《骨外科教學(xué)課件：第五十八章骨折概論》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《骨外科教學(xué)課件：第五十八章骨折概論（25頁珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、第一節(jié)第一節(jié) 骨折的定義、成因、分類及移位骨折的定義、成因、分類及移位 1、定、定 義義 骨折（fracture）即骨的完整性和連續(xù)性中斷。 2、成因、成因 骨折可由創(chuàng)傷和骨骼疾病所致，后者如骨髓炎、骨腫瘤所致骨質(zhì)破壞，受輕微外力即發(fā)生的骨折，稱為病理性骨折。 （1）直接暴力 暴力直接作用使受傷部位發(fā)生骨折，常伴有不同程度的軟組織損傷。（圖58-1） （2）間接暴力 暴力通過傳導(dǎo)、杠桿、旋轉(zhuǎn)和肌收縮使肢體受力部位的遠(yuǎn)處發(fā)生骨折。（圖58-2）、（圖58-3）。 （3）疲勞性骨折（fatigue fracture） 長(zhǎng)期、反復(fù)、輕微的直接或間接外力可致使肢體某一特定部位骨折。第五十八章 骨折概論

2、12 3、分類、分類 （一）根據(jù)骨折處皮膚、筋膜或骨膜的完整性分類（一）根據(jù)骨折處皮膚、筋膜或骨膜的完整性分類 （1）閉合性骨折（closed fracture） 骨折處皮膚及筋膜或骨膜完整，骨折端不與外界相通。 （2）開放性骨折（open fracture）骨折處皮膚及筋膜或骨膜破裂，骨折端與外界相通。（圖58-4） （二）根據(jù)骨折的程度和形態(tài)分類（二）根據(jù)骨折的程度和形態(tài)分類 （1）不完全骨折（incomplete fracture） 骨的完整性和連續(xù)性部分中斷，按其形態(tài)又可分為：裂縫骨折青枝骨折 （2）完全骨折（complete fracture） 骨的完整性和連續(xù)性全部中斷，按骨折線的

3、方向及形態(tài)可分為（圖58-5） 橫形骨折：骨折線與骨干縱軸接近垂直； 斜形骨折：骨折線與骨干縱軸呈一定角度； 螺旋形骨折：骨折線呈螺旋狀； 粉碎性骨折：骨質(zhì)碎裂成三塊以上；34 嵌插骨折：骨折塊相互嵌插，多見于干骺端骨折（圖58-6）； 壓縮性骨折：骨質(zhì)因壓縮而變形，多見于松質(zhì)骨；（圖58-7） 骨骺損傷：經(jīng)過骨骺的骨折，骨骺的斷面可帶有數(shù)量不等的骨組織（圖58-8）。 （三）根據(jù)骨折端穩(wěn)定程度分類（三）根據(jù)骨折端穩(wěn)定程度分類 （1）穩(wěn)定性骨折 （2）不穩(wěn)定性骨折（unstable fracture） 骨折端移位常見有以下五種： 成角移位；側(cè)方移位；縮短移位；分離移位；旋轉(zhuǎn)移位（圖58-9）。

4、 造成各種不同移位的影響因素為：外界直接暴力的作用；不同部位的骨折由于肌肉的牽拉（圖58-10）。不恰當(dāng)?shù)陌徇\(yùn)。56 第二節(jié)第二節(jié) 骨折的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查骨折的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查 1、臨床表現(xiàn)、臨床表現(xiàn) 大多數(shù)骨折一般只引起局部癥狀，嚴(yán)重骨折和多發(fā)性骨折可導(dǎo)致全身反應(yīng)。 （一）全身表現(xiàn)（一）全身表現(xiàn) （1）休克 骨折后休克的主要原因是出血，特別是骨盆骨折、股骨骨折和多發(fā)性骨折，其出血量大者可達(dá)2000ml以上（圖58-11）。 （2）發(fā)熱 開放性骨折病人出現(xiàn)高熱時(shí)，應(yīng)考慮感染的可能。 （二）局部表現(xiàn)（二）局部表現(xiàn) （1）骨折的一般表現(xiàn) 局部疼痛、腫脹和功能障礙。 （2）骨折的特有體征 畸

5、形：主要表現(xiàn)為縮短、成角或旋轉(zhuǎn)畸形。 異常活動(dòng)：骨折后出現(xiàn)不正常的活動(dòng)。 骨擦音或骨擦感7 2、影像學(xué)檢查、影像學(xué)檢查 （1）骨折的X線檢查 （2）骨折的CT檢查 （圖58-12） （3）骨折的MRI檢查 （圖58-13）第三節(jié)第三節(jié) 骨折的并發(fā)癥骨折的并發(fā)癥 1、臨床表現(xiàn)、臨床表現(xiàn) 骨折常由較嚴(yán)重的創(chuàng)傷所致。有時(shí)骨折本身并不重要，重要的是骨折伴有或所致重要組織或重要器官損傷，常引起嚴(yán)重的全身反應(yīng)，甚至危及病人的生命。 （一）早期并發(fā)癥（一）早期并發(fā)癥 （1）休克 （2）脂肪栓塞綜合征（fat embolism syndrome） （3）重要內(nèi)臟器官損傷 肝、脾破裂；肺損傷；膀胱和尿道損傷；

6、直腸損傷。8 （4）重要周圍組織損傷 重要血管損傷（圖58-14）；周圍神經(jīng)損傷；脊髓損傷； （5）骨筋膜室綜合征（osteofascial compartment syndrome） 即由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生的一系列早期綜合征。 瀕臨缺血性肌攣縮；缺血性肌攣縮；壞疽。 根據(jù)以下四個(gè)體征確定診斷：患肢感覺異常；被動(dòng)牽拉受累肌肉出現(xiàn)疼痛；肌肉在主動(dòng)屈曲時(shí)出現(xiàn)疼痛；筋膜室即肌腹處有壓痛。 （二）晚期并發(fā)癥（二）晚期并發(fā)癥 （1）墜積性肺炎（hypostatic pneumonia） （2）壓瘡（decubitus） （3）下肢深靜脈血栓形成（deep

7、 vein thrombosis） （4）感染（infection） （5）損傷性骨化（traumatic myositis ossificans） 又稱骨化性肌炎。 （6）創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎（traumatic osteoarthritis） （7）關(guān)節(jié)僵硬（joint stiffness） （8）急性骨萎縮（acute bone atrophy, Sudecks atrophy） （9）缺血性骨壞死（ischemic necrosis of the bone）（圖58-15） （10）缺血性肌攣縮（ischemic contracture）典型的畸形是爪形手（圖58-16）或爪形足。910第四

8、節(jié)第四節(jié) 骨折愈合過程骨折愈合過程 1、骨折愈合過程、骨折愈合過程 骨折愈合是一個(gè)復(fù)雜而連續(xù)的過程，從組織學(xué)和細(xì)胞學(xué)的變化，通常將其分為三個(gè)階段，但三者之間又不可截然分開，而是相互交織逐漸演進(jìn)。 （1）血腫炎癥機(jī)化期）血腫炎癥機(jī)化期 形成肉芽組織過程，骨折導(dǎo)致骨髓腔、骨膜下和周圍組織血管破裂出血，在骨折斷端及其周圍形成血腫，而使血腫機(jī)化形成肉芽組織（圖58-17），骨內(nèi)膜在稍晚時(shí)也發(fā)生同樣改變（圖58-18）。 （2）原始骨痂形成期）原始骨痂形成期 由骨內(nèi)、外膜緊貼骨皮質(zhì)內(nèi)、外形成的新骨，分別稱為內(nèi)骨痂和外骨痂（圖58-19）。連接骨痂與內(nèi)、外骨痂相連，形成橋梁骨痂，標(biāo)志著原始骨痂形成。（圖5

9、8-20） （3）骨痂改造塑形期）骨痂改造塑形期 原始骨痂被板層骨所替代，使多余的骨痂逐漸被吸收而清除。髓腔重新溝通，骨折處恢復(fù)正常骨結(jié)構(gòu)。（圖58-21） 2、骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)、骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn) 臨床愈合是骨折愈合的重要階段，此時(shí)病人已可拆除外固定，通過鍛煉逐漸恢復(fù)患肢功能。 局部無壓痛及縱向叩擊痛；局部無異常活動(dòng)；X線平片顯示骨折處有連續(xù)性骨痂，骨折線已模糊。1112第五節(jié)第五節(jié) 影響骨折愈合的因素影響骨折愈合的因素 1、全身因素、全身因素 （1）年齡 （2）健康狀況 2、局部因素、局部因素 （1）骨折的類型）骨折的類型 。 （2）骨折部位的血液供應(yīng)）骨折部位的血液供應(yīng) （圖58-15）

10、（3）軟組織損傷程度）軟組織損傷程度 （4）軟組織嵌入（圖）軟組織嵌入（圖58-22） （5）感染）感染 3、治療方法的影響、治療方法的影響 （1）反復(fù)多次的手法復(fù)位，可損傷局部軟組織和骨外膜，不利于骨折愈合， 應(yīng)予避免。 （2）切開復(fù)位時(shí)，軟組織和骨膜剝離過多影響骨折端血供。 （3）開放性骨折清創(chuàng)時(shí)，過多地摘除碎骨片，造成骨質(zhì)缺損，影響骨折愈合。 （4）骨折行持續(xù)骨牽引治療時(shí)，牽引力過大，可造成骨折端分離，導(dǎo)致骨折延遲愈合或不愈合。 （5）骨折固定不牢固，干擾骨痂生長(zhǎng)，不利于骨折愈合。 （6）過早或不恰當(dāng)?shù)毓δ苠憻挘赡芊恋K骨折部位的固定，影響骨折愈合。13第六節(jié)第六節(jié) 骨折的急救骨折的急救

11、 骨折急救的目的是用最為簡(jiǎn)單而有效的方法搶救生命、保護(hù)患肢、迅速轉(zhuǎn)運(yùn)，以便盡快得到妥善處理。 （1）搶救休克 應(yīng)注意保溫、盡量減少搬動(dòng)，有條件時(shí)應(yīng)立即輸液、輸血。 （2）包扎傷口 開放性骨折，傷口出血絕大多數(shù)可用加壓包扎止血。 （3）妥善固定 固定是骨折急救的重要措施。 骨折固定的目的：避免骨折端在搬運(yùn)過程中對(duì)周圍重要組織，如血管、神經(jīng)、內(nèi)臟的損傷；減少骨折端的活動(dòng)，減輕病人的疼痛；便于運(yùn)送。 （4）迅速轉(zhuǎn)運(yùn) 病人經(jīng)初步處理，妥善固定后，應(yīng)盡快地轉(zhuǎn)運(yùn)至附近的醫(yī)院進(jìn)行治療。第七節(jié)第七節(jié) 骨折的治療原則骨折的治療原則 骨折的治療有三大原則，即復(fù)位、固定和康復(fù)治療。 （1）復(fù)位 是將移位的骨折端恢復(fù)

12、正常或近乎正常的解剖關(guān)系，重建骨的支架作用。 （2）固定 即將骨折維持在復(fù)位后的位置，使其在良好對(duì)位情況下達(dá)到牢固愈合。 （3）康復(fù)治療 是在不影響固定的情況下，盡快地恢復(fù)患肢肌肉、肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊等軟組織的舒縮活動(dòng)。14一、骨折的復(fù)位一、骨折的復(fù)位 （一）復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)（一）復(fù)位標(biāo)準(zhǔn) （1）解剖復(fù)位 骨折端通過復(fù)位，恢復(fù)了正常的解剖關(guān)系，對(duì)位和對(duì)線完全良好時(shí)，稱解剖復(fù)位（圖58-23）。 （2）功能復(fù)位 經(jīng)復(fù)位后，兩骨折端雖未恢復(fù)至正常的解剖關(guān)系，但在骨折愈合后對(duì)肢體功能無明顯影響者，稱功能復(fù)位。功能復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)是： 骨折部位的旋轉(zhuǎn)移位、分離移位必須完全矯正；縮短移位在成人下肢骨折不超過1cm；成

13、角移位；長(zhǎng)骨干橫形骨折，骨折端對(duì)位至少達(dá)1/3,干骺端骨折至少應(yīng)對(duì)位3/4（圖58-24）。 （二）復(fù)位方法（二）復(fù)位方法 （1）手法復(fù)位）手法復(fù)位 應(yīng)用手法使骨折復(fù)位，稱為手法復(fù)位。 （2）切開復(fù)位）切開復(fù)位 即手術(shù)切開骨折部位的軟組織，暴露骨折端，在直視下將骨折復(fù)位，稱為切開復(fù)位。 切開復(fù)位的指征：切開復(fù)位的指征： 1）骨折端之間有肌肉或肌腱等軟組織嵌入； 2）關(guān)節(jié)內(nèi)骨折可能影響關(guān)節(jié)功能者；15 3）手法復(fù)位未能達(dá)到功能復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)，將嚴(yán)重影響患肢功能者； 4）骨折并發(fā)主要血管、神經(jīng)損傷，修復(fù)血管、神經(jīng)的同時(shí)，宜行骨折切開復(fù)位； 5）多處骨折，為便于護(hù)理和治療，防止并發(fā)癥，應(yīng)行切開復(fù)位； 6

14、）不穩(wěn)定性骨折，如四肢斜形、螺旋形、粉碎性骨折及脊柱骨折合并脊髓損傷者。 切開復(fù)位的優(yōu)缺點(diǎn)：切開復(fù)位的優(yōu)缺點(diǎn)： 優(yōu)點(diǎn)：切開復(fù)位的最大優(yōu)點(diǎn)是可使手法復(fù)位不能復(fù)位的骨折達(dá)到解剖復(fù)位。 缺點(diǎn)：切開復(fù)位時(shí)分離軟組織和骨膜，減少骨折部位的血液供應(yīng)。增加局部軟組織損傷的程度，降低局部抵抗力，若無菌操作不嚴(yán)，易發(fā)生感染，導(dǎo)致化膿性骨髓炎。切開復(fù)位后所用的內(nèi)固定器材，大多需二次手術(shù)拔除。二、骨折的固定二、骨折的固定 骨折的固定（fixation of fracture）方法有兩類，即外固定用于身體外部的固定（固定器材位于體外），和內(nèi)固定用于身體內(nèi)部的固定（固定器材位于體內(nèi)）。 （一）外固定（一）外固定 外固定

15、（external fixation）主要用于開放性骨折，也有些骨折經(jīng)切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)后，需加用外固定。 （1）小夾板）小夾板 利用具有一定彈性的柳木板、竹板或塑料板制成，在骨折部肢體的下面固定骨折（圖58-25）。小夾板固定的指征：四肢閉合性、無移位、穩(wěn)定性骨折。16 小夾板固定的優(yōu)缺點(diǎn)：小夾板固定的優(yōu)缺點(diǎn)： 優(yōu)點(diǎn)：一般不包括骨折的上、下關(guān)節(jié)，便于及早進(jìn)行功能鍛煉，防止關(guān)節(jié)僵硬。具有并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。 缺點(diǎn)：易導(dǎo)致骨折再移位、壓迫性潰瘍、缺血性肌攣縮，甚至肢體壞疽等嚴(yán)重后果。 （2）石膏繃帶固定指征及注意事項(xiàng)）石膏繃帶固定指征及注意事項(xiàng)（圖58-26） 石膏繃帶固定指征石膏繃帶固定指征 開放

16、性骨折清創(chuàng)縫合術(shù)后，創(chuàng)口愈合之前；某些部位的骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后；畸形矯正后矯形位置的維持和骨關(guān)節(jié)手術(shù)后的固定；化膿性關(guān)節(jié)炎和骨髓炎患肢的固定。 石膏繃帶固定的注意事項(xiàng)：石膏繃帶固定的注意事項(xiàng)： 應(yīng)在石膏下墊置枕頭，抬高患肢，以利消除腫脹；包扎石膏繃帶過程中，需將肢體保持在某一特殊位置時(shí)助手手法應(yīng)正確。石膏繃帶未凝結(jié)堅(jiān)固前，不應(yīng)改變肢體位置。石膏繃帶包扎完畢，應(yīng)在石膏上注明骨折情況和日期；觀察石膏繃帶固定肢體遠(yuǎn)端皮膚的顏色、溫度、毛細(xì)血管充盈、感覺和指（趾）的運(yùn)動(dòng)。肢體腫脹消退引起石膏過松，失去固定作用，應(yīng)及時(shí)更換；石膏繃帶固定過程中，應(yīng)作主動(dòng)肌肉舒縮鍛煉，未被固定的關(guān)節(jié)應(yīng)早期活動(dòng)。 （3）

17、頭頸及外展支具固定）頭頸及外展支具固定 前者主要用于頸椎損傷，后者用于肩關(guān)節(jié)周圍骨折、肱骨骨折及臂叢神經(jīng)損傷。（圖58-27）。1718 （4）持續(xù)牽引）持續(xù)牽引 牽引既有復(fù)位作用，也是外固定。持續(xù)牽引分為皮膚牽引、枕頜帶牽引和骨牽引。持續(xù)牽引的指征。 頸椎骨折脫位枕頜帶牽引或顱骨牽引（圖58-28, 圖58-29）； 股骨骨折股骨髁上或脛骨結(jié)節(jié)骨牽引（圖58-30）； 脛骨骨折跟骨牽引（圖58-31）； （5）骨外固定器）骨外固定器 骨外固定器適用于：開放性骨折；閉合性骨折伴廣泛軟組織損傷；骨折合并感染和骨折不愈合；截骨矯形或關(guān)節(jié)融合術(shù)后（圖58-32）。 （二）內(nèi)固定（二）內(nèi)固定 采用金屬

18、內(nèi)固定物，將已復(fù)位的骨折予以固定（圖58-33）.1920 3、康復(fù)治療、康復(fù)治療 骨折后的康復(fù)治療極其重要，是防止發(fā)生并發(fā)癥和及早恢復(fù)功能的重要保證。 （1）早期階段 骨折后12周內(nèi)，此期康復(fù)治療的目的是促進(jìn)患肢血液循環(huán)，消除腫脹，防止肌萎縮，功能鍛煉應(yīng)以患肢肌主動(dòng)舒縮活動(dòng)為主。 （2）中期階段 即骨折2周以后，患肢腫脹已消退，局部疼痛減輕，骨折處已有纖維連接，日趨穩(wěn)定。 （3）晚期階段 骨折已達(dá)臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)，外固定已拆除。第八節(jié)第八節(jié) 開放性骨折的處理開放性骨折的處理 開放性骨折即骨折部位皮膚或黏膜破裂，骨折與外界相通。嚴(yán)重者可致肢體功能障礙、殘疾，甚至引起生命危險(xiǎn)（圖58-34） （一）

19、開放性骨折的分度（一）開放性骨折的分度 開放性骨折根據(jù)軟組織損傷的輕重，可分為三度： 第一度：皮膚由骨折端自內(nèi)向外刺破，軟組織損傷輕。 第二度：皮膚破裂或壓碎，皮下組織與肌組織中度損傷。 第三度：廣泛的皮膚、皮下組織與肌肉嚴(yán)重?fù)p傷，常合并血管、神經(jīng)損傷。 Gustilo-Anderson又將第三度分為三個(gè)亞型：A型，軟組織嚴(yán)重缺損，但骨膜仍可覆蓋骨質(zhì)；B型，軟組織嚴(yán)重缺損伴骨外露；C型，軟組織嚴(yán)重缺損，合并重要血管損傷伴骨外露。 （二）術(shù)前檢查與準(zhǔn)備（二）術(shù)前檢查與準(zhǔn)備 （1）詢問病史； （2）檢查全身情況； （3）通過肢體的運(yùn)動(dòng)、感覺，動(dòng)脈搏動(dòng)和末梢血液循環(huán)狀況。21 （4）觀察傷口，估計(jì)損

20、傷的深度。 （5）拍攝患肢正、側(cè)位X線平片，必要時(shí)行CT檢查。 （三）清創(chuàng)的時(shí)間（三）清創(chuàng)的時(shí)間 清創(chuàng)越早，感染機(jī)會(huì)越少，治療效果越好。 早期細(xì)菌停留在創(chuàng)口表面，僅為污染，以后才繁殖并侵入組織內(nèi)部發(fā)生感染，這段時(shí)間稱為潛伏期。 因此，應(yīng)爭(zhēng)取在潛伏期內(nèi)，感染發(fā)生之前進(jìn)行清創(chuàng)。一般認(rèn)為在傷后68小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)，創(chuàng)口絕大多數(shù)能一期愈合，應(yīng)盡可能爭(zhēng)取在此段時(shí)間內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。 （四）清創(chuàng)的要點(diǎn)（四）清創(chuàng)的要點(diǎn) 開放性骨折的清創(chuàng)術(shù)包括清創(chuàng)、骨折固定與軟組織修復(fù)、傷口閉合。 （1）清創(chuàng)）清創(chuàng) 清創(chuàng)即將污染的創(chuàng)口，經(jīng)過清洗、消毒，然后切除創(chuàng)緣、清除異物，切除壞死和失去活力的組織，使之變成清潔的創(chuàng)口。 清洗 切除創(chuàng)緣

21、皮膚12mm 關(guān)節(jié)韌帶和關(guān)節(jié)囊嚴(yán)重挫傷者，應(yīng)予以切除。 骨外膜應(yīng)盡量保留，以保證骨愈合。 骨折端的處理 再次清洗 （2）骨折固定與組織修復(fù)）骨折固定與組織修復(fù) 骨折固定 重要軟組織修復(fù) 創(chuàng)口引流22 （3）閉合創(chuàng)口）閉合創(chuàng)口 對(duì)于第一、二度開放性骨折，清創(chuàng)后，大多數(shù)創(chuàng)口能一期閉合。第三度開放性骨折，在清創(chuàng)后傷口要保持開放。 直接縫合 減張縫合和植皮術(shù)（圖58-35） 延遲閉合 皮瓣移植第九節(jié)第九節(jié) 開放性關(guān)節(jié)損傷處理原則開放性關(guān)節(jié)損傷處理原則 開放性關(guān)節(jié)損傷即皮膚和關(guān)節(jié)囊破裂，關(guān)節(jié)腔與外界相通。損傷程度不同，處理方法和術(shù)后效果亦不同，一般可分為以下三度： 第一度：銳器刺破關(guān)節(jié)囊，創(chuàng)口較小，關(guān)節(jié)

22、軟骨和骨骼無損傷。 第二度：軟組織損傷較廣泛，關(guān)節(jié)軟骨及骨骼部分破壞。 第三度：軟組織毀損，韌帶斷裂，關(guān)節(jié)軟骨和骨骼嚴(yán)重?fù)p傷。第十節(jié)第十節(jié) 骨折延遲愈合、不愈合和畸形愈合的處理骨折延遲愈合、不愈合和畸形愈合的處理 （一）骨折延遲愈合（一）骨折延遲愈合 骨折經(jīng)過治療，超過一般愈合所需的時(shí)間，骨折斷端仍未出現(xiàn)骨折連接，稱骨折延遲愈合（delayed union）（圖58-36）。23 （二）骨折不愈合（二）骨折不愈合 骨折經(jīng)過治療，超過一般愈合時(shí)間（9個(gè)月），且經(jīng)再度延長(zhǎng)治療時(shí)間（3個(gè)月），仍達(dá)不到骨性愈合，稱之為骨折不愈合（nonunion）（圖58-37）。 （三）骨折畸形愈合（三）骨折畸形愈合 即骨折愈合的位置未達(dá)到功能復(fù)位的要求，存在成角、旋轉(zhuǎn)或重疊畸形（圖58-38）?；斡希╩alunion）可能由于骨折復(fù)位不佳、固定不牢固或過早拆除固定，受肌肉牽拉、肢體重量和不恰當(dāng)負(fù)重的影響所致。2425