(二)臨床可能性評(píng)估和診斷流程
1. DVT的臨床可能性評(píng)估:件下肢DVT診斷的臨床特征評(píng)分(表3)。臨床可能性:低
7、度≤0;中度1~2分;高度≥3。
2. DVT診斷流程:見(jiàn)圖1。
推薦:??對(duì)于血栓發(fā)病因素明顯、癥狀體征典型的患者,首選超聲檢查。當(dāng)患者無(wú)明顯血栓發(fā)生的誘因、癥狀體征不典型、Wells評(píng)分為低度可能時(shí),行D-二聚體檢測(cè),陰性排除血栓,陽(yáng)性者,進(jìn)一步超聲檢查。
四、治療
(一)?DVT的早期治療
1.?抗凝????抗凝是DVT的基本治療??梢种蒲?、利于血栓自溶和管腔再通,降低PE發(fā)生率和病死率。但是,單純抗凝不能有效消除血栓、降低PTS發(fā)生率??鼓幬锇ㄆ胀ǜ嗡?、低分子肝素、維生素K拮抗劑和新型口服抗凝劑,后者包括直接凝血酶抑制劑、Ⅹa因子抑制劑等。
(1)普通肝素:??治
8、療劑量個(gè)體差異較大,使用時(shí)必須監(jiān)測(cè)凝血功能。一般靜脈持續(xù)給藥。起始劑量為80~100U/kg靜脈推注,之后以10~20U·kg-1·h-1靜脈泵入,以后每4~6小時(shí)根據(jù)激的部分凝血活酶時(shí)間(APTT)再作調(diào)整。肝素可引起血小板減少癥(HIT),常于應(yīng)用肝素5d后出現(xiàn),在使用的第3~10天復(fù)查血小板計(jì)數(shù)。
(2)低子肝素(如那曲肝素等):??使用時(shí)大多數(shù)患者無(wú)需監(jiān)測(cè)凝血功能。臨床按體重給藥,每次100U/kg,每12小時(shí)1次,皮下注射,腎功能不全者慎用。
(3)維生素K拮抗劑(如華法林):??是長(zhǎng)期抗凝治療的主要口服藥物,效果評(píng)估需監(jiān)測(cè)INR。治療初始常與低分子肝素聯(lián)合使用,建議劑量2.5~
9、6.0mg/d,2~3天后開(kāi)始測(cè)定INR,當(dāng)INR穩(wěn)定在2.0~3.0并持續(xù)24小時(shí)后停低分子肝素,繼續(xù)華法林治療。
(4)直接Ⅹa因子抑制劑:??在國(guó)內(nèi),利伐沙班已經(jīng)被批準(zhǔn)用于DVT的預(yù)防和治療,輕、中度腎功能不全的患者可以正常使用。推薦用法:前三周15mgBid,維持劑量為20mgQD。
(5) 直接Ⅱa因子抑制劑:???阿加曲班:主要適用于急性期、HIT及存在HIT風(fēng)險(xiǎn)的患者。
推薦一:??早期DVT非腫瘤患者,建議直接使用新型口服抗凝藥物(如利伐沙班),或使用低分子肝素聯(lián)合維生素K拮抗劑,在INR達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定24h后,停用低分子肝素。
推薦二:??早期DVT腫瘤患者,建議首選低分
10、子肝素抗凝,也可以使用維生素K拮抗劑或新型口服抗凝藥物。
高度懷疑DVT者,如無(wú)禁忌,在等待檢查結(jié)果期間,可先行抗凝治療,然后根據(jù)確診結(jié)果決定是否繼續(xù)抗凝。有腎功能不全的患者建議使用普通肝素、直接Ⅹa因子抑制劑。
2.???溶栓治療
(1)溶栓藥物:??尿激酶最為常用,對(duì)急性期的治療具有起效快,效果好,過(guò)敏反應(yīng)少的特點(diǎn)。常見(jiàn)的不良反應(yīng)是出血。一般首劑為4000U/kg,30min內(nèi)靜脈推注;繼以60~120萬(wàn)U/d,持續(xù)72~96h,必要時(shí)延長(zhǎng)至5~7d。重組鏈激酶,溶栓效果較好,但過(guò)敏反應(yīng)多,出血發(fā)生率高。重組組織型纖溶酶原激活劑,溶栓效果好,出血發(fā)生率低,可重復(fù)使用。新型溶栓藥物包括
11、瑞替普酶(rPA)、替奈普酶(TNK-tPA)等,溶栓效果好、單次給藥有效,使用方便,不需調(diào)整劑量,且半衰期長(zhǎng)。
(2)降纖藥物:??常用巴曲酶,通過(guò)降低血中纖維蛋白原的水平、抑制血栓的形成,治療DVT的安全性高。
(3)溶栓治療的適應(yīng)證:??急性近端DVT(髂、股、腘靜脈);全身狀況好;預(yù)期生命>1年和低出血并發(fā)癥的危險(xiǎn)。
(4)溶栓治療的禁忌證:??① 溶栓藥物過(guò)敏;②近期(2~4周)有活動(dòng)性出血,包括嚴(yán)重的顱內(nèi)、胃腸、泌尿道出血;③近期接受過(guò)大手術(shù)、活檢、心肺復(fù)蘇、不能實(shí)施壓迫的穿刺;④近期有嚴(yán)重的外傷;⑤嚴(yán)重難以控制的高血壓(>160/110mmHg);⑥嚴(yán)重的肝腎功能不全;⑦細(xì)
12、菌性心內(nèi)膜炎;⑧出血性或缺血性腦卒中病史者;⑨動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈夾層、動(dòng)靜脈畸形患者;⑩年齡>75歲和妊娠者慎用。
溶栓方法:??包括導(dǎo)管接觸性溶栓和系統(tǒng)溶栓。導(dǎo)管接觸性溶栓(CDT)優(yōu)勢(shì)明顯,能顯著提高血栓的溶解率,降低PTS的發(fā)生率,治療時(shí)間短,并發(fā)癥少。為臨床首選的溶栓方法。CDT的入路主要包括順行入路和逆行入路。兩種給藥方式在溶栓效率、并發(fā)癥的發(fā)生等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
溶栓治療的并發(fā)癥及處理: (1)出血: (2)肺動(dòng)脈栓塞: (3)過(guò)敏反應(yīng)(溶栓藥物相關(guān)):
3.?手術(shù)取栓:??是清除血栓的有效治療方法,可迅速解除靜脈梗阻。 常用Fogarty導(dǎo)管經(jīng)股靜脈取出髂靜脈血栓,用擠壓
13、驅(qū)栓或順行取栓清除股腘靜脈血栓。
????4.?機(jī)械血栓清除術(shù):??經(jīng)皮機(jī)械性血栓清除術(shù)(PMT)主要是采用旋轉(zhuǎn)渦輪或流體動(dòng)力的原理打碎或抽吸血栓,從而達(dá)到迅速清除或減少血栓負(fù)荷、解除靜脈阻塞的作用。
推薦:??對(duì)于急性期中央型或混合型DVT,對(duì)全身情況好、預(yù)期生存期≥1年、出血風(fēng)險(xiǎn)較小的患者,可首選?CDT。如條件允許,可行PMT?與CDT聯(lián)合清除血栓。
出現(xiàn)股青腫時(shí),應(yīng)立即行手術(shù)取栓或PMT、?CDT?等治療。對(duì)于病史7d以內(nèi)的中央型或混合型DVT患者,全身情況良好,無(wú)重要臟器功能障礙,也可用手術(shù)取栓。
5.?合并髂靜脈狹窄或閉塞的處理:
推薦:??成功行CDT?或切開(kāi)取栓后,造
14、影發(fā)現(xiàn)髂靜脈狹窄>50%,建議首選球囊擴(kuò)張、支架置入術(shù),必要時(shí)采用外科手術(shù)解除髂靜脈阻塞。?
6.???下腔靜脈濾器:
推薦:??對(duì)單純抗凝治療的DVT患者,不推薦常規(guī)應(yīng)用下腔靜脈濾器,對(duì)于抗凝治療有禁忌或
有并發(fā)癥,或在充分抗凝治療的情況下仍發(fā)生PE者,建議置入下腔靜脈濾器.
????對(duì)于下列情況可以考慮置入下腔靜脈濾器:??(1)髂、股靜脈或下腔靜脈內(nèi)有漂浮血栓;(2)急性DVT擬行CDT、PMT或手術(shù)取栓等血栓清除術(shù)者;(3)具有急性DVT、PE高危因素的行腹部、盆腔或下肢手術(shù)的患者。
????7.?壓力治療:
血栓清除后,患肢可使用間歇加壓充氣治療或彈力襪,以預(yù)防血栓復(fù)發(fā)。
15、
(二)DVT的慢性期治療
DVT患者需長(zhǎng)期抗凝等治療以防止血栓蔓延和/或血栓復(fù)發(fā)。
1.?抗凝治療:
推薦一:??對(duì)于不伴有腫瘤的下肢DVT或?PE,使用新型口服抗凝藥物或維生素K拮抗劑。 其
中繼發(fā)于手術(shù)或一過(guò)性危險(xiǎn)因素的初發(fā)DVT患者,抗凝治療3個(gè)月;無(wú)誘因的首次近端?DVT或?PE、復(fù)發(fā)的VTE患者抗凝3個(gè)月后,建議延長(zhǎng)抗凝治療。
????推薦二:??伴有腫瘤的下肢DVT?或?PE,推薦低分子肝素抗凝治療,抗凝3個(gè)月后袁建議延長(zhǎng)抗凝治療.
????維生素?K拮抗劑在整個(gè)治療過(guò)程中應(yīng)使INR維持在2.0~3.0,需定期監(jiān)測(cè)。
????2.?其他治療:
???3.???物
16、理治療:
推薦:對(duì)于慢性期患者,建議服用靜脈活性藥物,有條件者可使用肢體循環(huán)驅(qū)動(dòng)治療。
五、血栓后綜合征的診斷、治療
血栓后綜合征的治療:??(1)壓力治療:是PTS的基礎(chǔ)治療,有助于減輕或改善PTS癥狀。 包括分級(jí)加壓彈力襪(ECSs)和間歇?dú)鈮褐委煛#?)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練:能夠減輕?PTS的癥狀,提高患者生活質(zhì)量。(3)藥物治療:靜脈活性藥如黃酮或七葉皂苷類(lèi),可以在短期內(nèi)改善PTS的癥狀,其長(zhǎng)期有效性和安全性尚需進(jìn)一步評(píng)估。(4)血管腔內(nèi)治療:現(xiàn)有的方法只能改善癥狀,無(wú)法恢復(fù)深靜脈已被破壞的結(jié)構(gòu),而且缺乏大樣本10年以上遠(yuǎn)期療效結(jié)果,所以對(duì)于年齡較小預(yù)期壽命較長(zhǎng)、Villata評(píng)分為輕度和中度的患者,以保守治療為主。?Villata評(píng)分為重度或發(fā)生靜脈性潰瘍,造影或CT見(jiàn)下腔靜脈通暢,患側(cè)股腘靜脈主干形態(tài)正?;蛟偻己谩⒀魍〞?,髂靜脈、股總靜脈狹窄或閉塞的患者可行腔內(nèi)介入治療。球囊擴(kuò)張、支架植入術(shù),技術(shù)成功率較高,近、中期療效滿意,術(shù)后潰瘍自行愈合率較高、癥狀明顯改善、生活質(zhì)量明顯提高。
[本資料由朱明恕主任醫(yī)師根據(jù)《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第三版)》(2017)編寫(xiě)]
(本指南刊登于《中華普通外科雜志》2017年第9期。如欲全面詳盡了解,請(qǐng)看全文)
???????????????????????????????2017.9.30